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摘要:目的在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)廣泛開展的大環(huán)境下,北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科采取模擬教學(xué)模式進行新的探索。方法在內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師中進行了問卷調(diào)查,并設(shè)計模擬教學(xué)針對部分學(xué)員進行了重癥病例模擬培訓(xùn)。結(jié)果內(nèi)科規(guī)培學(xué)員重癥病例暴露較少,對提高值班能力的教學(xué)內(nèi)容較為期待。目前已建立內(nèi)科重癥病例模擬教學(xué)機制,初步運行效果良好。結(jié)論在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中應(yīng)用模擬教學(xué)將有助于提高培訓(xùn)水平。
關(guān)鍵詞:住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);模擬教學(xué)
1對象與方法
1.1對象
1.1.1培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查:2017年7月在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員,包括2015年8月(以下簡稱2015級)、2016年8月(以下簡稱2016級)入學(xué)/入職的全部內(nèi)科住院醫(yī)師,包括本院住院醫(yī)師、內(nèi)科碩士研究生、阜外心血管病醫(yī)院碩士研究生(以下簡稱阜外碩士研究生)以及基地住院醫(yī)師為研究對象,共計111人,取得知情同意101人。1.1.2模擬教學(xué)試運行:2013年8月入職的本院內(nèi)科住院醫(yī)師7人,其中6人為侯任總住院醫(yī)師。
1.2研究方法
1.2.1培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查:統(tǒng)計北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科在陪學(xué)員人數(shù),估算其管床數(shù)目。在取得知情同意書的調(diào)查對象中進行在線問卷調(diào)查,采集基本信息、教育背景信息,了解其對于目前內(nèi)科已有教學(xué)活動的評價,詢問危重癥培訓(xùn)相關(guān)的問題。1.2.2模擬教學(xué)試運行:以3GSimmanLaerdal高級模擬人為教學(xué)工具,于2017年1月起開展進行針對第2~3年在培住院醫(yī)師進行危重癥病例的模擬培訓(xùn),逐步形成每次教案設(shè)計。針對參加學(xué)員在培訓(xùn)中的表現(xiàn)情況,由3名重癥搶救經(jīng)驗豐富的內(nèi)科醫(yī)師(1名內(nèi)科ICU醫(yī)師、1名??浦髦吾t(yī)師和1名現(xiàn)任總住院醫(yī)師)按照專門設(shè)計的量表進行評分。學(xué)員的表現(xiàn)情況現(xiàn)場會進行反饋。
2結(jié)果
2.1在培學(xué)員重癥暴露情況和對于重癥培訓(xùn)的反饋
截至2017年6月,在培學(xué)員159人,其中本院內(nèi)科住院醫(yī)師40人,“雙軌制”臨床型碩士研究生90人,北京及深圳基地規(guī)培住院醫(yī)師29人。根據(jù)目前協(xié)和內(nèi)科規(guī)培科室的床位設(shè)置和輪轉(zhuǎn)安排,在培學(xué)員人均管床數(shù)約4張。2015級、2016級規(guī)培學(xué)員共111人,取得知情同意者101人,回收有效問卷100份。教育背景和學(xué)歷方面:5年制約占68%,7年制2%,8年制29%;學(xué)士學(xué)位53%,碩士學(xué)位17%,博士學(xué)位26%,博士后4%。在普通病房輪轉(zhuǎn)期間,學(xué)員們經(jīng)歷的搶救機會較少。2015級臨床型碩士研究生22人,在20個月的輪轉(zhuǎn)中,平均參與搶救6.5次。僅有10%的學(xué)員認(rèn)為現(xiàn)有培訓(xùn)中,“危重癥患者的早期識別和處理”是完成度最好的目標(biāo),在7個選項中排第5位。在培訓(xùn)需求方面,59%的學(xué)員認(rèn)為最希望提高的是“危重癥決策和處理的基本知識”(39%)和“突發(fā)狀況應(yīng)對的實際操作”(20%)。對于目前的課程,60%的學(xué)員認(rèn)為最能提高自己處理危重癥能力的是自身經(jīng)歷,目前現(xiàn)有的所有課程在這方面的作用均十分有限,80%的學(xué)員期待未來以“情景模擬-實際演練”和“情景模擬-互動巡診”的形式對此進行強化訓(xùn)練。
