循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維能力研究
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［摘要］目的：探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力的效果。方法：選取2014－2018級在校全部醫(yī)學(xué)本科生，采用批判性思維能力測量表和方差分析、配對t檢驗等對結(jié)果進行評估。結(jié)果：各年級、各專業(yè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)前批判性思維能力得分均比較低，臨床本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)后批判性思維能力得分有明顯提高，特別是2016級臨床本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)前后的批判性思維能力各項得分比較，差異均有顯著性意義（P＜0．001）。結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力有明顯效果，建議在其他專業(yè)也相應(yīng)開展。
［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學(xué)；批判性思維；教學(xué)研究
國外很多國家，特別是歐美一些發(fā)達國家已經(jīng)把培養(yǎng)批判性思維能力的課程作為大學(xué)必修公共學(xué)科［1－2］。2002的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》明確指出：“醫(yī)學(xué)生對現(xiàn)有的知識、技術(shù)和信息進行批判性的評價，是解決問題所必須具備的能力”。循證醫(yī)學(xué)（Evidence－BasedMedicine，EBM）是20世紀末發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研中具有非常重要的地位。本研究旨在探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力的效果，為循證醫(yī)學(xué)課程的開展及教學(xué)價值提供理論及實踐參考。
一、對象與方法
（一）研究對象。選取韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院2014－2018級臨床醫(yī)學(xué)本科生和2016－2018級檢驗和護理醫(yī)學(xué)本科生（共1605名學(xué)生，中專升本科學(xué)生除外），其中2014級臨床本科生為316人，2015級臨床本科生為248人，2016級臨床本科生為293人，2016級護理本科生為70人，2016級檢驗本科生為47人，2017級臨床本科生為197人，2017級護理本科生為39人，2017級檢驗本科生為35人，2018級臨床本科生為259人，2018級護理本科生為48人，2018級檢驗本科生為53人。
（二）研究方法。采用統(tǒng)一問卷，由16級臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)習(xí)委員（共8名學(xué)生）作為協(xié)助員（預(yù)先統(tǒng)一培訓(xùn)）組織集中發(fā)放，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，并解釋本次研究的目的和意義，每名被調(diào)查者大約用20min匿名填寫后統(tǒng)一收回。主要調(diào)查內(nèi)容包括：（1）學(xué)生的一般情況；（2）中文批判性思維能力測量表；（3）循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)后學(xué)生對此門課程開展必要性的認識。采用2004年經(jīng)香港理工大學(xué)彭美慈等學(xué)者共同對Facione等研制的California版批判性思維量表在信度和效度評價后形成的中文版批判性思維能力量表（CTDI－CV）［3－4］，調(diào)查學(xué)生七方面特質(zhì)，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維與自信心、求知欲、認知成熟度。測量采用Likert6分制，1＝非常贊同，6＝非常不贊同；共有70個條目，其中正性30題，負性40題；每個特質(zhì)有10個條目，分值在10－60分之間。特質(zhì)得分≤30分，表明沒有相應(yīng)批判性思維能力；各特質(zhì)最小認可分為40分；＞50分表明相應(yīng)批判性思維能力強。CTDI－CV總分為70－420分，得分＞280分，表明有正性批判性思維；得分＞350分，表明批判性思維能力強。2016級臨床本科班同學(xué)分別于循證醫(yī)學(xué)課程開設(shè)前一周及課程結(jié)束后一周發(fā)放CTDI－CV測量表各調(diào)查一次。循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)在傳統(tǒng)課堂講授的基礎(chǔ)上，采用以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的PBL教學(xué)法［5］。
（三）統(tǒng)計分析。采用SPSS17．0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫、及時錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進行資料分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用百分率表示；不同專業(yè)、不同年級之間批判性思維能力得分比較采用方差分析，16級臨床本科生前后批判性思維能力得分比較采用配對設(shè)計資料的t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
（一）一般情況。調(diào)查共發(fā)放測量表1605份，收回有效測量表1541份，有效測量表回收率為96．01％，其中16級臨床本科生共293人，循證醫(yī)學(xué)開展前后有效測量表回收率均為100％。調(diào)查大學(xué)生平均年齡為（21．44±1．781）歲，男生有726（47．1％）人，女生有815（52．9％）人。
（二）同專業(yè)、不同年級間循證醫(yī)學(xué)開展前批判性思維得分比較情況。同專業(yè)、不同年級批判性思維能力得分均比較低，只有護理專業(yè)在尋找真相、認知成熟度兩特質(zhì)方面得分高于40分；臨床本科各年級之間得分除系統(tǒng)化能力，其他各項均無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。
