慢性鼻竇炎及鼻息肉臨床醫(yī)學論文

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1資料和方法

1.1臨床資料

我院從2007年4月至2010年4月共收治150例慢性的鼻竇炎、鼻息肉患者。其中，男患者91例，女患者59例；患者的年齡在20～70歲之間，患者的平均年齡達42.5歲左右；根據檢查患者的病情之后，本組患者的病程在0.5～20年左右，平均病程為10.2年；經檢查，本組的150例患者均出現鼻塞、流膿涕等臨床癥狀，其中還有90例患者出現頭痛現象，55例患者出現嗅覺降低，甚至是消失等現象。在行手術之前，本組的150例患者均進行術前常規(guī)性的檢查，其檢查的項目主要有鼻竇冠狀位CT檢查、鼻內鏡的常規(guī)性檢查、雷諾考特鼻噴劑噴鼻等。通常情況下，鼻息肉患者在手術前的3d需開始口服0.5～1mg／（kg•d）強的松，每天清晨起床需要空腹頓服。在手術之后需要隨訪12月以上。

1.2手術方法

主要是對本組患者采取局部麻醉或者是全身性的麻醉。通常情況下，對患者表面麻醉主要是使用1%的丁卡因腎上腺素棉片，使用2%的利多卡因混合適量的腎上腺素對眶下神經節(jié)、蝶腭神經節(jié)等行阻滯麻醉。本組的150例患者均采用國產的鼻內鏡以及相關的手術器械，主要是使用Messerklinger基本的術式，針對患有鼻息肉的首先要給予患部圈套器將鼻內的息肉摘除掉，接著在鉤突前下緣做一個弧形的切口，對鉤突進行正常的分離并最終將其切除掉，再根據患者的病情程度將前后組的篩竇、蝶竇、額竇等開放，并將上頜竇的自然竇口擴大化。針對患者鼻息肉樣變的患者，應該將其息肉樣中的鼻甲徹底的切除掉；針對患有重度中鼻甲肥大的患者，由于該現象會嚴重的妨礙患者中鼻道引流，加之鼻腔外側與之外側的黏膜相貼，內側與之鼻中隔是相貼的，因此，該類患者需要切除鼻甲外側較為肥厚的多于組織，并且還要完整的保留中鼻甲內側的黏膜，以便手術完成之后，中鼻道內能夠保持一定的寬度；對于鼻中隔與中鼻甲緊密相貼的患者，要輕巧的將其中鼻甲向外移，以便保持嗅裂的暢通；同時還要注意，一定要理清上額竇自然竇口周圍所出現的息肉樣變黏膜組織以及樣變的息肉等，一般情況是向下或者是向后進行擴大。針對合并鼻中隔偏曲患者同期行鼻中隔矯正術，至于受到霉菌感染的患者需要經過下鼻道開孔將其竇內的霉菌清除干凈。患者在經過手術完成之后，將其病變的組織送往病理室進行檢查診斷。手術完畢之后在手術腔內需要使用醫(yī)用的膨脹海綿進行填塞，防止大出血等現象。

1.3手術之后的臨床治療

通常情況下，患者在手術完成之后的24～48h之內需要將鼻腔內的填塞物取出來。在抽取完填塞物3d之后需要對手術腔內以及鼻腔內進行清洗和沖洗。同時，還要給予患者全身性的抗生素、激素、黏液稀化液（使用一周時間的驗算氨溴索片、雷諾考特鼻噴劑等）的臨床使用。

1.4治療效果的評定標準

本組患者的療效評定標準主要是參照?？跁h療效評定標準對其效果進行評定。治愈：患者在經過手術治療之后，其竇口的開放性較好，手術腔內完全上皮化、未見膿性的分泌物；好轉：患者手術腔內的大部分上皮化，還有一部分區(qū)域水腫、肥厚或者是肉芽組織的形成等；無效：患者經過手術治療之后，其病癥未見明顯的好轉、改善，通過鼻內鏡還能見到手術腔內有部分的粘連現象，其竇口狹窄或者是閉鎖，其囊泡或者是肉芽較多或者是仍有息肉的形成，同時還可見膿性分泌物等異?，F象。

2結果

2.1手術之后病例檢查的結果

本組的150例患者中，有100例患者為鼻竇黏膜慢性炎癥，有50例患者為鼻息肉。150例患者在經過手術治療之后均隨訪1年以上的時間，其結果：有101例患者痊愈，有40例患者好轉，有9例患者未見療效；在無效的病例中主要是因為中鼻道瘢痕發(fā)生粘連、篩竇區(qū)瘢痕發(fā)生粘連、竇口閉塞、上頜竇開口閉塞、中鼻道引流不暢等異?，F象所造成的?？偟挠行矢哌_93.0%。根據本組患者治療的結果顯示：在鼻內窺鏡下鼻竇炎、鼻息肉手術治療該病的臨床療效甚佳。

2.2并發(fā)癥患者

在手術之后出現并發(fā)癥的有11例，其中有6例患者手術腔內出現了粘連現象，其患者均在鼻內鏡下采取分離治療后痊愈；有3例患者的上額竇口出現狹窄或者是閉鎖現象，在鼻內鏡隨訪期間將其竇口擴大之后開放治愈；還有1例患者因為眶內出現血腫現象，連續(xù)使用6d止血藥物之后該癥狀消失治愈。

