新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的必要性
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隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市集中，海南省參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)量明顯增加，補(bǔ)償住院費用總額增加。2010年，統(tǒng)籌區(qū)外就診4．24萬人次，住院總費用4．62億元，統(tǒng)籌基金支付1．94億;2011年統(tǒng)籌區(qū)外就診5．37萬人次，住院總費用6．27億元，統(tǒng)籌基金支付2．54億。2011年統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)人次比2010年增加26%，而住院費用補(bǔ)償總額則上升了30%，統(tǒng)籌基金支出增幅較大。醫(yī)療保險的籌資水平直接決定著補(bǔ)償水平，在籌資水平有限的情況下很難解決患者的就醫(yī)需求［2］。根據(jù)海南省新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定，同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級及以上)統(tǒng)籌區(qū)外起付線、補(bǔ)償比都存在著差異。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)院起付線400元，住院補(bǔ)償比例75%;省(市)二級定點醫(yī)院起付線800，住院補(bǔ)償比65%(未轉(zhuǎn)診降低10個百分點)。以2011年為例，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)5．37萬人次，人均住院費費1．17萬，人均住院補(bǔ)償0．47萬，補(bǔ)償比40．17%。2011年，海南農(nóng)民人均純收入6977元，農(nóng)民一年的收入還不能支付一次住院醫(yī)療費用。假設(shè)所有患者補(bǔ)償比為75%，人均可獲補(bǔ)償0．88萬，患者疾病負(fù)擔(dān)大幅降低。另外，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，無門診補(bǔ)償。
2010年，從21個統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支情況來看，有12個統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)統(tǒng)籌基金負(fù)結(jié)余，基金出險率57．14%，但是，從全省的角度來看，當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分配68394．04萬元，統(tǒng)籌基金支出68038.92萬元，基金略有結(jié)余，符合新農(nóng)合基金管理要求。因此，統(tǒng)籌層次過低，會造成統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險能力下降。2010年海南省共有188家醫(yī)院、105個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、3個街道衛(wèi)生院、305所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、24所婦幼保健院，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，絕大多數(shù)是新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2011年，海南新農(nóng)合累計受益696．74萬人次，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在編(在崗)人員121(151)人，1年365天人均審核160(127)人/天，如此龐大的單據(jù)審核，無疑會加大基金流失風(fēng)險;另外，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)給單據(jù)審核帶來較大困難。目前，海南省新農(nóng)合屬于市(縣)級統(tǒng)籌層次，籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇給付均存差異、統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合基金抗風(fēng)險能力不斷降低、參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)人次不斷增加、核保審核難度加大、參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)正在加重，這些新問題嚴(yán)重影響到參合農(nóng)民的就醫(yī)效率［3］，新農(nóng)合發(fā)展遇到制度瓶頸。
基于海南省新農(nóng)合實際情況，結(jié)合醫(yī)療保障制度發(fā)展規(guī)律和特征，只有提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，才能逐步滿足參合農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。
1滿足參合農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求
經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，農(nóng)民生活水平日益提高，隨之而來的是對健康的關(guān)心與關(guān)注。人們的物質(zhì)生活發(fā)生變化時，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨之發(fā)生變化，收入越高，對衛(wèi)生服務(wù)需求越多［4］。2011年，海南農(nóng)民人均純收入6977元，較2003年人均2588元翻一番;參合農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨著經(jīng)濟(jì)狀況的改善不斷發(fā)生變化，參合農(nóng)民更傾向到醫(yī)療資源豐富的地區(qū)就診。2011年，新農(nóng)合縣外就醫(yī)住院5．36萬人次，住院費用總額6．27億(實際補(bǔ)償2．54億)。由于海南省三級醫(yī)院主要集中在?？?6家)和三亞(2家)，提高統(tǒng)籌層次后，參合農(nóng)民在省內(nèi)就醫(yī)會更加方便、費用結(jié)算也更加快捷。
