急診醫(yī)學目前問題研究

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1背景

近年來,隨著城市人口的迅速膨脹(如全球1000萬人口以上城市上世紀70年代中為5個,現(xiàn)在則有20個)。世界各國對急診醫(yī)療需求持續(xù)增加,對急診科急性疾病的診治水平期望也越來越高。一些急診醫(yī)學發(fā)展成熟的國家(如美國)已經實施急診住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃,標志著急診醫(yī)學?？漆t(yī)師將成為急診科提高醫(yī)療質量的主力軍,而其中的部分急診?？漆t(yī)師對一些急診醫(yī)學亞專業(yè)產生濃厚的興趣,如中毒學、小兒急診、災害醫(yī)學、運動醫(yī)學等。雖然國際急診醫(yī)學界對急診醫(yī)學亞專業(yè)并沒有被完全認可,但因其前景廣闊,且富有挑戰(zhàn)性,對年輕醫(yī)生具有很強的吸引力。1994年美國加州LomaLinda大學最早開展國際急診醫(yī)學FellowshipTraining項目,此后哈佛大學醫(yī)學院、約翰霍普金斯大學、喬治華盛頓大學等7所大學急診科相繼開展國際急診醫(yī)學FellowshipTraining項目,向有志于從事國際急診醫(yī)學研究的急診住院醫(yī)師提供系統(tǒng)學習和參與國際合作的平臺,同時也幫助其他國家培養(yǎng)急診醫(yī)學專業(yè)的進修醫(yī)生[1]。在我國盡管存在許多問題和面臨諸多困惑,但廣大急診醫(yī)務工作者對急診醫(yī)學的發(fā)展充滿信心。

100%受調查者對急診醫(yī)學發(fā)展充滿信心,認為這是一個有前途的新興學科,是反映醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)德醫(yī)風的窗口。因為:①隨著人們生活水平提高,對健康保健的需求不但要求質量高、服務好,更要求快捷有效的服務。②隨著社區(qū)醫(yī)療制度逐漸完善,很多慢性病常見病多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療機構能得到有效診治,而危重病復雜疑難病必須送到大中醫(yī)院就診急診科是當然的一線服務者。③現(xiàn)代醫(yī)學進展使專業(yè)分化越來越細,許多?？漆t(yī)生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發(fā)作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統(tǒng)的疾病相互交叉發(fā)生在一個病體上,決非單一?？漆t(yī)生所能解決,這就需要有專門的醫(yī)生對病人的病理生理狀態(tài)進行綜合評價、分析,以期對病人進行有針對性的治療[2]。而這正是急診科醫(yī)生應該并有能力完成的。④交通事故傷和急性心腦血管病發(fā)病率升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢,以及地震水火災建筑物倒塌飛機失事等意外災害事故都是不可避免的需緊急救助的醫(yī)療重任。同時急診是平時和戰(zhàn)時均能應用的學科,這些因素決定了急診醫(yī)學是一個前景燦爛的新興學科。

