工傷保險(xiǎn)職業(yè)病管理問題及對(duì)策

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摘要：職業(yè)病作為工傷保險(xiǎn)中一種獨(dú)特的工傷方式，具有一次認(rèn)定、定期長(zhǎng)期治療、并且通過預(yù)防措施顯著降低發(fā)生率的特點(diǎn)。本文結(jié)合對(duì)龍口市塵肺病職工日常就醫(yī)管理工作的思考，對(duì)職業(yè)病住院和門診就醫(yī)亂象、結(jié)算方式單一、工傷預(yù)防落后等問題提出了相應(yīng)對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：工傷保險(xiǎn)職業(yè)病管理塵肺病

1主要問題分析

目前，龍口市職業(yè)病總?cè)藬?shù)有675人，其中塵肺病656人，占職業(yè)病總?cè)藬?shù)的97.2%。統(tǒng)計(jì)2015年1月—2017年12月的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支出數(shù)據(jù)，平均每月?lián)芨豆t(yī)療費(fèi)354人次，其中塵肺病272人次，占76.8%。塵肺病人中門診就診244人次，住院28人次，塵肺病醫(yī)療費(fèi)占工傷醫(yī)療費(fèi)總支出的41.1%，平均每人每次住院5584.73元，每人每次門診1180.8元?？梢娐殬I(yè)病工傷醫(yī)療支出占工傷醫(yī)療總支出的比例較大，合理管控塵肺病患者醫(yī)療支出對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金高效利用具有較大現(xiàn)實(shí)意義。在職業(yè)病職工的日常就醫(yī)管理中存在以下問題。

1.1職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)突出

職業(yè)病職工門診超量拿藥，無明顯指征定期拿藥，誘導(dǎo)醫(yī)生開大處方，存在藥品倒賣亂象。職業(yè)病職工與其他就醫(yī)人群，如外傷性老工傷患者、傷殘軍人、大病慢性病患者、離休人員類似，由于這些人群均有定期用藥和可以利用特殊身份門診開藥的便利條件，給社保經(jīng)辦管理人員的日常監(jiān)督管理工作提出了較高的要求。在龍口市2017年7月開展的塵肺病職工入戶走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有的患者不按需購(gòu)藥，一次藥未吃完就再次開藥，存在藥品積存的現(xiàn)象；有的職工一人診斷職業(yè)病，全家跟著吃藥；也有的職工無法說明目前用藥的名稱、數(shù)量，而且藥品去向不明，無法提供最近一次開出的剩余藥品，存在與個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)，虛構(gòu)門診病歷，蓄意超量開藥，給他人使用，或通過藥店回購(gòu)、轉(zhuǎn)賣他人等方式謀取私利、騙取工傷保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。職業(yè)病職工住院大檢查，治療機(jī)械化，療效一般，存在醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。在日常監(jiān)督管理工作中發(fā)現(xiàn)塵肺病患者存在定期住院的機(jī)械化入院現(xiàn)象，部分沒有明顯的感染和疾病加重的入院指征，存在較多的掛床現(xiàn)象。由于這部分患者是職業(yè)病專科定點(diǎn)醫(yī)院的老病號(hào)，病人熟悉醫(yī)院，醫(yī)院也熟悉病人，部分病人長(zhǎng)時(shí)間不在院，有個(gè)別病人甚至出現(xiàn)醫(yī)囑上有靜脈輸液而手背上找不到輸液針眼的證據(jù)，存在醫(yī)院與個(gè)人勾結(jié)重復(fù)檢查、濫用藥的亂象。通過逐月對(duì)比，發(fā)現(xiàn)部分患者診療方案基本一致，病歷記錄類似，存在浪費(fèi)醫(yī)療資源，浪費(fèi)工傷保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。原因分析。上述問題，其他地區(qū)工傷保險(xiǎn)職業(yè)病經(jīng)辦管理中也普遍存在[2]。針對(duì)職業(yè)病患者就醫(yī)中的種種亂象，糾其原因，患者對(duì)疾病的治療療效期望較高，而對(duì)職業(yè)病的醫(yī)療健康素質(zhì)較低，對(duì)疾病沒有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為不吃藥就不行，造成濫用抗生素、長(zhǎng)期濫用藥的浪費(fèi)現(xiàn)象。而且這部分職業(yè)病職工部分屬于老工傷人員，納入工傷保險(xiǎn)基金管理之后，較之前企業(yè)自費(fèi)支付時(shí)期管理相對(duì)嚴(yán)格，報(bào)銷相比差距大，導(dǎo)致職工心理不平衡。另外，職業(yè)病職工的法制意識(shí)較差，沒有意識(shí)到虛假住院、濫用藥物等行為是騙取工傷保險(xiǎn)基金的違法行為。