2加快富余勞動力轉(zhuǎn)移，推動農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展
外出務(wù)工成為目前農(nóng)村富余勞動力獲取經(jīng)濟(jì)收入的重要途徑。海南經(jīng)濟(jì)成帶狀分布，?？凇⑷齺?、東部沿海城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對較好，而西部和中部地區(qū)發(fā)展相對滯后，農(nóng)民人均純收入相對較低?，F(xiàn)有的新農(nóng)合統(tǒng)籌模式，已在一定程度上阻礙了跨統(tǒng)籌區(qū)流動人員就醫(yī)選擇。省級統(tǒng)籌的實施，可以方便參合農(nóng)民就近就醫(yī)，降低不必要的經(jīng)濟(jì)損失，減少外出務(wù)工農(nóng)民的收入損失，增加經(jīng)濟(jì)收入，從而推動農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展。
3提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，提高參合農(nóng)民健康水平
醫(yī)療衛(wèi)生資源往往集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城鎮(zhèn)、人口密集的地方，由于行政區(qū)劃的存在，農(nóng)村居民居住分散，衛(wèi)生資源也相對分散，處于市、縣行政區(qū)劃分界線附近的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性相對較差，影響到參合農(nóng)民健康水平。由于受新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度、待遇支付制度等的限制，處于市、縣行政區(qū)劃分界線附近的參合農(nóng)民，更多的時候會舍近求遠(yuǎn)，選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，從而耽誤治療時機(jī)，增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。省級統(tǒng)籌的實施，有助于打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃束縛，更好地為全省參合農(nóng)民服務(wù)。
4擴(kuò)大參合農(nóng)民受益水平，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
“因病致貧、因病返貧”是制約農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要因素之一。2011年，新農(nóng)合住院264037人次，住院醫(yī)療總費用138772．19萬元(實際補(bǔ)償68041．45萬元)，人均住院費用5256元(人均補(bǔ)償2577元)，實際住院補(bǔ)償比49．03%。在人均純收入6977元的情況下，顯然補(bǔ)償比偏低，參合農(nóng)民可能因此而陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。如果實行省級統(tǒng)籌，人均實際住院補(bǔ)償至少上升10%;另外，就醫(yī)還有門診補(bǔ)償，讓農(nóng)民得到更多實惠。
5完善醫(yī)療保障制度，促進(jìn)新農(nóng)合制度良性發(fā)展
新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分，新農(nóng)合作是滿足參合農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的根本保障。2011年全省828．7萬人口，其中農(nóng)業(yè)人口491．1萬人(參合農(nóng)民485．4萬)，占總?cè)丝诘?9.25%。2007年，海南城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?以區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)(?？?、三亞、其他市縣)的形式出現(xiàn);2012年1月1日起，海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。而新農(nóng)合經(jīng)歷了10年的發(fā)展還停留在市(縣)級統(tǒng)籌層次，與另外兩項基本醫(yī)療保險制度逐漸拉開了差距。實施省級統(tǒng)籌，能夠縮小與另外兩項基本醫(yī)療保險之間的差距，推進(jìn)新農(nóng)合與其他醫(yī)療保險制度銜接，為適時完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化作鋪墊。
海南省新農(nóng)合實施省級統(tǒng)籌的基本條件
海南省建立新農(nóng)合省級統(tǒng)籌必須實現(xiàn)“四統(tǒng)一”，即“經(jīng)辦管理統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、信息平臺統(tǒng)一”，目前海南省新農(nóng)合已經(jīng)具備了省級統(tǒng)籌的基本條件。
1穩(wěn)定的參合率，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的前提
保險的基本原理是“大數(shù)法則”，集合資金減少或彌補(bǔ)參保成員的經(jīng)濟(jì)損失。2012年，海南省參合率達(dá)到98．17%，累計籌集資金13．7億，這也是海南省連續(xù)2年參合率保持在98%以上高位水平。較高的參合率，一方面表明新農(nóng)合制度強(qiáng)大的生命力和吸引力，另一方面也是新農(nóng)合基金穩(wěn)定來源的重要基礎(chǔ)。
2統(tǒng)一的信息平臺，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)
目前，海南省已經(jīng)打造起了全省統(tǒng)一的新農(nóng)合信息處理平臺，替代了原來“各自為政”的信息系統(tǒng)管理平臺的局面，已經(jīng)形成“衛(wèi)生行政主管部門—新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)—定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三位一體的信息管理平臺，大大提高了經(jīng)辦管理效率。