2急診醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀

盡管急診醫(yī)學的發(fā)展是一個連續(xù)的過程,根據各國急診醫(yī)療體系的成熟程度可以分為以下三個階段:不發(fā)達,發(fā)展中和成熟。通過階段的劃分有助于各國認識他們目前所處的階段,以及今后優(yōu)先發(fā)展的方向。不發(fā)達的急診醫(yī)療服務體系許多急診醫(yī)療體系不發(fā)達的國家(如一些非洲、東南亞和拉美國家)對急診醫(yī)療服務的財政支持也非常匱乏。在這一階段,急診醫(yī)學并不被承認是一門獨立的醫(yī)學專業(yè),在急診科工作的醫(yī)生并不都認為他們是急診醫(yī)生。也沒有全國性的急診醫(yī)學組織和住院醫(yī)師培訓項目,缺乏專門的急診醫(yī)生,從事急診科臨床工作和日常管理的醫(yī)師很少受過急診醫(yī)學專業(yè)培訓,急診醫(yī)療系統(tǒng)中的其他元素也不完善,如院前患者運送(患者通常是坐私家車和出租車來急診看病)。發(fā)展中的急診醫(yī)療服務體系在這一階段,″急診醫(yī)學是一門獨立的醫(yī)學專業(yè),需要相應?？苹尼t(yī)生″這一觀念得到國內多數醫(yī)生和政策制定者的認同,并形成急診醫(yī)學專業(yè)模式,如建立全國性的急診醫(yī)學組織,住院醫(yī)師培訓項目,和專業(yè)證書考試。急診醫(yī)學學術體系也開始發(fā)展,出版急診醫(yī)學專業(yè)雜志。城市化的快速發(fā)展,對急診的需求迅猛增長,促進了急診醫(yī)學的發(fā)展。急診醫(yī)療體系和服務質量得到明顯改善,院前急救人員已經具備基礎生命支持等基本技能,幾項重要指標(如醫(yī)院內分診、加強心臟生命支持、創(chuàng)傷處理等)也有明顯提高。大多數急診科有成熟的急診管理體系。成熟的急診醫(yī)療服務體系在一個成熟的急診醫(yī)療服務體系中,系統(tǒng)發(fā)展日趨完善,急診醫(yī)學領域得到明顯的擴展。急診醫(yī)生開始發(fā)展急診醫(yī)學學術體系,如全國性的數據庫,專業(yè)雜志和急診醫(yī)學亞專業(yè)(如院前急救、小兒急診、中毒學、災害醫(yī)學、運動醫(yī)學等)的研究。急診醫(yī)學專科醫(yī)師資格考試也已完善。這一期的另一個重要特征是急診患者的處理(如患者的轉運、多發(fā)性創(chuàng)傷的處理、急診綠色通道的建立等)和急診醫(yī)學管理(如質量控制、同行評議、危險管理、費用-效益分析和促進患者滿意度等方面)更加科學和合理[1]。

中國大陸急診醫(yī)學初探?，F(xiàn)有急診科模式:(1)依賴型:只有專職主任,個別固定醫(yī)師和護士,工作主要依靠各?？漆t(yī)師完成。(2)支援型:有固定的醫(yī)師和護士,能完成大部分工作,還需各?？平洺Ｐ缘闹г?。(3)自主型:急診科有獨立完成任務的能力,與各專科只是會診和協(xié)作關系[2]。按照上述分類原則,根據2001年中華醫(yī)學會對53所醫(yī)院急診科進行的調查顯示:僅有3個急診科為自主型,其余多為支援型和依賴型。表明急診醫(yī)學在我國的發(fā)展還處于初級階段,且發(fā)展很不平衡。院前急救和醫(yī)院急診科的關系大致可以分為四種:(1)北京模式:急救中心包括院前急救和院內的病房及急診,其本身也是一個醫(yī)療中心,下設急救站,120救護車將患者送到醫(yī)院或接回急救中心;各醫(yī)院僅設立急診科,院前急救均由急救中心負責。但從去年起急救中心已不再設立病房和急診,僅負責院前急救。(2)上海模式:院前急救醫(yī)療服務統(tǒng)一指揮,根據所在地區(qū)醫(yī)院的急救半徑,派救護車送往較近的醫(yī)院進行搶救。(3)重慶模式:急救中心與醫(yī)院合二為一,醫(yī)院急診科直接承擔院前急救任務。(4)廣州模式:由急救指揮中心根據醫(yī)院所在位置由醫(yī)院直接派救護車進行現(xiàn)場急救。我國大陸急診醫(yī)學雖發(fā)展時間尚短,但近年來發(fā)展較迅速。在院內急診科的建設上有了長足的進步。北京、上海等大城市的大型醫(yī)院均建立較合理、規(guī)范的急診科布局,并建立了具有特色的急診監(jiān)護病房,在新技術新項目的運用上已有了巨大提高。但就全國急診醫(yī)學普遍的現(xiàn)狀來看,我國的急診醫(yī)學尚處于較落后狀態(tài),在很多方面須借鑒國外成熟的急診模式并結合我國國情建立適合自身的急診醫(yī)學模式。急診專科與通科醫(yī)療以美國為代表的西方發(fā)達國家急診醫(yī)療屬于通科醫(yī)療,急診醫(yī)師必須經過內科、外科、婦科、兒科等多專業(yè)急癥醫(yī)療訓練以及急診醫(yī)療危重癥搶救訓練,從而對急診患者進行初步認識、評價,處理及進一步處置安排。而中國急診醫(yī)療(院內急診)從一開始建立就實行分科急診。

