循證醫(yī)學的歷史精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學的歷史范文

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學；心血管內(nèi)科；實習

循證醫(yī)學（evidencebased medicine，EBM）的核心思想是臨床診療方法應遵循科學依據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)，正確應用上述結(jié)果以指導疾病的診斷、治療和預后分析。目前心血管疾病的診斷和治療理念日新月異，其重要的原因之一就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機對照臨床試驗數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實了心血管實踐中的EBM概念。心血管內(nèi)科因為其疾病專業(yè)性強，病情多危重，發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在可能性較大，因此學習正確的EBM理論，培養(yǎng)良好的臨床思維習慣是改進心血管專業(yè)實習效果的重要方法。

1加強臨床診治能力的訓練

臨床診斷能力是應用辨證和邏輯思維的方法，診斷和治療疾病的思維活動?？茖W的診斷過程就是通過對病史、體征、癥狀和輔助檢查結(jié)果的分析，經(jīng)過抽象思維作出符合疾病本質(zhì)的判斷過程。心血管系統(tǒng)抽象理論多，學生在大課學習中理解本來就較困難，加之部分帶教老師因害怕醫(yī)療風險，帶教中結(jié)合臨床較少，所以在醫(yī)學生中存在理論和實踐都不足的現(xiàn)狀，這造成多數(shù)實習生在心血管專業(yè)方面的臨床思維能力欠佳，尤其在橫向思維方面顯得更為不足。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)是心血管內(nèi)科實習的重要組成部分。臨床醫(yī)師在正確診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種客觀臨床研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗，才能做出科學的治療決策［1］。在實習中加強EBM思維的培養(yǎng)，有利于在實習醫(yī)師中更早地建立正確的診斷和治療理念。

2自我學習與繼續(xù)教育模式的更新

臨床醫(yī)學的特點決定了學生畢業(yè)后自我學習和繼續(xù)教育必不可少，而循證醫(yī)學思維和方法作為臨床醫(yī)生終身自我繼續(xù)教育的內(nèi)容不斷豐富和更新。實習醫(yī)師在臨床實習中首先接受的是帶教老師的經(jīng)驗和技術(shù)，但是臨床醫(yī)生的醫(yī)學信息不能僅僅來源于教科書、上級醫(yī)生和專家的經(jīng)驗或零散的臨床研究報告，這些信息可能并不確切或已經(jīng)過時。循證醫(yī)學指導臨床醫(yī)生對有關(guān)研究進行系統(tǒng)、全面的文獻檢索，獲得無偏倚的相關(guān)結(jié)果，對研究的科學性進行正確判斷，對研究的結(jié)果進行綜合分析，所以與傳統(tǒng)的文獻綜述和文獻檢索顯著不同。例如，在臨床工作中，醫(yī)生應首先對某種疾病的病因、診斷、防治或預后等提出問題，根據(jù)該問題查尋當前最佳的研究證據(jù)，對相關(guān)證據(jù)的真實性和臨床應用的可行性進行嚴格評價，結(jié)合病人的具體情況和專業(yè)知識應用有關(guān)證據(jù)，并進行嚴格的篩選和采納。這種以問題為導向的循證實踐過程達到了更新知識、自我學習、不斷提高的終身教育目的［2］。研究表明，在查房、病例討論和會診等醫(yī)療工作中引入循證的臨床實踐模式，對改進臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費用和提高醫(yī)護質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義［1］。

3溝通能力的增強能減少醫(yī)患糾紛

循證醫(yī)學強調(diào)從獲取的客觀信息著手診治病人，可以說開拓了一個全新的臨床領(lǐng)域，有助于醫(yī)療診治決策的科學化?？茖W化的診治決策首先使患者獲益，其次使醫(yī)療資源得到合理利用，同時還有利于對醫(yī)務人員自身的保護，盡量減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)患關(guān)系在法律上處于平等地位，但是因為醫(yī)療信息不對稱，患者和家屬對疾病的診斷、治療、價格等信息不能得到充分了解，容易產(chǎn)生不信任感，對診斷和治療效果不滿意是醫(yī)患糾紛中患方反映的主要問題［3］，所以運用循證醫(yī)學理論和相關(guān)結(jié)果，對患方進行解釋、溝通，才能做到以理服人，使患者和家屬理解醫(yī)生的診療措施不是個人的意向，而是建立在循證醫(yī)學的證據(jù)基礎(chǔ)之上。例如，β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的效果已經(jīng)得到證實，可以明顯減少心衰患者的死亡率和住院率，隨治療時間的延長其遠期效果更加突出，但是部分病人早期服用時可能產(chǎn)生癥狀加重的表現(xiàn)，這時醫(yī)生如果從臨床藥物作用機制和遠期循證醫(yī)學證據(jù)出發(fā)，多給予解釋和溝通，容易提高患者依從性，從而增強治療效果。

在心內(nèi)科實習中，堅持給實習醫(yī)生灌輸“循證是診療措施出發(fā)點”的觀念，不但有利于其專業(yè)知識的學習和實踐，更有利于實習醫(yī)生在以后工作中增強化解醫(yī)患糾紛的能力，對培養(yǎng)綜合素質(zhì)有著十分重要的意義。

參考文獻

［1］ 范亞平. 臨床教學中應重視循證醫(yī)學思維和方法的培養(yǎng)［J］. 中國交通醫(yī)學雜志，2005，19（5）：549-550.

第2篇：循證醫(yī)學的歷史范文

課程標準指出：中小學思想政治課教學必須堅持“理論聯(lián)系實際的原則”，“教學要密切聯(lián)系中小學的思想和社會生活實際，遵循學生的心理特點和認知規(guī)律，循序漸進地講述有關(guān)的道理，注意克服成人化和概念化的傾向”，“課堂的知識教學要與課外的實踐活動結(jié)合進行”。這都充分強調(diào)了思想政治課教學要堅持理論聯(lián)系實際的重要性。

我在多年的思想政治教學中深深地體會到，任何一個概念、一個觀點、一個理論闡明的過程，都是理論和實際結(jié)合的過程。不結(jié)合，教師就無法講清概念；不結(jié)合，理論就成了無源之水。初中思想政治課教材知識點較多，并且理論性較強。作為一名思想政治教師，要使學生知識得到增加、能力得到發(fā)展、覺悟得到提高，重要的經(jīng)驗之一就是在教學中多選用一些典型的史料、數(shù)字、圖片、案例等事例進行教學，讓學生從這些生動、形象、典型的教材中來學習理論，抓住重點，突破難點，揭示概念本質(zhì)。采用這種理論聯(lián)系實際、以事理論的教學方法，會使教學效果事半功倍。

運用理論聯(lián)系實際、以事論理的教學方法，往往要選用大量的事例。那么應怎樣選擇事例來組織教學呢？我認為必須遵循以下原則。

首先，所選事例不能瞎編亂造，必須實事求是

課程標準指出：“教學必須做到思想觀點正確，說理明白，給學生以正確的思想道德認識。在教學中，引用的代表性人物、典型事例和史實都應該經(jīng)過慎密核證。”因此，為了增加學生的信賴程度，舉例要真實，不能瞎編亂造，一切從實際出發(fā)。實事求是是聯(lián)系實際舉例的根本原則，否則學生就會對教師和教師所講的理論失去信任。

其次，選用事例要有典型性

思想政治課教學所舉的事例必須“沙里淘金”，對事例精心鑒別，對材料仔細“篩選”，從中精選能論證理論、揭示聯(lián)系、反映本質(zhì)的“磯珠”。如隨手拈來，不加選擇，就有可能導致例證的庸俗化，有損理論的思想性和科學性。