3良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的保障
良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是促進(jìn)各項社會事業(yè)發(fā)展的根本保證，是各級財政源源不斷的重要來源，特別是公共事業(yè)的發(fā)展更是需要強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)作后盾，就當(dāng)前各類社會保障基金的運作而言，離開省級政府的財政支持與保障都是難以想象的［5］。醫(yī)療保障事業(yè)作為公共事業(yè)的重要內(nèi)容之一，更需要大量的財政支持。近年來，海南憑借良好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，保持高速發(fā)展勢頭，GDP增速超全國水平(表1)。海南省近幾年GDP增速相對穩(wěn)定，且增長后勁十足。隨著經(jīng)濟(jì)總量和財政收入的不斷增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的專項資金改善、并提高參合農(nóng)民的醫(yī)療待遇水平，讓老百姓共享經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展成果。
4穩(wěn)定的經(jīng)辦隊伍，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的關(guān)鍵
新農(nóng)合經(jīng)過10年的發(fā)展，經(jīng)辦隊伍也經(jīng)歷了從無到有、從不穩(wěn)定到穩(wěn)定、從無經(jīng)驗到經(jīng)驗豐富的發(fā)展過程。2010年、2011年海南省新農(nóng)合定編人數(shù)穩(wěn)定在121人，經(jīng)辦人員大多是從新農(nóng)合試點開始一直工作到現(xiàn)在，對新農(nóng)合的經(jīng)辦管理具有相當(dāng)?shù)乃胶徒?jīng)驗。
海南新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的措施與建議
為確保新農(nóng)合省級統(tǒng)籌工作順利實施，各級衛(wèi)生行政主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確職責(zé)分工，緊密配合，認(rèn)真開展工作。盡快制定并出臺《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級統(tǒng)籌條例》、《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級統(tǒng)籌實施細(xì)則》等法規(guī)和規(guī)章性文件。落實基金上解，加強(qiáng)基金管理。醫(yī)保制度的持續(xù)運行是以基金安全為前提的，在當(dāng)前醫(yī)?；鹩邢薜那闆r下，醫(yī)保制度尚不能保障居民所有的衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費用［6］。因此，省級統(tǒng)籌的核心是基金統(tǒng)籌，建立基金上解、計劃控制及定額調(diào)整的管理辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行。同時繼續(xù)堅持收支兩條線，建立健全內(nèi)控制度，加強(qiáng)對基金支出的審計監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩?。加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。增加新農(nóng)合基金稽核組織，改進(jìn)計算機(jī)稽核軟件，聘用社會監(jiān)督員充實稽核隊伍，市縣劃區(qū)域監(jiān)督和互相監(jiān)督相結(jié)合，明查與暗訪相結(jié)合，監(jiān)督規(guī)范醫(yī)療行為。建立考核獎懲制度，促進(jìn)工作可持續(xù)開展。一是建立舉報獎勵制度，建議財政安排專項資金，對于舉報各種新農(nóng)合違法違規(guī)行為的單位和個人，一經(jīng)查實給予適當(dāng)獎勵，鼓勵全社會參與監(jiān)督工作，促進(jìn)新農(nóng)合省級統(tǒng)籌工作健康發(fā)展。二是建立對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核獎懲制度，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能、權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)，進(jìn)而設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)，建立獎懲制度，在年終進(jìn)行適當(dāng)獎懲，鼓勵大家爭優(yōu)創(chuàng)先。強(qiáng)化各種技術(shù)手段，提高醫(yī)療保險管理水平。全面實現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店間計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)用并完善醫(yī)療稽核軟件，實行費用網(wǎng)上時實結(jié)算。強(qiáng)化職責(zé)，建立風(fēng)險防范長效機(jī)制。探索建立“以省級財政轉(zhuǎn)移支付為主，省級調(diào)劑金為輔”的風(fēng)險防范長效機(jī)制，對可能出現(xiàn)的統(tǒng)籌收不抵支進(jìn)行適當(dāng)彌補(bǔ)，以保證此項工作能持續(xù)開展?？傊Ｄ鲜⌒罗r(nóng)合省級統(tǒng)籌可使參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償?shù)目傤~提高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運行與管理水平提升，制度運行程序簡化。（本文作者：陳林、劉國君、周升 單位：海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院社會保障教研室、海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院、海南省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處）