其原因在于:①先有急診醫(yī)師,后有急診住院醫(yī)師訓練項目;②急診住院醫(yī)師訓練項目還不規(guī)范;③急診醫(yī)師缺乏準確定位;④?？苹M程遲于西方國家,從而在西方國家醫(yī)療?？苹厔葜饾u減弱的同時,中國才進入?？苹母叻迤?。有別于西方國家醫(yī)院急診醫(yī)療流程我國絕大多數醫(yī)院的急診室(科),除搶救患者時急診醫(yī)生必須到搶救室工作外,其余均是模仿門診醫(yī)療模式對待急診患者,即讓急診患者圍著急診醫(yī)生轉。這就造成急診患者流程與門診患者流程混淆;在急診患者中,按病情程度不同來區(qū)別配置急診資源觀念淡漠;“以患者為中心”的醫(yī)院工作理念淡漠;急診護理與急診醫(yī)療環(huán)節(jié)脫節(jié)。急診醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目通科急診醫(yī)師培訓或是?？萍痹\醫(yī)師培訓項目決定了急診醫(yī)療專業(yè)發(fā)展方向。完善的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃建立與實施是形成專業(yè)學科的基本條件。沒有相當數量經過急診醫(yī)療專業(yè)訓練的急診醫(yī)師,就不可能形成真正意義上的急診醫(yī)療學科。建立特色急診醫(yī)療建立通科急診或事實上已形成的相對通科急診,不應當拒絕建立自己的專業(yè)特色。即便在眾多的急診急癥疾病中,選擇某些急癥或創(chuàng)傷作為發(fā)展重點與特色,對于科室與學科發(fā)展、一專多能、急癥專病管理建設和科研與教學頗為有益。況且特色醫(yī)療是一個臨床學科生存與發(fā)展的基礎,在目前激烈的醫(yī)療競爭市場中也尤為重要。新技術、新項目在急診醫(yī)療中的運用急診醫(yī)療目前面臨的主要問題是其它專業(yè)成熟的新技術、新業(yè)務項目尚未能在急診醫(yī)療中廣泛開展。某些急癥處置措施常常落后于其它?？茖υ摷卑Y處置1～2年,甚至更長,從而使急診患者進入急診醫(yī)療體系后不能獲得與這家醫(yī)院相適應的醫(yī)療處置質量。跟蹤與引進其它專業(yè)新技術、新業(yè)務在急診中的運用是急診科刻不容緩的任務。急診病歷及其病歷資料管理長期以來,國內急診病歷沿用門診病歷管理方式,相當多醫(yī)院急診病歷隨急診患者在急診科醫(yī)療活動的完成而被患者帶走。急診科乃至醫(yī)院不能保存急診病歷,從而導致急診醫(yī)療質量評定與監(jiān)控困難。急診醫(yī)療流行病學、急診醫(yī)療管理與臨床研究也缺乏基本臨床數據與資料。因此,建立一套較為完整的急診病歷使用與管理系統(tǒng)實為必要。

