安全診斷建議精選(九篇)

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第1篇：安全診斷建議范文

患者，女，45歲，骨科，臨床診斷：肩周炎

處方：三磷腺苷二鈉片20mg，3次/d；雙氯芬酸鈉腸溶片25mg，3次/d；塞來昔布膠囊0.2g，2次/d；均飯后服用，連用7d

分析雙氯芬酸鈉和塞來昔布同屬非甾體抗炎藥，同家藥監(jiān)部門《關(guān)于修訂非甾體抗炎藥處方藥說明書的通知》要求，非甾體抗炎藥應(yīng)“避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2抑制劑合并用藥?！?/p>

處方2

患者，男，42歲，內(nèi)科，臨床診斷：高血壓

處方：頭孢克洛膠囊0.25g，3次/d；鹽酸氨溴索片60mg，3次/d；桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，3次/d；美撲偽麻片1片，1次/12h。均口服，連用3d。

分析診斷書寫不全，建議完善診斷（如補充第二診斷）體現(xiàn)用藥指征。

氨溴索與桉檸蒎同為黏液溶解藥，建議根據(jù)病情需要選用其一即可。

氦溴索說明書記載，應(yīng)避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬等）同時使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。美撲偽麻中的“美”即有美沙芬組分。建議根據(jù)病情需要合理用藥避免不必要的安全隱患。

處方3

患者，男，79歲，內(nèi)科，臨床診斷：惡性腫瘤放射治療。

處方：非那雄胺片5mg，1次/d；愛普列特片5mg，2次/d。均口服，連用7d

分析愛普列特又名依立雄胺，與非那雄胺同屬5a還原酶抑制劑類前列腺增生用藥，建議確需聯(lián)合用藥時選用不同作用機制藥物間聯(lián)用為宜。此外用藥指征予以進一步明確，如完善第二診斷則更為理想。

處方4

患者，男，58歲，內(nèi)科，臨床診斷：高血壓。

處方：心腦舒通片0.5 g，3次/d；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平緩釋片5mg，1次/d。均口服，連用14d（慢性?。?。

分析左旋氨氯地平、非洛地平同屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，建議降壓藥的聯(lián)合使用參照指南以不同作用機制藥物間聯(lián)用為宜。

處方5

患者，男，66歲，中醫(yī)科，臨床診斷：高血壓。

處方：阿司匹林腸溶片0.1gx30片x5盒，用法：0.1g，2次/d，口服。苯磺酸氨氯地平片5mgx7片x7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氫氯吡格雷片25mgx20片x2盒，用法：50mg，1次/d，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgx28片x2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。

分析氨氯地平的降壓活性成分即左旋氨氯地平，與后者重復用藥，致日劑量超過最大允許劑量。

阿司匹林抗血小板常規(guī)用藥劑量0.1g，1次/d，超劑量用藥原因未明。

阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板用藥指征未明。

處方超7d用量建議注明理由以規(guī)范處方書寫。

處方6

患者，男，96歲，內(nèi)科，臨床診斷：2型糖尿病。

處方：格列齊特片80mg，2次/d，飯前服用；阿卡波糖片50mg，3次/d，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，飯前服用；甲鈷胺片0.5mg，3次/d均連用30d（慢性?。?/p>

分析糖尿病聯(lián)合治療應(yīng)選擇作用機制互補的降糖藥物，但格列齊特、格列美脲同屬磺脲類胰島素促泌劑，此外，即便是不同類別促泌劑，磺脲類與格列奈類雖然在分子結(jié)構(gòu)和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據(jù)尚小充分，一般也不推薦兩者聯(lián)用

處方7

患者，男，57歲，中醫(yī)科，臨床診斷：高血壓..

第2篇：安全診斷建議范文

患者,女,10天,急性中耳炎。處方:氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,連用3天,滴右耳;頭孢克肟干混懸劑25 mg,2次/日,連用4天?；颊咴诖翱谠V實際年齡為10天新生兒。

處方分析 氧氟沙星滴耳液說明書要求“一般不用于嬰幼兒”。頭孢克肟2005年版藥典臨床用藥須知要求“

處方2

患者,男,53歲,急性中耳炎。處方:復方頭孢克洛膠囊1粒,3次/日;維生素C片0.1 g,3次/日;復合維生素B片2片,3次/日,均連用4天。氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,滴左耳;氯霉素滴眼液8 ml:20 mg×1支,用法:0.05 ml,3次/日,滴患眼,均連用3天。

處方分析 復方頭孢克洛為頭孢克洛與溴己新復方制劑,適用于治療因敏感菌引起的呼吸道輕度至中度感染并有咳痰的患者,也可用于慢性支氣管炎急性發(fā)作,慢性阻塞性肺氣腫伴發(fā)感染、鼻竇炎等的治療。急性中耳炎建議選用頭孢克洛的單方制劑。維生素C可與復合維生素B中的維生素B2發(fā)生氧化還原反應(yīng)致二者降效,必需聯(lián)用時建議分開時間服用。

氯霉素滴眼液若用于眼部疾患診斷建議補全;若用于滴耳則處方書寫有誤,且文獻報道,氯霉素與氧氟沙星配伍禁忌,可使氧氟沙星作用部分抵消,建議選用其一或分開時間使用?？咕?聯(lián)不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》規(guī)定。

處方3

患者,女,27歲,臨床診斷:晚妊/輕度貧血/竇性心動過速。處方:硫酸亞鐵緩釋片450 mg×20片×2盒,用法:450 mg,2次/日;維生素C片0.1 g×100片×1瓶,用法:0.2 g口服,3次/日;葉酸片5 mg,1次/日,連用15天;美托洛爾片12.5 mg,2次/日,連用7天。

處方分析 維生素C與硫酸亞鐵同服,可增加后者吸收,但孕婦服用大劑量時,可能產(chǎn)生嬰兒壞血病。建議控制好劑量與療程。

維生素C與葉酸呈理化配伍禁忌,口服時胃腸道吸收受阻,不宜同時給藥。建議飯后同時先給維生素C與硫酸亞鐵,數(shù)小時后再用葉酸。

β受體阻滯劑雖然并非所有品種孕期嚴格禁用,但美托洛爾說明書記載:“妊娠期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題,包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響,尤其是心動過緩,因此在妊娠或分娩期間不宜使用”。

建議審慎評估療效獲益與潛在風險,并選用適當品種。

處方4

患者,女,1個月,臨床診斷:鼻炎。處方:頭孢他美酯干混懸劑0.036 g,2次/日;氯苯那敏片0.8 mg,3次/日,均連用2天。

處方分析 氯苯那敏說明書“新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用”。1個月的患兒脫離新生兒期僅2天,用藥建議慎重。

2007年英國藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)公告,不再批準氯苯那敏用于

第3篇：安全診斷建議范文

處方1 患者，男，72歲，內(nèi)科。臨床診斷：高血壓病。處方：布美他尼片1 mg，3次/日；螺內(nèi)酯片20 mg，2次/日；氫氯噻嗪片25 mg，2次/日；酚酞片0.3 g，睡前服，均連用7天。

分析 酚酞片說明書記載，闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻禁用。

診斷書寫不全，利尿劑劑量過大并不增加降壓效果，而使利尿作用增強，系心衰用藥。禁忌使用的酚酞片用藥目的亦未體現(xiàn)。處方審核中發(fā)現(xiàn)較多診斷書寫不完善與禁忌證用藥處方，建議管理層重視，而不要完全依賴于藥師對每一張?zhí)幏降膰栏駥徍耍駝t一旦疏忽將引致不必要的安全隱患。

