農(nóng)村合作醫(yī)療腦梗死住院患者的費(fèi)用差異

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摘要:目的分析腦梗死住院患者的醫(yī)療費(fèi)用差異情況，提出相關(guān)政策建議。方法采用回顧性調(diào)查方法對(duì)腦梗死患者的住院費(fèi)用進(jìn)行研究，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17．0對(duì)住院數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、方差分析和t檢驗(yàn)。結(jié)果腦梗死住院患者的平均費(fèi)用為6317元，實(shí)際補(bǔ)償比為75%，男性(54．2%)多于女性(45．8%)，平均年齡(64．1±11．4)歲，以60歲(71．9%)及以上為主;主要集中在縣內(nèi)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(83．3%，77．5%)，支付方式以單病種付費(fèi)為主(76.9%);腦梗死住院患者的住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用和自付費(fèi)用在不同年齡段、不同就醫(yī)地點(diǎn)、不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同支付方式下差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年人慢性病的健康教育;提升縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度;規(guī)范民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任感;積極推進(jìn)單病種支付方式的全面實(shí)施。

關(guān)鍵詞:腦梗死;住院費(fèi)用;新農(nóng)合

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指在政府指導(dǎo)下，農(nóng)民自愿參加，且籌資是個(gè)人支付、集體扶持和政府資助的方式，以大病統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度［1］。2013年，貴州省印發(fā)《貴州省2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架的通知》，把腦梗死納入22種重大疾病范圍并且在全省全面推開重大疾病的補(bǔ)償［2］。2012年腦梗死患者平均住院費(fèi)用為7241．3元［3］，約為農(nóng)村居民全年人均純收入的91．47%［4］，該疾病醫(yī)療費(fèi)用在所有慢性病醫(yī)療費(fèi)用中呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，已成為國(guó)家和眾多家庭的沉重負(fù)擔(dān)［5］。因此，選取貴州省3個(gè)縣2013年新農(nóng)合腦梗死住院患者為研究對(duì)象，分析其住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用、自付費(fèi)用在不同條件下的差異情況，為減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。

1材料與方法

1．1資料來(lái)源來(lái)源于貴州省3個(gè)縣2013年新農(nóng)合住院費(fèi)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，研究對(duì)象為系統(tǒng)中診斷為腦梗死(ICD－10編碼:I63)的病例。剔除信息記錄不全患者，最終納入研究的共1183例患者。1．2方法回顧性分析貴州省3個(gè)縣2013年1－12月新農(nóng)合的住院病例中主要診斷為腦梗死的病例，信息包括性別、年齡、就醫(yī)機(jī)構(gòu)、補(bǔ)償方式、就醫(yī)方式和住院費(fèi)用等。應(yīng)用Excel2007軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，應(yīng)用SPSS17．0軟件進(jìn)行分析，分析方法是描述性分析、方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2結(jié)果

2．1新農(nóng)合腦梗死疾病住院患者一般情況3個(gè)縣腦梗死住院患者共1183例，平均住院費(fèi)用6317元，次均補(bǔ)償費(fèi)用4736元，實(shí)際補(bǔ)償比為75%;病例數(shù)最多的縣為SN縣902例(76．3%)，男性患者(54.2%)多于女性患者(45．8%)，患者主要集中在縣內(nèi)、公立醫(yī)院就醫(yī)(83．3%，77．5%)，年齡范圍在12～89歲，平均年齡(64．1±11．4)歲，60歲以上的患者居多(71．9%)，支付方式以單病種付費(fèi)患者為主(76.9%);從平均支付費(fèi)用情況上看，費(fèi)用最高的縣為ZJ縣(9245元)，男性患者(6347元)略高于女性患者(6283元)，患者年齡越大費(fèi)用越低，縣外費(fèi)用(11312元)遠(yuǎn)高于縣內(nèi)費(fèi)用(5319元)，民營(yíng)醫(yī)院的費(fèi)用(11001元)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院費(fèi)用(4959元)，按項(xiàng)目付費(fèi)的費(fèi)用(6873元)高于單病種付費(fèi)方式的費(fèi)用(4467元)。2．2不同性別腦梗死住院患者費(fèi)用差異分析經(jīng)t檢驗(yàn)，不同性別患者的住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用以及自付費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。2．2不同年齡段腦梗死住院患者費(fèi)用差異分析經(jīng)單因素方差分析，不同年齡段患者的住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用以及自付費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2．3不同縣域腦梗死住院患者費(fèi)用差異分析經(jīng)單因素方差分析，不同縣域患者的住院費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。2.4不同就醫(yī)地點(diǎn)腦梗死住院患者費(fèi)用差異分析經(jīng)t檢驗(yàn)，不同就醫(yī)地點(diǎn)患者的住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用以及自付費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。2．5不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死住院患者費(fèi)用差異分析經(jīng)t檢驗(yàn)，不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)患者的住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用以及自付費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。2．6不同支付方式下腦梗死住院患者費(fèi)用差異分析經(jīng)t檢驗(yàn)，不同支付方式下患者的住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用以及自付費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3討論

