新農(nóng)合醫(yī)療保障評(píng)價(jià)體系的建構(gòu)

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究

從文獻(xiàn)的數(shù)量、觀點(diǎn)的整理等方面來看，國(guó)內(nèi)對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究非?；钴S，研究成果也是異彩紛呈，很難作出詳盡的概括，這里只能對(duì)主要的觀點(diǎn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，其中包括：霍振國(guó)、張曉、劉蓉等（2008）提出引入平衡計(jì)分卡法（theBalancedScorecard，BSC）對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行運(yùn)行效果進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。綜合使用頻度統(tǒng)計(jì)法、理論分析法和專家意見法篩選出財(cái)務(wù)指標(biāo)、客戶指標(biāo)、內(nèi)部運(yùn)行（管理）業(yè)務(wù)指標(biāo)和學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)4個(gè)二級(jí)級(jí)指標(biāo)，參合者門受益率、滿意度、參合率、知曉率等31個(gè)三級(jí)指標(biāo)，構(gòu)建了新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合運(yùn)行效果評(píng)價(jià)體系。并采用層次分析法（AnalyticHierarchyProcess，AHP）確定各層指標(biāo)的權(quán)重。杜進(jìn)林、李穎琰、王祿生（2006）運(yùn)用層次分析法和改進(jìn)的德爾菲法構(gòu)建了新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，歸納為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)二級(jí)指標(biāo)；政府支持、規(guī)章制度、醫(yī)療服務(wù)能力、需方、基金籌集、基金運(yùn)行、管理監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)、受益程度、滿意度、衛(wèi)生服務(wù)利用和抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)12個(gè)三級(jí)指標(biāo)以及39個(gè)四級(jí)指標(biāo)，并確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重。汪時(shí)東、葉宜德、汪和平（2005）歸納總結(jié)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)用評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括條件評(píng)價(jià)（可行性評(píng)價(jià)）和實(shí)施效果評(píng)價(jià)。其中，條件評(píng)價(jià)包括政策保證與組織落實(shí)、管理與監(jiān)督、基金籌集與安全、群眾參與、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理5個(gè)方面31個(gè)指標(biāo)；實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括受益面與疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч⑾硎苄l(wèi)生服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、農(nóng)村衛(wèi)生資源使用效率、供需雙方滿意度、基金管理與安全等共6個(gè)方面25個(gè)指標(biāo)。王曉鋒、黃興黎、楊銓（2004）建立了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)體系包括可行性評(píng)價(jià)和效果評(píng)價(jià)兩個(gè)部分?？尚行栽u(píng)價(jià)包括政府責(zé)任、資金籌集、群眾參與、鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織、實(shí)施方案及制度、管理和監(jiān)督六項(xiàng)指標(biāo)；效果評(píng)價(jià)包括受益面與抗大病風(fēng)險(xiǎn)、提供服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源使用效率、供需雙方的滿意度五項(xiàng)指標(biāo)。