處方2 患者，男，46歲，外科。臨床診斷：腸梗阻。處方：酚酞片0.3 g，2次/日，連用2天；開塞露溶液40 ml，必要時用，塞肛。

分析 酚酞片腸梗阻禁用。

處方3 患者，女，27歲，急診科。臨床診斷：胃炎。處方：硫糖鋁咀嚼片0.75 g，3次/日，連用2天。

分析 處方未見異常，但藥師從發(fā)藥窗口見患者為孕婦。硫糖鋁說明書記載，“孕婦及哺乳期婦女慎用”。藥典2005年版《臨床用藥須知》記載，“本藥動物實驗未見致畸作用，但在人類缺乏足夠的資料。孕婦不宜服用”。《中國國家處方集》記載，“妊娠期婦女不宜服用”。建議選用其他合適藥物，亦建議與用藥有關(guān)的患者特殊生理狀況宜在處方上予以注明，共同維護患者用藥安全。

處方4 患者，男，78歲，內(nèi)科。臨床診斷：糖尿病/高血壓病/冠心病/高脂血癥/痛風。處方：阿卡波糖片50 mg，3次/日；格列美脲片20 mg，1次/早，均連用14天。阿托伐他汀鈣片10 mg，1次/晚；氫氯噻嗪片12.5 mg，2次/日；纈沙坦膠囊160 mg，1次/早；阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/晚；單硝酸異山梨酯片20 mg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/日；別嘌醇片0.1 g，1次/日，均連用30天(慢性病)。

分析 阿司匹林可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時可能引起尿酸滯留，慎用于痛風患者。《國家處方集》記載，痛風是嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風石和高尿酸血癥等。急性痛風性關(guān)節(jié)炎，以控制關(guān)節(jié)炎的癥狀(紅、腫、痛)為目的。常用藥有非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。如上述兩類藥效果差或不宜用時，可考慮用糖皮質(zhì)激素。2011年《利尿劑治療高血壓的中國專家共識》記載，“噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不會導致尿酸蓄積，多無需治療。已患痛風者為噻嗪類利尿劑應(yīng)用禁忌證”。

處方5 患者，女，60歲，內(nèi)科。臨床診斷：糖尿病/原發(fā)性高血壓病。處方：鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25 g，2次/日；鹽酸貝那普利片10 mg，2次/日；硫酸氫氯吡格雷片50 mg，1次/日，均連用14天。酒石酸美托洛爾片25 mg×20片×2盒，用法：25 mg，2次/日(特殊病種)。

分析 新近出版的《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)指出，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）加β受體阻滯劑屬于“主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案”，“次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案”之后的第3種“不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案”?！吨袊鴩姨幏郊酚涊d，“在無并發(fā)癥的高血壓合并糖尿病患者，或有發(fā)生糖尿病的高危患者，應(yīng)避免使用β受體拮抗藥，特別是避免β受體拮抗藥和氫氯噻嗪聯(lián)合使用”。建議如無特殊需要優(yōu)選ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與其他藥物的聯(lián)合方案。

其他用藥不適宜

處方6 患者，男，47歲，骨科。臨床診斷：左示指異物存留。處方：0.9%氯化鈉注射液10 ml+滅菌注射用水5 ml，1次/日，肌注，1天。

分析 用藥意圖不明，懷疑是否誤開，經(jīng)聯(lián)系，增加破傷風抗毒素注射液皮試后用。

藥品劑型或給藥途徑不適宜

處方7 患者，女，50歲，五官科。臨床診斷：淚囊炎。處方：硫酸慶大霉素注射液8萬U，1次/日，連用2天，外用。

分析 “外用”用法不夠詳盡，建議細化。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》記載，氨基糖苷類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。中國眼耳鼻喉科雜志編輯部《有關(guān)慶大霉素不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥的規(guī)定》亦指出，慶大霉素眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥時可引起視網(wǎng)膜急性中毒性損害，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜嚴重的缺血性改變，造成視力的急劇下降，督促廣大臨床醫(yī)師請予以高度重視，嚴格執(zhí)行。

用法、用量不適宜

處方8 患者，女，36歲，內(nèi)科。臨床診斷：慢性胃炎伴焦慮狀態(tài)。處方：氟哌噻噸美利曲辛片1片，1次/日；蘭索拉唑片30 mg，1次/早，空腹服用；枸櫞酸莫沙必利片5 mg，3次/日，飯前服用；鋁碳酸鎂片0.5 g，3次/日，空腹服用；潔白膠囊0.8 g，3次/日，均連用7天。

分析 本則處方選藥應(yīng)屬合理，抑酸強度由醫(yī)師根據(jù)病人個體需要選擇。然鋁碳酸鎂為抗酸與胃黏膜保護類藥品，可迅速中和胃酸，蘭索拉唑為腸溶片，二者同服可能因鋁碳酸鎂的中和胃酸作用，導致腸溶片在胃內(nèi)部分溶解破壞腸溶作用。

建議鋁碳酸鎂按說明書要求餐后1~2小時服用，與腸溶片服用時間分開。

聯(lián)合用藥不適宜

第4篇：安全診斷建議范文

關(guān)鍵詞AGREE;原發(fā)性醛固酮增多癥;診斷;指南;循證醫(yī)學

AbstractPurpose: There has been a rapid expansion in the number of clinical practice guidelines for primary aldosteronism (PA) over the past decade, but little is known about which guidelines(GLs) to follow. Therefore, this study is done to assess the quality of the GLs, and to give advice on the recommendation on diagnosis of PA for future. Methods: After systematic searches of pubmed and electronic guideline databases between 1999 and 2008, 9 PA GLs were selected and scored for methodological quality using the AGREE Instrument. Then we extracted and compared recommendations among a range of guideline and analyzed to what extent the variation or concordance among recommendations was explained by the evidence cited in the guideline.Results: Of the 3192 referrences, 9 GLs were evaluated by the AGREE instrument. 2 GLs, were strongly recommended, and 2 GLs ,recommended with alteration, but 5 GLs would not be recommend. The recommendations made in the guidelines were in agreement about general diagnosis of PA, with some important differences in details. There was little overlap in evidence cited by the guidelines. Conclusions: It is evident that there are disparities in diagnostic recommendation in guidelines for PA, reflecting unsystematic guideline development, insufficient evidence, differing interpretation of evidence, the influence of professional bodies. Therefore, efforts will be further needed to close the evidence gaps in the field of the diagnosis of PA and to create a joint task force to reach a common document by using the AGREE criteria.

KeywordsAGREE;primary aldosteronism;diagnose;guideline;evidence-based medicine

引言

原發(fā)性醛固酮增多癥是由醛固酮分泌過多所致的一種常見的內(nèi)分泌性高血壓。原發(fā)性醛固酮增多癥在普通的高血壓中占6.1%[1],在頑固性高血壓中占17%[2]或20%[3],在腎上腺意外瘤中占1.6%[4]。另外,越來越多地研究顯示原發(fā)性醛固酮增多癥病人心血管事件的患病率和病死率比同年齡,同性別的高血壓病人更高[5]。而原發(fā)性醛固酮增多癥是需要根據(jù)不同的病因進行治療的,如醛固酮瘤需行單側(cè)腎上腺切除術(shù),而雙側(cè)腎上腺增生需醛固酮受體拮抗劑的治療。因此原發(fā)性醛固酮增多癥是一種常見的可識別的,可治療的,預后較好的高血壓,同時也需要臨床醫(yī)師的及時診斷與鑒別。

但是原發(fā)性醛固酮增多癥的最佳診斷方法現(xiàn)仍有爭議[6],而專家們試圖通過臨床實踐指南來解決這個問題。近10年來關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷指南層出不窮,卻沒有關(guān)注這些指南質(zhì)量的好壞。McAlister等人發(fā)現(xiàn),不同的指南針對同種疾病狀態(tài)建議不同,甚至所引用的證據(jù)也不同[7]。因此在本研究中,我們運用世界公認的AGREE(8)工具來對各個原發(fā)性醛固酮增多癥診斷指南進行評價,其目的是:①評價原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷指南質(zhì)量;②指南所提供的建議是否符合指南發(fā)展過程中的循證醫(yī)學的要求;③比較不同指南之間證據(jù)和建議的一致性;④對原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查和確診實驗提出一些建設(shè)性的建議。