如我在講解初三思想政治“改革開放是強國之路”知識點時，舉了“深圳改革前后的變化”典型事例，并用投影機分別顯示了深圳的舊貌和今日深圳的圖片。學生清楚地看到深圳由原來一個鮮為人知的小鎮(zhèn)變成了一個現(xiàn)代化的都市，它不僅以其自身發(fā)展速度最快、改革步子最大、開放程度最高、人民得益最多等數(shù)不盡的“中國之最”在建設(shè)有中國特色社會主義的史冊中寫下了光輝的一頁，而且發(fā)揮了“窗口”和“試驗場”的作用，為中國今日全方位改革開放局面的形成發(fā)揮了具有歷史意義的示范效應。為了進一步提高認識，我又和學生一起到學生的家鄉(xiāng)或有代表性的家庭進行社會調(diào)查，讓學生親身感受到改革帶來的變化，激發(fā)了他們投入改革的熱情。廣大同學看到改革開放帶來的巨大變化，真正認識到堅持改革開放是我國實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的必由之路。通過這些典型事例進行教學，培養(yǎng)學生觀察社會、明辨是非的能力，從而增強了教學實效。

第三，舉事例要生動有趣

舉事例是為了激發(fā)學生的學習興趣，活躍課堂氣氛，以達到良好的教學效果，因此要生動有趣，如講初二思想政治《忠實履行義務》內(nèi)容，有“法律禁止做的我們堅決不做”的知識點，我展示了《賭博一夜光》的圖片。這幅漫畫講的是一個賭鬼一夜之間將全家的一年收入全部輸光，最后只穿了一件短褲回家。學生看了個個捧腹大笑，指指點點，談論熱烈，氣氛活躍。于是，我就抓住時機，依次提出四個問題：1、這幅漫畫講的是一件什么事？2、這個人的做法是一種什么行為？3、這個人的行為有哪些危害性？4、結(jié)合自己的實際，談談應該怎么做。每提出一個問題，學生都踴躍舉手發(fā)言，并且回答得都比較準確。同學們深刻地認識到，賭博是一種違法犯罪行為，它具有嚴重的社會危害性，應該依法給予處罰；同時紛紛表示要遠離賭博，并要同賭博犯罪行為做斗爭。這樣輕松愉快、不知不覺地傳授了知識，達到了應有的教學目的。

第四，所舉事例要向?qū)W生的實際靠攏，貼近學生生活

我們在講課中所舉事例，要根據(jù)學生的認識實際，結(jié)合其年齡特點和心理特點，聯(lián)系學生身邊的事例，幫助學生理解教材，教給學生行為準則，培養(yǎng)學生的判斷能力和思維能力，以提高學生的思想道德素質(zhì)和科學文化素質(zhì)。

作為一名新時代的思想政治教師，平時要多深入實際生活，多做調(diào)查研究，以及多看電視，多讀報紙雜志，多聽廣播，特別是電視中的新聞聯(lián)播、經(jīng)濟信息、焦點訪談等專題節(jié)目，從中收集大量的政治、經(jīng)濟、哲學、人生、品德等方面非常好的事例，及時運用這些事例去輔助思想政治課教育教學，一定會收到良好的效果。

第3篇：循證醫(yī)學的歷史范文

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)12-0103-01

循證醫(yī)學(也有稱為求證醫(yī)學或?qū)嵶C醫(yī)學)是指個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最好研究證據(jù),病人的選擇結(jié)合起來綜合考慮,為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。簡言之,這是一種把臨床實踐建立在已知事實或證據(jù)基礎(chǔ)上的方法,亦即“明確、明智而且審慎地應用最佳證據(jù)作出臨床決策的方法”。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學的進步,社會因素及剖宮產(chǎn)安全性的提高,使剖宮產(chǎn)指數(shù)放寬,再次剖宮產(chǎn)的增加,剖宮產(chǎn)后再次分娩也隨之增加,其分娩方式的選擇成為困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一,而循證醫(yī)學為解除這一困擾提供了很大方便,我中心自2004年10月～2008年10月收51例疤痕子宮再次妊娠者,進行多因素分析,選擇性的陰道試產(chǎn),現(xiàn)回顧性報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:收住剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦51例,年齡最小的22歲,最大的44歲,平均年齡28.6歲,孕周34～42周,平均38.7周,兩次剖宮產(chǎn)間隔年限5年的23例。前次手術(shù)為子宮橫切口者48例,子宮體部縱切口者3例。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指征:胎兒宮內(nèi)窘迫23例,社會因素9例,頭盆不稱8例,臀位6例,前置胎盤2例,妊娠期高血壓1例,合并內(nèi)外科疾病者2例。

1.3 再次剖宮產(chǎn)選定的條件:①前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或術(shù)式不詳;②有兩次剖宮產(chǎn)史;③目前仍有明顯的產(chǎn)科指征;④有不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在;⑤距上次剖宮產(chǎn)時間不足2年;⑥恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛;B超提示:子宮下段菲薄,自漿膜面膨隆,楔狀突出;⑦社會因素。

1.4 陰道試產(chǎn)條件:①前次剖宮為子宮下段剖宮產(chǎn),無術(shù)后感染,B超提示子宮下段延續(xù)性好,無缺陷,疤痕厚度達2-4mm;②此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上;③胎先露已入盆,試產(chǎn)中產(chǎn)程進展順利;④前次剖宮產(chǎn)指征不復存在,也未出現(xiàn)新手術(shù)指征;⑤具有好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備,專人密切觀察,發(fā)現(xiàn)異常,即行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

51例中擇期剖宮產(chǎn)34例,產(chǎn)程中改急診剖宮產(chǎn)5例,陰道分娩成功12例。擇期剖宮產(chǎn)指征分別是:拒絕試產(chǎn),要求剖宮產(chǎn)13例,此次剖宮產(chǎn)同時要求結(jié)扎7例,前次剖宮產(chǎn)指征依然存在8例(骨盆狹窄畸形3例、臀位2例、巨大兒2例,前置胎盤1例);前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠不足2年或疑有子宮切口愈合不良者6例,子宮體部縱切口2例,妊娠高血壓2例,雙胎1例。

本組無一例子宮破裂,術(shù)中出血超過500ml者3例,平均出血量為240ml。試產(chǎn)過程中急診剖宮產(chǎn)5例,其中胎兒宮內(nèi)窘迫2例,產(chǎn)程停滯2例,先兆子宮破裂1例。

3 討論

3.1 應拋棄以往“前次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的觀念,樹立“前次剖宮產(chǎn),陰道可分娩的新觀念”。陰道分娩可以減少再次剖宮產(chǎn)加重盆腹腔臟器粘連,術(shù)后發(fā)熱、腹壁切口愈合不良及惡露時間長等并發(fā)癥。疤痕子宮再次妊娠分娩試產(chǎn)結(jié)局雖安全,但畢竟在病理狀態(tài)下,其危險性較正常子宮分娩大。由于缺乏較為準確的方法來判斷疤痕子宮的愈合情況,分娩前應向患者反復說明可能發(fā)生的風險,疤痕子宮再次妊娠分娩方式要采用謹慎的態(tài)度,分娩前應常規(guī)行B超檢查了解胎兒,胎盤位置及子宮處的情況,嚴密觀察、及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠時選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩,主要是疤痕子宮是否會發(fā)生破裂與前次手術(shù)疤痕愈合情況有密切關(guān)系。但目前無有效精確的方法來估計子宮的牢固性,在預測子宮破裂方面,用B超觀察孕婦子宮下段厚度,發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度>3.5mm,子宮破裂的風險性明顯降低。

3.3 再次剖宮產(chǎn)時術(shù)中應仔細探查子宮疤痕愈合情感,有無破裂或不全破裂,行子宮下段橫切口時以避開原疤痕為宜,因為疤痕組織增生彈性差,在疤痕處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向易破裂,增加切口出血,不利于愈合,對前次剖宮產(chǎn)切口粘連不嚴重,下段可暴露的,分離粘連后可行子宮下段橫切口,但如果子宮下段粘連嚴重或子宮下段血管曲張或形成不良,可采用子宮體部剖宮產(chǎn)。