（三）臨床醫(yī)學(xué)本科生不同學(xué)習(xí)階段開展循證醫(yī)學(xué)后的批判性思維得分情況。在實習(xí)前進行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)并已參加實習(xí)的2015級臨床本科生各項得分均比較高，在實習(xí)后進行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的2014級臨床本科生在分析能力、求知欲、認知成熟度等方面得分高于2016級臨床本科生（見表2）。從總分看，2014級超過280分為140（44．3％），2015級超過280分的為98（53．3％），2016級超過280分的為119（40．6％），經(jīng)卡方檢驗得χ2＝7．412，P＝0．025。（四）2016級臨床本科生開展循證醫(yī)學(xué)前后批判性思維各項特質(zhì)得分比較。2016級臨床本科生循證醫(yī)學(xué)課前批判性思維各項特質(zhì)得分均比較低，課后有明顯提高，特別是尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心和認知成熟度均達到了40分以上，各項特質(zhì)得分課前課后比較均存在有統(tǒng)計學(xué)差異（見表3）。而且，課前總分超過280分的僅為28（9．6％），課后總分超過280分的達到了119（40．6％），正性批判性思維能力比例有明顯提高。
三、討論
為了適應(yīng)21世紀信息化對教育教學(xué)的要求，世界不同國家、地區(qū)、國際組織和專業(yè)機構(gòu)一直在研究信息化時代高等教育的核心。荷學(xué)者JokeVoogt經(jīng)過研究提出了教育的核心素養(yǎng)這個概念，達成了信息時代人類共同追求的核心素養(yǎng)的共識：協(xié)作、交往、信息通信技術(shù)素養(yǎng)、社會和（或）文化技能、公民素養(yǎng)、創(chuàng)造性、批判性思維、問題解決、開發(fā)高質(zhì)量產(chǎn)品的能力或生產(chǎn)性［6］。其中就把批判性思維能力的培養(yǎng)作為教育的核心素養(yǎng)［7－9］。美國學(xué)者Broenr和Keeley在著作Askingtherightquestions－aguidetocriticalthinking中指出：“與諸多思維方式一樣，批判思維始于好奇”［10］。醫(yī)學(xué)教育需要批判性思維，本科生教育是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，為適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療發(fā)展的需求，必須要求培養(yǎng)具有臨床思維能力的醫(yī)務(wù)人員。2008年，我國衛(wèi)生部的《本科醫(yī)學(xué)教育標準———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》對醫(yī)學(xué)生批判性思維能力提出了要求，而且認為醫(yī)生的臨床思維即批判性思維。我院從2011年起開始在臨床醫(yī)學(xué)本科生將循證醫(yī)學(xué)作為必修課程列入教學(xué)計劃，安排36學(xué)時，學(xué)習(xí)時間不定，有的設(shè)置在五年級第二學(xué)期（已完成臨床實習(xí)），有的設(shè)置在臨床實習(xí)前一個學(xué)期；從2015級臨床醫(yī)學(xué)本科生開始循證醫(yī)學(xué)課程與臨床流行病學(xué)整合為一本書，安排54學(xué)時，學(xué)習(xí)時間為三年級第二學(xué)期（到臨床見習(xí)前一學(xué)期）。筆者2012調(diào)查［11］顯示，學(xué)生希望在臨床實習(xí)前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，這樣可以鼓勵學(xué)生很早地養(yǎng)成批判性地考慮未來在臨床輪轉(zhuǎn)時所進行的治療和臨床決策，本次調(diào)查同時也證明學(xué)習(xí)完循證醫(yī)學(xué)處在實習(xí)階段的2015級臨床本科生在各項特質(zhì)得分均高于40分，特別是開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲等特質(zhì)方面及總分超過280分的比例與14級、16級臨床本科生比較均存在顯著性差異（見表2）。本文調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不同年級、不同專業(yè)在未開展循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)前批判性思維的各項特質(zhì)得分均非常低（見表1），在同一年級不同專業(yè)未開展循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，護理本科班各項特質(zhì)得分相對比較高，特別是認知成熟度高于40分，可能與護理本科班絕大多數(shù)是女生有關(guān)；在同一專業(yè)不同年級未開展循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，2016級、2017級、2018級臨床本科班各項特質(zhì)得分除系統(tǒng)化能力，其他均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明我校醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力相對較差，迫切需要通過課程設(shè)置及采取有效方法提高本科生的批判思維能力。通過對16級臨床本科生實施以PBL教學(xué)法［5］的循證醫(yī)學(xué)，在實施循證醫(yī)學(xué)前后對其批判性思維能力進行調(diào)查顯示，實施后批判性思維能力各項特質(zhì)得分均有明顯提高，與實施前存在顯著的統(tǒng)計性差異，特別是在尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、認知成熟度等特質(zhì)方面得分突破40分，課后總分超過280分的學(xué)生有了大幅度的提高，與某些高校的調(diào)查結(jié)果相似［6，13］，說明循證醫(yī)學(xué)的開展對醫(yī)學(xué)本科生正性批判性思維能力的培養(yǎng)有非常重要的作用，建議各高校能在其他專業(yè)本科生中同時開展循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)［12］?？傊?，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)在臨床診療過程中正確評估和應(yīng)用各種客觀證據(jù)，而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的思維方法提供了科學(xué)的邏輯思維方式，對醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力的培養(yǎng)有著積極的作用，值得我們在以后醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中不斷探索和應(yīng)用。
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作者：郜文秀 戴朝福 夏海月 張桂娣 黃旭琳 單位：韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院