急診護理現(xiàn)行的急診護理工作主要限于急診搶救患者、急診觀察患者以及急診靜脈輸液治療的患者。然而上述急診患者僅僅是急診患者中的一部分,大部分急診患者并沒有急診護士接觸,沒有護理干涉與評估。整體護理概念在急診護士中比較模糊,整體護理在急診科的實踐更是滯后。由于急診護理的滯后狀態(tài),直接或間接影響急診整體醫(yī)療質量與服務質量。組建適合中國國情的急診一體化醫(yī)療體系一體化的急診醫(yī)療體系是包括院前急救中心(站)、醫(yī)院急診科和ICU或CCU或?？撇》坑袡C地聯(lián)系起來的一個完整的現(xiàn)代化醫(yī)療機構。在院前急救方面,我國各地區(qū)普遍還很落后,應借鑒法國、美國的長處,建立有效的急救通訊網絡,使得急救車能在最短的時間內到達準確的位置。并且要加強院前急救的水平,急診醫(yī)師應介入到院前急救中去,盡可能在現(xiàn)場及轉運途中平穩(wěn)患者的病情,使搶救的成功率及速度能得到提高。此外,還應重視院前急救中心與醫(yī)院急診室的交流,使得救治過程更順暢、嚴密。而醫(yī)院急診科的建設應借鑒香港的布局模式,即急診布局ABC:A區(qū)為搶救區(qū),送入A區(qū)的患者,不經掛號、分診,即刻送到搶救室展開搶救;B區(qū)為危重病就診區(qū)(分內外科就診區(qū)),主要適用于不易搬動的危重病者;C區(qū)主要適用于各種常見病多發(fā)病急診患者即輕型患者就診。而急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應專業(yè)化,即培養(yǎng)專業(yè)的急診科醫(yī)師,而非各?？漆t(yī)師的簡單集合。關于急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應體現(xiàn)一專多能的特點,即每一名醫(yī)師除了掌握急診醫(yī)學的全面知識,又要在某一專業(yè)領域內學有專長。在建設監(jiān)護病房方面,考慮到我國就醫(yī)的患者以老年人占多數,而這一部分病人通常患有多科疾病,不能收入?？撇》恐委?。這就需要急診科建立一個可以收治此類患者的綜合病房及監(jiān)護病房,并且也可根據本醫(yī)院的優(yōu)勢建立相應的監(jiān)護病房。

3目前存在問題

由調查可以看到急診醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展在目前還存在許多不足和令人困惑之處,這主要表現(xiàn)在人員隊伍不整齊,急診科有固定醫(yī)師者僅有20家醫(yī)院占40%;院領導重視急診科的建設者僅占53%;急診科在醫(yī)院中的地位和待遇與同級科室相比,較低的竟占81%;受暴力或暴力威脅的幾乎為100%;職稱晉升困難者達90%以上。由此可以看出與同級臨床科室相比,急診醫(yī)護人員面臨著待遇差、工作強度大、易受暴力威脅和患者家屬辱罵,而又晉升困難,這些客觀及主觀的境遇不佳是阻礙急診科發(fā)展的一大困難。急診是醫(yī)院的窗口、是真正體現(xiàn)時間就是生命和治病救人的場所。方便患者,一切以患者為中心均在急診科得以體現(xiàn)。因此要辦好急診首先就要解決這些問題,醫(yī)院管理部門要認識到急診科醫(yī)務人員雖然與其它科室醫(yī)務人員一樣均在從事醫(yī)務工作,但急診科的工作具有其特殊性:①面對的患者危急重,家屬心情焦急都希望自己的親人能得到及早診治和最佳搶救,而醫(yī)務人員編制有限或技術優(yōu)劣不齊,常顧此失彼,易使患者家屬的情緒不能控制造成暴力或辱罵。②急診經常會面對社會的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗毆以及流氓地痞和犯罪分子,這些人無法無天,急診醫(yī)護人員首先易受到他們的無端攻擊。有些患者的不合理要求得不到滿足如:小病或無病曠工要開急診假條,指名開藥或要求麻醉藥等等而對醫(yī)護人員無理施暴。③急診醫(yī)學作為一個新興的專業(yè)不到20年,與傳統(tǒng)的大內科或外科及各個亞科比較,人員未專業(yè)化,專業(yè)未標準化,病種包羅萬象,未形成自己救治范圍,難以定向研究,以致專業(yè)論文撰寫困難。而評審專家均為系統(tǒng)學科專家很少涉獵急診醫(yī)學專業(yè),因而專業(yè)不被評審專家理解而造成晉升困難。④從調查得知,醫(yī)院由于人力或物力的原因或由于認識上的差異對急診科不夠重視,不把急診科放在與其它臨床科室同等位置上對待,結果往往是人員缺編或搶救儀器設備不齊全,以較少的人力和物力來承擔大量急診患者的救治工作,致使力不從心[2]。