3.4 試產(chǎn)過程及要求:試產(chǎn)中可合理、謹慎使用小劑量縮宮素。催產(chǎn)素是一種簡便、安全、成功率高的引產(chǎn)方法,尤其對因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)程停滯者,可降低剖宮產(chǎn)率,只要病例選擇適當,并不增加疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的母嬰危險。本組有7例運用催產(chǎn)素,無一例母嬰發(fā)生并發(fā)癥,產(chǎn)程開始做好剖宮產(chǎn)準備,臨產(chǎn)后由專人守護觀察,一旦出現(xiàn)胎兒窘迫,先兆子宮破裂及時剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂,盡量縮短第二產(chǎn)程,適當放寬會陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)指征,胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查,了解子宮切口疤痕處有無裂傷。

第4篇：循證醫(yī)學的歷史范文

1循證醫(yī)學對針灸學的影響

1．1循證醫(yī)學的宗旨與目標循證醫(yī)學是在90年代初期逐漸萌芽并發(fā)展的一門新興基礎(chǔ)學科，目前在西方醫(yī)學教育體系當中廣為應用［1］。循證醫(yī)學強調(diào)臨床實踐過程，即對患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學證據(jù)之上。醫(yī)師在決定臨床干預措施時，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經(jīng)驗和患者的意愿，三者結(jié)合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別在于，傳統(tǒng)醫(yī)學通常以個人經(jīng)驗為主，對于臨床證據(jù)的收集與分析不夠系統(tǒng)全面。而循證醫(yī)學則更加強調(diào)臨床研究證據(jù)，相對而言，基于循證醫(yī)學證據(jù)的治療方案更加審慎嚴密，更能體現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗、臨床研究進展和患者意愿的綜合價值。

1．2循證醫(yī)學與針灸學的關(guān)系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術(shù)是來源于人類從古至今長時間的實踐與總結(jié)。隨著人類對自身與自然的不斷認識以及歷代醫(yī)家對中醫(yī)理論的闡發(fā)與完善，針灸學逐漸依托經(jīng)絡、腧穴等獨特學術(shù)內(nèi)容而衍生為獨立學科。正因為以上原因，針灸學更加強調(diào)治療的個體化，特別是針刺手法等，更是難以用現(xiàn)代量化指標進行衡量。而且，針灸學發(fā)展至今已有數(shù)千年的歷史，在這個漫長過程中積累了海量的文獻，這些資料一方面為針灸臨床實踐提供了取之不盡的證據(jù)來源，同時又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學對于證據(jù)的獲得與評價有一套完整的方法學體系，這個體系是中醫(yī)學數(shù)千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫(yī)的窗口和排頭兵，針灸學自然要最先接受循證醫(yī)學標準和理念的考問。將循證醫(yī)學與傳統(tǒng)針灸學有機結(jié)合，將是促進針灸學國際化、現(xiàn)代化的必由之路。

1．3循證醫(yī)學對于促進針灸學發(fā)展具有積極意義1999年3月31日，中國循證醫(yī)學中心(中國Co-chrane中心)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心。值得欣喜的是，中國針灸界沒有落后于循證醫(yī)學發(fā)展的步伐。針灸上世紀90年代末至本世紀初，針灸學界逐漸認識到科學的研究設(shè)計方法對于驗證針灸療效、提高針灸學術(shù)水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫(yī)學研究手段進行針灸臨床研究，科研設(shè)計水平逐漸提高，隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數(shù)量急劇增加，為針灸的臨床應用提供了更多證據(jù)。循證針灸學，作為一個新概念被有關(guān)學者正式提出［3］。同時，在世界范圍內(nèi)“針灸熱”的背景下，也使國外的醫(yī)療界同行對針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國外患者認識和接受。所以，循證醫(yī)學的興起對于針灸這門古老醫(yī)學重新被世人認識是很好的機遇，同時，其嚴格的評價體系不可避免地對以多年臨床實踐為基礎(chǔ)的針灸醫(yī)學形成挑戰(zhàn)。

2循證醫(yī)學時代針灸學面臨的問題

2．1針灸臨床研究文獻質(zhì)量普遍偏低當運用循證醫(yī)學的標尺衡量針灸臨床研究的設(shè)計水平時，發(fā)現(xiàn)盡管經(jīng)過了10余年的學習與應用，針灸臨床研究依然與國際公認的標準有很大距離。現(xiàn)行針對臨床隨機對照試驗的標準，如CONSORT聲明和STRICTA標準，以這些標準評價針灸臨床試驗質(zhì)量，會發(fā)現(xiàn)很多研究存在一些共性問題?？偨Y(jié)起來主要有幾個方面:隨機方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(只是名義上聲稱采取了隨機分配，但具體隨機方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對照組設(shè)立隨意性強，缺乏科學依據(jù);沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準確;療效判定標準和療程不統(tǒng)一;沒有進行隨訪或沒有足夠的隨訪時間;統(tǒng)計方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當處理等等。這些容易使讀者對研究結(jié)果的真實性產(chǎn)生疑問，不利于臨床推廣應用［4］。

2．2針灸標準缺乏標準的制訂與實施，是現(xiàn)代社會體現(xiàn)行業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵要素，是在某一領(lǐng)域掌握話語權(quán)的制勝法寶。眾所周知，個體化治療是針灸的一大特色，針對疾病，每個針灸醫(yī)生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標準化，日益成為針灸學界面臨的另一課題。實際上，在針灸發(fā)展史中，一直有關(guān)于針灸標準的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標準。建國后，針灸標準化得到一定發(fā)展，已經(jīng)頒布了《腧穴名稱與部位》等12項國家標準，還有14項國家標準正在研制中。中國針灸學會建立了一系列標準化組織機構(gòu)，編制了《針灸標準化發(fā)展綱要》和針灸標準體系。但是，應該清醒地認識到，標準化工作為我們提出了新的課題，同時對針灸標準化人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，現(xiàn)在的針灸標準發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀。我國針灸標準制定起步晚，專業(yè)人才隊伍匱乏，所以目前，針灸標準體系的建設(shè)尚不完善，標準數(shù)量相對較少，標準質(zhì)量有待提升。與此同時，目前，韓國、日本及部分歐美國家也在積極制定針灸標準，針對針灸國際標準化的主導權(quán)存在激烈的競爭。標準是循證醫(yī)學的產(chǎn)物之一，也是循證醫(yī)學指導臨床的一種方式。由于標準的缺乏，導致臨床醫(yī)療行為缺乏規(guī)范性，療效可重復性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。

2．3針灸療效評價體系有待完善科學、客觀的臨床評價是任何一門臨床醫(yī)學學科發(fā)展的基礎(chǔ)。針灸自身的一些特點，決定其評價方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應不光與選擇哪些穴位相關(guān)，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態(tài)等等密切相關(guān)。單一評價某些指標并不能反應針灸療效的全貌，可能導致針灸真實臨床療效不能被客觀、真實反映。例如，通過對現(xiàn)有已發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價來看，以往普遍認為對某種疾病有效的針灸療法，卻因為沒有足夠的證據(jù)支持，而無法得出確切結(jié)論。這已經(jīng)對針灸發(fā)展形成了阻礙，因為循證醫(yī)學的產(chǎn)出如系統(tǒng)評價的結(jié)果等，將很大程度影響患者、醫(yī)生甚至國家醫(yī)療政策制定者對針灸的態(tài)度。針灸臨床評價要借鑒臨床流行病學和循證醫(yī)學要素，既運用大家公認的方法，又不失針灸自身特點，這是針灸研究者的一項艱巨任務。

3與時俱進，提高針灸學術(shù)地位

針灸經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，已經(jīng)成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國，調(diào)查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應用前景不言而喻［5］。在循證醫(yī)學已經(jīng)成為全球主流醫(yī)學普遍接受的公認標準的背景下，古老的針灸學惟有與時俱進，在不失特色的前提下，采用現(xiàn)代手段，證明自己的確實療效、良好的安全性以及優(yōu)異的衛(wèi)生經(jīng)濟學特性，才能實現(xiàn)發(fā)展和提高。

