循證護理在股骨脆性骨折患者中的應用

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【摘要】目的:探討循證護理在老年股骨脆性骨折患者中的應用方法及效果。方法:將159例老年股骨脆性骨折患者按患者意愿分為研究組78例和對照組81例，對照組給予常規(guī)護理，研究組給予循證護理，比較兩組護理效果。結果:兩組患者治療滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、出院6個月中國人骨質疏松癥專用生存質量量表(COQOL)評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結論:循證護理可有效降低老年股骨脆性骨折并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療滿意度和生存質量。

【關鍵詞】股骨脆性骨折;老年患者;循證護理;滿意度

1資料與方法

1．1臨床資料

選取我院2017年1月1日～2018年10月31日入院治療的老年股骨脆性骨折159例患者為研究對象。納入標準:年齡≥60歲;經骨密度檢查及影像學確診為老年性股骨脆性骨折;經醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準:因精神、生理原因不能配合治療、護理者;入院前存在患側肢體嚴重功能障礙的患者。根據患者意愿分為研究組78例和對照組81例。研究組男36例、女42例，年齡61～79(67．11±4．91)歲;其中股骨頸骨折47例，股骨粗隆下骨折8例，股骨粗隆間骨折23例。對照組男34例、女47例，年齡61～83(67．40±5．49)歲;其中股骨頸骨折51例，股骨粗隆下骨折7例，股骨粗隆間骨折23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1對照組

給予常規(guī)護理。包括做好病房環(huán)境管理、遵醫(yī)囑用藥、飲食生活指導、切口無菌管理、骨科康復訓練等護理措施。

1．2．2研究組

給予循證護理。①提出問題。成立循證護理小組，所有成員經培訓均熟練掌握循證護理程序。結合文獻及臨床經驗，基于循證護理的原則，提出以下問題:老年股骨脆性骨折患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素是什么?影響老年股骨脆性骨折患者骨質愈合及生活質量的因素有哪些?采取哪些護理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進骨質愈合及提高生活質量?②文獻檢索及整理。根據循證醫(yī)學的PI-CO原則，對臨床問題進行構建。針對對象(P)－老年股骨脆性骨折患者;干預措施(I)－并發(fā)癥的預防護理、促進骨折愈合護理;干預措施(C)同對照組－常規(guī)護理;結局(O)－實施循證護理策略對并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合及生存質量的影響。根據PICO所列的循證問題，在萬方、知網、維普網中分別以“老年股骨脆性(疏松性)骨折”“并發(fā)癥”“危險因素”“生活質量”“護理”“循證護理”等為關鍵詞進行自由組合檢索，檢索發(fā)表于2010～2018年符合條件的中文文獻，經閱讀摘要及內容，根據JBI2014版干預性研究證據預分級標準［1］，最終納入文獻6篇［2－7］，均為隨機對照試驗或類實驗性研究設計類文獻。將循證小組成員分為兩組，循環(huán)交叉對納入文獻進行研讀評價，分別填寫“老年股骨促性骨折患者護理最佳證據表”，該表包含“文獻名稱”“文獻質量”“護理證據”“證據推薦級別”四項，最后結合臨床經驗，形成意見統(tǒng)一的護理最佳證據。③循證結果。a．健康教育及心理護理。股骨骨折后由于活動受限，加之對手術及預后的擔憂，易產生恐懼、焦慮等負性情緒。護理人員在入院后采取一對一的方式及時了解患者的心理狀況及心理需求，積極主動地與患者溝通，鼓勵患者提出問題，熱情解答患者疑慮，建立良好的護患關系。耐心介紹老年人股骨脆性骨折的形成原因及治療方法，并發(fā)癥的預防措施，引導患者正確認識疾病，減輕思想負擔，積極配合治療護理;將病情轉歸情況及時告知患者，使其及時了解治療恢復效果，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。b．疼痛護理。術前、術后實時評估患者的疼痛狀況，為鎮(zhèn)痛治療和護理提供依據。疼痛評估遵循“評估－干預－再評估”的原則，直至疼痛評分低于3分。c．呼吸道管理。嚴格無菌操作，做好病房的通風、消毒，限制探視探訪人數及時長，保證病房空氣清潔衛(wèi)生。指導患者行有效呼吸運動，定時排痰及加強口腔衛(wèi)生，痰液黏稠不易咳出時給予霧化協(xié)助咳痰。d．膳食及用藥管理。根據飲食習慣及生化檢驗情況，遵循少食多餐原則，給予高蛋白、高纖維、低糖、低脂食物，鼓勵患者足量飲水，遵醫(yī)囑按時合理用藥。e．生活護理。依患者情況給予正確體位。每2h進行1次翻身叩背，定期局部消毒及按摩。對存在墜床等風險的患者，對患者及家屬進行安全陪護指導。f．功能訓練。術后將患肢處于外展中立位，在兩腿之間放梯形枕防患側肢體內收、內旋。術后4～6h鼓勵患者行踝關節(jié)背伸及屈曲活動、股四頭肌長收縮等床上功能鍛煉。2～5d行主動患側關節(jié)屈伸運動，若患者耐受，指導其在輔助下做直腿抬高練習，3次/d，每次堅持時間在10s左右為宜;術后1周助行器輔助不負重行走，逐漸獨立行走。g．出院指導及院外健康指導。出院時發(fā)放留有護理辦公室電話及微信二維碼名片的《骨質疏松健康知識手冊》，再次通過一對一、一對多等方式對患者院外用藥、膳食、鍛煉等知識進行講解，并囑患者出院后可以就用藥、飲食、康復等問題通過電話、微信等與醫(yī)護人員溝通，部分特殊患者科室指定專人進行回訪，給予健康指導。

