以問題為導向持續(xù)提高教學質(zhì)量探討
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1問卷調(diào)查
問卷涉及醫(yī)療大環(huán)境的發(fā)展趨勢、實習醫(yī)院的教學環(huán)境、實習帶教老師的能力、輪轉(zhuǎn)科室的教學內(nèi)容和強度以及實習生的需求和期望等。對象為2012級~2014級徐州醫(yī)科大學、江蘇健康職業(yè)學院等高校臨床本、專科實習生，共計107人，各科負責教學的組長及部分教師骨干共68人，發(fā)放問卷175份，回收合格問卷173份。
2新形勢下臨床實習帶教面臨的新問題
2.1醫(yī)療環(huán)境的改變
實習生和帶教老師對當前的醫(yī)療環(huán)境均表示擔憂，90%以上的調(diào)查對象認為，現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境對于實習醫(yī)生的理解和接納程度較低，對教學質(zhì)量有影響。有近60%的調(diào)查對象認為實習生教育背景的多樣化，使得實習生臨床基礎不一致，難以實現(xiàn)同質(zhì)化教學。2.1.1整體醫(yī)患關系復雜?；颊呔S權(quán)意識逐漸增強，以及一些不良事件被媒體片面放大等因素，使醫(yī)患關系緊張，患者對醫(yī)生尤其是實習醫(yī)生不信任，不愿配合臨床教學，醫(yī)院和帶教老師怕承擔醫(yī)療風險，也不敢讓實習醫(yī)生動手，影響了實習生臨床操作能力的培養(yǎng)。2.1.2教育背景多樣化。隨著高等醫(yī)學教育招生規(guī)模的不斷擴大及專業(yè)增多，不同專業(yè)、不同層次、不同時間進入臨床實習的學生人數(shù)也逐年增多，不同專業(yè)實習的周數(shù)要求亦不同［1］，給實習醫(yī)院實現(xiàn)同質(zhì)化教學帶來一定的難度?，F(xiàn)在進入實習崗位的臨床實習生有一本、二本、三本及專升本，他們的臨床基礎、技能水平以及接受新事物能力均不一樣，導致醫(yī)院的教學成果參差不齊。
2.2就業(yè)環(huán)境的改變
考研和就業(yè)是實習生關注的焦點問題，對于實習的影響是普遍現(xiàn)象，實習生對就業(yè)表示出憂慮，大多數(shù)醫(yī)學生認為考研是提高就業(yè)質(zhì)量的唯一出路。95%的調(diào)查對象認為考研、找工作對實習生的實習質(zhì)量產(chǎn)生較大或很大影響，80%的人認為實習期間考研是相對更為重要。2.2.1醫(yī)療機構(gòu)招聘普遍存在“重學歷、輕能力”的學歷高消費現(xiàn)象，催生實習生考研熱。由于考研時間與實習階段重合，促使臨床實習生擠壓實習時間來參加各種考研補習班，或利用晚上休息時間來苦讀，嚴重影響次日的實習。為了減少精力消耗，實習生機械地執(zhí)行上級醫(yī)生的口述，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，不求甚解，以求把更多精力投入到考研復習中。2.2.2醫(yī)學生就業(yè)形勢不容樂觀。就業(yè)市場競爭激烈，找工作成為實習生忽視臨床實習的重要借口。尤其是實習后半年，實習生把大部分精力投入到撰寫自薦表、參加招聘面試，醫(yī)學院校為了提高就業(yè)率、考研率，也在積極創(chuàng)造條件促使他們能順利就業(yè)，包括開設就業(yè)指導課、組織開展招聘會以及延長或放寬實習期間就業(yè)、考研請假問題。尤為重要的是，招聘工作與臨床實習的效果完全脫鉤，這也是實習生不重視實習的主要原因。沒有找到單位的學生沒有心思去實習，找到單位的學生則高枕無憂不重視實習。
2.3教師帶教積極性不高，責任心不強
