工傷保險待遇支付對鐵路行業(yè)的影響

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【摘要】2003年4月27日在國務(wù)院頒布《工傷保險條例》以前，鐵路行業(yè)執(zhí)行1996年原勞動部制定的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》。在行業(yè)統(tǒng)籌期間，職工發(fā)生工傷后的費(fèi)用由工傷基金全額清算，不需要工傷職工和企業(yè)負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。2004年起鐵路工傷保險由行業(yè)統(tǒng)籌實(shí)行社會統(tǒng)籌，之前能報銷的工傷費(fèi)用，因受地方統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定的限制，出現(xiàn)被拒付的費(fèi)用。論文從2004年1月工傷保險實(shí)行社會統(tǒng)籌后相關(guān)費(fèi)用是否應(yīng)拒付進(jìn)行了簡單分析并提出了相關(guān)的建議。

【關(guān)鍵詞】社會保障；工傷保險；費(fèi)用

1引言

國家制定《工傷保險條例》的目的是為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險。但工傷相關(guān)費(fèi)用的拒付，不僅增加了工傷職工的不穩(wěn)定情緒，同時也給企業(yè)帶來了很大的負(fù)擔(dān)。

2鐵路實(shí)行行業(yè)統(tǒng)籌期間工傷待遇支付的有關(guān)規(guī)定

在2004年1月之前，原天津鐵路分局管轄各單位的工傷保險實(shí)行鐵路行業(yè)內(nèi)部統(tǒng)籌。即職工發(fā)生工傷后，由基層單位安全科上報原天津鐵路分局安全管理部門。原分局安全管理部門按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定工傷后工傷職工用于治療工傷部位的門診及住院費(fèi)用由原天津鐵路分局勞資分處與各單位進(jìn)行全額清算，這不但減少了工傷職工和用人單位的負(fù)擔(dān)，而且也不會造成工傷職工與用人單位之間因報銷藥費(fèi)產(chǎn)生的矛盾。

3移交地方政府，參加工傷保險社會統(tǒng)籌后工傷待遇支付的政策變化

2004年1月起，按屬地原則原天津鐵路分局管轄范圍內(nèi)基層單位的工傷保險正式移交天津市地方政府，由鐵路行業(yè)的內(nèi)部統(tǒng)籌模式變?yōu)樯鐣y(tǒng)籌模式。工傷職工產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用也由行業(yè)統(tǒng)籌期間的全額清算改按《天津市工傷保險若干規(guī)定》中相關(guān)工傷報銷的規(guī)定來執(zhí)行。

3.1工傷職工醫(yī)藥費(fèi)報銷方面的變化

在實(shí)行鐵路行業(yè)統(tǒng)籌期間職工因工作原因造成事故傷害后，用人單位及時將職工送到醫(yī)院進(jìn)行救治并由用人單位墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待工傷認(rèn)定后，單位再按鐵路行業(yè)統(tǒng)籌中工傷職工醫(yī)藥費(fèi)用報銷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行待遇清算，而對于救治職工所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用一般都是全額清算。實(shí)行工傷保險社會統(tǒng)籌后，按《天津市工傷保險若干規(guī)定》的要求，救治工傷職工發(fā)生的門診或住院費(fèi)用中所使用的藥品，必須符合天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄，超出藥品目錄范圍的用藥全額拒付。

3.2工傷職工配置輔助器具方面的變化

在實(shí)行鐵路行業(yè)統(tǒng)籌期間職工因工傷造成身體的損傷或缺失需要配置輔助器具時，按照國家的配置標(biāo)準(zhǔn)為工傷職工進(jìn)行輔助器具的配置，但對于身體缺失特別嚴(yán)重的工傷職工，本著提高生活質(zhì)量和幸福指數(shù)的意愿會為職工配置比較先進(jìn)的輔助器具，費(fèi)用由鐵路行業(yè)工傷保險基金支付。實(shí)行工傷保險社會統(tǒng)籌后，對于輔助器具的配置天津市嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的配置標(biāo)準(zhǔn)，對超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的配置費(fèi)用全額拒付。

4工傷保險由鐵路行業(yè)統(tǒng)籌移交地方政府實(shí)行社會統(tǒng)籌后，給單位帶來的現(xiàn)實(shí)問題

4.1工傷保險基金拒付的醫(yī)藥費(fèi)給企業(yè)帶來的現(xiàn)實(shí)問題

職工發(fā)生工傷后，單位肯定會在第一時間把職工送到醫(yī)院進(jìn)行救治，為了讓職工能得到最好的治療，對于是否符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄，就不會刻意的強(qiáng)調(diào)。在一般情況下，職工發(fā)生工傷送醫(yī)院救治時的前期費(fèi)用大部分是由單位先行墊付的，報銷后對于拒付的醫(yī)藥費(fèi)用，就由工傷職工本人來負(fù)擔(dān)。但大部分工傷職工認(rèn)為自己是因?yàn)楣ぷ髟蚴艿絺?，所有的費(fèi)用都不應(yīng)該由自己承擔(dān)，但單位也有財務(wù)制度的規(guī)定，對于沒有支出項目的費(fèi)用是不能報銷的，這樣矛盾就產(chǎn)生了。有這樣的一起工傷案例：在上班途中某職工遭遇了一起重大的交通事故，為了更好的救治職工，家屬要求直接轉(zhuǎn)院到天津市總醫(yī)院，前后共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)用16萬左右，當(dāng)時為了搶救職工的生命有時一天超醫(yī)保范圍用藥就高時達(dá)到6000元左右。直到最后職工因搶救無效死亡，被工傷保險基金拒付的醫(yī)藥費(fèi)用已達(dá)3萬多元。職工家屬不止一次的來單位哭鬧上訪，單位在做好解釋工作的同時也只能從工會福利方面給予補(bǔ)助。被工傷保險基金拒付醫(yī)藥費(fèi)用，是大部分工傷職工都會遇到情況，這樣產(chǎn)生矛盾的同時也會激化矛盾。