3．1加快人才培養(yǎng)，提高針灸臨床人員和研究者素質(zhì)循證醫(yī)學畢竟還是一門年輕的科學，很多針灸從業(yè)者對其一知半解甚至一無所知。通過對某些病種的文獻質(zhì)量評價可以看出，很多作者的臨床研究設(shè)計能力還停留在采用自擬標準觀察有效率的水平上。從20世紀90年代開始，國內(nèi)針灸學界開始應用現(xiàn)代臨床研究設(shè)計進行隨機對照試驗，本世紀初，部分針灸從業(yè)者開始掌握循證醫(yī)學研究方法，進行針灸系統(tǒng)評價工作。但是，與龐大的針灸從業(yè)者隊伍比較，這個群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業(yè)知識傳播不利、教育培訓渠道不通暢、重視程度不夠有關(guān)。有必要增加院校相關(guān)課程比重，提高研究生學位論文水平，同時，針灸學術(shù)期刊應該提高針灸學術(shù)論文準入要求，從研究設(shè)計方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻得以采納。

3．2構(gòu)建符合針灸特點的科研模式針灸因其復雜性干預的特征，注定不能照搬西方醫(yī)學的評價模式。在針灸特色評價體系建立過程中，一方面要按照國際公認的臨床科研設(shè)計方法，進行療效驗證;另一方面不能拋棄針灸特色內(nèi)容，如經(jīng)絡辨證、補瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關(guān)鍵技術(shù)必須在臨床研究當中加以詳細描述、記錄，采用中醫(yī)特色的、非量化的方法加以評價。近年來，基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時也成為了聯(lián)通古老針灸與循證醫(yī)學的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實脫節(jié)的窘境［6］。依據(jù)基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復雜干預的優(yōu)勢特色才能得以發(fā)揮。

3．3建立中國針灸標準體系20世紀80年代，在以我國針灸專家為主的團隊努力下，世界衛(wèi)生組織相繼推出了《經(jīng)穴名稱標準》《針灸基本技術(shù)術(shù)語標準》和《頭皮針穴名標準》。同時，我國也相繼推出了《經(jīng)穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國家標準。進一步，如何針對我國現(xiàn)階段針灸學科發(fā)展狀況建立健全針灸標準體系，是針灸標準化建設(shè)的具體任務之一［7］。除了穴名、經(jīng)穴定位、針灸器具等標準外，作為針灸從業(yè)者，更加關(guān)心針灸操作標準的制訂。臨床針灸標準的制訂水平與循證針灸學的發(fā)展水平直接相關(guān)。只有當針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標準的制訂提供依據(jù)，使我們的標準經(jīng)得起國內(nèi)、國外針灸從業(yè)者的實踐檢驗。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項WHO西太區(qū)標準以及針灸治療肥胖、便秘等15項國家中醫(yī)藥管理局標準相繼。在欣喜的同時，也清楚地看到，因為針灸臨床研究水平的限制，在國際最新證據(jù)評價體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據(jù)，以致于難以拿出成系統(tǒng)、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實做好每一項臨床研究，同時加強標準的跟蹤與更新。

3．4提高針灸在醫(yī)療系統(tǒng)的地位，鼓勵針灸從業(yè)者積極性盡管針灸在國內(nèi)外廣受歡迎，但針灸專業(yè)在中國醫(yī)療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數(shù)醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院屬于輔助科室，與重點專科無緣。針灸診療價格長期受行政干預，不受市場機制調(diào)節(jié)，其成本和價格不相匹配，長期處于極不合理的低價位，針灸診療的效益差，從業(yè)人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學術(shù)研究和發(fā)展［8］。只有在經(jīng)濟投入和產(chǎn)出方面給予針灸應有的待遇，才能使更多從業(yè)者有充分時間和精力從事臨床研究，提高學科整體水平。針灸以其“簡、便、驗、廉”的特點，在中醫(yī)學界占有不可替代的地位。循證醫(yī)學的興起，給針灸學與西方主流醫(yī)學平等對話提供了契機。雖然循證針灸學還處于起步階段，但循證醫(yī)學理念與方法在針灸學的應用必將繼續(xù)發(fā)展。

參考文獻:

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［6］劉保延．真實世界的中醫(yī)臨床科研范式［J］．中醫(yī)雜志，2013，54(6):451－455

［7］中國針灸學會．中國針灸標準基本體系［J］．中國針灸，2011，31(6):549－550

第5篇：循證醫(yī)學的歷史范文

關(guān)鍵詞：方證對應；數(shù)據(jù)挖掘；循證醫(yī)學；方法學

中圖分類號：R222文獻標識碼：A

文章編號：1673-7717(2007)04-0701-02

中醫(yī)學以其療效卓著，幾千年來為中華民族的繁衍昌盛做出了不可磨滅的貢獻。隨著疾病譜的變化、醫(yī)學模式的改變以及人類健康觀念的轉(zhuǎn)變，以“整體觀念，辨證論治”為特色的傳統(tǒng)中醫(yī)藥日益彰顯其優(yōu)越性。隨著現(xiàn)代科技日新月益的變化，中醫(yī)學如何走向現(xiàn)代化也成為現(xiàn)代中醫(yī)需要思考的問題?！胺阶C對應”理論發(fā)端于張仲景《傷寒論》，在歷代醫(yī)家的不斷深入研究下，其理論日漸豐富和完善?！胺阶C對應”理論是“辨證論治”的具體應用，可以認為是中醫(yī)藥與世界主流醫(yī)學接軌的橋梁。為此“方證對應”理論的方法學研究就顯得非常重要。

1“方證對應”研究是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的一條捷徑

1.1“方證對應”理論的歷史淵源及進展張仲景在《傷寒論》中首次運用以方名證的方法，方中桂枝湯證、小柴胡湯證等即是以方名證的典范，在論中還指出了治療疾病的法則――“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，縱觀《傷寒論》113方可以看出都是“證以方名”而“方由證立”，方證一體。唐代孫思邈在《千金翼方》運用“方證同條，比類相附”的方法對方證進行了新的總結(jié)。至此以后研究“方證對應”者甚少，直到清代以降，傷寒學家柯韻伯以具體方證為綱，進行方證研究，將《傷寒論》中的湯證分別隸屬于六經(jīng)脈證之下，并且分經(jīng)闡述了本證主治、變治，隨證治逆等方法。書中用桂枝、麻黃、柴胡等湯證，統(tǒng)轄仲景113方治。同一時代的徐大椿則運用從流溯源之法，將《傷寒論》之113方歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類主證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的“方證對應”學說。日本醫(yī)家在孫氏“方證對應”學說的影響下，也倡導方證相對，但沒有取得突破性的進展?？傊?，對于“方證對應”的研究大多局限于對《傷寒論》方與證的對應，沒有大規(guī)模地將所有與某一方相對應的證進行全面的歸納、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律進而上升到理論。

1.2“方證對應”理論的研究現(xiàn)狀隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，對中醫(yī)藥的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)，為了與國際早日接軌，得到國際的承認，如何利用現(xiàn)代科技手段發(fā)展中醫(yī)藥，使現(xiàn)代科技方法能夠拿來我用，充實和發(fā)展中醫(yī)藥成為每一個中醫(yī)人的歷史使命。

對于中醫(yī)的發(fā)展，過去一段時間出現(xiàn)了背離和廢棄“方證對應”的基本原理，將中藥脫離中醫(yī)理論來進行研究，將方劑與證剝離開來進行研究的錯誤傾向，破壞和否定了方與證的對應關(guān)系，把方劑“非中醫(yī)藥化”，造成了方劑研究思路的許多混亂，也降低或破壞了方劑的功效。近年來隨著證候?qū)嵸|(zhì)和方劑實質(zhì)研究的深入，“方證對應”研究日益顯示出其對認識中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)的重要性。

