新醫(yī)改下城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金的管理創(chuàng)新

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［摘要］本文主要以在新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合為出發(fā)點，分析了當前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險工作中存在的不足，并針對問題從創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金管理等方面探討了優(yōu)化城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金的管理途徑，以期進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理效率和管理水平。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進城鄉(xiāng)一體化進程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當前，國家鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進一步實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一。因此，對基本醫(yī)療保險基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個人繳費標準也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當建立一個穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費方式基本相似，均由經(jīng)辦機構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責發(fā)動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計，并逐級匯總上報，最后由縣級經(jīng)辦機構(gòu)核銷發(fā)票，統(tǒng)計確認參保人數(shù)并批量開通繳費?；I資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫(yī)和辦理報銷。

1.3經(jīng)辦機構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（特別是新農(nóng)合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統(tǒng)籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴大，工作量成倍增長。而經(jīng)辦機構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強基金運行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對等性，對經(jīng)辦機構(gòu)精細化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)?？绲貐^(qū)異地定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)不斷增多，依靠原來的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對某些醫(yī)療機構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠遠不適應(yīng)當今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個能夠積極促使醫(yī)療機構(gòu)自主控費的運行指標管理制度，讓醫(yī)療費用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩(wěn)定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應(yīng)把籌資機制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資增長機制，方能確保醫(yī)保基金的健康持續(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫(yī)療保障責任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應(yīng)提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農(nóng)民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設(shè)計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個人繳標準可設(shè)計兩個不同檔次供個人選擇，有關(guān)補償政策可根據(jù)個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經(jīng)濟條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保籌資繳費平臺

現(xiàn)行落后的籌資繳費機制制約著經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費平臺奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺。一是建立健全醫(yī)療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務(wù)價格數(shù)據(jù)庫等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標，擴展監(jiān)控項目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對醫(yī)保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監(jiān)控；三是在加強醫(yī)?；鸢踩芾矸矫?，還要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會組織，定期聘請中介機構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會專家成員，使用科學技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫(yī)師檔案庫，建立醫(yī)生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機構(gòu)的不良行為。

2.4加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化培訓(xùn)，實現(xiàn)精細化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度整合歸屬一個部門管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)進行交替審查，自動識別可疑和待核實結(jié)果，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的精細化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化管理還有待完善，經(jīng)辦機構(gòu)要為社會提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體系，把醫(yī)療保障基金用在刀刃上，提高基金使用效率，合理、安全用好基金，不斷提高群眾醫(yī)療保障水平。這不僅需要制定和完善一套合理合法的管理制度，還需要建立一支擁有專業(yè)水平、綜合素質(zhì)高、責任意識強的管理隊伍，才能讓城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)這一項目得民心，成為一項利國利民的民生工程。

作者:林江洪 單位:泉州市醫(yī)療保障基金管理中心南安管理部