婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量因素及對策
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1影響婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的因素
1.1學(xué)生缺乏實(shí)習(xí)的主動性和積極性
由于當(dāng)前社會醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力日漸增大，在畢業(yè)前大多數(shù)醫(yī)學(xué)生選擇了考研，作為提升自身價(jià)值的主要途徑和就業(yè)前的緩沖，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的一年也恰好是當(dāng)年研究生入學(xué)考試前的復(fù)習(xí)階段，所以大部分實(shí)習(xí)生重考研、輕實(shí)習(xí)，他們認(rèn)為實(shí)習(xí)是可有可無的階段，需要的臨床知識和各項(xiàng)技能可以在今后的臨床工作中重學(xué)補(bǔ)救。造成了大多數(shù)實(shí)習(xí)生無主動學(xué)習(xí)的愿望和要求，僅被動完成教員安排的工作，其余時(shí)間全部用來準(zhǔn)備考研，僅有極少數(shù)無考研計(jì)劃的實(shí)習(xí)生相對認(rèn)真的完成實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀。此外，由于實(shí)習(xí)管理制度中未將實(shí)習(xí)表現(xiàn)與關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤，實(shí)習(xí)生普遍認(rèn)為是否認(rèn)真實(shí)習(xí)都不會影響畢業(yè)或前程，就更加輕視實(shí)習(xí)。
1.2教員任務(wù)繁多，隊(duì)伍參差不齊
婦產(chǎn)科是以“又臟又累”著稱的臨床科室，臨床工作繁重繁瑣，目前，實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教工作一般都由一線醫(yī)師承擔(dān)。他們既要從事臨床工作，又要承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，還要參加科研工作，多數(shù)教員寧愿自己動手完成工作，而不愿花時(shí)間來教實(shí)習(xí)醫(yī)生，或者只讓實(shí)習(xí)醫(yī)生從事開化驗(yàn)單、貼化驗(yàn)單、電腦錄入等簡單而無實(shí)踐意義的工作；另外，年資較高臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教員臨床工作更加繁忙，實(shí)習(xí)帶教的任務(wù)多落在新教員身上，教員進(jìn)入臨床時(shí)間短，自身水平不高、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏、教學(xué)方法不當(dāng)、知識面窄或更新慢，影響臨床教學(xué)的質(zhì)量。
1.3婦產(chǎn)科疾病和患病人群的特殊性
婦產(chǎn)科的疾病主要發(fā)生在婦女生殖器官，由于內(nèi)外生殖器與性直接相關(guān)，在女性看來，都是私密的部位，一般都不愿接受醫(yī)生的檢查，加之女性容易傷感、對疾病極易產(chǎn)生聯(lián)想、情感脆弱，生病時(shí)在心理上容易將病情嚴(yán)重化，從而悲觀、抑郁、情緒低落，當(dāng)然就更不愿接受實(shí)習(xí)醫(yī)生的檢查，部分病人更是直接將男實(shí)習(xí)生拒之門外，抵制其觀摩［2］。婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)在病史的采集上涉及隱私較多，如部分炎癥與不潔性行為密切相關(guān)，患者就醫(yī)時(shí)往往羞于啟齒，有時(shí)會隱瞞病情，且實(shí)習(xí)生溝通技巧不足，更加難以獲得患者信任［3］。另外，婦產(chǎn)科體格檢查具有特殊性，即使是熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師在婦科檢查時(shí)，使用窺陰器、進(jìn)行雙合診檢查都難免給患者帶來不適感，更何況是對手法、技巧毫無經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生了，患者往往采取拒絕的態(tài)度。這些都使得婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)具有了更大的特殊性和難度，要獲得滿意的實(shí)習(xí)質(zhì)量就更困難了。
1.4醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致醫(yī)療活動風(fēng)險(xiǎn)增大