1材料和方法

1.1檢索的步驟

系統(tǒng)性的檢索了有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓,頑固性高血壓和腎上腺意外瘤的指南的文獻。目的是獲得易檢索的,能在多個國家使用的,具有代表性的原發(fā)性醛固酮增多癥診斷指南的樣本。檢索主題詞為高血壓/診斷/指南或腎上腺意外瘤等(見表1)。分別由兩個評價者獨立地在PubMed,NGC(美國國內(nèi)指南數(shù)據(jù)庫),GIN(國際指南網(wǎng))和NICE(英國國內(nèi)健康與臨床研究所)中進行查找。

1.2檢索條件

基于文章的題目,摘要或全文,兩個獨立的評價者運用如下的納入和排除標準來篩選所檢索到的指南:納入標準:①時間界于1999年1月1日至2008年12月31日,語種限制為英文;②出版物符合指南的定義并且與原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷相關(guān);③指南可在指南數(shù)據(jù)庫或期刊雜志中搜索到。排除標準:只包含治療建議的指南,及家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測的指南;在本研究期間內(nèi)更新的指南,我們采納最新的版本。所有的納入和排除標準都是為了本研究目的服務(wù)的(詳細內(nèi)容見Fig 1)。

1.3數(shù)據(jù)提取和指南方法學質(zhì)量的評估

兩個評估者獨立地審閱了相關(guān)的指南,提取了原發(fā)性醛固酮增多癥篩查和確診實驗及其影響因素的數(shù)據(jù)。對于篩查試驗,提取了患病率,實驗對象和醛固酮-腎素比值的切值數(shù)據(jù)。確診試驗提取了其試驗種類和參考范圍的數(shù)據(jù)。兩個評估者同專家一起回顧了每個指南,獨立地提取了它所推薦的建議的支持材料。通過指南中各個建議的參考文獻來評判其有無證據(jù)支持,而未進一步地搜索相關(guān)的文獻資料。

檢索后的指南分別分配給兩個評估者。他們在進行正式的評估之前運用AGREE工具進行試評估[9]。為了使評價過程盡可能地公正,客觀,評估者獲取了所有的相關(guān)資料,包括指南,補充材料及背景支持材料。再由每個評估者獨立地評價指南,若存在分歧,則通過相互協(xié)商統(tǒng)一意見。每個區(qū)域的得分通過區(qū)域內(nèi)相關(guān)條目的得分來計算,并以百分比表示。最終的評價是根據(jù)條目及區(qū)域各自的得分來判斷的。指南質(zhì)量好壞通過以下選項來表示:“強烈推薦”,“推薦(附加條件的或可變更的)”,“不推薦”[9]。

除AGREE工具以外,我們還可以通過其他的標準來判斷指南的質(zhì)量[10]:①證據(jù)表格;②證據(jù)級別;③建議強度;④指南的來源,范圍,診斷的精確性等(詳細內(nèi)容見表2和4)。最后,我們對兩個評估者的評分進行κ統(tǒng)計[11]。

2結(jié)果

在3408篇檢索文獻中,1208篇來源于PubMed,其他的來自于電子指南數(shù)據(jù)庫(例如NICE, NGC, GIN)。在設(shè)定的納入和排除標準下,237篇參考文獻被排除,只有18篇文獻被保留。其中的9篇與原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷無關(guān),最終只有9篇文獻符合要求并運用AGREE工具進行評價[12-20]。

2.1指南的重要評價

基于AGREE工具的評估,最佳的區(qū)域是D1,(72%),其每個條目的得分都超過了3分。最差的是D2,超過3分的條目是最少的。關(guān)鍵區(qū)域(D3-5)得分位于中間。兩個指南(內(nèi)分泌協(xié)會和加拿大高血壓教育委員會)被強烈推薦是因為其多數(shù)區(qū)域(≥3/6)得分≥60%而且關(guān)鍵區(qū)域D3-5(≥2/3)得分≥60%。另外兩個指南(美國內(nèi)分泌協(xié)會和澳大利亞心臟病中心)被推薦是因為其多數(shù)區(qū)域(≥3/6)得分≥60%而且關(guān)鍵區(qū)域D3-5(≥1/3)得分≥60%。其他的5個指南不被推薦是因為他們不符合上述條件。

2.2指南的質(zhì)量評估

2.2.1一致性分析

對兩個評估者評分結(jié)果的一致性進行κ統(tǒng)計[11]。在23個條目中,有9個條目一致性很高(κ> 0.8),11個條目一致性較高(κ> 0.6～0.8),其他的一致性中等(κ= 0.4 to < 0.6)(見表3),其結(jié)果顯示兩者分析具有較好的一致性。

2.2.2建議的精確性

ES和CHEP指南中關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷建議是明確的,然而AHA和NIH(美國健康研究所)指南其建議是模糊的。其他的4個指南關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷建議是模棱兩可的。

2.2.3方法學

AACE指南采用是獨特的分級系統(tǒng)[21],其證據(jù)和建議被分為4個水平,效益風險比值也計算在內(nèi)[13]。ES指南采用的是由一個國際組織(指南循證醫(yī)學發(fā)展組的專家)推薦的一個分級系統(tǒng)[22]。CHEP指南采用另一種分級系統(tǒng),其建議由加拿大高血壓教育計劃的57個專家共同推薦的,根據(jù)證據(jù)強度來分級,且證據(jù)和建議的一致性至少達到70%[23]。但其證據(jù)水平的分級未采用國際公認的方法。對于JNCⅦ,它繼續(xù)沿用JNCⅥ和其他NHBPEP[24-25]臨床指南的分級系統(tǒng)。但是在JNCⅦ指南中,原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷建議都來自于專家的評論,而沒有直接的證據(jù)支持[26]。其他5個指南都未提及分級系統(tǒng),其用于評估證據(jù)和建議質(zhì)量的方法來自于專家的意見[27]。它們關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的建議來自于以下不同的研究:觀察性研究,前瞻性的隨機,雙盲,對照,橫斷面的研究等[2,3,28]。

2.2.4證據(jù)和建議的一致性分析

評估顯示只有ES指南證據(jù)和建議的一致性較好。在ES指南中,目標人群的篩查和確診試驗的診斷標準是相同的(1|)?！?”代表強烈推薦,“”代表低水平的證據(jù)(至少一個重要結(jié)果的證據(jù)來自于觀察性研究,有嚴重缺陷的隨機臨床試驗或間接的證據(jù))。調(diào)查發(fā)現(xiàn),指南的證據(jù)和診斷的標準是相符的。其他8個指南中雖有3個指南提及了分級系統(tǒng),但對原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的證據(jù)和建議的水平?jīng)]有任何描述。

在討論原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷是否符合循證醫(yī)學的標準時,為了避免誤診和漏診,我們根據(jù)不同的人群和患病率來選擇不同的診斷方法,包括初篩和確診試驗。

2.3篩查試驗

2.3.1醛固酮-腎素比值

關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查試驗,大量的研究表明醛固酮-腎素比值優(yōu)于單純測量血鉀,血漿醛固酮(低敏感性)或血漿腎素濃度(低特異性)[29]。盡管不同的人群診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥所需的醛固酮-腎素比值不同,但是幾乎所有的指南都推薦一個確定的比值,并未根據(jù)預試驗可能性的不同來推薦不同的比值。在ES和AACE指南中,醛固酮-腎素比值介于20～100 ng/dL[30-31])和25[32]-50[33] ng/dL之間;在NIH和CHEP指南中,分別推薦醛固酮-腎素比值為〉30 ng/dL和20 ng/dL。然而在歐洲指南中,醛固酮-腎素比值作為篩查試驗則被懷疑[34]。另外,NIH 和 AACE指南提出除了醛固酮-腎素比值達到所設(shè)定的標準以外,還需要血漿醛固酮的濃度〉15 /20ng/dL才進行確診試驗。JNCⅦ, NHFA,JSHE 和AHA指南均未提及醛固酮-腎素的比值。不同的指南推薦不同的醛固酮-腎素比值,由于他們引用不同的參考文獻從而產(chǎn)生了區(qū)域的差異性。有的參考文獻源于前瞻性研究,有的是回顧性研究,而大多數(shù)則是專家的意見。