1．3評價標準

①比較兩組患者治療滿意度。經查體及CT檢查，并請影像中心專家會診，根據評價標準對治療滿意度進行評價。滿意:CT檢查骨完全連接，骨結構接近正常，骨折線消失或骨折線模糊，骨皮質與髓腔關系正常，局部無壓痛及叩擊痛，股骨功能恢復正常;基本滿意:CT檢查骨折線可見，骨皮質連續(xù)性較差，但骨折康復狀況較好，疼痛好轉，股骨功能基本恢復;不滿意:CT檢查顯示骨折線愈合狀況不佳，髖關節(jié)屈曲、內收、外展等功能受限。滿意度=(滿意例數+基本滿意例數)/樣本數×100%。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、墜積性肺炎、關節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓等。③比較兩組患者出院6個月中國人骨質疏松癥專用生存質量量表(COQOL)評分［8］。出院后6個月通過微信、郵件發(fā)送調查問卷的方式對患者生存質量進行回訪。CO-QOL分為疼痛癥狀、身體機能、社會適應能力、精神心理功能4個維度，每個維度滿分20分，分數越低代表生存質量越好。

1．4統(tǒng)計學方法

采用SPSS20．0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2結果

2．1兩組患者治療滿意度比較

2．2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2．3兩組患者出院6個月COQOL評分比較

共發(fā)放調查問卷159份，回收有效問卷148份，其中研究組71份，對照組77份。

3討論

老年股骨脆性骨折是由于骨量減少，骨皮質變薄、骨小梁丟失等顯微結構退行性變，致骨整體機械性能降低，脆性增高，在自身重力負荷、扭轉、跌倒等輕微外力作用下發(fā)生的骨折，多見股骨頸和股骨粗隆間骨折。隨著我國進入老年化社會，股骨脆性骨折的發(fā)生率明顯升高，老年股骨脆性骨折導致疼痛和功能障礙，成為影響老年患者生存質量的重要因素［9］。老年患者心理承受力下降，合并基礎疾病多，身體機能減弱，修復能力差，愈合緩慢，甚至不愈合，二次骨折率高，所以其護理依從性低，護理需求多，護理難度大［10］。這就要求臨床護理人員有必要通過提供最佳護理措施促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療護理效果及患者生存質量。循證護理是護理人員在患者自愿的基礎上，將實踐證明有價值的護理經驗作為臨床護理決策依據的過程。大量研究證明，循證護理能夠顯著提高臨床護理質量。張蕾等［11－12］分別對14篇、9篇具有研究價值的關于老年骨質疏松性骨折循證護理的文獻進行Meta分析，結果表明:循證護理能夠提高股骨骨折愈合率，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，獲得了較高的護理滿意度。本研究結果表明，研究組各項評價指標均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，與張蕾等［11－12］對文獻的Meta分析結果一致，充分說明循證護理對老年股骨脆性骨折確實具有良好的臨床效果。