目前所討論的“方證對應”絕大多數(shù)仍囿于《傷寒論》范圍內(nèi)，具有相當?shù)木窒扌?。新版《方劑大辭典》共收錄方劑10萬余首，5版《中醫(yī)內(nèi)科學》和《中醫(yī)診斷學》共出現(xiàn)證候名稱800余種，如何將如此眾多的方劑和證候的相關(guān)規(guī)律探索清楚，建立一證一方、一證多方、一方多證等形式多樣的“方證對應”綜合體系，是“方證對應”理論和實踐的重要內(nèi)容，同時也是證候本質(zhì)研究、方劑作用機制研究、方劑適用范圍研究等領(lǐng)域找到突破口的希冀所在，也是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的一條捷徑。

2運用循證醫(yī)學思維建立中醫(yī)“方證對應”系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫

循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學，它以“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，判定出患者的治療措施”[1]為宗旨，以追蹤證據(jù)、嚴格評價證據(jù)、綜合證據(jù)、將證據(jù)應用于臨床實踐為基本環(huán)節(jié)，形成了一套相對系統(tǒng)、實用、科學的方法學體系，正在全世界醫(yī)學領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。其興起和發(fā)展，為中醫(yī)學理論和臨床的客觀化研究提供了良好的指導思想和具體方法。應用循證醫(yī)學的理念加強對中醫(yī)臨床研究文獻的判定和評價，去偽存真，取其精華，把有理有據(jù)的文獻拿出來重點研究，然后再借助計算機對文獻進行統(tǒng)計分析，使分散的、零星的文獻成為系統(tǒng)的資料，將有助于證候?qū)嵸|(zhì)研究、方劑機理和療效研究、“方證對應”研究等的深入進行和發(fā)展。

由于中醫(yī)學在歷史發(fā)展過程中有其獨特的理論體系，在其幾千年的發(fā)展過程中，產(chǎn)生了大量的古代醫(yī)案，如何將古代確有療效的醫(yī)案數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)研究，使現(xiàn)代中醫(yī)師通過網(wǎng)絡或者圖書獲得某方具體治療應用的最佳證據(jù)，進行疾病的診斷、治療，將對提高臨床診治水平起到極大的推動作用。循證醫(yī)學通過系統(tǒng)評價方法提取最佳證據(jù)的理念告訴我們，用系統(tǒng)評價方法提取最佳證據(jù)在醫(yī)學領(lǐng)域中的重要性。所以有必要借鑒循證醫(yī)學理念建立具有中醫(yī)特色以方統(tǒng)證的系統(tǒng)評價方法體系進而建立“方證對應”數(shù)據(jù)庫。

3運用數(shù)據(jù)挖掘方法建立“方證對應”相關(guān)體系的探討

中醫(yī)學在其歷史發(fā)展過程中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗也產(chǎn)生了許多卓有成效的方劑，如果能夠?qū)⒅嗅t(yī)學幾千年積累下來的豐富歷史文獻和大量臨床病例以“方證對應”的方法進行分析，發(fā)現(xiàn)其規(guī)律進而指導臨床實踐，則會對中醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生巨大的影響。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)以龐大復雜的數(shù)據(jù)為對象，通過對數(shù)量巨大，內(nèi)容復雜的數(shù)據(jù)進行組織處理、分析、結(jié)合和解釋，自動地將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為信息，發(fā)掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，揭示數(shù)據(jù)所反映的客觀規(guī)律，系統(tǒng)揭示大量數(shù)據(jù)中隱含的復雜關(guān)系，預測發(fā)展趨勢?，F(xiàn)代分子生物學成功地運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)成功揭示了基因與蛋白質(zhì)間的復雜聯(lián)系。如果能夠?qū)⑵湟搿胺阶C對應”研究領(lǐng)域，建立“方證對應”研究的計算方法學，則有助于揭示方與證之間豐富的復雜相關(guān)關(guān)系，推動“方證對應”理論和實踐的現(xiàn)展。

4展望

第6篇：循證醫(yī)學的歷史范文

1循證采購的意義

1.1提高臨床醫(yī)療質(zhì)量

在保證醫(yī)療安全性和有效性的前提下，可以利用循證醫(yī)學資源為臨床醫(yī)療工作提供更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，參與循證醫(yī)學的實踐工作。

1.2控制成本，降低成本

運用循證醫(yī)學的方法可以很好地選擇各種備選方案，始終以最優(yōu)選擇的標準有效地控制醫(yī)院在醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材等方面的投入，從而達到降低成本的目的。

1.3提高工作效率

醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材涉及的方面很多，既要考慮到臨床使用效果，又要考慮經(jīng)濟效益，還要考慮到社會效益、醫(yī)學倫理、政府導向、法律法規(guī)等多方面因素。運用循證醫(yī)學的原理進行采購，可以提高對信息的篩選能力，有效地提高決策的科學性，進而提高整體的工作效率。

2循證采購的方法

2.1循證醫(yī)學的實踐方法

循證醫(yī)學的實踐方法可分5步：①提出臨床實踐中需要解決的問題。②檢索有關(guān)醫(yī)學文獻。③嚴格評價文獻。將收集的有關(guān)文獻，應用臨床流行病學和循證醫(yī)學質(zhì)量評價的標準，從證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及適用性作出具體的評價，并得出確切結(jié)論。④應用最佳證據(jù)，指導臨床實踐。⑤對進行的臨床實踐作出后效評價，提高學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量[2-4]。

2.2將循證醫(yī)學概念引入循證采購

應用循證醫(yī)學概念可將循證采購的實踐方法歸納為“5步曲”，見圖1。

2.2.1針對實際情況確定臨床的真實需要和采購的大概目標在循證采購的實踐中，按照臨床的采購需求深入臨床找準一線科室的困惑、采購前的制約、采購能帶來的預期收益等問題。同時對所需采購的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場、政策面等信息進行了解。確定需求，確認目標，是實踐循證采購的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果找不準或者找到的根本不是什么重要的問題，就會造成誤導，就是無的放矢。為找準問題，摸清情況，核實目標，應該強調(diào)的是“臨床”，一切以臨床的需求為核心，準確地收集所需采購的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場、政策面等信息，充分應用和調(diào)集科室內(nèi)的理論、操作技能和經(jīng)驗、思維性以及判斷力，經(jīng)過仔細、詳盡的分析論證后，方可準確有效地，最大可能滿足臨床需求，助力臨床治療。

2.2.2檢索有關(guān)醫(yī)學技術(shù)信息根據(jù)第1步提出的臨床需求，確定有關(guān)“關(guān)鍵詞”，應用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻資料，從這些信息中找出與臨床有關(guān)問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。另外，也可以結(jié)合過往的采購歷史記錄與兄弟醫(yī)院的采購經(jīng)驗作為分析資料，更有效全面地為分析評價提供證據(jù)。

2.2.3嚴格的信息評估對收集的有關(guān)文獻，結(jié)合實際操作經(jīng)驗，應用EBM質(zhì)量評價的標準，從證據(jù)的真實性、重要性以及實用性做出具體的評價，并得出準確的結(jié)論。評估的過程中將會有3種結(jié)果：①質(zhì)量不高的文獻資料，當棄之不用；②研究的證據(jù)尚難定論，當作參考或待進一步研究和探討；③屬最佳證據(jù)，可以結(jié)合具體需求，聯(lián)系實際，用以采購決策。