3．1腦梗死住院患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況分析腦梗死住院患者以60歲以上人群為主，男性多于女性，這與胡丹、李琳、祖學(xué)亮等［5－7］的研究結(jié)果一致，提示腦梗死仍然是威脅老年人身體健康的常見慢性病，男性多于女性，原因可能與吸煙、飲酒、肥胖、高鈉高脂飲食、生活不規(guī)律、精神壓力大等有關(guān)［8］;就醫(yī)主要在縣內(nèi)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(83．3%，77．5%)，提示縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是住院患者首選的就醫(yī)地點(diǎn)。此外，調(diào)查結(jié)果顯示，腦梗死住院患者平均住院費(fèi)用(6317元)高于同期貴州省農(nóng)村居民年均純收入(5434元)，其平均自付費(fèi)用(1581元)占同期農(nóng)村居民人均消費(fèi)性支出(4740．1元)的33．4%［9］，總的實(shí)際補(bǔ)償比為75%，低于貴州省重大疾病實(shí)際補(bǔ)償比80%的要求［2］，提示雖然腦梗死住院患者的平均住院費(fèi)用低于全國(guó)同期農(nóng)村居民住院費(fèi)用平均水平(6762元)［10］，但對(duì)于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村患者而言，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，作為新農(nóng)合重大疾病之一，實(shí)際補(bǔ)償比還需進(jìn)一步提高。3．2腦梗死住院患者費(fèi)用差異情況分析腦梗死住院患者的住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用和自付費(fèi)用在不同年齡段、不同就醫(yī)地點(diǎn)、不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同支付方式下差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。調(diào)查結(jié)果顯示，腦梗死的高發(fā)年齡為45歲以后，這與謝斌華等［11］的研究結(jié)果一致，但其費(fèi)用則是年齡越高費(fèi)用越低，這與張澤丹等［12］研究結(jié)果矛盾，其原因在于，腦梗死的費(fèi)用受多重因素影響，低年齡患者的住院費(fèi)用可能受到住院天數(shù)、入院渠道、是否伴有并發(fā)癥以及病情輕重程度等因素的影響。縣外費(fèi)用高于縣內(nèi)，是其費(fèi)用的2．13倍，其原因在于，受新農(nóng)合報(bào)銷政策的影響，縣內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷比例高于縣外就醫(yī);腦梗死屬于重大疾病，其對(duì)診療能力的需求會(huì)驅(qū)使患者選擇去縣外更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用相對(duì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)低，診療能力還需進(jìn)一步提升;民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其原因在于，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)家舉辦的，具有非營(yíng)利性質(zhì)，受縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革、取消藥品加成及基本藥物制度實(shí)施的影響，藥品費(fèi)用在患者醫(yī)療費(fèi)用的比例下降［13］，民營(yíng)醫(yī)院是社會(huì)出資為主的營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被要求承擔(dān)與一般企業(yè)相同的稅率、稅種和稅費(fèi)，加之個(gè)別民營(yíng)醫(yī)院存在監(jiān)管困難的情況，使得民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用相對(duì)較高［14］。有研究顯示［15－17］，不同醫(yī)療付費(fèi)方式會(huì)影響住院患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。調(diào)查結(jié)果顯示，單病種付費(fèi)的患者在住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用及自付費(fèi)用上都低于按項(xiàng)目付費(fèi)的住院患者，其原因是單病種付費(fèi)方式是一種預(yù)付支付方式，醫(yī)保部門通過(guò)基金預(yù)付形式對(duì)醫(yī)院支出總額實(shí)現(xiàn)強(qiáng)有力的預(yù)算約束，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，將稀缺的資源投入轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，有效控制費(fèi)用上漲［18］，與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，單病種付費(fèi)可以更好地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為［19］。

4建議

4．1加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年人慢性病的健康教育新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保對(duì)象主要來(lái)自農(nóng)村地區(qū)居民，有數(shù)據(jù)顯示，居民健康素養(yǎng)與文化程度呈正相關(guān)關(guān)系，且城鎮(zhèn)居民健康素養(yǎng)水平高于農(nóng)村居民［20］。因此應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村重點(diǎn)人群慢性病的健康教育，尤其是老年人，這部分人群的文化程度普遍不高，經(jīng)濟(jì)困難且大多有留守經(jīng)歷，身邊無(wú)人照顧。另外，農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生人員，應(yīng)提高對(duì)慢性病的防控和篩查能力，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，做好三級(jí)預(yù)防。4．2提升縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確作為疾病守門者的醫(yī)療功能定位，了解自己的診療能力，利用現(xiàn)行的醫(yī)療對(duì)口幫扶政策，借助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提升疾病診療能力和醫(yī)院管理水平，爭(zhēng)取把流向縣外的病人吸引回來(lái);政府層面應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，重大疾病可以在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，診治后通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診回到縣內(nèi)進(jìn)行后期治療、康復(fù)等，一方面可以緩解新農(nóng)合基金壓力，另一方面減少患者的非直接醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4．3規(guī)范民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任感有研究顯示，民營(yíng)醫(yī)院存在著內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置不完善、職責(zé)權(quán)限不明確，未形成相互制衡機(jī)制等問(wèn)題，可能是導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院住院費(fèi)用較高的主要原因［21］。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)成要素之一，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到補(bǔ)充作用，本調(diào)查結(jié)果顯示，在民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)的患者比例接近四分之一，其費(fèi)用是公立醫(yī)院的2．23倍，因此，為了更好發(fā)揮社會(huì)資本辦醫(yī)的作用，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管力度，規(guī)范內(nèi)部管理，強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任感，從而保證患者就醫(yī)環(huán)境。4．4積極推進(jìn)單病種支付方式的全面實(shí)施改變患者的支付方式，可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲［22］，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單病種支付方式的患者支付費(fèi)用明顯低于按項(xiàng)目付費(fèi)的患者，提示一方面單病種支付方式更能緩解患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也減輕了新農(nóng)合基金壓力。有調(diào)查顯示，在醫(yī)療費(fèi)用每年增長(zhǎng)的情況下，單病種支付方式對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)有顯著的效果［23］，因此應(yīng)積極推進(jìn)單病種支付方式的全面實(shí)施。

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作者:吳芳 楚亞林 劉國(guó)琴 諶業(yè)維 陳琳 單位:遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)教研室