循證醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌臨床教學(xué)分析

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1EBN在內(nèi)分泌及代謝性疾病中的應(yīng)用

我們處在科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代，內(nèi)分泌及代謝性疾病與其他臨床學(xué)科相比起步晚，但發(fā)展迅速，隨著人們對(duì)內(nèi)分泌及代謝性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制等認(rèn)識(shí)加深，不斷提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療措施和治療原則，要求醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須不斷學(xué)習(xí)，及時(shí)更新知識(shí)，交流醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，掌握最新的診療技術(shù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而EBM重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，注重學(xué)生積極性與主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)，在教學(xué)中營(yíng)造出教、學(xué)互動(dòng)的氣氛，改變學(xué)生在學(xué)習(xí)中的被動(dòng)地位，由被動(dòng)地獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)知識(shí)的主動(dòng)探索，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，接受知識(shí)更新的挑戰(zhàn)。為確保在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)中建立循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，我們首先加強(qiáng)帶教教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，提高師資素質(zhì)，不但要求教師有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且要掌握一定的流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，文獻(xiàn)檢索能力，提高歸納、分析和總結(jié)的能力；其次進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，要獨(dú)立進(jìn)行病史的采集、體格檢查、醫(yī)療處理等日常醫(yī)療活動(dòng)，帶教教師行使指導(dǎo)、協(xié)助及監(jiān)督職責(zé)；第三由實(shí)習(xí)醫(yī)生提出在日常醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題，并通過文獻(xiàn)檢索方式先自行尋找解決方法或答案；第四由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié)，提出最佳解決方案，具體方式采取病例討論、教學(xué)查房和講座。例如為掌握2型糖尿病患者治療方案的選擇，要求學(xué)生根據(jù)病人的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果提出臨床診斷，在診斷明確后思考以下問題：

（1）如何治療糖尿病，使學(xué)生了解糖尿病治療總的原則；

（2）明確糖尿病對(duì)人體的危害及治療糖尿病的治療目標(biāo)；

（3）確定臨床治療方案。為解決這些問題，通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，如英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）等表明：降低血糖可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥；再通過查閱有關(guān)糖尿病防治指南結(jié)合病人的臨床特征（如年齡、體重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并發(fā)癥及以往治療的情況等）提出降糖治療方案，并由帶教教師組織學(xué)生討論，以循證為依據(jù)，以獲得最大臨床益處為目標(biāo)，達(dá)成共識(shí)并實(shí)施。

2EBM在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)實(shí)施中存在的問題

在理論學(xué)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)本科生并沒有系統(tǒng)地接受循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。以常見病糖尿病為例，目前糖尿病治療方案的選擇以糖尿病防治指南為依據(jù)，而各種臨床指南，如國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA），以及中國(guó)糖尿病防治指南都是建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，其內(nèi)容依靠新證據(jù)不斷完善、修正。在教科書每4年再版1次，系統(tǒng)地闡述了糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療，但內(nèi)容往往滯后于臨床指南，學(xué)生未接過觸糖尿病防治指南，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，對(duì)新環(huán)境的不適應(yīng)，實(shí)習(xí)時(shí)間有限，實(shí)習(xí)任務(wù)繁重，學(xué)生往往走捷徑，直接接受教師的經(jīng)驗(yàn)和意見，缺乏主動(dòng)獲取知識(shí)的興趣。針對(duì)上述問題，帶教教師可選擇一具體糖尿病病人，以思考題的形式，引導(dǎo)學(xué)生通過查找文獻(xiàn)，制定治療方案，并對(duì)其解決方案予以講評(píng)和肯定，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維與意識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性學(xué)科，臨床經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中還是非常重要的，高年資醫(yī)生臨床技能扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富，有迅速判斷患者的病情和建立診斷的能力，以及判斷患者干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力。在教學(xué)查房中，學(xué)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)不同的醫(yī)生對(duì)同一個(gè)患者的診斷或治療策略有不同的看法時(shí)，常以高年資醫(yī)生的意見為主，學(xué)生往往習(xí)慣接受教師的意見，缺乏獨(dú)立思考、解決問題的意識(shí)。其實(shí)不管是哪一級(jí)別的醫(yī)生都是以循證醫(yī)學(xué)做為臨床決策的依據(jù)，要做出正確的臨床決策，要求臨床醫(yī)生及時(shí)更新知識(shí)，獲得現(xiàn)有最好的證據(jù)。當(dāng)對(duì)臨床診斷或治療存在分歧的時(shí)候，可讓學(xué)生綜合分析臨床資料，查找文獻(xiàn)，尋找證據(jù)，參與討論。

患者的愿望是循證醫(yī)學(xué)的要素之一，醫(yī)生在做出診斷和治療決策時(shí)應(yīng)考慮患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并發(fā)癥的患者，血糖增高明顯，按照以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的糖尿病防治指南，應(yīng)選擇胰島素降糖，但病人不接受胰島素治療，與患者的愿望發(fā)生沖突，若予口服降糖藥降糖治療滿足患者的愿望卻沒有循證依據(jù)。教師要讓學(xué)生了解臨床工作的復(fù)查性，在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，與患者進(jìn)行溝通，宣教有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使病人相信科學(xué)，相信醫(yī)生，自覺接受合理的治療決策，提高其依從性。在內(nèi)分泌及代謝疾病臨床教學(xué)中滲透循證醫(yī)學(xué)的概念及方法，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)處理醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中遇到的實(shí)際問題，建立良好的臨床思維模式，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，為醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為稱職的臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)雖以科學(xué)證據(jù)為核心，但與個(gè)體醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)并不沖突，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累醫(yī)療實(shí)踐有重要作用，如何將二者有機(jī)結(jié)合，提高診療效果，需臨床醫(yī)學(xué)教師與醫(yī)學(xué)生共同努力和不斷探討。