2.3.2影響因素

有眾多因素影響醛固酮-腎素的比值。在我們所篩選的9個指南中,6個指南明確提出了醛固酮-腎素比值影響因素(見表5),而NIH, JNCⅦ 和 JSHE指南未提及。

從上表可以看出,不同的指南涵蓋了不同的影響因素,其原因是多數(shù)指南引用的證據(jù)來自于專家的意見,而不同的專家對影響醛固酮-腎素比值因素的看法各不相同。

2.4確診試驗

與其他的生化試驗一樣,醛固酮-腎素比值也有假陽性和假陰性[35]。因此,當醛固酮-腎素比值為陽性時需進行確診試驗。眾所周知,有4種確診試驗,分別是口服鹽負荷試驗,鹽水輸注試驗,氟青可的松抑制試驗和卡托普利激發(fā)試驗。關(guān)于如何選擇確診試驗,5個指南未提及,ES 和 CHEP指南指出任意一種確診試驗均可明確原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷,而AACE和ESH-ESC指南則各自傾向于鹽水輸注試驗和氟青可的松抑制試驗[42]。這4個指南的建議來自于專家的意見而不是直接的證據(jù)。而不同的專家對于確診試驗的選擇看法并不相同,因此,到目前為此,關(guān)于最佳的確診試驗沒有定論。

2.4.1參考范圍

在所篩選的9個指南中,只有3個指南提到了確診試驗的參考范圍,其中口服鹽負荷試驗,氟青可的松抑制試驗[29.43]和卡托普利激發(fā)試驗[44],ES 和 CHEP指南的參考范圍不同。而幾乎所有的指南推薦鹽水輸注試驗[45]且該試驗的參考范圍基本相同。確診試驗參考范圍不同的原因在于各確診試驗所依附的證據(jù)來源不同:2個指南的建議來自于專家意見,ES指南的建議有直接的證據(jù)支持。

2.4.2影響因素

同醛固酮-腎素比值一樣,有眾多因素影響確診試驗。并且如果臨床醫(yī)師運用口服鹽負荷試驗或鹽水輸注試驗診斷原發(fā)性醛固酮增多癥,一些特殊狀況(例如未控制的重度高血壓,腎功能不全,心力衰竭,心律失常或嚴重低鉀血癥)會影響到試驗的施行,從而導致試驗的失敗。

從上表可以看出,不同的指南包含了不同的影響因素,其原因在于除測定方法外,幾乎所有的影響因素所依附的證據(jù)都源于專家的意見。

3討論

從總體上講,ES 和 CHEP指南優(yōu)于其他7個指南。另外,有些指南涵蓋了原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的多數(shù)信息而其他的只提及了部分信息,甚至少數(shù)指南未涉及任何信息。不同的指南對同一問題意見不一致是因為指南中建議的來源不同。有些建議有直接的證據(jù)支持而其他的則來自于專家的意見。在這9個指南中,盡管有些相似之處,但更多的是差異。根據(jù)調(diào)查,這些差異的原因可能存在于以下幾個方面:①高質(zhì)量證據(jù)的缺乏;②作者對研究數(shù)據(jù)的解釋不同;③操作技能的差別;④不同國家,地區(qū)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率的差別;⑤建議的來源不同(專家意見和直接證據(jù)支持);⑥證據(jù)水平不同。

4 建議

從表2和表3可以看出,D1(目的和范圍)在六個區(qū)域中得分最高而且超過3分的條目是最多的。D2(支持者)得分最低且超過3分的條目是最少的。對于關(guān)鍵區(qū)域D3-D5, D5(適用范圍)得分最低。因此,我們建議指南研發(fā)組在今后制定指南的過程中更多地關(guān)注指南的支持者和適用范圍,應(yīng)嚴格地按照AGREE工具的要求來制定指南。

在這9個指南中,因為只有3個指南包含了證據(jù)表格和分級系統(tǒng)而且只有1個指南證據(jù)水平和建議強度是一致的,所以我們建議指南的研發(fā)組充分地運用證據(jù)的分級系統(tǒng)。只有少數(shù)建議有直接的證據(jù)支持,因此我們建議指南研發(fā)組盡可能地提供每個建議的來源。另外,指南中存在不同的建議來自于同一證據(jù),同一建議基于不同的證據(jù)的現(xiàn)象。因此,我們應(yīng)努力改變這一現(xiàn)狀?；蛟S可以組建一個由多個國家不同領(lǐng)域的專家(包括心臟病學專家,內(nèi)分泌學專家,放射學專家,統(tǒng)計學專家,檢驗學專家等)組成新的團體,由他們來共同制定關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的指南。然后各個國家根據(jù)本國的具體情況對指南進行適當?shù)恼{(diào)整。

接下來討論的是醛固酮-腎素比值,確診試驗以及它們的注意事項。

4.1醛固酮-腎素比值

為了降低確診試驗給患者帶來的風險,我們需要根據(jù)預試驗可能性的高低來選擇不同的醛固酮-腎素比值。也就是說:為了減少假陽性,臨床表現(xiàn)不典型的病人我們可以提高醛固酮-腎素比值,反之亦然。然而,到目前為此沒有任何關(guān)于根據(jù)不同危險分層制定不同醛固酮-腎素比值的文獻資料。另外,因測定方法及診斷資料的不一致性,醛固酮-腎素比值在不同疾病組中亦不同,可從20ng/dL至100ng/dL。因此,我們建議在不同國家和地區(qū)之間盡可能地統(tǒng)一測定方法。

4.2確診試驗

我們都知道有4種確診試驗,但不能確定哪一種最佳。對于鹽水輸注試驗,在一項病例對照研究中發(fā)現(xiàn)[46]血漿醛固酮值達到7ng/dL的敏感性是88%,特異性是100%。而在PAPY的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),血漿醛固酮值達到6.8ng/dL的敏感性和特異性分別是83%和75%[45]。對于卡托普利刺激試驗,有不少關(guān)于其假陰性的報告[47]。對于氟青可的松抑制試驗,爭議如下:①它是確診原發(fā)性醛固酮增多癥最敏感的實驗;②它比鹽水輸注試驗中鹽負荷的侵襲性更小,因此更能減少非腎素依賴性醛固酮水平的改變;③未控制的血鉀水平不產(chǎn)生明顯的影響而且促腎上腺皮質(zhì)激素(通過皮質(zhì)醇)可被監(jiān)控和檢測;④它實施過程中安全。但這些爭議都沒有直接的證據(jù)支持?？傊?對于最佳的確診試驗,目前沒有定論。但是對于未控制的重度高血壓病人,心,腎功能不全,心律失?；蛑囟鹊外浹Y的病人,氟青可的松抑制試驗應(yīng)該是最佳的選擇。至于其他的狀況,我們應(yīng)該根據(jù)各個試驗的風險效益比值來選擇,具體問題具體分析。

5展望

需繼續(xù)努力的方面:①提供高質(zhì)量的臨床研究來減少原發(fā)性醛固酮增多癥診斷領(lǐng)域存在的爭議;②目標人群:不同種族和年齡的患病率;③醛固酮-腎素比值;④確診試驗選擇;⑤分析方法的選擇;⑥成本-風險-效益的數(shù)據(jù);⑦完全按照AGREE工具標準來制定指南;⑧提供證據(jù)和建議的來源;⑨建議使用統(tǒng)一的分級系統(tǒng);⑩組建一個由多個國家不同領(lǐng)域的專家合作組來共同制定原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的指南。