國(guó)外醫(yī)療保障評(píng)價(jià)研究綜述

國(guó)外對(duì)于醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)研究從理念和方法上皆有可供借鑒的獨(dú)到之處。首先，關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)價(jià)和指標(biāo)體系綜合評(píng)價(jià)是國(guó)際上較為常用的對(duì)醫(yī)療制度或衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行效果的評(píng)價(jià)方法。世界衛(wèi)生組織Arhin－Tenkorang（2001）認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的根本目標(biāo)是“為醫(yī)療服務(wù)調(diào)動(dòng)額外資源和為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)”，并創(chuàng)新地提出了評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的指標(biāo)，包括“資金籌集能力”和“經(jīng)濟(jì)保護(hù)效果”兩方面內(nèi)容。其中，資金籌集能力包含參保費(fèi)用、參保者的醫(yī)療成本、外部補(bǔ)貼水平和規(guī)模經(jīng)濟(jì)4個(gè)指標(biāo)；經(jīng)濟(jì)效果保護(hù)包含參保者的資產(chǎn)組合、保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)參保者與非參保者醫(yī)療服務(wù)使用比、成本恢復(fù)比率、風(fēng)險(xiǎn)池的大小4個(gè)指標(biāo)。美國(guó)TheWeiHu教授（2002）認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)核心因素是：可及性、費(fèi)用和質(zhì)量，其中可及性包括醫(yī)療保險(xiǎn)公平性和醫(yī)療服務(wù)利用情況評(píng)價(jià)；費(fèi)用評(píng)價(jià)包括醫(yī)療效率和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)內(nèi)容；質(zhì)量評(píng)價(jià)包括健康結(jié)果產(chǎn)出和患者滿意度內(nèi)容評(píng)價(jià)。Banta，H．D．，andB．R．Luce．提出的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估法（HealthTechnologyAssessment，HTA）是目前在國(guó)際上已經(jīng)得到普遍承認(rèn)和廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)方法。它通過對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的功效、安全性、成本一效果／成本一效益以及社會(huì)影響（倫理、道德、法律等）做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)的決策和政策制訂提供信息。美國(guó)經(jīng)濟(jì)研究委員會(huì)Re－naEichlerandElizabethLewis提供的評(píng)價(jià)方法包括框架、調(diào)查問卷及電子數(shù)據(jù)表?？蚣馨伺c醫(yī)療保險(xiǎn)緊密相關(guān)的內(nèi)容，可供評(píng)價(jià)方選擇；其次，調(diào)查問卷可幫助用戶檢查評(píng)價(jià)所必須包含的重要因素，而電子數(shù)據(jù)表可幫助自動(dòng)完成計(jì)算。除了研究理念上的創(chuàng)新以外，在實(shí)踐操作上更有許多值得深入學(xué)習(xí)的地方。英國(guó)是典型的福利型國(guó)家，實(shí)行的是面向全體國(guó)民的醫(yī)療保障制度，也稱國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthService，HNS）。2000年制定的對(duì)該制度的運(yùn)行效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共分社會(huì)健康狀況改善、可及性的公平、適宜衛(wèi)生服務(wù)的有效提供、效率、病人和家屬國(guó)民衛(wèi)生保健服務(wù)的體驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)的健康結(jié)果6方面內(nèi)容和包括健康改善、效率、期望壽命（男性）、期望壽命（女性）、住院日、癌癥死亡人數(shù)、普通藥處方（使用）數(shù)目、循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)等在內(nèi)的51項(xiàng)指標(biāo)。這一評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中包含有一些特殊疾病指標(biāo)，如中風(fēng)病人入院治療后出院人數(shù)、結(jié)腸癌存活人數(shù)、髖骨骨折患者入院治療后出院人數(shù)、乳腺癌患者存活人數(shù)、肺癌生存人數(shù)等，而缺少籌資情況、衛(wèi)生資源配置以及參保情況等內(nèi)容。這跟英國(guó)的全民醫(yī)療保障制度的性質(zhì)有直接關(guān)聯(lián)。它不僅覆蓋了全體國(guó)民并且資金來源是以國(guó)家稅收為主，由國(guó)家提供免費(fèi)的健康保健服務(wù)。因此，英國(guó)醫(yī)療保障制度評(píng)價(jià)的重點(diǎn)在于“改善衛(wèi)生不平等，追求公平服務(wù)可及性”。美國(guó)的醫(yī)療保障是以市場(chǎng)為主導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。這種模式下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高但公平性較差。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果的評(píng)價(jià)主要側(cè)重于效率評(píng)價(jià)和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量認(rèn)證委員會(huì)（NCQA）是專門負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃質(zhì)量的組織。2006年美國(guó)的衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)估框架包括有效性、安全性、及時(shí)性和病人中心性4個(gè)維度，共計(jì)201個(gè)指標(biāo)，其中核心指標(biāo)有42個(gè)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立