當(dāng)前，由于社會醫(yī)療資源分配不平衡及醫(yī)療體制的局限性，以及部分媒體不負(fù)責(zé)任的報(bào)道，使得醫(yī)患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)。患者對醫(yī)護(hù)人員不信任，更加不信任實(shí)習(xí)生。不少患者坦言，來大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，并不是為配合國家培養(yǎng)后備醫(yī)生來的。他們常以“無教學(xué)義務(wù)”為由拒絕實(shí)習(xí)生的診治，甚至連基本的問診查體都不愿配合，更不要說一些有風(fēng)險(xiǎn)的操作?，F(xiàn)代的醫(yī)療法規(guī)又強(qiáng)調(diào)對病人隱私權(quán)和知情權(quán)的保護(hù)，患者可以選擇醫(yī)生，當(dāng)然可以拒絕實(shí)習(xí)生的診療操作。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)生在醫(yī)療活動中出現(xiàn)的差錯由帶教醫(yī)師承擔(dān)，導(dǎo)致帶教醫(yī)師不敢放手讓實(shí)習(xí)生操作，使實(shí)習(xí)生的動手操作能力難以得到鍛煉。
2提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的對策
2.1重新規(guī)劃本科課程，延長實(shí)習(xí)時(shí)間
對于醫(yī)生來說，實(shí)習(xí)是職業(yè)生涯中非常重要的第一個(gè)階段，對正式從醫(yī)后一生的工作都有著重大的影響。沿用至今的本科課程安排是先集中學(xué)習(xí)理論知識，然后集中進(jìn)行實(shí)習(xí)，這種安排方式方便規(guī)劃，但其最大弊病是造成學(xué)生理論和實(shí)踐脫節(jié)，而且理論科目繁多，從基礎(chǔ)理論到臨床知識，學(xué)習(xí)時(shí)間長達(dá)4年之久，學(xué)完一門考核一門，待到所有課程學(xué)習(xí)結(jié)束，能留在學(xué)生腦海中的知識少之又少。我們設(shè)想，如果能整體上壓縮集中的理論學(xué)習(xí)時(shí)間，延長實(shí)習(xí)時(shí)間，把臨床課分散在各科室實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)，這樣學(xué)生接觸臨床、接受臨床培訓(xùn)的時(shí)間得到了延長，就有足夠的時(shí)間在理論到實(shí)踐、實(shí)踐到理論之間來回反復(fù)，咀嚼消化知識，掌握的知識更加牢固，也有更多的機(jī)會學(xué)習(xí)掌握臨床技能。雖然設(shè)想美好，但實(shí)施起來有著很多的困難，首先是課程的重新編排整合，也就是把專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)知識整合到專業(yè)課內(nèi)，是一項(xiàng)浩大的工程。這與芝加哥大學(xué)首創(chuàng)的臨床病理生理及治療（ClinicalPatho－phisiologyandTherapy，CPPT）課程的理念相似。其核心內(nèi)容是整合病理生理內(nèi)容到臨床疾病中，其后芝加哥大學(xué)將CPPT延伸到整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)中，整合眾多基礎(chǔ)課程與相應(yīng)臨床課程，形成CPPT教學(xué)模式［5］。近年來，國內(nèi)已有部分大學(xué)對此教學(xué)模式進(jìn)行了初步實(shí)踐，并取得了較好的教學(xué)效果，教學(xué)質(zhì)量得到了很大改善。雖然如此，但要將好的教學(xué)模式運(yùn)用到教學(xué)實(shí)際中，還需要很長的探索試行過程。
2.2落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格獎懲制度，設(shè)法調(diào)動教員和學(xué)生的積極性
首先從教員方面講，最好選擇本科室技術(shù)力量強(qiáng)有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師擔(dān)任帶教教員，將學(xué)生分配給教員后實(shí)行一對一負(fù)責(zé)制，實(shí)習(xí)期間所有的教學(xué)活動、醫(yī)療培訓(xùn)均由該教員負(fù)責(zé)，將實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)計(jì)入工作量，作為績效考核的一項(xiàng)指標(biāo)，與教員收益掛鉤，如晉職晉級、評優(yōu)報(bào)獎等，在科室工作安排上對實(shí)習(xí)帶教教員做出一定的傾斜，盡可能的少安排額外工作，讓教員有時(shí)間有精力鉆研帶教方法、教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。另外，根據(jù)學(xué)生的實(shí)習(xí)表現(xiàn)對帶教教員進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫剳?。從多個(gè)環(huán)節(jié)有效的調(diào)動教員的教學(xué)積極性和責(zé)任心，提高教學(xué)質(zhì)量。