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注:

第5篇：安全診斷建議范文

例1 患者，男：2.5歲，門診皮膚科。臨床診斷：蕁麻疹（感染性）。處方：馬來酸氯苯那敏片1.3mg，3次/日；西替利嗪片3.33mg，1次/日；維生素K42mg，3次/日，均口服，連用4天。頭孢克肟顆粒33.3mg，2次/日，空腹服用，連用3天。

分析 隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲等。而頭孢克肟對金黃色葡萄球菌通常耐藥。

維生素K4劑型未注明，建議使用通用名甲萘氫醌片。其說明書成人常用劑量已經(jīng)修訂，為2-4mg，3次/日。建議幼兒劑量酌減。

氯苯那敏為烴胺類H1受體阻斷藥，西替利嗪為哌嗪類H1受體阻斷藥，聯(lián)合使用2種不同結(jié)構(gòu)類型的抗組胺藥可增強療效，該聯(lián)用合理。

例2 患者，女，54歲，門診眼科。臨床診斷：外耳道癤。處方：頭孢克肟膠囊100mg，2次/日，空腹服用，連用5天。

分析外耳道癤是外耳道軟骨段皮膚的局限性急性化膿性炎癥，多為葡萄球菌侵入毛囊、皮脂腺所致。而頭孢克肟說明書記載，本品對葡萄球菌抗菌作用差。

例3 患者，男，62歲。臨床診斷：關(guān)節(jié)炎（感染性）。處方：頭孢克肟顆粒50mg，2次/日；甲硝唑片0.4g，3次/日；甲潑尼龍片4mg，3次/日；鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.24g，3次/日；碳酸鈣D3顆粒3g，2次/日。均口服，連用5天。

分析 感染性關(guān)節(jié)炎可以由各種各樣的病原體引起，細菌性關(guān)節(jié)炎又稱為化膿性關(guān)節(jié)炎，是最常見的關(guān)節(jié)感染，能夠?qū)е驴焖俚年P(guān)節(jié)破壞和功能喪失。對于所有化膿性關(guān)節(jié)炎患者，指南推薦經(jīng)驗性抗菌藥物治療首先應(yīng)該覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌。而頭孢克肟對金黃色葡萄球菌通常耐藥。

慶大霉素用藥用法不合理

例4 患者。女，82歲，門診中醫(yī)科。臨床診斷：高血壓、慢性心功能不金，支氣管炎。處方，硫酸慶大霉素，注射液2ml；80000U×10支x2盒，用法：80000U，3次/日，外用。氨茶堿片0.1g×14片，用法：0.1g；2次/日，口服：螺內(nèi)酯片20mg×100片x1瓶。用法，20mg，2次/日，飯后服用。頭孢克肟膠囊100mgx14粒，用法：100mg，2次/日，空腹服用。

分析慶大霉素用法不夠詳盡，系霧化用藥？氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。

患者為高齡老人，1999年5月衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》要求65歲老人禁用氨基糖苷類抗生素；特殊情況例外，如結(jié)核性腦膜炎、鼠疫、土拉菌病等。

霧化吸入局部給藥全身不良反應(yīng)顯然小于全身給藥，但若非必要亦建議慎重。

慶大霉素由于其分子中含多個羥基和堿性基團，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。有動物實驗表明，慶大霉素既會對氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)、氣道內(nèi)炎性細胞及介質(zhì)聚集、繼發(fā)性自由基損害等；又會對氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。

第6篇：安全診斷建議范文

張國福（主任醫(yī)師） 田曉梅

專家簡介

張國福 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導師。擅長婦產(chǎn)科疾病的影像診斷及介入治療，尤其擅長婦產(chǎn)科疾病（包括乳腺疾?。┑腃T、MRI診斷，以及輸卵管性不孕癥、子宮肌瘤、產(chǎn)后出血、子宮切口妊娠、盆腔淤血綜合征、婦科腫瘤等的介入治療。

專家門診：周三上午（黃浦院區(qū)），周二上午（楊浦院區(qū)）

讀者疑問

任女士：我今年45歲，最近半年月經(jīng)一直不正常，輾轉(zhuǎn)看了好幾家醫(yī)院，做了普通婦科檢查沒發(fā)現(xiàn)什么問題，有的醫(yī)生建議做超聲檢查，有的醫(yī)生建議做CT，有的醫(yī)生建議做磁共振。這些婦科方面的影像學檢查，各有什么特點？哪項該做、哪項不該做？

女性月經(jīng)不正常，醫(yī)學上稱為“月經(jīng)失調(diào)”，可由多種因素引起，如功能性子宮出血，子宮、卵巢發(fā)生器質(zhì)性病變引起陰道不規(guī)則流血，或進入圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂等。對于任女士這個年齡段的婦女，這幾種可能都存在，但前兩者的機會更大些。那么，怎樣辨別到底是哪種可能呢？在一般婦科檢查和血液內(nèi)分泌檢查的基礎(chǔ)上，影像學檢查在鑒別診斷方面發(fā)揮的作用非常重要，常用的輔助檢查有超聲、CT、磁共振（MRI），三種檢查各有優(yōu)勢。

三種檢查各有優(yōu)勢

超聲檢查簡便、易行、經(jīng)濟，診斷準確性較高，無輻射，廣泛應(yīng)用于臨床，在婦產(chǎn)科疾病的臨床診斷中發(fā)揮了積極作用。

CT檢查密度分辨率（區(qū)分不同組織密度的能力）高、掃描速度快，但對軟組織的分辨率不高，且有X線輻射危害，費用相對又較高，一般不作為常規(guī)婦科檢查手段。

磁共振檢查的軟組織分辨率高，無輻射、無骨偽影，可多方位成像，其掃描所得圖像清晰，增強成像和功能成像可對病變的良惡性進行鑒別，診斷效率高。當然，磁共振檢查時間較長、費用較高，也有其禁忌證。

一般情況首選超聲

通過上述分析，從便捷、經(jīng)濟、安全的角度看，超聲檢查可以作為首選。懷疑子宮器質(zhì)性病變、腫瘤占位性病變，或者經(jīng)超聲檢查后懷疑腫瘤，需要進一步明確病灶累及周圍臟器情況、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可以選擇磁共振檢查。CT檢查在明確病灶內(nèi)有無鈣化、卵巢囊性病變等方面有一定價值，可作為磁共振檢查禁忌證患者的備選。

月經(jīng)不正常，檢查三步走

1.普通婦檢、內(nèi)分泌檢查 根據(jù)任女士的病情，可先進行普通婦科檢查，排除陰道黏膜出血、宮頸糜爛出血。同時進行血液內(nèi)分泌檢查，排除功能性子宮出血。

2.超聲檢查、分段診刮 在上述2項檢查的基礎(chǔ)上，然后再做超聲檢查，了解有無子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜是否有病變、卵巢大小是否正常，以及宮內(nèi)節(jié)育器情況。此外，還可以進行分段診刮，獲得病理診斷。

第7篇：安全診斷建議范文

（一）應(yīng)急組織機構(gòu)與職責

1、應(yīng)急指揮機構(gòu)

鄉(xiāng)防治重大動物疫情指揮部為全鄉(xiāng)重大動物疫情應(yīng)急工作的應(yīng)急指揮機構(gòu)，由政府鄉(xiāng)長任指揮長，成員由畜牧站、經(jīng)濟發(fā)展辦、衛(wèi)生院、食品安全協(xié)調(diào)委員會辦公室、黨政辦、財政所、司法所、民政辦、警務(wù)室等部門負責人組成，指揮部辦公室設(shè)在鄉(xiāng)黨政辦。

2、技術(shù)咨詢機構(gòu)

鄉(xiāng)防治重大動物疫病指揮部成立專門組織，負責技術(shù)咨詢，參與風險評估，進行疫情分析，提出工作建議。

3、管理運行機構(gòu)