2.2內(nèi)科重癥病例模擬教學(xué)試運行情況
2017年1月至3月完成了7名學(xué)員的試運行培訓(xùn),培訓(xùn)病例為急性下壁ST段抬高型心肌梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、心源性猝死等搶救。7名學(xué)員均為2013年入職的本院內(nèi)科住院醫(yī)師,其中6人為侯任總值班。其中病史采集評分最高(7.2±0.8分),領(lǐng)導(dǎo)力評分最低(6.2±0.8分)。而培訓(xùn)總分與學(xué)員之前在急診流水和MICU的輪轉(zhuǎn)時長呈顯著正相關(guān),r=0.919,P<0.01。
3討論
北京協(xié)和醫(yī)院是衛(wèi)生部指定的疑難重癥診治中心,患者數(shù)量多,病情復(fù)雜危重。在臨床工作中,內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師時常會遇到危重患者和突發(fā)情況。但是隨著規(guī)培學(xué)員數(shù)量增加,每個學(xué)員的重癥暴露經(jīng)驗明顯減少。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示,現(xiàn)有的培訓(xùn)模式諸如授課、查房等,無法滿足學(xué)員對于危重癥處理的學(xué)習(xí)需求,而學(xué)員期待以模擬教學(xué)的模式加強此方面的培訓(xùn)。模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)先進國家已經(jīng)成為重要的培訓(xùn)手段,在醫(yī)學(xué)生教育、各個???如內(nèi)科、麻醉科、外科等)均收到了較好的效果。美國的一項研究顯示,在第3年內(nèi)科住院醫(yī)師中使用模擬人教學(xué)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇過程中的領(lǐng)導(dǎo)力,可顯著提高學(xué)員在復(fù)蘇過程中的指令清晰程度和任務(wù)分配能力[2],美國的急診醫(yī)學(xué)約30%的住院醫(yī)師考核已開始采取模擬考核的形式進行[3];這些模擬手段對于提高學(xué)員的團隊協(xié)作能力有較好作用[4]。國內(nèi)不同專業(yè)和醫(yī)學(xué)教育階段中也陸續(xù)開始嘗試并重視模擬教學(xué),有研究顯示在麻醉科醫(yī)師中借助模擬器教學(xué)培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)胸和經(jīng)食道心臟超聲,較傳統(tǒng)的視頻教學(xué)具有顯著的優(yōu)勢[5-6]。本研究在內(nèi)科開展危重癥模擬培訓(xùn),試圖創(chuàng)造接近真實情況的危重癥搶救的情境,讓學(xué)員在其中以團隊的形式進行訓(xùn)練,是一種較為新穎的培訓(xùn)模式,也更為貼近臨床。在模擬教學(xué)的環(huán)境下,培訓(xùn)可以同時面向不同的教學(xué)對象進行分層教學(xué)(如搶救的指揮者、參與者或執(zhí)行者等),使得角色分工明確的團隊培訓(xùn)成為可能。目前的結(jié)果可以明確暴露出學(xué)員中存在的問題主要集中下領(lǐng)導(dǎo)力不足,為下階段的培訓(xùn)重點提供了線索,發(fā)現(xiàn)既往MICU、急診輪轉(zhuǎn)時長與表現(xiàn)顯著相關(guān),提示危重癥暴露對于提高醫(yī)師應(yīng)變能力的重要性。本研究擬繼續(xù)在內(nèi)科推進模擬培訓(xùn),逐步納入不同年級和來源的學(xué)員,培養(yǎng)其危重癥識別和搶救能力,增強領(lǐng)導(dǎo)力,最終提高協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的規(guī)培水平。
作者:夏鵬 趙雪 李菁 李曉青 李航 嚴(yán)曉偉 張奉春 單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院