分析原因可能是本研究所采取的循證護理措施比常規(guī)護理措施具有以下優(yōu)勢:①一對一的心理疏導和健康教育，提高了治療護理依從性，培養(yǎng)了樂觀的生活態(tài)度，使其能夠正確認識疾病，以良好的心態(tài)積極配合治療。②良好的膳食指導促進營養(yǎng)平衡，防止便秘，促進骨質愈合。③墜積性肺炎是因機體功能下降、長期臥床等引起肺底部充血、瘀血、水腫而發(fā)炎引起呼吸道并發(fā)癥［13］，墜積性肺炎發(fā)生的誘因包括體位、吸痰方式、口腔衛(wèi)生、防感染措施不當［14］。本研究的循證護理組通過指導患者進行有效呼吸運動，給予正確體位，及時翻身叩背、保持呼吸道暢通、口腔及環(huán)境衛(wèi)生，必要時給予霧化治療等措施，有效預防呼吸道感染，防止肺部感染及壓力性損傷的發(fā)生。④脆性骨折患者臥床、下肢活動受限都可能影響血液流變學變化，血回流緩慢，白細胞在血管內積聚，造成內膜損害，并發(fā)血栓形成。下肢深靜脈血栓是血液不正常地在下肢深靜脈中凝結。骨折后局部出血、滲出，血腫機化會造成粘連、瘢痕形成，導致關節(jié)僵硬。術后早期進行康復鍛煉能夠預防心血管及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，促進骨折愈合［15］。本研究循證護理策略中鼓勵患者術后早期進行肢體運動，依據其耐受性進行循序漸進的康復訓練，促進局部血運，血流速度加快，回心血量增加，降低了血流淤積風險，有效預防下肢靜脈血栓和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，也利于骨折愈合及運動功能康復。⑤優(yōu)質的出院指導能夠保證患者出院后遵醫(yī)囑用藥和進一步康復［16］，延續(xù)性護理能夠讓患者準確用藥、合理康復訓練，降低出院后3個月內二次入院率［17］。有研究指出，患者出院后3個月內是重要的康復期，這個時間段如果缺少康復護理，將不利于患者康復［18］。本研究患者在出院時發(fā)放《骨質疏松健康知識手冊》，進行再次健康教育，出院后患者可以就用藥、飲食、康復鍛煉等問題通過電話、微信等方式咨詢醫(yī)護人員，特殊患者安排專人進行主動隨訪。通過一系列優(yōu)質出院指導及出院后延續(xù)性醫(yī)療咨詢服務，提高了患者出院后的自我護理能力，促進骨折進一步好轉，降低二次骨折風險，提高了生存質量。循證護理能夠促進老年股骨脆性骨折愈合及功能改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復，提高其生存質量，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］王春青，胡雁．JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)．2014版［J］．護士進修雜志，2015，30(11):964－967．

［2］胡梅鳳，葛明麗．循證護理模式在老年骨質疏松股骨骨折患者中的應用效果［J］．醫(yī)療裝備，2016，29(15):202－203．

［3］孫衛(wèi)華．老年骨質疏松性股骨骨折患者中不同護理模式的效果對比［J］．中國現代藥物應用，2013，7(12):199－200．

作者：董曉燕 陶貴彥 張莉 趙娟 單位：蘭州大學第一醫(yī)院