各成員單位及相關(guān)職能部門，應(yīng)按照職責分工，協(xié)調(diào)聯(lián)動，落實各項應(yīng)急措施。

畜牧站：具體負責疫情報告，流行病學調(diào)查，信息溝通，疫情評估，業(yè)務(wù)指導及監(jiān)督檢查工作，提出啟動、終止疫情應(yīng)急預案的建議，并參與組織實施，負責組織、協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實本預案。

衛(wèi)生院：負責人員防護，疫情的監(jiān)測、治療和防范工作。

經(jīng)濟發(fā)展辦：負責緊急防疫物資及其儲備場所，調(diào)運工具等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備購置工作的計劃安排。

財政所：負責建立重大動物疫情應(yīng)急經(jīng)費保障機制，安排重大動物疫情確認、疫區(qū)封鎖、撲殺及其補償、消毒、無害化處理、疫源追蹤、疫情監(jiān)測以及應(yīng)急物資儲備等應(yīng)急資金，并監(jiān)督使用。

民政辦：負責疫區(qū)受災群眾的安置、安撫和救濟工作。

警務(wù)室：負責疫區(qū)封鎖和患病動物的撲殺工作，加強安全保衛(wèi)工作，維護疫區(qū)社會治安管理、群眾生活秩序，配合做好公路動物防疫監(jiān)督檢查站工作。

4、現(xiàn)場指揮機構(gòu)

鄉(xiāng)防治重大動物疫情指揮部，負責全鄉(xiāng)重大動物疫情的現(xiàn)場應(yīng)急指揮工作。

（二）組織體系框架描述

診斷為重大動物疫病疑似病例或確診病例后，指揮部應(yīng)當立即按照規(guī)定上報縣指揮部。重大動物疫情的確認，按照國家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鄉(xiāng)指揮部按照有關(guān)規(guī)定建立動物疫情應(yīng)急預備隊，對疫區(qū)實施封鎖、撲殺和無害化等措施，并隨時上報疫情處理情況，直到本次疫情完全撲滅，疫區(qū)解除封鎖。

預案啟動后，各成員單位及職能部門應(yīng)按照各自職能分工落實各項應(yīng)急措施，每日向本級指揮部辦公室報告工作。

二、預警和預防機制

鄉(xiāng)畜牧站建立重大動物疫情預警和預防機制，根據(jù)疫情監(jiān)測、風險分析結(jié)果和上級的相關(guān)通報，報告預防預警信息。

（一）信息監(jiān)測與報告

1、鄉(xiāng)畜牧獸醫(yī)站按上級有關(guān)風險監(jiān)測、風險評估的規(guī)定，建立重大動物疫病風險防范機制，通過危害確認、風險評估、風險管理和信息交流等措施，為防止重大動物疫情的發(fā)生和蔓延提供科學的依據(jù)。

2、建立重大動物疫情信息監(jiān)測制度，通過動物疫情監(jiān)測和全國動物疫情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)獲取動物疫情信息。

（二）預防預警行動

鄉(xiāng)防治重大動物疫病指揮部，應(yīng)按照市、縣公布和本地獲取的預警預防信息，及時采取疫情普查與監(jiān)測，強制免疫、強制消毒，堵截外來疫情等預防措施，并對各項措施的落實情況進行監(jiān)督檢查。

（三）預警支持系統(tǒng)

1、建立和完善重大動物疫情測報體系，包括動物疫情的診斷、監(jiān)測、監(jiān)視、評估、防范、報告體系。

2、建立和完善動物疫病預防控制中心，完善動物預防體系形成完整的預警和快速反應(yīng)體系。

（四）響應(yīng)措施

鄉(xiāng)指揮部在協(xié)調(diào)和指導疫區(qū)控制工作的同時，動用本級診斷技術(shù)資源，監(jiān)測疫情發(fā)展趨勢，提出應(yīng)急處理工作建議，上報縣防治重大動物疫病指揮部。

根據(jù)疫情發(fā)生地的村委會的請求，開展應(yīng)急援助工作，調(diào)撥緊急防疫的經(jīng)費、物資、藥品等。

（五）信息共享和處理

1、信息共享

2、信息處理

三、疫情報告程序

任何單位和個人發(fā)現(xiàn)動物群體發(fā)病或者死亡的，應(yīng)立即報告當?shù)貏游锓酪弑O(jiān)督機構(gòu)。動物防疫監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)立即派出兩名以上具有規(guī)定資格的獸醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員趕赴現(xiàn)場核實，進行臨床檢查，開展流行病學調(diào)查。初步確認為重大動物疫情的，由縣級動物防疫監(jiān)督機構(gòu)采集病料送市診斷。

診斷為重大動物疫病的確診病例或疑似病例的，鄉(xiāng)防治重大動物疫病指揮中心應(yīng)在2個小時內(nèi)上報縣指揮部辦公室。

（一）疫情報告形式

按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

（二）疫情報告內(nèi)容

1.疫情發(fā)生的時間、地點、染疫、疑似染疫動物種類和數(shù)量、同群動物數(shù)量、免疫情況、死亡數(shù)量、臨床癥狀、病理變化、診斷情況。

2.流行病學和疫源追蹤情況。

3.已采取的控制措施。

4.疫情報告的單位負責人、報告人及聯(lián)系方式。

（三）通訊

應(yīng)急預案啟動后，各級指揮部辦公室應(yīng)設(shè)立值班電話，并向社會公布。

（四）緊急處置

1、在重大疫情報告期間，防疫機構(gòu)應(yīng)立即對疑似重大動物疫情的疫點采取以下臨時隔離控制措施。

（1）嚴禁動物、動物產(chǎn)品及受污染或有可能污染的物品移出。

（2）進行全面嚴格消毒。

（3）限制人員、車輛出入，并對出入人員及車輛嚴格消毒。

（4）進行流行病學調(diào)查。

（5）需要采取的其他措施。

2、疫情確認后，由疫情所在地縣級獸醫(yī)行政管理部門劃定疫點、疫區(qū)、受威脅區(qū)、調(diào)查疫源，并根據(jù)應(yīng)急預案分級響應(yīng)的規(guī)定，向本級政府提出啟動重大動物疫情應(yīng)急指揮系統(tǒng)，應(yīng)急預案和對疫區(qū)實行封鎖的建議。鄉(xiāng)人民政府立即作出決定，決定對疫區(qū)實施封鎖的，請示縣政府封鎖令，組織對疫區(qū)封鎖、撲殺，進行無害化處理，對受威脅區(qū)的易感染動物進行強制免疫、疫情普查和監(jiān)測，對疫點及相關(guān)場所強制消毒，嚴防疫情傳出。

（五）應(yīng)急人員的安全防護

嚴格應(yīng)急人員及物資進出疫區(qū)的管理制度，應(yīng)急人員進入疫區(qū)必須穿防護服，離開疫區(qū)前必須經(jīng)過徹底消毒，確保應(yīng)急人員安全。

（六）疫區(qū)內(nèi)所有易感染動物及其產(chǎn)品按規(guī)定處理后，經(jīng)縣級動物防疫監(jiān)督機構(gòu)對疫區(qū)進行動物疫病1個潛伏期以上的監(jiān)測，未出現(xiàn)新病例的徹底消毒后，經(jīng)市級驗收合格后解除封鎖，撤出疫區(qū)。

疫區(qū)封鎖解除后，當?shù)胤酪邫C構(gòu)按有關(guān)規(guī)定繼續(xù)對疫點和疫區(qū)進行持續(xù)監(jiān)測。

四、后期處置

（一）善后處置

1、發(fā)生重大動物疫情后，政府和有關(guān)職能部門要積極采取措施做好疫區(qū)內(nèi)生產(chǎn)生活安排，保證疫情處理工作順利進行，妥善做好養(yǎng)殖場（戶）主，染疫人員及其家屬安置安撫工作，合理安置隔離區(qū)內(nèi)的群眾，為其提供基本生活保障，做好群眾防治救助、生活救助工作。