2.2.4最佳成果用于采購決策將經(jīng)過嚴格評價的文獻資料，從中獲得真實可靠并有重要臨床應用價值之最佳證據(jù)，用于指導采購決策，服務于臨床。反之，對于經(jīng)過嚴格評價為無效或者無益的采購則予以否定；對于尚難定論的，或者政策上有約束的采購，則可進一步地研究，提供信息。將最佳證據(jù)用于采購決策時，務必遵循全面可靠，忌以偏概全。決策時應遵循的原則[5]：①信息原則；②經(jīng)濟原則；③客觀原則；④系統(tǒng)原則；⑤時效原則；⑥可行原則；⑦擇優(yōu)原則；⑧外腦原則；⑨動態(tài)原則。

2.2.5總結(jié)經(jīng)驗與評價能力通過臨床實用的實踐反饋，必然會有成功或者不成功的經(jīng)驗教訓，收益或多或少，效果或好或差的差異。在采購的過程中，應進行分析總結(jié)，并做詳細的歸檔。對采購過程中的一系列證據(jù)做好歸檔，包括：①資質(zhì)證據(jù)，如注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證等，證明產(chǎn)品和生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)的合法性；②質(zhì)量證據(jù)，相關(guān)能證明產(chǎn)品質(zhì)量差異的證明，如過往的不良記錄、維修記錄等；③外部溝通證據(jù)，如合同、標書、發(fā)票、送貨單、出庫單、談判記錄、商變更記錄、法定代表人授權(quán)書等；④內(nèi)部溝通證據(jù)，如貴重設(shè)備采購申請單，申購記錄單、審批記錄單等[6]。

3循證采購中的經(jīng)濟學評價方法

3.1成本最小化分析（Cost-MinimizationAnalysis，CMA）

在比較同類型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時，假如備選方案的效果相同或者差異不重要，僅僅是成本投入不同，對效率評價的意義則在于選擇最小成本方案，這種經(jīng)濟學評價方法稱為成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的測量和評價，故相對簡單，也很有使用價值，但其范圍有限，必須在效果相同的基礎(chǔ)上進行。

3.2成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis，CEA）

成本效果分析是比較備選方案之間成本消耗后獲得的效果大小，或獲得效果所消耗的成本多少。換言之是單位成本內(nèi)的效果之間的比較，或單位效果的成本之間的比較。成本效果分析時要注意：①比較的備選措施均有一個明確的無爭議的目的時，容易確定效果；②比較的措施有多個目的時，應按照目的要求確定待比較的效果。成本效益分析簡單、易行，但是沒有評價結(jié)果的社會影響和臨床操作者的滿意程度。

3.3成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis，CBA）

在比較同類型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時的成本效果時，有時獲得的臨床效果完全不同或者程度有明顯差異，采用一般成本效果分析進行比較難以做出定論。將不同的結(jié)果換算成流通的貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較，稱之為成本效益分析。成本效益分析時，效益的計算需要將臨床結(jié)果賦予貨幣值的形式，在實際應用中可能存在困難，但成本效益分析的結(jié)果清晰、直觀、常用作決策制定者（Policy-DecisionMaker）合理分配有限的衛(wèi)生資源的經(jīng)濟學依據(jù)。

3.4成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis，CUA）

在很多醫(yī)療服務中，對采用各種措施的效果的評價僅局限于臨床效果是不夠的。成本效用分析本質(zhì)上是成本效果分析，不同的是其效果的測量和評價得出了臨床結(jié)果的自然單位，尚需從社會的角度（醫(yī)療衛(wèi)生服務措施對社會帶來的利益）和個體的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材影響與生存質(zhì)量相關(guān)的臨床質(zhì)量的滿意度），成本效用分析是成本效果分析的進一步深化和發(fā)展[7]。

4討論

第7篇：循證醫(yī)學的歷史范文

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；方證相應；理論探討

中圖分類號：R222文獻標識碼：A

文章編號：1673-7717(2007)04-0683-02

“方證對應”是中醫(yī)辨證論治的具體應用，強調(diào)方隨證立，有是證用是方。循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學，在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域的運用中取得了顯著的成效，而且運用越來越廣。如果能夠?qū)⒀C醫(yī)學思維運用到“方證對應”的研究中，將會對發(fā)揮起極大的推動作用。

1方證對應關(guān)系研究的歷史與現(xiàn)狀

“方證對應”又可稱為“方證相應”，指在治療疾病時所選用的方必須與證候相對應，有是證用是方，方隨證立，證變則方變。

“方證對應”源于張仲景《傷寒論》，書中113方都是“證以方名，方由證立”，方證一體的形式表述。唐代孫思邈正式提出“方證對應”理論，并采用“方證同條，比類相附”的方法進行研究，以使方隨證立，證隨方呈。宋代朱肱將方證簡稱為“藥證”，提出“所謂藥證者，藥方前有證也，如某方治某病是也……”。明清以來，“方證對應”被越來越多的人所贊同，喻嘉言將“方證對應”解釋為“有是病即用是藥，病千變藥亦千變”?？虑僭凇秱畞硖K集》中運用“以方類證，以方名證，方不拘經(jīng)”，大大豐富和發(fā)展了方證對應理論。

還有的醫(yī)家以具體方證為綱，進行方證研究，如柯琴全書列桂枝、麻黃、柴胡等湯證30余種，統(tǒng)轄仲景百余方證。徐大椿將113方進一步歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類方證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的“方證對應”學說。日本醫(yī)家吉普益洞認為《傷寒論》“唯方與證耳”，提出按方類證，定方定證，多方合用的治療原則，使方證對應的傳統(tǒng)診療原則更具有科學性和客觀性。近現(xiàn)代，隨著人們對這一理論的認識的不斷深入，有學者在此基礎(chǔ)上提出了新的辨證方法――方劑辨證。

2“方證對應”研究的現(xiàn)實意義

2．1指導中醫(yī)臨床選方與用藥“方證對應”是中醫(yī)臨證選方的重要原則之一，是方劑發(fā)揮臨床療效的關(guān)鍵所在，也是準確、有效地運用成方的一條捷徑。證候具有動態(tài)變化的特點，因此，在臨證時要根據(jù)證候變化及配伍規(guī)律而加減變化，針對不同證候，不同病機，選應對應方劑或配伍新方，求得方證的最佳對應?！胺阶C對應”的研究有助于增強臨床工作者對方證的識別能力，規(guī)范其診斷和治療的臨床操作過程，使“方證對應”這一指導原則更容易被掌握和運用。

2．2避免中藥新藥開發(fā)領(lǐng)域的盲目重復中醫(yī)藥為中華民族的繁衍生息、為人民群眾的生命健康做出了巨大的貢獻，在逐步改進提高中積累了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)藥以其獨特的整體觀念和辨證論治的治療模式，以及中藥所特有的低毒性、療效確切、非耐藥特性、整體調(diào)節(jié)及雙向調(diào)節(jié)效應等在醫(yī)療康復保健方面的獨特優(yōu)勢，越來越受到各國人民的重視和歡迎。但是現(xiàn)在中藥新藥的開發(fā)上存在著諸如無創(chuàng)新的低水平重復，對所謂新指標的盲目套用等缺陷，這些都嚴重制約了中藥新藥的開發(fā)與研究。中藥的開發(fā)，不能離開中醫(yī)理論。從方與證之間的聯(lián)系性和規(guī)律性出發(fā)，通過多種“方證對應”模式的研究，篩選出針對性強，應用指征明確，療效顯著的方劑或藥物進行新藥開發(fā)，可以避免新藥開發(fā)領(lǐng)域出現(xiàn)的盲目、重復現(xiàn)象，不僅可以有效地利用中藥資源，而且可以為保障人民健康做貢獻。

3循證醫(yī)學在中醫(yī)學具體運用的可行性與難度

循證醫(yī)學（evidencebased medicine E-MB）是遵循證據(jù)的醫(yī)學，是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新興交叉臨床醫(yī)學基礎(chǔ)學科，是臨床流行病學在醫(yī)學文獻二次評價中的具體應用。其學術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學教育，指導醫(yī)師的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義，被譽為21世紀的臨床醫(yī)學。加拿大著名流行病學教授 David Sackett將其定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利價值和期望，三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施[1]。