其次，從學(xué)生方面講，如將實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行量化考核，并與畢業(yè)成績及研究生入學(xué)成績掛鉤，學(xué)生就能將實(shí)習(xí)當(dāng)作與未來前途密切相關(guān)的重要課程來對待，在客觀要求的同時(shí)，應(yīng)盡可能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，可在教員的嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)下獨(dú)立管病人，在允許的范圍內(nèi)盡可能的讓實(shí)習(xí)醫(yī)生自己執(zhí)行醫(yī)療活動，這樣不但能夠在病人心目中樹立實(shí)習(xí)醫(yī)生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的時(shí)間內(nèi)鍛煉實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立處理臨床問題的能力，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動學(xué)習(xí)專業(yè)知識的興趣，使教學(xué)質(zhì)量得到質(zhì)的提高。但是，這種教學(xué)方式需要帶教教員進(jìn)行細(xì)致的教學(xué)準(zhǔn)備，在詢問病史、書寫病歷、下醫(yī)囑、查房等臨床操作前，應(yīng)進(jìn)行多次演練，及早發(fā)現(xiàn)問題糾正錯誤，并全程陪同，盡可能的提高正式操作的準(zhǔn)確性，保障醫(yī)療安全。最后，如能為學(xué)生編寫本專業(yè)的實(shí)習(xí)用教材或手冊，內(nèi)容涵蓋專業(yè)基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、病歷書寫模版、規(guī)范醫(yī)囑、查房要點(diǎn)、臨床技能操作指南等，將為學(xué)生提供方便實(shí)用的實(shí)習(xí)指南，實(shí)習(xí)教學(xué)也有綱可循，教員學(xué)員均可受益，教學(xué)質(zhì)量必然提高。
2.3建立良好醫(yī)患關(guān)系，充分利用各種教學(xué)資源
加強(qiáng)人文關(guān)懷教育，指導(dǎo)學(xué)生理解患者的疾苦，對患者做到關(guān)心、耐心、細(xì)心，保護(hù)患者隱私，讓患者自愿配合臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史詢問、查體；將實(shí)習(xí)醫(yī)生定位為患者的經(jīng)管醫(yī)生之一，住院期間負(fù)責(zé)其診治工作，這樣，患者直接將實(shí)習(xí)醫(yī)生看作治療自己疾病的醫(yī)生，而不是感覺自己僅是學(xué)習(xí)模具。實(shí)習(xí)醫(yī)生更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，取得患者在治療中的信任與配合，使患者康復(fù)更快，自身技能也可得到提高。隨著醫(yī)療糾紛的增加及“侵權(quán)責(zé)任法”的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致很多醫(yī)療操作無法交給毫無經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生執(zhí)行，熟能生巧，沒有練習(xí)學(xué)生無法掌握臨床技能。隨著科技的發(fā)展，我們擁有了更為先進(jìn)的臨床實(shí)踐教學(xué)工具，如高級仿真模擬人，市場上有針對不同臨床操作設(shè)計(jì)的不同模擬人，可以為臨床技能教學(xué)、學(xué)生掌握技能提供良好的平臺。帶教教員應(yīng)首先主動學(xué)習(xí)掌握模擬人的使用方法和技巧，努力將其更好的運(yùn)用到技能教學(xué)中，帶領(lǐng)學(xué)生正確使用教具，提高臨床操作技能，改善教學(xué)質(zhì)量。另外，教員和學(xué)生還可借助強(qiáng)大的互聯(lián)網(wǎng)，搜集需要的知識和資源，為我所用。
3總結(jié)
如何做好婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)帶教工作，培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床?？漆t(yī)生，是我們需要深思的問題。針對婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的諸多問題，我們提出了自己的設(shè)想和可能的解決的方案，其中融入了教學(xué)實(shí)踐中的心得和體會，希望能為同行提供參考，為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高獻(xiàn)力。
作者：滑瑋 楊紅 王建 陳必良 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科