2、對動物進行撲殺和對動物產(chǎn)品進行無害化處理。

3、善后處置完成后，由原報請啟動應(yīng)急預案的指揮部報請本級領(lǐng)導小組終止啟動預案。

（二）應(yīng)急總結(jié)

重大動物疫情工作結(jié)束后，應(yīng)對疫情處理情況進行評估，寫出評估報告。

評估的主要內(nèi)容有：

1、疫情的基本情況；

2、疫情發(fā)生記過、現(xiàn)場調(diào)查及實驗室檢測結(jié)果；

3、疫情發(fā)生的主要原因，疫源追蹤結(jié)論；

第8篇：安全診斷建議范文

絕招一：開機啟動項延遲啟用

場景：作為辦公室人員，小周主任每天要做的工作實在是太多太多，開機時需要同時加載的項目也相當驚人，例如處理郵件的Foxmail、聯(lián)絡(luò)聊天的QQ和Windows Live Messenger，自然還少不了微軟的Microsoft Security Essentials，可能還需要讓QQ旋風隨系統(tǒng)同時啟動，毫無疑問，這些開機啟動項大大影響了系統(tǒng)的開機等待時間。如果不讓這些項目隨機啟動，手工加載顯然很不方便，而且也會涉及到系統(tǒng)安全問題。有沒有兩全其美的方法呢？

QQ電腦管家的“開機加速”功能，可以讓指定的開機啟動項適當延遲啟用。

切換到“工具箱”選項卡，依次選擇“系統(tǒng)開機加速”，或者直接從主界面右側(cè)的快速通道選擇“開機加速”，隨后會進入“系統(tǒng)優(yōu)化-QQ電腦管家”的“開機加速”界面，切換到“啟動項”選項卡，在這里可以查看所有的開機啟動項，QQ電腦管家會非常溫馨地提示哪些項目不需要開機啟動，只要注意看“管家建議”列是否提示“可以禁用”就可以了。

對于提示“建議啟用”或“保持現(xiàn)狀”的啟動項，例如“蘋果itunes軟件支持程序”，可以從下拉菜單選擇“延遲啟用”（如圖1），這樣既可以節(jié)省系統(tǒng)開機過程的等待時間，也不會影響iPhone、iPad設(shè)備的正確識別。

絕招二：升級軟件一步到位

場景：出于工作的需要，小周主任的計算機中安裝了各式各樣的工具軟件，這些軟件的更新自然是日常任務(wù)之一，但如果每款軟件都從官方網(wǎng)站或軟件下載站進行更新，那也實在是太費時了。

QQ電腦管家提供了強大的軟件管理功能，可以對系統(tǒng)中已安裝的軟件進行快速升級。

從主界面切換到“軟件管理”選項卡，此時會打開“軟件管理-QQ電腦管家”窗口，或者直接雙擊桌面上的“QQ軟件管理”圖標，如圖2所示，圖標上的數(shù)字即表示QQ電腦管家推薦升級的軟件數(shù)量。切換到“軟件升級”選項卡，依次選擇需要升級的軟件，在升級軟件之前，單擊“升級信息”鏈接，可以查看當前版本、可升級版本、更新日期、最新特性等信息，從而幫助你作出是否升級的決定。當然，最后不要忘記勾選“優(yōu)先使用靜默升級”復選框（如圖3），單擊右下角的“升級選中軟件”按鈕，耐心等待片刻，下載完成之后按照提示操作即可。

補充：

默認設(shè)置下，QQ電腦管家會將下載的軟件保存在本地計算機中，考慮到管理的方便，建議打開“設(shè)置中心軟件管理”對話框，在這里重新指定下載軟件的保存路徑。

絕招三：不讓網(wǎng)游打擾好心情

場景：閑來無事，小周主任也會玩玩簡單的網(wǎng)頁游戲，但經(jīng)常會出現(xiàn)一些莫名的尷尬，例如網(wǎng)頁游戲錯誤顯示、網(wǎng)頁游戲無法登錄，至于瀏覽網(wǎng)頁時的“慢、塞、堵”就更是家常便飯了，經(jīng)常會讓自己的好心情遭受打擊……

借助QQ電腦管家的網(wǎng)頁游戲診所，可以對網(wǎng)頁游戲過程中出現(xiàn)的一些問題進行快速診斷。

從主界面切換到“工具箱”選項卡，依次選擇“軟件網(wǎng)頁游戲診所”，或者從快速通道選擇“網(wǎng)頁游戲診所”，隨后會進入“網(wǎng)頁游戲診所-QQ電腦管家”對話框，單擊“立即診斷”按鈕，QQ電腦管家很快就可以完成診斷工作，并給出相應(yīng)的診斷建議，如圖4所示，單擊“立即治療”按鈕就可以了。

第9篇：安全診斷建議范文

1多智能體技術(shù)

Agent技術(shù)來源于分布式人工智能領(lǐng)域，1986年由Min－sky在《TheSocietyofMind》［2］一書中提出。目前學術(shù)界對于Agent還沒有一個明確的定義，但一般認為Agent是一種具有傳感器和效應(yīng)器，處于某一環(huán)境中的智能實體。它通過傳感器感知環(huán)境；通過效應(yīng)器作用于環(huán)境；它能運用自己所擁有知識進行問題求解；它還能與其他Agent進行信息交流并協(xié)同工作。單Agent體系結(jié)構(gòu)如圖1所示。多智能體（Multi－Agent）是指由多個Agent組成的一個松散耦合的網(wǎng)絡(luò)，各Agent成員之間相互協(xié)同、相互服務(wù)共同完成一個復雜任務(wù)。各Agent之間的活動是自治、獨立的，它們通過競爭、協(xié)商、協(xié)作等手段來完成系統(tǒng)設(shè)定的目標，并在一定程度上代替人完成部分工作，扮演人的角色［3］。多智能體系統(tǒng)提供了一種解決復雜問題的方法，即將復雜問題劃分為若干個子問題，構(gòu)造若干具有相應(yīng)功能的Agent，由這些Agent分工處理相應(yīng)的子問題。多Agent系統(tǒng)具有自主性、分布性、協(xié)調(diào)性，并具有一定的自組織能力、學習能力和推理能力。這種系統(tǒng)在解決實際問題時具有很強的靈活性和魯棒性，通過各A－gent之間的協(xié)調(diào)工作來表達系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能及行為特征。多智能體技術(shù)為變壓器狀態(tài)檢修輔助決策系統(tǒng)提供了一種新的設(shè)計思路。