3.1運用循證醫(yī)學思維進行“方證對應”研究的可行性

循證醫(yī)學是在臨床流行病學基礎(chǔ)上派生出來的一門新型的臨床醫(yī)學基礎(chǔ)課，其主要研究內(nèi)容可以認為是對已有文獻的二次評價，是融統(tǒng)計學、臨床流行病學在內(nèi)的一種科研方法。目前在現(xiàn)代醫(yī)學中已起到了很大的作用。

中醫(yī)學歷來重視對古代文獻的搜集與整理，重視對名老中醫(yī)經(jīng)驗的總結(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》與《傷寒論》這樣的經(jīng)典名著也都是對前人經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上寫出來的。這與循證醫(yī)學以整理所有相關(guān)文獻進行研究的目的同出一轍。縱觀中醫(yī)學的發(fā)展史，是一個繼承―總結(jié)―創(chuàng)新―繼承的過程。這其實就是文獻知識再評價再發(fā)展的過程。

“方證對應”是中醫(yī)學特有的精華，是辨證論治精神的集中體現(xiàn)。中醫(yī)學在幾千年的發(fā)展中積累了大量的數(shù)據(jù)，產(chǎn)生了眾多流派，對內(nèi)、外、婦、兒、五官等科都有獨到的療效。可以借鑒循證醫(yī)學的方法多方搜集羅列所有與某方有關(guān)系的疾病或證候，通過以方統(tǒng)證的方法，借助現(xiàn)代高科技手段來研究方與證之間的對應關(guān)系，建立“方證對應”相關(guān)體系。

3.2循證醫(yī)學具體方法運用于“方證對應”研究的難度循證醫(yī)學系統(tǒng)評價是一個對文獻進行多次評價的進程。對于所選文獻的搜集、整理及評價，循證醫(yī)學有著嚴格的標準，不是對所有相關(guān)文獻都進行分析。文獻搜集完成后，要制定一系列標準進行選評，從文獻科研設(shè)計的合理性，內(nèi)容的真實性以及有效性等方面進行再評價，合格者納入評價。這種嚴格的評價體系又對中醫(yī)文獻特點提出了挑戰(zhàn)，中醫(yī)文獻以老中醫(yī)經(jīng)驗為主，古代醫(yī)案及老中醫(yī)在對有效醫(yī)案進行記載時，并無循證醫(yī)學所要求的隨機對照（RCT）這一說法。張仲景《傷寒論》中所論113方，被奉為“經(jīng)方”，經(jīng)過長時間的臨床驗證，經(jīng)久不衰，至今仍有效地指導著醫(yī)療實踐?？蛇@種有效經(jīng)驗在循證醫(yī)學中屬于5級證據(jù)，即論證強度最差的證據(jù)。這種文獻是不符合循證醫(yī)學系統(tǒng)評價入選標準的，如果強行錄入，所得出結(jié)論也與循證醫(yī)學的初衷相悖。這一現(xiàn)狀對循證醫(yī)學方法在“方證對應”研究中的具體運用提出了挑戰(zhàn)，如何對古代醫(yī)案及老中醫(yī)文獻進行評價，如何評價其真實性？由此可見循證醫(yī)學的具體方法不適宜于“方證對應”研究，無法解決中醫(yī)最根本的問題，盲目搬用循證醫(yī)學的方法來進行方證研究是有一定難度的。

4運用循證醫(yī)學思維建立具有中醫(yī)特色的“方證對應”相關(guān)體系

第8篇：循證醫(yī)學的歷史范文

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；教學；循證醫(yī)學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，專科醫(yī)療已難以滿足基層日益增長的衛(wèi)生服務需要。全科醫(yī)學面向社區(qū)與家庭，整合了臨床醫(yī)學、預防和康復醫(yī)學以及人文社會學科等于一體，涉及各種年齡、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，是一個綜合性的臨床二級學科[1]。作為基層的醫(yī)療保健體系，全科醫(yī)療已得到醫(yī)學界和公眾的普遍認可。我國目前合格的全科醫(yī)師匱乏，提高專業(yè)技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫(yī)學教育方面積累了一些經(jīng)驗，但對于如何培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師尚缺乏統(tǒng)一、有效的教學模式。本文試圖就全科醫(yī)師培訓中循證思維培養(yǎng)的重要性和基本途徑作一初步的探討。

一、我國全科醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀及存在的問題

2000年上海在全國率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，自2010年起又將全科醫(yī)學納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的27個學科之一。但到目前為止，培訓的具體方法和內(nèi)容尚缺乏統(tǒng)一的標準。我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)現(xiàn)處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓、強化全科醫(yī)師的技能培訓、提升基層在崗醫(yī)師的學歷層次、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師到基層服務。

目前注冊的全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)總數(shù)的4.3%，而在發(fā)達國家，可占到總數(shù)的1/3甚至1/2以上?，F(xiàn)有的全科醫(yī)師來自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經(jīng)驗，但總體學歷偏低、業(yè)務素質(zhì)薄弱，知識更新較慢，最突出的特點是臨床思維缺乏系統(tǒng)性，顯著阻礙了專業(yè)技能的不斷提高。

二、循證思維培養(yǎng)的重要性

21世紀的醫(yī)學進展日新月異，僅僅依靠醫(yī)學院校教育遠不能滿足臨床實踐的需要。因此，院校教育結(jié)束之后，延續(xù)的職業(yè)培訓和持續(xù)終身的繼續(xù)教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養(yǎng)在臨床決策的制定以及繼續(xù)教育中都起了相當關(guān)鍵的作用。長期以來，傳統(tǒng)的經(jīng)驗式教學偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇е贫ㄡt(yī)療決策，卻忽視了臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，以至于解決實際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統(tǒng)醫(yī)學相比，循證醫(yī)學以科學嚴謹?shù)碾S機對照臨床試驗為基礎(chǔ)，不斷獲取最新、證據(jù)級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據(jù)更加可靠[3]，同時以問題為先導，“循證—評價—決策”的思維模式更注重創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]，是一種高效的終身學習的臨床教育模式。運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務能力的重要途徑，具有重要的現(xiàn)實和歷史意義[5]：首先，促進了診療決策的合理化，避免了醫(yī)療資源的浪費；其次，可以督促專業(yè)知識的不斷更新，也有助于自我繼續(xù)教育能力的提高。

三、如何訓練循證思維

在教學查房和病例討論中，臨床思維的培養(yǎng)可以針對循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃、分步進行系統(tǒng)化訓練。

1.發(fā)現(xiàn)并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫(yī)學的精髓，本階段需要引導學生詳細了解患者的教育程度、、心理狀態(tài)、對疾病診療的期望值等，結(jié)合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學生準確地尋找疾病流行病學、診療和預后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產(chǎn)生的問題激勵創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據(jù)。

2.搜集臨床證據(jù)。學生對提出的問題在課下需提前做大量的自學和預習工作，根據(jù)問題產(chǎn)生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網(wǎng)絡等資源進行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發(fā)表的學術(shù)報告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據(jù)，證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評價報告、實踐指南以及針對指南的綜合研究證據(jù)或者專家共識。查閱文獻的過程，既加深了對疾病的認識，也培養(yǎng)了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實際問題的能力。

3.證據(jù)的可靠性及實用性評價。證據(jù)搜集完畢，需要對檢索結(jié)果進行系統(tǒng)性評價，包括試驗設(shè)計和統(tǒng)計方法的科學性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標準[6]，治療性研究需強調(diào)前瞻性及隨機、雙盲、對照的原則。預后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結(jié)果評定標準的科學性。Meta分析法對用統(tǒng)一評價體系篩選出來的文獻進行綜合分析，結(jié)果可定量并能及時更新，體現(xiàn)了最佳的證據(jù)等級；臨床診治指南是專家討論制定的關(guān)于疾病診治及預防的原則，具有一定的指導價值。評估臨床證據(jù)的過程，既增強了評判性循證思維能力，也有助于培養(yǎng)科研意識。

