腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理研究
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摘要:對腦卒中后肩手綜合征的預(yù)防性康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療、中藥治療、心理護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,指出研究者雖嘗試了多種康復(fù)護(hù)理手段并取得了良好的效果,但目前仍存在對病人的癥狀早期識別不到位、康復(fù)護(hù)理方法及具體實(shí)施方法不一、健康教育者及康復(fù)護(hù)理實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)不一、缺乏系統(tǒng)的臨床指南等問題。
關(guān)鍵詞:腦卒中;腦卒中后肩手綜合征;康復(fù)護(hù)理;預(yù)防性康復(fù)護(hù)理;運(yùn)動訓(xùn)練;鏡像訓(xùn)練;心理護(hù)理
1預(yù)防性康復(fù)護(hù)理
目前,針對腦卒中偏癱病人多采取綜合性的預(yù)防措施,包括正確的良肢位擺放、禁止在患側(cè)肢體輸液、避免患肢過度牽拉、正確搬運(yùn)病人、肢體早期活動等。早期預(yù)防不僅可以提高病人生活質(zhì)量還可以降低肩手綜合征的發(fā)生率[15]。陳巧珊等[9]對200例腦卒中病人進(jìn)行早期體位護(hù)理發(fā)現(xiàn),早期體位護(hù)理對降低腦卒中病人偏癱肢體肩手綜合征并發(fā)癥發(fā)生率有顯著作用。秦娟汝[14]選取182例腦卒中后偏癱病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn),給予實(shí)驗(yàn)組早期護(hù)理干預(yù),包括體位擺放及運(yùn)動護(hù)理,結(jié)果表明早期護(hù)理干預(yù)可改善病人的運(yùn)動功能、日常生活活動能力以及臨床癥狀,有效預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。白曉芬[8]研究發(fā)現(xiàn)對腦卒中病人進(jìn)行早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)能顯著改善腦卒中病人的運(yùn)動能力和日常生活能力,減少肩手綜合征等并發(fā)癥,提高病人生活質(zhì)量,降低致殘率。預(yù)防性康復(fù)護(hù)理措施對于腦卒中后發(fā)生肩手綜合征病人具有良好的效果,是肩手綜合征的綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)中的重要組成部分[1617]。
2康復(fù)治療
2.1物理治療
物理治療被認(rèn)為是重要的輔助治療方法[18],是治療的基石[19]。肩手綜合征的主要治療目標(biāo)是最大限度地減輕患肢疼痛感,使病人進(jìn)行肢體鍛煉[20]以及減輕水腫[21],包括向心性按摩、向心性加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷熱水交替浸泡法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波治療、漩渦浴等,多項(xiàng)研究表明物理治療可有效減輕肩手綜合征帶來的患肢疼痛及腫脹[2223]。孫艷秋等[24]的研究結(jié)果證實(shí)向心性繞線法配合冰療對腦卒中后肩手綜合征手腫脹和活動度有較好的療效。庾慧敏等[25]研究結(jié)果表明早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果顯著,能夠提高病人的肢體功能,改善肩手疼痛、緩解腫脹,顯著提高病人的生活質(zhì)量。李進(jìn)福等[26]研究表明,體外沖擊波治療可以改善腦卒中病人肩手綜合征的相關(guān)癥狀,促進(jìn)病人上肢功能恢復(fù),且療效優(yōu)于超聲波治療。
2.2康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練
早期康復(fù)運(yùn)動是目前最常用的康復(fù)預(yù)防護(hù)理措施,也是被廣泛推薦的治療肩手綜合征的一線治療方法[2728]。研究表明,腦卒中病人康復(fù)介入越早,肩手綜合征的發(fā)生率就越低[29]。當(dāng)病人發(fā)生肩手綜合征時,患側(cè)上肢疼痛給病人造成很大的心理壓力,病人不愿意活動患側(cè)上肢,形成疼痛—制動—活動障礙—疼痛的惡性循環(huán)。應(yīng)鼓勵病人進(jìn)行運(yùn)動,運(yùn)動療法的目的在于減輕疼痛及水腫,保持和促進(jìn)功能。強(qiáng)調(diào)早期從小強(qiáng)度運(yùn)動量開始,后根據(jù)情況逐漸增加活動量[30]。
2.2.1主被動運(yùn)動
主動運(yùn)動主要是早期對患手進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練,指導(dǎo)病人用患手或以健手協(xié)助患手練習(xí)日常生活動作,如做Bobath握手上舉、舉木棒等,多做手指抓握的活動。被動運(yùn)動則是病人充分放松肩背部肌肉后,在無痛范圍內(nèi),給患側(cè)上肢做各個活動范圍的被動活動[8]。Bobath療法是最常用的治療方法[29],主被動運(yùn)動包括Bobath握手法和Bobath撐手法[31]等,可防止關(guān)節(jié)攣縮[32]。張艷等[33]研究認(rèn)為抬高患肢和被動運(yùn)動訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中病人的手部功能恢復(fù),提高日常生活能力。岑曉婷等[34]的干預(yù)性研究認(rèn)為早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)病人上肢功能的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量。馬誠等[35]研究認(rèn)為持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)治療腦卒中后肩痛有顯著協(xié)同作用,可提高療效。但需限制過度的運(yùn)動,可減少肩手綜合征的發(fā)生[3]。
2.2.2運(yùn)動想象法
運(yùn)動想象法即是病人把注意力集中于患肢上,盡可能地活動患肢,不能活動時也有意識地運(yùn)動癱瘓部位,仔細(xì)體會并強(qiáng)化各種運(yùn)動感覺意識,有助于重建受損的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)通路[14,36]。國外臨床研究顯示,運(yùn)動想象法能直接作用于大腦皮質(zhì),是一種促進(jìn)腦卒中病人上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法[37]。多將運(yùn)動想象法作為腦卒中后肩手綜合征病人的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)中的一項(xiàng)重要訓(xùn)練[38]。