2基于多智能體的變壓器狀態(tài)檢修輔助決策系統(tǒng)框架

變壓器的狀態(tài)檢修策略的制定涉及到多方面的因素，是一個復雜的過程。目前公認的變壓器狀態(tài)檢修決策過程是：通過獲取和處理電力變壓器相關(guān)基礎(chǔ)資料、實時／歷史數(shù)據(jù)等反映變壓器健康狀態(tài)的特征參數(shù)，評價電力變壓器當前健康狀況，預測未來發(fā)展趨勢。對狀態(tài)劣化和趨勢不良的電力變壓器及時狀態(tài)預警消息，并進行有效的故障模式和原因的分析。最終通過綜合優(yōu)化檢修策略模型分析，提出檢修決策建議，并將決策建議傳送到安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)，有效支持狀態(tài)檢修工作的具體實施［4］。變壓器狀態(tài)檢修決策流程如圖2所示。由此可見，電力變壓器狀態(tài)檢修輔助決策系統(tǒng)是一個綜合型復雜系統(tǒng)，在功能、時間和空間以及相互關(guān)系上表現(xiàn)出極強的交互性、復雜性、智能性。一方面，每個功能模塊實現(xiàn)自己的目標，具有較強的智能性；另一方面，各模塊間互相通信、彼此協(xié)作共同求解整個問題。而Agent是一種具有自主行為的智能體，其特性非常適合于協(xié)作應(yīng)用，因此采用多智能體技術(shù)來實現(xiàn)電力變壓器狀態(tài)檢修輔助決策系統(tǒng)是可行的?；诖吮疚臉?gòu)建了基于多智能體技術(shù)的變壓器狀態(tài)檢修輔助決策系統(tǒng)，將以前的數(shù)據(jù)獲取、數(shù)據(jù)處理、狀態(tài)評價、故障診斷、預測評估、檢修決策等模塊封裝成單個Agent，各Agent互相通信協(xié)作，聯(lián)合專業(yè)知識庫和綜合數(shù)據(jù)庫，解決變壓器狀態(tài)檢修決策問題?；诙嘀悄荏w技術(shù)的變壓器狀態(tài)檢修輔助決策系統(tǒng)框架如圖3所示。圖中，數(shù)據(jù)獲取Agent是系統(tǒng)的輸入和外部接口。它從PMS系統(tǒng)、EMS系統(tǒng)和在線監(jiān)測保護裝置中獲取反映變壓器健康狀態(tài)指標的各類變壓器基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、實時數(shù)據(jù)、檢試數(shù)據(jù)和其他數(shù)據(jù)，為進一步的數(shù)據(jù)處理與判斷提供完整的信息資源。數(shù)據(jù)處理Agent對原始數(shù)據(jù)進行信號分析和處理，如數(shù)字濾波、信號過濾、消除噪聲以及參數(shù)識別等，提取有用特征數(shù)據(jù)，并依次存入綜合數(shù)據(jù)庫的相應(yīng)表中。系統(tǒng)管理Agent主要管理系統(tǒng)用戶登錄信息、系統(tǒng)參數(shù)、數(shù)據(jù)庫存取設(shè)置等。數(shù)據(jù)管理Agent管理包括采集數(shù)據(jù)的分類匯總顯示、圖形導出以及各種報表工具等。人機接口Agent提供用戶與系統(tǒng)交互的接口。狀態(tài)評價Agent、故障診斷Agent、預測評估Agent和檢修決策Agent是系統(tǒng)關(guān)鍵的智能體。

3關(guān)鍵智能體的構(gòu)建

3．1狀態(tài)評價Agent狀態(tài)評價Agent是狀態(tài)檢修決策的前提，用以準確判定變壓器當前的健康狀態(tài)等級（正常狀態(tài)、注意狀態(tài)、異常狀態(tài)、嚴重狀態(tài)）。本系統(tǒng)依據(jù)國家電網(wǎng)公司《油浸式變壓器（電抗器）狀態(tài)評價導則》確定變壓器五個部件的共計64個狀態(tài)量，其中本體相關(guān)的31個、套管8個、分接開關(guān)14個、冷卻系統(tǒng)6個、非電量保護裝置5個。這些狀態(tài)量視其對變壓器安全運行的影響程度，從輕到重分為4個等級，對應(yīng)的權(quán)重系數(shù)分別1、2、3、4。權(quán)重1、權(quán)重2與一般狀態(tài)量對應(yīng)，權(quán)重3、權(quán)重4與重要狀態(tài)量對應(yīng)。視狀態(tài)量的劣化程度又從輕到重分為四級，分別為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。其對應(yīng)的基本扣分值為2、4、8、10分。狀態(tài)量扣分值等于該狀態(tài)量的基本扣分值乘以權(quán)重系數(shù)。每個部件的評價結(jié)果由若干個狀態(tài)量的扣分值所決定，即考慮單項狀態(tài)量的扣分又考慮部件合計扣分情況。部件狀態(tài)與評價扣分對應(yīng)情況如表1所示。變壓器的整體評價綜合其部件的評價結(jié)果。當所有部件評價為正常狀態(tài)時，整體評價為正常狀態(tài)；當任一部件狀態(tài)為注意狀態(tài)、異常狀態(tài)或嚴重狀態(tài)時，整體評價為其中最嚴重的狀態(tài)。

3．2故障診斷Agent故障診斷Agent是狀態(tài)檢修決策的關(guān)鍵，用以確定變壓器當前的故障性質(zhì)，可能存在的故障原因和故障部位。由于變壓器故障種類繁多，涉及面較廣，本系統(tǒng)采用分層診斷、逐層深入細化的策略，提出故障性質(zhì)和故障部位的兩層診斷模式。對于狀態(tài)量超標或狀態(tài)劣化的變壓器，根據(jù)油中溶解氣體分析各組分的數(shù)據(jù)，先初步判斷出故障所屬的大致類型（過熱型、放電型）；然后在此分類的基礎(chǔ)上，再結(jié)合電氣試驗數(shù)據(jù)、外觀檢查等多種信息，利用信息融合和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等方法，逐步尋找支持信息，使變壓器故障診斷不斷深入，逐漸靠近故障的真實情況，找出其最有可能的故障部位和原因。由于充分利用了多方面的信息，又結(jié)合人工智能方法來進行綜合診斷，因此使變壓器故障診斷效果有了較大的提高。變壓器故障診斷流程如圖4所示。

3．3預測評估Agent預測評估Agent利用電力變壓器當前和歷史狀態(tài)指標數(shù)據(jù)，采用適當?shù)念A測算法，診斷和評價電力變壓器的今后某一時期健康狀態(tài)發(fā)展趨勢，并得出將來狀態(tài)的評價結(jié)果。變壓器的油中溶解氣體含量是變壓器絕緣壽命估計和絕緣故障診斷的重要依據(jù)，而其含量受油溫、負荷、油的氣體分壓等諸多因素的影響而發(fā)生變化。本系統(tǒng)以灰色系統(tǒng)理論基礎(chǔ)，對變壓器油中溶解的七種特征氣體即氫氣、甲烷、乙烷、乙烯、乙炔、一氧化碳和二氧化碳含量進行灰預測，具有較高的預測精度和較好的穩(wěn)定性。

3．4檢修決策Agent檢修決策Agent以狀態(tài)評價Agent結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮故障診斷Agent和預測評估Agent的結(jié)論，給出變壓器最優(yōu)的檢修方案（包括故障描述、處理方法、重點檢查內(nèi)容、注意事項、進一步診斷所需測試項目等），并依據(jù)狀態(tài)檢修導則的A、B、C、D、E五級標準確定具體的檢修項目。最終將建議結(jié)果以表格形式通過人機接口Agent遞交設(shè)備管理人員進行實施安排。

4實例分析

某330kV樞紐變電站主變，型號SFPSZ9－180000／330，于2002年6月投入運行。2010年5月對該變壓器大修后，于5月26日進行了各項試驗，測試結(jié)果均正常。在送電后，于5月30日油色譜檢測分析時，發(fā)現(xiàn)油中總烴含量異常增長且乙炔含量嚴重超標，油中溶解氣體分析數(shù)據(jù)詳見表2。在5月31日停電后進行部分電氣試驗，發(fā)現(xiàn)變壓器高壓測直流電阻數(shù)據(jù)超標，不平衡率高達13．97％，變比試驗結(jié)果異常，額定分接位置變比差高達0．65％，其余電氣試驗均合格。本文利用基于多智能體的電力變壓器狀態(tài)檢修輔助決策系統(tǒng)分別對該變壓器在5月26日和5月31日進行2次狀態(tài)檢修決策分析，其運行結(jié)果如下。預測評估：嚴重狀態(tài)；由表3可知，輔助決策系統(tǒng)給出了該變壓器可能的故障，并對故障進行了描述，最終檢修方案是立即停電處理，更換或修復繞組，必要時返廠維修。2010年6月27日工作人員對該變壓器進行了吊罩檢查，發(fā)現(xiàn)高壓A相繞組異常，更換A相高壓線圈。由此可見，本系統(tǒng)給出的檢修決策建議符合實際情況，對變壓器的檢修維護提出了切實可行的建議，驗證了決策系統(tǒng)的有效性和優(yōu)越性。