腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院管理中整合醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用

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摘要：整合醫(yī)學(xué)被視為重塑全球和各國(guó)衛(wèi)生體系的關(guān)鍵。結(jié)合北京某三甲腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的管理實(shí)踐，探討在整合醫(yī)學(xué)模式下運(yùn)用具體策略和管理措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者健康收益的可能方案。實(shí)踐表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院管理和社會(huì)服務(wù)3個(gè)維度進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，通過(guò)多學(xué)科綜合診療等一系列管理措施，突破醫(yī)、教、研、防的傳統(tǒng)管理架構(gòu)和思維模式，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)整合型發(fā)展。

關(guān)鍵詞：整合醫(yī)學(xué)；腫瘤專(zhuān)科；醫(yī)院管理

伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，以整合預(yù)防、治療和康復(fù)等醫(yī)學(xué)服務(wù)為特點(diǎn)的整合醫(yī)學(xué)日益引發(fā)全球關(guān)注。腫瘤等慢性病更成為整合醫(yī)學(xué)的重要對(duì)象和突破口。在此背景下腫瘤專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否把握整合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，探索腫瘤專(zhuān)科機(jī)構(gòu)的整合醫(yī)學(xué)建設(shè)路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者健康收益，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院自身發(fā)展乃至整個(gè)整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展都具有十分重要的意義。鑒于此，我院在細(xì)分腫瘤學(xué)科專(zhuān)業(yè)的同時(shí)，持續(xù)關(guān)注整合醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，并借鑒國(guó)際社會(huì)整合醫(yī)學(xué)研究成果，從學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院管理、社會(huì)服務(wù)3個(gè)方面共同著手，探索腫瘤專(zhuān)科機(jī)構(gòu)的整合醫(yī)學(xué)建設(shè)路徑，將整合醫(yī)學(xué)在腫瘤學(xué)科的潛在優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為實(shí)際效果，切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而提高患者健康收益。

1突出學(xué)科建設(shè)層面的整合，破解學(xué)科細(xì)化弊端

多學(xué)科協(xié)作診療（Multidisciplinaryteam，MDT）是整合醫(yī)學(xué)的重要形式，是臨床多學(xué)科整合的具體表現(xiàn)。該模式強(qiáng)調(diào)不同學(xué)科的專(zhuān)家圍繞某一特定病例進(jìn)行討論，根據(jù)各學(xué)科意見(jiàn)確定患者診療方向和治療方案。在整合醫(yī)學(xué)模式下，我院將多學(xué)科協(xié)作診療擴(kuò)展延伸為3種以上不同科室進(jìn)行討論研判，制定治療決策的醫(yī)療服務(wù)模式。

1.1腫瘤多學(xué)科綜合診療模式

對(duì)腫瘤相關(guān)學(xué)科間的整合，即腫瘤多學(xué)科綜合診療（腫瘤MDT）模式構(gòu)成學(xué)科層面的第一類(lèi)整合路徑。作為國(guó)內(nèi)較早針對(duì)腫瘤疾病實(shí)施多學(xué)科診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我院將腫瘤多學(xué)科列為質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重要項(xiàng)目，2002年至今，已建立起消化系統(tǒng)腫瘤、胸部腫瘤、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、疼痛與癥狀控制等10余個(gè)多學(xué)科協(xié)作組。僅2009—2016年就開(kāi)展近400次消化系統(tǒng)腫瘤規(guī)范化治療多學(xué)科討論會(huì)，涉及病例3000余例，涵蓋胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌、肝膽胰腺腫瘤、胃間質(zhì)腫瘤等消化系統(tǒng)腫瘤。實(shí)踐表明，多學(xué)科模式對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、癌性急腹癥、胃癌等疾病的診斷和治療均有重要意義[1-3]。一項(xiàng)回顧性研究表明，得益于MDT科學(xué)、高效、全面、積極的治療決策及全程質(zhì)控，該院MDT模式下有1/3直腸癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者有機(jī)會(huì)獲得積極治療且預(yù)后較好[4]。

1.2醫(yī)學(xué)多學(xué)科診療模式

第二類(lèi)學(xué)科層面的整合，是整合腫瘤學(xué)科和非腫瘤學(xué)科，形成醫(yī)學(xué)多學(xué)科診療（醫(yī)學(xué)MDT）模式。臨床實(shí)踐顯示，腫瘤患者特別是晚期腫瘤患者常合并罹患心血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重感染以及心理疾病等多種基礎(chǔ)病癥。這不僅給腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師帶來(lái)挑戰(zhàn)，也使得腫瘤MDT難以充分發(fā)揮效用。鑒于此，我院充分利用院外專(zhuān)家會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等機(jī)制，把其他機(jī)構(gòu)的非腫瘤學(xué)科優(yōu)勢(shì)，與本機(jī)構(gòu)的腫瘤專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)有機(jī)整合，以最終為患者制定全身性綜合治療策略。以此思想為指引建立靜脈血栓防治MDT，依托院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)、超聲、介入等科室，并與外院血管血栓專(zhuān)病科室相結(jié)合。目前已建立了腫瘤手術(shù)患者靜脈血栓栓塞（VTE）的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)一步分析相關(guān)數(shù)據(jù)，形成具備腫瘤疾病特色的血栓評(píng)估模型。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院開(kāi)發(fā)了VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，其最優(yōu)模型曲線(xiàn)下面積（AUC）達(dá)到0.7409，較傳統(tǒng)Caprini模型0.5847的曲線(xiàn)下面積取得明顯進(jìn)步。