2.2.3鏡像訓(xùn)練
鏡像訓(xùn)練基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論[39],最初是由Ramachandran等[39]于1992年提出的,主要目的是幫助患肢創(chuàng)建一種正常的錯覺,最初為了治療幻肢疼痛,后來應(yīng)用于多種情況下協(xié)助管理病人病情,這些情況包括腦卒中和手腕骨折后疼痛、手部手術(shù)等[40]。鏡像訓(xùn)練指將健手置于鏡子前,患手置于鏡子后,病人通過觀察健側(cè)活動在鏡中的成像來誘發(fā)患側(cè)運(yùn)動,使雙側(cè)肢體同源性肌肉進(jìn)行對稱性運(yùn)動[41]。研究表明,鏡像治療能夠使復(fù)雜性區(qū)域性疼痛的病人在早期減輕疼痛和改善功能[40]。這是一種低廉且方便操作的治療方式,可以在家中和醫(yī)院中進(jìn)行,多在康復(fù)早期使用,但對于慢性復(fù)雜性區(qū)域疼痛病人,效果一般[42]。Pervane等[43]的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示對于腦卒中伴有肩手綜合征病人,在常規(guī)腦卒中康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目上增加鏡像療法可以更好地改善病人的上肢活動度及減輕疼痛感。
2.2.4分級運(yùn)動圖像訓(xùn)練
分級運(yùn)動圖像訓(xùn)練遵循漸進(jìn)三級運(yùn)動圖像計(jì)劃,被廣泛應(yīng)用于治療肢體疼痛。訓(xùn)練分為三步:第一步單側(cè)訓(xùn)練,即病人正確識別在不同位置的右手和左手的照片;第二步想象手部運(yùn)動,即病人想象與圖片匹配的手部特定姿勢而患手不動;第三步鏡像視覺反饋,即病人通過觀察鏡中健手的運(yùn)動帶動患手運(yùn)動[44]。分級運(yùn)動圖像訓(xùn)練的效果在于能夠激活大腦皮層的神經(jīng)運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)和提高它們的組織性,進(jìn)而減輕疼痛和改善功能[45]。一篇關(guān)于分級圖像運(yùn)動療法對于治療慢性疼痛的效果的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為分級圖像運(yùn)動療法對于減輕疼痛是有效的[46]。
3中醫(yī)療法
3.1針刺治療
蘆鎖玲[47]的研究認(rèn)為對腦卒中后肩手綜合征病人實(shí)施針刺聯(lián)合中藥治療效果良好。李志鋼[48]的研究結(jié)果表明,腦卒中后肩手綜合征病人采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效提升臨床療效及病人生活質(zhì)量。一項(xiàng)臨床雙中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)給予病人針灸及按摩治療,結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)化的針灸和按摩治療對于偏癱后的肩手綜合征病人有治療效果[49]。
3.2中藥治療
中藥治療是將中藥進(jìn)行加熱通過不同的外用給藥方式,緩解病人水腫及疼痛,主要形式包括熏、洗、敷、泡、熨、燙等,其中中藥配方多由各個醫(yī)院自己調(diào)制[50]。趙樹琴[51]研究發(fā)現(xiàn)中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)療效肯定,可顯著改善病人心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。丁友英[52]采用中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復(fù)和針灸治療對72例腦卒中后肩手綜合征病人進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),經(jīng)過兩個療程的治療,研究結(jié)果表明中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復(fù)和針灸治療能有效改善腦卒中后肩手綜合征癥狀,提高病人生活質(zhì)量。郭友華等[53]研究發(fā)現(xiàn)冷熱中藥交替浸泡療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征能夠有效地緩解疼痛,改善病人偏癱側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動范圍,有利于促進(jìn)上肢功能康復(fù)。
4心理護(hù)理
陳曉君等[54]采用等組實(shí)驗(yàn)研究法進(jìn)行研究,選取1000例腦卒中后肩手綜合征住院病人,并分為對照組和干預(yù)組,各500例。對照組采用常規(guī)程序護(hù)理,干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上增加認(rèn)知與情感智能干預(yù)的護(hù)理方法。干預(yù)3個月后,干預(yù)組病人焦慮和抑郁程度明顯低于對照組,日常生活能力、生活質(zhì)量指數(shù)和康復(fù)知識測評分顯著高于對照組,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),研究結(jié)果表明認(rèn)知與情感智能干預(yù)可以激發(fā)腦卒中后肩手綜合征病人主體內(nèi)部的智力潛能,提高自我管理能力,改善病人日常生活能力和生活質(zhì)量。
5小結(jié)
肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未明確且診斷指標(biāo)較模糊,臨床診斷與治療沒有確切且量化的方法。近年來,廣大醫(yī)務(wù)者對肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入研究,并嘗試了多種康復(fù)護(hù)理手段并取得了良好的效果,病人的生活質(zhì)量及肢體的疼痛和腫脹情況得到明顯改善,但是目前也存在一些問題需要繼續(xù)深入研究和改進(jìn):①對病人的癥狀早期識別不到位;②康復(fù)護(hù)理方法及具體實(shí)施方法不一,沒有明確的最佳實(shí)施方式,且效果觀察指標(biāo)不一致;③健康教育者及康復(fù)護(hù)理實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)不一,針對病人及家屬的康復(fù)質(zhì)量不一;④高質(zhì)量的肩手綜合征的研究較少,沒有系統(tǒng)的臨床指南指導(dǎo)臨床護(hù)理。
作者：張鶴立 侯淑肖 羅永梅 李葆華 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院