1.2職業(yè)病結(jié)算管理方式單一

之前龍口市一級(jí)至四級(jí)職業(yè)病職工和退休后查出職業(yè)病的職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，隨著工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的普及，2018年將所有職業(yè)病職工都納入了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷范圍。此舉雖然方便了職工，簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，但對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)管和工傷保險(xiǎn)基金的控費(fèi)提出了更高的要求。目前龍口市一直按照煙臺(tái)2011年出臺(tái)的文件對(duì)住院塵肺病患者進(jìn)行單病種限額結(jié)算。如分為初診塵肺無明顯并發(fā)癥、塵肺并發(fā)病毒性感染、塵肺并發(fā)細(xì)菌性感染（敏感）、塵肺并發(fā)細(xì)菌性感染（耐藥）、塵肺合并重度感染-肺心病等，分別有規(guī)定的單次住院治療費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)。目前單一的結(jié)算方式導(dǎo)致醫(yī)院熟悉每個(gè)診斷病種的最高限額，往往每次住院都診斷為高限額標(biāo)準(zhǔn)的病種，而且將費(fèi)用金額控制在最高限額標(biāo)準(zhǔn)線附近，導(dǎo)致治療費(fèi)用沒有拉開檔次，醫(yī)療費(fèi)用沒有得到合理有效控制。

1.3職業(yè)病工傷預(yù)防措施不力

作為縣級(jí)市的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員，在日常接觸到的大量職業(yè)病職工和職業(yè)病高危行業(yè)中，沒有看到工傷保險(xiǎn)基金“防患于未然”用于工傷預(yù)防，而只是不停的“治已病”。企業(yè)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，職業(yè)病預(yù)防措施少而簡(jiǎn)陋，工人工作環(huán)境差，健康知識(shí)缺乏，塵肺患病率比較高。

2針對(duì)問題的對(duì)策建議

2.1加強(qiáng)日常就醫(yī)管理

面對(duì)日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的種種就醫(yī)亂象，龍口市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦部門聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門，多次針對(duì)職業(yè)病就醫(yī)進(jìn)行大力度突擊檢查，加強(qiáng)對(duì)職業(yè)病職工和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格落實(shí)服務(wù)協(xié)議。針對(duì)門診定期拿藥職工，職業(yè)病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按照職業(yè)病職工實(shí)際病情合理用藥，合理檢查，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。按規(guī)定規(guī)范書寫病歷和處方，嚴(yán)格執(zhí)行門診處方藥量規(guī)定。職業(yè)病門診開藥需職工本人持有效證件、專用病歷手冊(cè)開藥，因特殊原因?qū)е虏荒茏约耗盟幍?，需?jīng)審核同意簽訂委托書，嚴(yán)格規(guī)定固定的親屬拿藥。同時(shí)，嚴(yán)格掌握職業(yè)病職工入院、出院指征，不得誘導(dǎo)住院、變通住院、虛假住院。患者在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。不得盲目使用與病情診斷、治療無關(guān)的各種檢查、治療等項(xiàng)目。醫(yī)院對(duì)診斷為塵肺合并感染的職業(yè)病職工，需在系統(tǒng)上傳信息及出院小結(jié)的診斷結(jié)論處，注明感染的病原體類型及對(duì)抗生素的敏感程度，不得無證據(jù)一律診斷為塵肺并發(fā)細(xì)菌性感染（耐藥）。

2.2提高醫(yī)療康復(fù)水平

要提高職業(yè)病工傷保險(xiǎn)基金的利用效率?？梢哉?qǐng)上級(jí)職業(yè)病?？漆t(yī)院專家進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，規(guī)范診治流程，提高治療療效。醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行職業(yè)病日常護(hù)理保健的健康宣教，預(yù)防和緩解疾病的進(jìn)一步發(fā)展，減少因天氣環(huán)境變化造成的感染等。注重塵肺病初期的治療，可以開展大容量全肺灌洗術(shù)治療等有效的早期治療方式[3]。在康復(fù)期開展呼吸操和呼吸功能康復(fù)鍛煉，并結(jié)合中醫(yī)辨證治療。在職業(yè)病職工的疾病各個(gè)階段應(yīng)采取用綜合措施，真正做到工傷預(yù)防、治療、康復(fù)三位一體，缺一不可。

2.3探索結(jié)算管理模式

目前龍口市針對(duì)職業(yè)病住院費(fèi)用的單病種限額管理模式導(dǎo)致職業(yè)病定點(diǎn)醫(yī)院傾向診斷高限額病種，并控制費(fèi)用在限額標(biāo)準(zhǔn)線附近。針對(duì)單一結(jié)算方式，建議參照醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式實(shí)行多元化結(jié)算模式，加強(qiáng)醫(yī)院自主管理病人、自覺控費(fèi)的能力。如實(shí)行總額付費(fèi)管理模式，根據(jù)歷年塵肺病醫(yī)療費(fèi)支出數(shù)據(jù)以及參照其他專科醫(yī)院數(shù)據(jù)測(cè)算出職業(yè)病?？贫c(diǎn)醫(yī)院一年的醫(yī)療費(fèi)支出，計(jì)劃性的分配給醫(yī)院，在年底根據(jù)檢查評(píng)分，可以對(duì)超總定額部分實(shí)行彈性結(jié)算，對(duì)未超總定額有結(jié)余的部分予以獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院，以促使醫(yī)院根據(jù)患者病情實(shí)行最佳診療方案，拉開治療費(fèi)用檔次，自覺嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)支出。也可根據(jù)職業(yè)病分期和嚴(yán)重程度測(cè)算出每個(gè)病情等級(jí)塵肺患者一年的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)院簽約服務(wù)的各病情等級(jí)職業(yè)病人數(shù)，確定每年費(fèi)用總額。醫(yī)院與病人實(shí)報(bào)實(shí)銷，工傷保險(xiǎn)按病情等級(jí)人頭數(shù)定額與醫(yī)院結(jié)算，督促醫(yī)院嚴(yán)格規(guī)范治療，提效控費(fèi)。