4.2工傷保險基金拒付費(fèi)用中有關(guān)配置輔助器具費(fèi)用給單位帶來的現(xiàn)實(shí)問題

在工傷事故中有些職工因傷情嚴(yán)重造成肢體的缺失或器官的損傷，所以要進(jìn)行輔助器具的配置，對于大部分需要配置輔助器具的工傷職工，都能按《天津市工傷職工配置輔助器具管理辦法》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置，但對于肢體缺失特別嚴(yán)重的工傷職工，簡單的輔助器具不能起到任何的輔助作用，相反還可能給職工帶來想不到的傷害。在這種情況下工傷職工就會提出配置能滿足其基本生活要求的先進(jìn)智能的輔助器具，來提高生活質(zhì)量，提升幸福指數(shù)，而這樣的輔助器具配置費(fèi)用就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出《管理辦法》中規(guī)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，矛盾的產(chǎn)生就不可避免了。例如，某職工在一次嚴(yán)重工傷事故中造成了四肢缺失三肢的重度傷殘（只留下一條腿），按照配置標(biāo)準(zhǔn)職工只能安裝國產(chǎn)假肢，這種假肢沒有助力，不能輔助職工站立及行走。在鐵路實(shí)行行業(yè)統(tǒng)籌期間，已經(jīng)為該職工配置了德國進(jìn)口的奧托博克智能下肢假肢。移交天津市政府實(shí)行工傷保險社會統(tǒng)籌后，智能假肢因芯片老化失去助力功能，該職工提出申請，要求重新更換德國進(jìn)口的智能假肢。國產(chǎn)大腿假肢的配置標(biāo)準(zhǔn)在5萬元左右，德國進(jìn)口的智能大腿假肢的費(fèi)用在23萬左右，費(fèi)用相差懸殊，所以遲遲沒有為該職工更換新的智能假肢。該職工家屬多次到單位，天津鐵路辦事處社保辦上訪，辦事處工傷組也多次針對該職工的特殊情況與天津市進(jìn)行協(xié)商，但因?yàn)檎叩囊?guī)定天津市人力和社會保障局工傷處也只是表示同情，而沒有批準(zhǔn)從工傷保險基金中支付這筆費(fèi)用。職工家屬非常不滿，不止一次到單位、天津鐵路辦事處社保辦甚至天津市人力和資源保障局進(jìn)行上訪，表述職工本人要求配置智能假肢，提高生活質(zhì)量的強(qiáng)烈愿望。單位也只能不斷地做好安撫工作的同時，積極配合天津鐵路辦事處社保辦與天津市相關(guān)部門進(jìn)行協(xié)商，給單位的安全穩(wěn)定工作帶來了很大的困難。

5針對當(dāng)前由工傷保險實(shí)行社會統(tǒng)籌后對相關(guān)費(fèi)用拒付的問題的簡單探討

作為工傷職工，在身體受到傷害的同時肯定希望在保險待遇方面得到最大的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，作為用人單位同樣希望受到傷害的職工的利益最大化，安撫職工情緒，避免雙方矛盾的激化。如何做好這兩方面的工作，是當(dāng)前我們應(yīng)該探討解決的問題。①用人單位及天津鐵路辦事處社保辦應(yīng)積極與天津市政府相關(guān)部門進(jìn)行協(xié)商和溝通，對在特別嚴(yán)重的工傷事故中為搶救職工生命而使用的超出基本醫(yī)療保險范圍的藥品目錄，是否可以給予適當(dāng)?shù)財U(kuò)大；對在特別嚴(yán)重的工傷事故中造成肢體缺失或傷殘的工傷職工，在輔助器具配置費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)上是否可以本著提高職工生活質(zhì)量及幸福指數(shù)適當(dāng)?shù)奶岣吲渲脴?biāo)準(zhǔn)，讓職工感受到來自單位和政府的關(guān)愛。②在醫(yī)療保險方面，我們在參加地方基本醫(yī)療保險的同時，還會享受企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的二次報銷的待遇，使職工感受到來自企業(yè)的關(guān)懷。在工傷保險方面是否可以建立企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充工傷保險，用于為搶救工傷職工所產(chǎn)生的超出基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍而不得不用的醫(yī)療費(fèi)用和為提高工傷職工生活質(zhì)量而配置的超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的輔助器具，讓輔助器具真正能為工傷職工帶來方便。這樣不但減輕了工傷職工在拒付費(fèi)用方面負(fù)擔(dān)，而且也減輕了單位的壓力。工傷職工在身體受到傷害的同時，在心理上也會產(chǎn)生變化，存在著許多不穩(wěn)定的因素。安撫好工傷職工情緒，在待遇上為工傷職工爭取最大的利益，是用人單位對工傷職工及家屬最好的安慰。當(dāng)前因工傷職工不滿待遇支付等原因造成上訪、纏訪的事件時有發(fā)生。提高工傷職工的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，保障工傷職工利益最大化，維護(hù)企業(yè)和諧穩(wěn)定的氛圍，是企業(yè)和地方政府應(yīng)高度重視的一個現(xiàn)實(shí)問題，也是社會和諧發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。

作者：邱凡 單位：中國鐵路北京局集團(tuán)有限公司唐山工務(wù)段