3討論

3.1麻醉方式的選擇

通常情況下，在采用鼻內鏡治療該病的麻醉過程中，主要是采取局部麻醉的方式。一般的，麻醉效果不好的患者主要是因為伴有復發(fā)性、篩竇骨質增生等患者。針對患有高血壓、在手術過程中可能會出現較多出血的患者采用控制性的降壓麻醉，這樣能有效的降低患者的出血癥狀。本文作者根據多年的臨床研究與治療得出：局麻與麻醉的技術本身是具有很大聯(lián)系的。在手術前，首先要消除患者心中的恐懼。在麻醉的過程中，尤其是要將棉片放入患者的蝶腭孔、篩頂、嗅裂以及中鼻道等處。若是出現麻醉效果不好的患者，大多是因為棉片的放置位置不對才會出現該現象。一般的，黏膜表面麻醉之后，在上頜竇、鉤突基部、中鼻甲后端、鼻丘、蝶腭孔等處的自然開口周圍黏膜下注射其利多卡因也是非常重要的。在注射的過程中，盡可能的將藥物注射入黏膜下，以避免藥物流入患者的咽部反而會引起患者的惡心感等。除此之外，在麻醉的過程中，即便是少量的麻醉藥物流入患者的咽部也是會影響患者的配合度。至于具有敏感性疼痛患者，在手術的過程中可以使用強化麻醉作為輔助作用，以提升麻醉的臨床效果，如50～100mg的杜冷丁+2.5～5.0mg的氟哌啶。針對具有心腦血管的患者，在手術過程中，不僅要加用強化麻醉，還要加強對患者常規(guī)性的心電監(jiān)護，不僅安全，還有助于消除患者的畏懼心理。

3.2手術過程中的關鍵點

一般在手術過程中，切除鉤突是關鍵之一。筆者根據多年的臨床治療得出：完整的將鉤突切除者，不僅出血量較少，之后的操作過程中也是比較順利的。至于影響術后效果的關鍵是：上頜竇開口的處理情況。因為，在手術中，首先要正確的識別上頜竇口。本組患者主要是采用以下方法進行識別：手術中采用彎頭吸引管，一邊探查，一邊吸引；使用吸引器探頭對上頜竇內壁的黏膜進行推壓，能有效的看見膿性分泌物、氣泡等；在清理竇口估計位置的殘存黏膜和骨片。有的時候在切除鉤突后下緣黏膜存留過多的話，該處的黏膜會出現上漂浮的現象，甚至還會卷入上頜竇口從而出現阻塞現象。除此之外，鉤突尾端殘余骨片時常會出現下陷外移而阻塞竇口；如若真的難以識別，可從鼻道進行穿刺，并向內注入生理鹽水，這樣表面見到其中有液體流出，可識別為上頜竇。上頜竇口的處理：手術過程中，主要是擴大其竇口約為1.5cm×1.0cm。不過，要盡可能的保持竇口上緣黏膜的完整性。

3.3中鼻甲的有效處理

一直以來，在鼻內鏡手術的過程中存在著一定的爭議，主要體現在部分組織是否保留、切除。從生理功能看，中鼻甲不僅具有重要的生理作用，同時還是鼻內鏡手術的重要解剖標志。通常，行過鼻內鏡手術的患者在隨診期間，盡管手術腔內的引流呈暢通現象，但是在竇腔內仍然會發(fā)現不少的膿性分泌物的沉積，通常造成該現象的主要是因素為：患者在行鼻內鏡手術的過程中過多的破壞鼻腔內的正常結構，特別是對中鼻甲的損傷，腔內正常纖毛運動以及傳輸功能遭受一定程度的損傷，最終形成較大的鼻腔等。針對該現象，本文的筆者得出結論：患者在行鼻內鏡手術的過程中，應該盡可能的保留中鼻甲。至于發(fā)現有病變現象的中鼻甲，對此應該行部分切除或者是成形術。通常情況下，中鼻甲的部分切除僅針對外側的切除，內側部分需要保留。若是患者的中鼻甲是正常的，但是在手術操作中會嚴重影響其進路，可視情況將中鼻甲的后半部分切除。

3.4鼻中隔偏曲的恰當處理

臨床上常見的慢性鼻竇炎、鼻息肉的患者，通常合并出現鼻中隔偏曲，尤其是高位偏曲，該現象是與鼻竇炎的發(fā)病有著密切的聯(lián)系。這不僅加大了手術中的操作難度，同時也是手術后患者發(fā)生鼻腔粘連的主要原因。因此，需要同期行鼻中隔的矯正術。

3.5手術之后的隨訪

患者在行完鼻內鏡手術之后，這僅僅只是治療中的一小部分，手術之后的隨訪也是非常重要的。一般情況下，手術后的復查主要是在鼻內鏡下將其痂皮、囊泡、肉芽等及時的清除，將粘連的部位開放，疏通鼻腔內的通氣、引流等功能，一直到手術腔內黏膜上皮化為止。通常，患者若是忽視手術后的隨訪復查，是引發(fā)鼻竇炎的復發(fā)的一個重要因素。因此，科學、適時的術后隨訪、處理等是提升還手術治療效果的重要一環(huán)。