2.4落地工傷預(yù)防措施

我國(guó)工傷預(yù)防起步較晚，目前龍口市并不在工傷預(yù)防試點(diǎn)范圍之列，有學(xué)者針對(duì)試點(diǎn)地區(qū)工傷預(yù)防實(shí)施情況指出，工傷保險(xiǎn)的預(yù)防支出不能僅用于宣傳培訓(xùn)，要考慮預(yù)防措施的實(shí)質(zhì)性投入[4]。結(jié)合龍口市實(shí)際情況，應(yīng)加快工傷預(yù)防措施在各地的落地進(jìn)程，須將工傷保險(xiǎn)預(yù)防基金分項(xiàng)目列出，合理運(yùn)用，如鼓勵(lì)企業(yè)采取綜合防塵措施，對(duì)企業(yè)設(shè)備改造升級(jí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，對(duì)主動(dòng)采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料以減少工傷職業(yè)病發(fā)生的企業(yè)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)性投入。另外，要將《職業(yè)病防治法》規(guī)定的相關(guān)監(jiān)管部門工作更多的結(jié)合起來，如建立企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制。對(duì)于塵肺高危企業(yè)重點(diǎn)檢查是否對(duì)特殊工種職工進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生安全教育和考核并建立健康檔案；對(duì)企業(yè)防塵設(shè)施、作業(yè)場(chǎng)所的粉塵濃度進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)抽查；檢查企業(yè)是否采用礦山濕式鑿巖、井下運(yùn)輸噴霧灑水等濕式作業(yè)方式；對(duì)不能采取濕式作業(yè)的場(chǎng)所，是否采用密閉抽風(fēng)除塵辦法，防止粉塵飛揚(yáng)；個(gè)人防護(hù)用品方面，是否佩戴防塵護(hù)具如防塵安全帽、送風(fēng)頭盔、送風(fēng)口罩等。上述各項(xiàng)安全檢查結(jié)果需要安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門共享，定期匯總、年底評(píng)分，評(píng)價(jià)結(jié)果與工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)掛鉤，完善企業(yè)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率定期浮動(dòng)機(jī)制，以經(jīng)濟(jì)手段促使企業(yè)更加重視職業(yè)病的預(yù)防控制，也借此幫助維持工傷保險(xiǎn)收支平衡。工傷預(yù)防基金除了用于職業(yè)病高危行業(yè)生產(chǎn)線的一級(jí)病因預(yù)防，還應(yīng)分項(xiàng)目投入到臨床前期二級(jí)預(yù)防和臨床三級(jí)預(yù)防。如用于對(duì)職業(yè)病職工進(jìn)行健康知識(shí)教育，包括職業(yè)病高危工種崗前培訓(xùn)，在崗培訓(xùn)，以及患病后的疾病康復(fù)管理教育。讓塵肺患者能早期發(fā)現(xiàn)，采取早期治療，遏制病情發(fā)展，并且對(duì)處于疾病慢性康復(fù)管理期的病人，提升日常防范上呼吸道感染、提高抗病能力、合理使用抗生素、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉等知識(shí)的知曉率，自覺采用合理治療方式，減少醫(yī)療資源和工傷保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。

2.5強(qiáng)化法律監(jiān)督意識(shí)

要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職業(yè)病工傷職工及親屬的法制宣傳，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》及《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，凡以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)金和其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于詐騙公私財(cái)務(wù)行為，涉嫌嚴(yán)重違法。龍口市在2017年了《致全市統(tǒng)籌病種、工傷職業(yè)病、離休和傷殘人員的一封信》，召集存在各種就醫(yī)亂象的職業(yè)病職工及家屬、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等群體進(jìn)行廣泛的普法宣傳，提醒廣大參保職工和某些醫(yī)院、藥店、其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人，不要被利益蒙蔽雙眼，惡意騙取社?；?，造成基金流失和個(gè)人損失，甚至觸犯法律。在醫(yī)院、藥店、職業(yè)病職工中建立起良好的法治觀念，為工傷保險(xiǎn)基金的合理使用筑牢防線。綜上所述，工傷保險(xiǎn)職業(yè)病管理需在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步調(diào)整和修正才能趨于完善，得到持久健康的發(fā)展。企業(yè)、職業(yè)病患、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)看似互相制衡，實(shí)則休戚與共，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)需通過上述綜合措施進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范職業(yè)病管理，達(dá)到企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)病患保障到位、工傷保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行并得到合理高效利用的共贏局面。

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作者：王笑影 馬繼超 單位：龍口市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心