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小兒靜脈輸液外滲護理醫(yī)學論文

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小兒靜脈輸液外滲護理醫(yī)學論文

1.臨床資料

我院2009.5~2011.4期間,觀察320例患兒靜脈輸液過程,發(fā)生外滲現象患兒88例,輸液患兒外滲現象占27.5%.其中嬰幼兒59例(67.04%),學齡前期16例(18.18%),少兒期13例(14.78%)。男孩58例,女孩30例;年齡為1月~6歲;包括化療患兒15例,50%葡萄糖靜注8例,10%葡萄糖+10%KCl靜脈滴注45例,其他20例;外滲部位為:頭皮45例,前臂15例,足背部14例,內踝9例,其他部位5例。其中輕度40例,中度32例,重度16例。(輕度:疼痛局限于注射部位,腫脹面積小于2cm;中度:疼痛難忍,腫脹面積約2~4cm;重度:腫脹面積大于4cm,皮膚顏色由蒼白轉變?yōu)榘导t色)。

2.各年齡組患兒的特點及輸液外滲的原因

2.1.患兒因素

2.1.1.嬰幼兒(1~3歲)

新生兒幼小,反應能力最差,頭部靜脈豐富,交錯成網,管腔內無瓣膜,且血管內壓力低,管腔幼稚,影響操作判斷。皮下脂肪薄,皮膚松弛,極易受到周圍組織的牽拉,造成血管移動,導致鋼針錯位,形成外滲。嬰幼兒靜脈穿刺難度相對較高,極易導致膠布松動使針頭脫出靜脈,在本臨床資料中,嬰幼兒導致輸液外滲的現象相對較多,占輸液外滲的67.04%。

2.1.2.學齡前期

學齡前期的兒童存在怕打針的現象,常??摁[,害怕注射時疼痛,不配合治療,當靜脈穿刺一次性不能成功時,部分患兒會拒絕輸液穿刺,家屬很著急,激動的情緒會影響護士的操作。患兒不能很好地合作,造成輸液外滲。

2.2.穿刺部位

嬰幼兒穿刺按常規(guī)是定位于頭皮靜脈穿刺,由于嬰幼兒易動,對順行穿刺有阻力者,采用逆行穿刺。學齡前兒童可在手背或足背上穿刺定位。對特胖、靜脈隱匿的患兒可選擇內踝部位大靜脈,腹瀉脫水較嚴重的患兒,可考慮選擇肘窩部位的靜脈進行穿刺。嬰幼兒患者其本身血管就不易找,又不能很好地合作,穿刺部位不利于護理,造成穿刺時刺破血管。

2.3.病情特點

2.3.1嚴重脫水、營養(yǎng)不良的患兒有110例,發(fā)生外滲現象患兒10例,占9.09%。由于末梢循環(huán)較差,血管通透性增高,在一定程度上增高了外滲反應的發(fā)生率,也加重了其不良反應。

2.3.2有創(chuàng)傷或者其他炎癥性病變的患兒207例,發(fā)生外滲現象患兒19例,占9.178%。由于疼痛難忍,加上自控能力差,穿刺部位的活動度較大,因治療需要,多次輸注液體,也易導致液體外滲。

2.3.3癌癥是輸液外滲的危險因素。癌癥患兒3例,發(fā)生外滲現象患兒1例,占33.33%。因為反復化療的原因,癌癥患兒的靜脈脆弱,穿刺難度較高,易發(fā)生血管刺破,液體外滲。

2.4.藥物和治療因素

部分刺激性藥物易導致液體外滲,如①高滲性液體、陽離子液體:50%葡萄糖、10%葡萄酸鈣、20%甘露醇、10%氯化鉀等;②高價營養(yǎng)液:脂肪乳、氨基酸等;③高PH值藥物:11.2%乳酸鈉、5%碳酸氫鈉等。如高濃度甘露醇等高滲性藥物在輸注速度稍快的情況下,血管壓力增加,刺激性也隨之增強,血管易發(fā)生收縮、痙攣、外滲。

2.5.護理因素

2.5.1.護理工作者嚴格執(zhí)行無菌操作,皮膚消毒范圍大于膠帶固定面積,棉簽擦拭消毒液以免妨礙視線,導致穿刺錯誤,避免刺激性藥物滲漏,產生無菌性炎癥。局部解剖掌握不牢靠,經驗不足,對血管不了解。對藥物的特性及使用方法缺乏了解都是導致外滲的原因。

2.5.2.套管針型號不符,小兒血管細,尤其是新生兒,留置針的使用,易造成套管針周圍血管因擴張受壓,導致營養(yǎng)障礙而滲漏壞死,套管針與血管壁的接觸摩擦也可增加外滲機會。使用鋼針,穿刺時刺破血管對側,藥液沿對側血管壁外滲。

2.5.3.同一部位多次穿刺,針尖順靜脈外膜劃破血管壁,藥液外滲于皮下。輸液速度太快,在遠端小靜脈用力推注藥物??墒寡簝葔后E升,引起藥液外滲。

2.5.4.穿刺技術不過關

穿刺針頭不銳利,“拉鋸式”的穿刺靜脈,造成靜脈局部多個穿刺點,血液從靜脈穿刺點漏出,穿破皮下的毛細血管造成出血。

2.5.5.拔針后處理不當引起的外滲

拔針時只按壓皮膚針眼,血管壁的針眼沒有得到按壓,就會造成靜脈穿刺點出血。拔針后按揉穿刺點,破壞了傷口處的血小板凝集,在正確的按壓時間過后,傷口或皮下出血。壓迫的時間過短,未達到止血效果。