1.3全生命周期學(xué)科整合

綜合施治、防治結(jié)合的全生命周期學(xué)科整合是該院進(jìn)行學(xué)科整合的又一特色與重要路徑。為推進(jìn)腫瘤篩查和早診早治，我院充分發(fā)揮北京市腫瘤防治研究辦公室職能優(yōu)勢(shì)，每年對(duì)近9萬(wàn)例腫瘤患者進(jìn)行隨訪，對(duì)近6萬(wàn)例人群開(kāi)展城市和農(nóng)村癌癥早診早治評(píng)估。同時(shí)，依托山東省臨朐縣和河南省安陽(yáng)市兩個(gè)流行病現(xiàn)場(chǎng)，20余年來(lái)持續(xù)開(kāi)展系統(tǒng)研究，在明確胃癌流行特征及高危因素的基礎(chǔ)上，完成近19萬(wàn)人的篩查干預(yù)，并通過(guò)對(duì)食管癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)30余萬(wàn)份生物樣本的追蹤分析，構(gòu)建起由我國(guó)自主研發(fā)、適于我國(guó)的食管癌精準(zhǔn)防治技術(shù)與實(shí)施策略，為落實(shí)全生命周期大健康目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)防聯(lián)控、群防群控打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5]。同時(shí)，整合并發(fā)揮基礎(chǔ)研究與臨床優(yōu)勢(shì)，關(guān)口前移，在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展了腫瘤遺傳咨詢(xún)?cè)\療服務(wù)，以腫瘤遺傳學(xué)家、分子生物學(xué)家以及臨床專(zhuān)家進(jìn)行組團(tuán)式遺傳腫瘤咨詢(xún)服務(wù)，為大量腫瘤患者及其親屬提供相應(yīng)服務(wù)，北京市醫(yī)院管理中心數(shù)據(jù)顯示居北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類(lèi)服務(wù)第一位，真正體現(xiàn)出“全人、全家、全團(tuán)隊(duì)”的醫(yī)療理念。

2突出醫(yī)院管理層面的整合，提升科學(xué)管理水平

2.1以項(xiàng)目化管理為抓手，實(shí)現(xiàn)“MDT+管理”整合

推動(dòng)“MDT+DRG”管理機(jī)制創(chuàng)新，以職能部門(mén)為主體組建DRG多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，圍繞病案首頁(yè)填報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、并發(fā)癥、非預(yù)期死亡病例及糾紛病例討論、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)改革等內(nèi)容開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，使醫(yī)院CMI指數(shù)增長(zhǎng)3.3%，并有效降低時(shí)間消耗指數(shù)。通過(guò)組建床旁檢驗(yàn)血糖儀（POCT）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，搭建血糖儀質(zhì)量管理體系，使每日血糖質(zhì)控開(kāi)展率達(dá)到100%，質(zhì)控合格率達(dá)99.3%，比對(duì)合格率達(dá)98%[6]。同時(shí)改革行政查房制度，組建以各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的多學(xué)科查房指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，圍繞質(zhì)量安全、人力資源、學(xué)科建設(shè)、教學(xué)科研、設(shè)備保障等內(nèi)容設(shè)計(jì)重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)指標(biāo)，通過(guò)預(yù)查房和正式查房等環(huán)節(jié)，開(kāi)展科室自評(píng)和職能部門(mén)聯(lián)合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)技科室存在的問(wèn)題并予以支持發(fā)展。

2.2以智慧醫(yī)院為目標(biāo)，推進(jìn)數(shù)據(jù)和應(yīng)用相整合

建設(shè)基于Hadoop架構(gòu)的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，并將其應(yīng)用于多學(xué)科平臺(tái)、靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估平臺(tái)、專(zhuān)病庫(kù)平臺(tái)和臨床試驗(yàn)平臺(tái)等多個(gè)場(chǎng)景。多學(xué)科平臺(tái)可智能化一鍵生成病歷摘要，為醫(yī)生智能關(guān)聯(lián)相似病歷，追蹤患者治療和預(yù)后信息?；诖髷?shù)據(jù)的胃癌專(zhuān)病庫(kù)與醫(yī)院EMR、LIS、PACS和HIS的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)匹配和結(jié)構(gòu)化錄入。臨床試驗(yàn)平臺(tái)貫穿臨床研究全程，實(shí)現(xiàn)從項(xiàng)目管理、患者智能招募、試驗(yàn)藥品管理到臨床業(yè)務(wù)的全流程管理。日常管理方面，建立統(tǒng)一的不良事件管理平臺(tái)，對(duì)2016—2017年間1231項(xiàng)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并能實(shí)時(shí)掌握全院上報(bào)情況，及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；建立醫(yī)保監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保身份標(biāo)識(shí)和指標(biāo)考核等信息輔助提示，使機(jī)構(gòu)醫(yī)保拒付長(zhǎng)期低于北京市水平。特別是在肺炎疫情防控期間，我院從智慧服務(wù)、智慧醫(yī)療和智慧管理3方面整合并推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)，在為打贏疫情防控攻堅(jiān)戰(zhàn)提供保障的同時(shí)，也為智慧醫(yī)院建設(shè)帶來(lái)新的啟示和參考[7]。