帶教老師是決定教學質(zhì)量的關鍵因素，70%以上的人認為帶教老師的教學態(tài)度和帶教方法對教學質(zhì)量產(chǎn)生影響，說明帶教老師的教學態(tài)度和帶教方法還存在問題，醫(yī)院的整體師資水平有待進一步地提高。臨床醫(yī)務人員“重臨床、輕教學”的思想沒有完全轉(zhuǎn)變，沒有精力也沒有興趣從事教學工作。部分帶教老師缺乏責任感，教學內(nèi)容相對陳舊，在教學工作中計劃和目標不明確，只讓學生擔當記錄而不進行實際指導，影響了學生學習的積極性和主動性。一些帶教認真的臨床老師，其價值沒有得到認可，而周邊教學氛圍不足，對教學工作的熱情也逐漸減退。
2.4其他因素
近50%的實習生認為，醫(yī)院目前針對實習生考研、就業(yè)的支持措施不夠或不合理，學生沒有得到充分的理解和指導，也一定程度影響實習質(zhì)量?，F(xiàn)有教學內(nèi)容、教學量以及考核指標也存在一些問題。多數(shù)對象提出應將實習生的實習成果納入醫(yī)學生畢業(yè)和就業(yè)單位招聘參考依據(jù)。
3.1提高認識、改變思想
一方面醫(yī)院要加大對教學工作的重視程度，認識到作為附屬醫(yī)院促進醫(yī)學教育發(fā)展是責無旁貸的義務，也是提高自身內(nèi)涵建設的重要途徑。醫(yī)院提供良好的教學條件和規(guī)范化的教學管理，培養(yǎng)一支綜合素質(zhì)高、教學能力強的教師隊伍，儲備一批有潛力、有能力推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)秀人才。另一方面，醫(yī)院要提高患者認識，讓他們盡可能理解醫(yī)學教育的實踐性和探索性，明白醫(yī)學人才的培養(yǎng)，包括實習生的進步和提高離不開他們的配合和幫助，只有這樣才能促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進步，最終更好服務于患者。
3.2理順關系，互促共進
理順實習、考研、就業(yè)三者之間的關系是提高實習帶教質(zhì)量必須解決的問題。首先，學生要樹立正確的考研觀、就業(yè)觀、實習觀，不要盲目隨波逐流。其次，帶教老師積極引導，在不影響實習的前提下，對面臨考研、就業(yè)的實習生給予復習指導和幫助，避免實習生走彎路，走錯路。醫(yī)院建立激勵措施，讓實習生看到實習付出帶來的優(yōu)勢，如對于實習優(yōu)秀的學生優(yōu)先安排到本單位招聘中，或通過各種渠道，推薦優(yōu)秀實習生到其他兄弟醫(yī)院進行就業(yè)面試等。此外，在各類教學比賽或評比活動中，對踴躍參與并取得好成績的實習生獎勵額外的考研和就業(yè)假等，讓實習生體會到通過努力實習，可以促進就業(yè)和考研。
3.3分層管理，實現(xiàn)同質(zhì)化教學
為使不同基礎、不同來源、不同年資的實習生都能得到最適宜的培訓，臨床科室建立分層管理培養(yǎng)模式。教學組長遴選出學歷高、基礎好、有組織能力的實習生擔任組長，他的工作不僅局限于完成自己的實習任務，更要承擔起指導、安排學歷低、水平差的實習生完成臨床實習的責任，及時掌握本科室實習生的實習狀況并反饋給帶教老師，這樣既保證了基礎差的實習生能夠跟上實習進度，提高實習信心，又能確保能力強的實習生找到新的展示平臺，避免培訓后期松懈，達到同質(zhì)化教學的目的。
3.4分類管理，提高技能操作水平
臨床實習生必須要經(jīng)受足夠強度的技能操作培訓，才能為日后規(guī)范診療和技能操作打下基礎。醫(yī)院首先通過系統(tǒng)、科學的技能操作培訓、考核，對臨床實習生的動手能力、心理素質(zhì)進行綜合評價，評價好的實習生優(yōu)先參與臨床實踐中。其次，按照操作侵害程度大小對技能操作進行分類，包括學生可獨立完成、在老師指導下完成、不能由實習生完成等，在保護患者安全利益的情況下，滿足實習生的操作需求，級別的劃分從某種程度上說也是對醫(yī)學生的保護［2］。
3.5改革人才使用評價機制