2.6.健康宣傳

部分家長由于缺乏護理知識,加之對于患兒的關切和焦急心情,導致過多的摟抱和搖動患兒,或者使用衣物蒙蓋患兒頭部,碰觸到頭皮針,或者牽拉輸液管,造成針頭刺破血管壁而引起液體外滲。

3.護理干預措施

3.1.針對兒童年齡及生理特點對護士的技術操作要求

護士應當具備有良好的心理素質和規(guī)范的穿刺技術,仔細操作,嚴格按照護理操作制度,提高一次性穿刺成功率,切忌反復穿刺,避免進一步造成血管周圍組織損傷,充血水腫等。給學齡前兒童靜脈輸液時,護士面帶微笑,主動的接觸患兒,蹲下親切的呼喚小朋友,處理好家長患兒和護士的關系,取得患兒和家長的配合,爭取一針見血。選擇手背或足背靜脈,多與患兒溝通交流,取得他們的信賴與合作,指導其掌握輸液注意事項,做好自我護理。輸液完畢,應快速拔針,用棉簽沿血管方向按壓出針部位,直至無出血點為止。

3.2.合理選擇靜脈穿刺部位

針對小兒的性格和生理特點,護理人員應首先評估患兒靜脈血管的粗細、彈性及位置,盡可能地選擇彈性好、直、粗且遠離關節(jié)活動部位的血管,避開有炎癥、瘢痕、硬結、皮膚病或血運差(如足背、內踝等)的部位穿刺。小于2歲的患兒盡量選擇頭皮靜脈,首選顳淺靜脈和額前正中靜脈,盡量避免眶上靜脈,眼周和耳后靜脈。2歲以上患兒可選擇肢端靜脈,避開關節(jié)活動處。靜脈輸液時應選擇合適的套管針型號或是頭皮鋼針,頭皮針一般選擇4.5~5.5型號,對于住院患兒盡量使用留置針。合理安排輸液順序,減慢輸液速度,減小壓力,嚴格避免外滲、外漏。

3.3.妥善固定

頭皮鋼針應當固定妥當,常規(guī)作“S”型固定,反折環(huán)盡量小,固定膠布數量應視情況而定,在減少固定膠布的情況下起到固定保護鋼針的作用。門診輸液,可在小兒手足部位用小夾板固定在功能位,以防止患兒因活動過度,導致針頭脫落,引起外滲。

3.4.輸注刺激性藥物的注意事項

鋼針輸液外滲是留置針的2倍,因此在化療藥物、20%甘露醇、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣等刺激性藥物時,使用留置針可減輕痛苦,減少因外滲導致局部組織壞死的不良反應。輸液時,藥物滴注速度控制在20~40gtt/min,嬰幼兒則保持在15~20gtt/min,可避免因為輸液速度過快導致的刺激性藥物滲漏。

3.5.加強穿刺部位觀察

鋼針固定后,一定要暴露穿刺部位及四肢末端,注意觀察穿刺部位有無紅腫脹和滲漏情況,末梢循環(huán)情況也是觀察的重點。輸液過程中,護理人員一般15~20分鐘巡視一次,指導家長正確看護靜脈,警惕長時間哭鬧的患兒,觀察是否因液體外滲所致。在輸注化療藥物或刺激性特殊藥物時,應在輸液卡上作明顯標記,加強觀察。發(fā)現紅腫、滲出等,應立即拔出針頭,及時更換針頭和輸液部位,給予局部或全身對癥處理。留置針保護膜平均48小時更換一次,留置針一般保留3天~5天,避免反復穿刺。

3.6.進行正確的拔針宣教

輸液完畢,擰緊調節(jié)器,除去膠布。護士在拔針時,一邊拔針一邊與患者進行交流,快速拔針,在針尖即將離開皮膚的瞬間,迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點及其稍上方,直至不出血為止,拔針后需按壓3~5min,切忌在按壓處來回揉動,要用大拇指順著血管走向按壓針眼和針眼上方2cm處,不能只壓皮膚穿刺點。要將手臂抬高,增加靜脈回流,提高血管的利用率,防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。

3.7.提高患兒家長防患意識

輸液前應交代患兒家長注意事項,特別是高危藥物應及時說明,保護針頭,避免針頭位置移動,發(fā)現患兒有不適應反應立即通知醫(yī)護人員,以防不良反應發(fā)生。

4.輸液外滲處理措施

輸液外滲一旦發(fā)生,應立即更換輸液部位或停止輸液,迅速采取相應的處理措施,做到早發(fā)現,早處理。輕度腫脹處理:溫度控制在50℃內熱敷,注意觀察皮膚情況。若出現大片紅腫伴疼痛(中度),沿血管出現條索狀紅線,可用25%~50%硫酸鎂或75%~90%酒精濕敷。重度腫脹,若產生水泡,或組織壞死,立即藥物封閉治療,外敷藥物對癥治療。

4.1.抗腫瘤藥物等外滲應采取冷敷,減輕水腫和藥物擴散,減少對周圍組織的損害。藥物外滲面積大者,可回抽藥液,減少滲出量。采取局部制動,抬高患肢,并使用50%硫酸鎂濕敷。若嚴重者,可配合理療,臨床恢復效果很好。

4.2.化療、高滲、升壓藥物外滲處理:一旦出現外滲現象,立即封閉治療,并使用50%硫酸鎂濕熱敷。

總之,小兒靜脈穿刺相對于成人有一定的難度,且在臨床輸液中易發(fā)生外滲,針對該現狀,為避免不必要的損傷,減少患兒痛苦,護士應提高自身責任感,熟練操作,增強護患溝通,合理使用血管,提高護理質量,通過采取有效的干預措施,靜脈輸液外滲的發(fā)生率大大降低。