2.3以文化建設(shè)為根本，促進(jìn)文化與制度相整合

文化作為一個(gè)組織所擁有的共同價(jià)值觀和態(tài)度，能夠?yàn)樾袨樘峁┠０濉ａt(yī)院高度重視文化建設(shè)，持續(xù)構(gòu)建以患者為中心的醫(yī)院安全文化，努力營(yíng)造不良事件無(wú)懲罰上報(bào)文化，實(shí)現(xiàn)不良事件無(wú)過(guò)錯(cuò)上報(bào)，并形成心音坊、心語(yǔ)墻、心空間和井蓋文化等文化品牌。我院患者安全文化調(diào)查顯示，患者安全文化維度正向選擇平均同意率達(dá)87.81%，各維度正向回答比例均高于75%。在此過(guò)程中，重視文化與制度的融合協(xié)同，既通過(guò)制度措施加快文化構(gòu)建，又通過(guò)塑造安全文化確保制度落實(shí)。在整合協(xié)同中使決策層、管理層和執(zhí)行層充分理解醫(yī)院的宗旨、愿景和原則，明確什么重要、什么態(tài)度、什么行為值得期許和肯定，進(jìn)而塑造明確清晰的醫(yī)院文化，激發(fā)全院職工的內(nèi)生動(dòng)能，規(guī)范塑造全院職工的行為模式，最終匯聚成醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的磅礴力量。

3突出社會(huì)服務(wù)層面的整合，服務(wù)健康中國(guó)戰(zhàn)略

3.1促進(jìn)患者全程參與醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患主體間整合

充分發(fā)揮患者的主體價(jià)值和核心作用，充分考慮患者在診療全過(guò)程中的需求和體驗(yàn)，讓患者真正參與到醫(yī)療相關(guān)活動(dòng)，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療革命的一項(xiàng)基本原則。應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)謀劃，從促進(jìn)患者參與健康水平監(jiān)測(cè)、疾病及就診信息的獲取、醫(yī)患共同決策、參與醫(yī)療安全、患者報(bào)告結(jié)局等方面，促進(jìn)患者全程參與診療過(guò)程，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生—患者”兩大主體間的深度整合。目前，為加快推進(jìn)制度落實(shí)，我院正在探索建立全院患者報(bào)告結(jié)局平臺(tái)，借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和應(yīng)用終端，患者可完成問(wèn)卷填報(bào)，主診醫(yī)生也可通過(guò)數(shù)據(jù)提取與分析，優(yōu)先了解患者癥狀和患者期望等信息，實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地進(jìn)行結(jié)局報(bào)告。同時(shí)在院內(nèi)設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室和信訪管理中心等專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)患者事務(wù)的專(zhuān)門(mén)化管理；積極參與北京癌癥康復(fù)會(huì)各項(xiàng)工作，加強(qiáng)交流溝通，實(shí)現(xiàn)與腫瘤患者的互動(dòng)。

3.2堅(jiān)持開(kāi)放共享發(fā)展理念，推進(jìn)跨機(jī)構(gòu)跨地區(qū)整合

重視并持續(xù)加強(qiáng)伙伴關(guān)系，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、技術(shù)合作、對(duì)口支援和遠(yuǎn)程醫(yī)療，以期建成以案例機(jī)構(gòu)為中心、以國(guó)家腫瘤區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為半徑的規(guī)范化腫瘤防治體系，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨地區(qū)整合。機(jī)構(gòu)和地區(qū)間的整合既突出空間廣度，又強(qiáng)調(diào)內(nèi)容深度；既堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)主業(yè)，也注重進(jìn)修培訓(xùn)和科研協(xié)同；既注意發(fā)揮人才、技術(shù)、管理優(yōu)勢(shì)，又注意輸出規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；既深化傳統(tǒng)合作方式，又創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+協(xié)同醫(yī)療”服務(wù)模式；既堅(jiān)持自主發(fā)展，也堅(jiān)決完成援疆援藏和健康扶貧等重大任務(wù)。通過(guò)各合作項(xiàng)目和全國(guó)腫瘤防治遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)，與20個(gè)省市數(shù)十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立伙伴關(guān)系，年服務(wù)患者8萬(wàn)余人次，開(kāi)展手術(shù)0.8萬(wàn)例，培訓(xùn)1.4萬(wàn)余人次，既明顯增強(qiáng)了業(yè)務(wù)輻射能力，也將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源帶到祖國(guó)大江南北。

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作者：顧芳慧 仲西瑤 孫光宇 王劍英 管九蘋(píng) 薛冬 單位：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所