堅持以用為本，改變“唯學歷論”。醫(yī)院在招聘應屆畢業(yè)生時，應當把應聘對象實習期間的表現(xiàn)作為重要考察內(nèi)容，包括理論成績，獨立完成的技能操作種類、次數(shù)，帶教老師的評價等等，對于動手能力強，專業(yè)素養(yǎng)高的人員應當給與重點關注，而不是僅根據(jù)學歷進行一票否決。
3.6完善教學內(nèi)容和方法
3.6.1改進教學方法。在確保醫(yī)療安全的前提下，運用先進的教學理念規(guī)范開展臨床實踐和教學活動。為了促進課堂更加生動，醫(yī)院對帶教老師的多媒體課件制作能力和多種音像技術(shù)的應用能力進行培訓［3］。課程采取案例式教學方法，以問題入手，加深學生的印象，提高學習興趣。教學地點不局限于教室，在圖書館開展小范圍探討，及時查閱資料，論證觀點，或者利用病例討論、教學查房、學術(shù)講座等多種教學形式，啟發(fā)、引導、培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題，分析問題和解決問題的能力。3.6.2豐富教學內(nèi)容。臨床實習目標不僅僅是專業(yè)知識的傳授和技能操作的培訓，還應將醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、人際溝通交流融入到專業(yè)理論知識、臨床實踐能力培養(yǎng)之中。邀請經(jīng)驗豐富的老教授講述醫(yī)學教育發(fā)展史、名人傳記，參加國內(nèi)外專家、學者的醫(yī)學教育理念交流會、組織各種知識興趣競賽等多種形式，提高實習生的參與度，改變專業(yè)授課枯燥單一的教學形式。
3.7強化師資隊伍建設
醫(yī)院逐步建立健全帶教老師的遴選、培訓、考核及評價機制，營造“尊重老師、重視老師、關愛老師”的氛圍，引導廣大職工關心教學事業(yè)，為教學發(fā)展獻言獻策。選聘熱心教學、樂于奉獻、經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師充實到教師隊伍中，有計劃、按步驟、分層次對臨床教師進行醫(yī)德、師德、臨床教學方法、多媒體制作等方面的培訓，參加各種教學培訓班、赴高校參觀學習等，不斷提高師資隊伍教學水平和專業(yè)水平［4］。對教師隊伍實行動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰，每年對指導老師進行年度績效考評，對于表現(xiàn)突出、學員評價好的帶教老師，醫(yī)院在出國學習考察、職稱晉升、重點人才的培養(yǎng)等方面給予優(yōu)先考慮。對認識不到位、態(tài)度不端正、帶教不認真的帶教老師，取消其帶教資格，以此督促帶教老師由“要我?guī)А毕颉拔乙獛А?、“我能帶”的思維轉(zhuǎn)變，著力創(chuàng)造公平、和諧的教學工作環(huán)境，使有能力、肯干事的帶教老師有機會、有講臺、有地位、有待遇。醫(yī)院通過以問題為導向，以質(zhì)量為核心，不斷創(chuàng)新思路，實現(xiàn)對醫(yī)院教學工作的有效管理，教學質(zhì)量和水平得到明顯提升，帶教老師教學意識增強，臨床實習生滿意度增加，教學工作更加規(guī)范化、制度化、標準化。
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［2］蘇澎，徐通，許蘋.日本醫(yī)學教學模式對國內(nèi)臨床實習工作的啟示與思考［J］.成都醫(yī)學院學報，2010，5（2），183-184.
［3］鐘承華，林良輝，蘇鑒寧.外科臨床實習教學的問題與對策［J］，2011，11（8）：126-127.
［4］翁炳雄.關于臨床教學的幾點思考［J］，2010，34（8）：173-174.
作者：李運紅 周剛 鄒會玲 單位：徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院院務部