城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的策略

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摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一種重要的社會保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控工作，規(guī)避醫(yī)保基金的隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步闡述了對醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的作用。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略

引言

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國醫(yī)療保險(xiǎn)專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到人民群眾能否正?？床?bào)銷的基本醫(yī)療服務(wù)。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，對保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報(bào)銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)存的問題與不足

（一）醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂

近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的騙?，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)?；馃o形的流失。部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險(xiǎn)基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報(bào)銷藥品改為不可報(bào)銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗(yàn)廠住院時(shí)間，通過反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)問題。

（二）過度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風(fēng)險(xiǎn)普遍存在

在實(shí)際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關(guān)注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為?；谧陨淼慕】祮栴}考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導(dǎo)參保人員過度消費(fèi)，或者延長住院時(shí)間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費(fèi)用的支付，致使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長速度，反映出社會普遍關(guān)注的問題醫(yī)?；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。

（三）統(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)

由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報(bào)工資基數(shù)來逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財(cái)政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會，保險(xiǎn)基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險(xiǎn)沒有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險(xiǎn)管理機(jī)制的完善。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控策略和建議

（一）降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)

提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省ｋS著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的運(yùn)用將會大大降低醫(yī)?；鸬膯栴}與矛盾，確醫(yī)?；鸬氖褂冒踩瑢蟠筇岣哚t(yī)保基金的有效性，促使醫(yī)?；鸬暮椭C發(fā)展。

（二）優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度

加強(qiáng)對保險(xiǎn)基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應(yīng)該優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度，加強(qiáng)對保險(xiǎn)基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報(bào)銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專家復(fù)審申報(bào)規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵(lì)措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。

（三）健全醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)制

建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中可以得知，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是以單位繳費(fèi)為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任不應(yīng)只是國家和企業(yè)，職工個(gè)人對自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要?jiǎng)?chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來說，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報(bào)銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時(shí)以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納者的合法權(quán)利。

三、結(jié)語

針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)?；鸬挠行?，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對保險(xiǎn)基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。

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作者:武強(qiáng) 單位:山東省昌邑市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心