4.研究結(jié)果的應用和評價。循證研究的成果用以指導疾病的診療和預后，是醫(yī)療實踐和循證思維的重要階段。循證證據(jù)與臨床的結(jié)合，既積累了自身的臨床經(jīng)驗，也加深了對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的理解。同時，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫(yī)學原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設(shè)身處地為患者著想，提高診療的依從性。

循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預后判斷和患者的依從性4個方面評價，但要兼顧時效性、地域性和科學的局限性。

四、展望

全科醫(yī)學是一門新興的學科，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務的中堅力量。建立以高素質(zhì)全科醫(yī)師為核心的基層衛(wèi)生服務團隊，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制。

循證醫(yī)學不僅推動了臨床實踐和決策的科學化進程，也在潛移默化中培養(yǎng)了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫(yī)學教育模式，它有助于增強主動學習的意識和自學能力、提升創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在全科醫(yī)師培訓中融入循證思維的教育理念，必將為高素質(zhì)醫(yī)學人才的培養(yǎng)注入源源不斷的活力。

參考文獻：

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[2]詹思延.從“授人以魚”到“授人以漁”：循證醫(yī)學革新傳統(tǒng)醫(yī)學實踐模式[J].中華高血壓雜志，2009，17（5）：391.

[3]SackettDL，St raus SE，Richardson WS，et al. Evidence based medicine：how to p ractice and teach EBM[M].New York：Churchill Livingstone，2000：1-2.

[4]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪，等.循證醫(yī)學、創(chuàng)新意識與臨床醫(yī)學研究生教育[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2010，5（6）：547-549，553.

[5]邊琪，宋彬，郭志勇，等.在診斷學教學中應培養(yǎng)學生循證思維[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，（2）：60-61.

第9篇：循證醫(yī)學的歷史范文

傳統(tǒng)醫(yī)學以個人經(jīng)驗為主，輔以高年資醫(yī)師的指導、教科書和醫(yī)學期刊上零散報告為依據(jù)來處理病人。EBM并不是否定經(jīng)驗醫(yī)學，EBM是在重視臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，重點強調(diào)臨床研究證據(jù)。對醫(yī)療實踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；對研究證據(jù)真實性和實用性進行嚴格評價；結(jié)合具體病例的個體情況，制定診斷、治療決策，指導臨床實踐；密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗，對已進行的臨床實踐作后效評價。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，EBM教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學習，使學生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動求索者，充分發(fā)揮其求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

2臨床醫(yī)學本科生開展循證醫(yī)學的意義

2.1順應學科發(fā)展的需要

EBM其核心思想就是運用現(xiàn)有最新、最可靠的科學證據(jù)為病人服務。EBM最早就是指循證臨床實踐，僅憑經(jīng)驗和直覺進行臨床醫(yī)療實踐已成為歷史，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式向現(xiàn)代EBM模式轉(zhuǎn)變是必然趨勢。全球醫(yī)學教育最低標準（1999年）中規(guī)定，醫(yī)學生畢業(yè)后應能夠運用EBM的原理進行醫(yī)學實踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》中將EBM列入臨床醫(yī)學專業(yè)的必修課程，并將“運用循證醫(yī)學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學本科生必須要達到的技能目標之一[3]。

2.2滿足循證醫(yī)療實踐的需要

循證醫(yī)療實踐需要臨床醫(yī)生具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，能全面檢索已有文獻，并嚴格分析文獻的研究結(jié)果，結(jié)合個人經(jīng)驗和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學和臨床實踐教學的距離，有助于培養(yǎng)學生樹立正確、科學關(guān)于開設(shè)臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的探討王琰吉林醫(yī)藥學院公共衛(wèi)生學院流行病學教研室，吉林132013摘要比較循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學教育的不同，分析循證醫(yī)學的意義，就開設(shè)臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法進行探討。關(guān)鍵詞循證醫(yī)學；醫(yī)學教育；本科生的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下良好基礎(chǔ)，也可為循證醫(yī)療實踐的開展培養(yǎng)后備人才。

3開設(shè)臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法

3.1課程教學目標

通過本課程的學習，使臨床醫(yī)學本科生建立EBM開創(chuàng)性的思維理念，掌握醫(yī)學實踐中科學的觀察和分析方法。初步具備應用EBM知識和方法解決醫(yī)學實踐中面臨問題的能力，具有自主學習和獲取專業(yè)信息的能力，認同懷疑態(tài)度和客觀精神，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才奠定堅實基礎(chǔ)。

3.2課程時間安排

加拿大McMaster大學[4]在1998年系統(tǒng)評價了1966～1995年所有關(guān)于批判性評估技巧學習方面的文章后指出：本科生階段的學生進行EBM教育效果不錯，在住院醫(yī)生實習期間學習效果較差，應在醫(yī)學教育不同階段對臨床醫(yī)學生進行EBM教育。

3.2.1對新入校的臨床醫(yī)學生，應盡早開設(shè)此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學的缺陷和EBM的優(yōu)勢，引導學生認識事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經(jīng)驗，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規(guī)范醫(yī)學生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。3.2.2臨床前期的醫(yī)學生，應教會他們必備的開展循證醫(yī)療實踐的基本技能，包括如何利用現(xiàn)代信息技術(shù)，跟蹤醫(yī)學科學進展，及時有效地查詢相關(guān)文獻資料；如何利用醫(yī)學研究方法如臨床流行病學、Meta分析等，正確閱讀和評價醫(yī)學文獻；注重醫(yī)學生醫(yī)學理論和臨床技能的培養(yǎng)。

3.2.3醫(yī)學生在臨床實習中，經(jīng)常會遇到一些問題，講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴轻t(yī)學實習生接受臨床教育的主要形式之一，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎(chǔ)的自我教育方式，可變被動為主動，充分調(diào)動學員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為：由主管病人的醫(yī)師報告在醫(yī)療實踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學生根據(jù)問題所涉及的知識點進行文獻查閱，綜合分析形成結(jié)論的自主學習，然后小組討論，教師根據(jù)學生資料準備及討論，以及對問題認識探討的深度和廣度，進行引導、交流互動、評估和概括總結(jié)。學生的學習是出于解決實際問題需要而自主學習，是有計劃、有目標、進行獨立的研究和自我激勵的開放式學習，是根據(jù)對問題的分析討論而形成自己的見解和結(jié)論的探究性學習，是在教師引導下自我鉆研的基礎(chǔ)上，學生間相互交流溝通協(xié)作，師生共同探討的交互式學習，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。

3.3課程教材選取

教材的選取是提高教學效果的重要環(huán)節(jié)，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛(wèi)生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫(yī)學》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對我國高校EBM教育教學的推進發(fā)揮了重要作用。針對臨床醫(yī)學本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學科前沿動態(tài)及相關(guān)專業(yè)最新研究成果的教材，選用教材結(jié)構(gòu)、教學內(nèi)容與教學方法有機結(jié)合的教材。

3.4課程教學方法

3.4.1案例分析和討論教學方式的運用。案例教學法是指教師在課堂上通過對典型案例的解剖分析，引導學生從個別到一般，進一步學習、理解和掌握教材中的相關(guān)原理、原則。案例教學以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨特的教學效果。案例教學是教師和學生一起，共同參與對實際案例的討論和分析。案例構(gòu)成課堂討論的基礎(chǔ)，通常是在課前把書面形式的案例報告交給學生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學的中心環(huán)節(jié)。在案例教學中，教師的角色是指導者和推動者，其角色定位是要領(lǐng)導案例教學的全過程。在案例教學中，學生必須扮演一個積極參與者的角色。課前必須仔細閱讀教師指定的案例材料，進行認真分析和思考，據(jù)此做出自己對醫(yī)療實踐的決策和選擇，并得出現(xiàn)實而有用的結(jié)論。