1．評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取。在對(duì)已有研究成果的綜述分析之后，本文擬創(chuàng)新設(shè)計(jì)一套可操作性更強(qiáng)且科學(xué)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行效果評(píng)估指標(biāo)體系。用于評(píng)價(jià)的指標(biāo)除了上述文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的總結(jié)提煉以外，還對(duì)比分析了國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和部分省份的考核指標(biāo)。已有的研究成果經(jīng)過了科學(xué)驗(yàn)證和實(shí)證的檢驗(yàn)，具有較高的可信度，可從中選取適合的用以借鑒。官方的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和考察指標(biāo)則是多年來用于對(duì)比分析的可靠信息，科學(xué)性較強(qiáng)，代表性較高。除了文獻(xiàn)綜述中提到的指標(biāo)體系，下面列舉出了一些目前國(guó)內(nèi)比較具有代表性的指標(biāo)體系和關(guān)鍵性指標(biāo)，以此作為本文研究中所選指標(biāo)的來源。國(guó)家衛(wèi)生部建立了專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng)站，以便實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的信息化管理，各地也建立了相應(yīng)的省級(jí)合作醫(yī)療信息網(wǎng)。統(tǒng)計(jì)的主要信息包括農(nóng)村衛(wèi)生人員和衛(wèi)生設(shè)施等基礎(chǔ)性資源情況，如每千參合人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，各地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)等；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合情況；各地區(qū)籌資情況；個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占農(nóng)民人均收入的和農(nóng)民人均消費(fèi)的比例；新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益情況和各地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償情況等等。山東省衛(wèi)生部門制定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：包括參合率、貧困人口參合率、參合農(nóng)民人均籌資額、參合農(nóng)民滿意率、農(nóng)民知曉率、縣級(jí)資金到位率、年度基金使用率、基金分配率、門診和住院人次增加率、次均門診和住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、基本藥物目錄藥品使用率、定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用補(bǔ)償構(gòu)成比、基金平均補(bǔ)償比、總體受益率、年度補(bǔ)償總額增長(zhǎng)率、人均管理經(jīng)費(fèi)、新農(nóng)合信息化管理率、合管辦機(jī)構(gòu)建設(shè)合格率18項(xiàng)考核指標(biāo)。經(jīng)對(duì)比分析可以看出，無論官方的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)還是專家學(xué)者建立的指標(biāo)體系，參合率、受益率、基金籌資和補(bǔ)償情況都是評(píng)價(jià)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要指標(biāo)。因此，在本文的評(píng)價(jià)研究中，這四個(gè)方面也必不可少。作為評(píng)價(jià)制度運(yùn)行效果的指標(biāo)而言，定性的指標(biāo)主觀性較強(qiáng)，容易受到人為因素的影響不可避免地造成偏差，且在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行主觀性指標(biāo)的調(diào)研，必然動(dòng)用大量的人力物力財(cái)力，有違評(píng)價(jià)的初衷。所以，本研究所選的指標(biāo)皆為定量指標(biāo)，以期達(dá)到盡可能客觀和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果。另外，基礎(chǔ)性衛(wèi)生資源是影響衛(wèi)生服務(wù)效果的基本因素，衛(wèi)生資源的狀況直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和接受醫(yī)療服務(wù)人群的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，所以，也要列入必選的評(píng)價(jià)指標(biāo)之中。新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立的目的是為了緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的情況，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后，是否真正減輕了參合農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)壓力，是評(píng)價(jià)運(yùn)行效果的重要內(nèi)容。最后，這一指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的目的是為了評(píng)價(jià)全國(guó)各省市自治區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行效果，鑒于樣本個(gè)數(shù)有限，評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)量也不宜過多。

2．指標(biāo)體系的構(gòu)建。根據(jù)上述的指標(biāo)篩選過程，本文確定了9項(xiàng)指標(biāo)作為全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。具體如表1所示?；鸹I資是新制度能否順利運(yùn)轉(zhuǎn)的基本保證。籌資率是實(shí)際籌資總額與應(yīng)籌總額的比率，該項(xiàng)指標(biāo)反映的是各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的到位情況。人均籌資標(biāo)準(zhǔn)則可用于不同地區(qū)之間人均籌資水平的比較。每千參合者病床數(shù)和每千參合者衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)，考察的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的基礎(chǔ)環(huán)境。每千參合者病床數(shù)是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)床位數(shù)與參合總?cè)藬?shù)的千分比；每千參合者衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與參合總?cè)藬?shù)的千分比。參合者年人均自付住院費(fèi)用占農(nóng)民人均消費(fèi)的比例是從參合者的角度考察的費(fèi)用負(fù)擔(dān)的問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率，即實(shí)際參合人數(shù)與應(yīng)參合人數(shù)的比率，它反映是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋程度。參合者門診實(shí)際補(bǔ)償比、參合者住院實(shí)際補(bǔ)償比和受益率考察的是參合農(nóng)民的受益情況。費(fèi)用補(bǔ)償是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)。門診實(shí)際補(bǔ)償比是參合者門診費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償總額與參合者實(shí)際發(fā)生門診費(fèi)用總額的比率；住院實(shí)際補(bǔ)償是參合者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償總額與參合者實(shí)際發(fā)生住院費(fèi)用總額比率；受益率是總受益人數(shù)與參合總?cè)藬?shù)的比率。

結(jié)語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也是一項(xiàng)擁有巨大發(fā)展?jié)摿Φ闹贫?，建立全?guó)統(tǒng)一的科學(xué)合理的制度評(píng)價(jià)機(jī)制是重中之重的研究任務(wù)。本文設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如何進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、實(shí)證分析等工作，其可操作性的問題還有待于實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。（本文作者：張慧琳 單位：山東省工會(huì)管理干部學(xué)院）