舞蹈訓練致兒童無骨折脫位脊髓損傷探析
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兒童無骨折脫位脊髓損傷是臨床少見疾病，本病通常以保守治療為主，嚴重的患者往往預后不佳。本科就2019年7月收治1例因舞蹈訓練致兒童無骨折脫位脊髓損傷的患兒，經(jīng)10個月保守治療，預后欠佳，現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
患兒，女，5歲，2019年7月急診入院。舞蹈訓練“下腰”時突然出現(xiàn)腰背部疼痛、活動受限，伴下肢癱瘓。傷后7h，經(jīng)外院觀察治療（治療方案不詳），未作特殊檢查，下肢癱瘓癥狀無改善后，遂轉(zhuǎn)本院進一步治療。發(fā)病以來，大小便未解。入院時查體：生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱畏寒，神志清楚，精神欠佳，頸椎無壓痛，頸部活動正常；雙上肢運動、感覺正常；胸背部輕壓痛，腰部活動受限；下腹部膨隆，壓痛、無反跳痛；雙側(cè)腹股溝平面以下感覺減退，大腿中上段以遠感覺消失，鞍區(qū)感覺消失；雙下肢肌力0級，雙下肢肌張力減弱；雙下肢腱反射（-），病理征未引出；肛門括約肌無自主收縮。入院后行胸腰椎CT及MR檢查。CT提示胸腰椎椎體序列正常，曲度尚可，各椎體及附件未見明顯錯位骨折征象，骨性椎管未見狹窄，椎間隙尚可。MR（圖1a，1b）示各椎體、椎間盤形態(tài)及信號未見異常，T8~12段脊髓稍增粗，髓內(nèi)見片狀稍長T2信號影，考慮損傷、水腫。結(jié)合患兒病史、體征及輔助檢查，診斷胸段無骨折脫位脊髓損傷，ASIAA級。行腰部制動，留置導尿，大劑量激素（甲強龍）、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂）。住院1d后患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療，外院行營養(yǎng)神經(jīng)、康復理療、高壓氧等對癥治療。傷后10個月來本院復診，雙側(cè)腹股溝平面以下感覺減退，雙下肢肌力0級，雙下肢肌張力增高，雙下肢腱反射（+++），雙下肢病理征（+）。復查胸椎MR（圖1c，1d）示胸椎序列正常，生理曲度正常，各椎體、椎間盤形態(tài)及信號未見異常，T9~12節(jié)段脊髓明顯變細。結(jié)合外傷史考慮脊髓萎縮，診斷胸段無骨折脫位脊髓損傷，不完全性脊髓損傷，ASIAB級?，F(xiàn)繼續(xù)在外院行物理康復治療。
2討論
1982年無骨折脫位型脊髓損傷（spinalcordiniu⁃rvwithoutradiogmphicabnor,SCIWORA）的概念由Pang［1］提出，它是指在外力作用下導致脊髓損傷而臨床放射影像學沒有明顯可見的骨折、脫位等異常影像學改變。SCIWORA的臨床表現(xiàn)復雜多樣，可以出現(xiàn)感覺減退或消失，肌力下降或消失等完全或不完全脊髓損傷的癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)死亡。其臨床表現(xiàn)由脊髓損傷部位和程度所決定。王一吉等［2］研究表明學齡前兒童以輕微外傷史（舞蹈訓練下腰動作）為主要致病原因，其中胸段脊髓損傷最多，與本例患者一致。國外學者認為兒童脊柱椎間關(guān)節(jié)突面淺且呈水平位，過伸運動時容易出現(xiàn)冠狀面的運動［3］；兒童發(fā)育期椎體的楔形結(jié)構(gòu)使脊柱的活動度較成年人增大；脊柱韌帶結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的松弛等原因，導致兒童胸椎具有獨特的高度靈活性，是兒童易發(fā)生SCIWORA的主要原因。部分SCIWORA兒童核磁影像學表現(xiàn)為脊髓局部水腫、出血，考慮為脊柱結(jié)構(gòu)一過性過伸脫位導致的脊髓損傷。但部分患兒傷后早期影像學表現(xiàn)輕或無表現(xiàn)，可能原因為兒童脊髓順應性小于成人脊柱順應性，受傷時胸腰段脊柱極度過伸，而脊髓頭尾端與脊柱的位置相對固定，胸段脊髓被拉伸，當?shù)竭_臨界值時，可引起脊髓的供給血管損傷［4］。也有學者認為脊髓缺血與椎管內(nèi)靜脈壓升高有關(guān)［5］，由于椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)與胸腹腔大靜脈相通，當胸腹腔受壓，胸腹內(nèi)壓驟然升高致椎管內(nèi)靜脈壓急劇上升，壓力的驟升可直接導致脊髓損傷，嚴重可致血管破裂出血，同時小動脈壓力增高供血障礙也可致脊髓損傷，后期復查MR示脊髓萎縮也正是脊髓缺血的晚期表現(xiàn)。脊髓損傷的處理原則是預防及減少脊髓神經(jīng)功能的喪失。原發(fā)性損傷決定患者的預后，脊髓損傷至今尚無有效的治療方法，目前的治療目的均為防止脊髓的繼發(fā)性損害。預防和減少神經(jīng)功能進一步喪失是極為重要的，因此SCIWORA一旦確診因嚴格制動、早期應用激素沖擊治療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、高壓氧等治療，其目的是保護尚存的脊髓功能。若影像學提示存在脊髓壓迫應盡早手術(shù)解除壓迫，必要時可行硬脊膜切開減壓［6］。晚期治療應以預防脊髓損傷后并發(fā)癥為主，物理治療可以防止肌肉及關(guān)節(jié)萎縮，防止下肢血栓，同時預防肺部及泌尿系感染也很重要。運動導致的兒童SCIWORA通常預后較差，本例患兒經(jīng)10個月治療，神經(jīng)功能由ASIAA級恢復至B級，神經(jīng)功能恢復不理想。對于此類損傷應預防大于治療，應對兒童家長及老師進行適當?shù)匦?，以避免此類損傷的發(fā)生。
作者:劉揚 單位:湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科 三峽大學第一臨床醫(yī)學院
