呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中PBL教學(xué)的實(shí)踐

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【摘要】

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的最初階段，這一階段學(xué)生和患者直接接觸，對(duì)專業(yè)技能、臨床思維及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)和建立有重要意義。在臨床見習(xí)階段開始PBL教學(xué)顯示與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式相比有著無與倫比的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法；呼吸內(nèi)科；臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)院校本科生課程體系的改革一直是教學(xué)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。醫(yī)學(xué)又是全球性的專業(yè)，國(guó)際可比性很強(qiáng)。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）是國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)針對(duì)本科生醫(yī)學(xué)教育而制定的全球性統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。GMER界定了醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)基本方面，最核心的能力為3項(xiàng)：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎寄芰?、信息管理能力和交流能力[1]。而我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式由于課程體系的設(shè)置較為單一并沒有真正達(dá)到本科醫(yī)學(xué)教育的GMER，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)人才已不能滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)師綜合素質(zhì)不斷提升的要求。目前國(guó)際上較為先進(jìn)的臨床教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置方面有著諸多深入思考和多方的探索，形成了“以問題為基礎(chǔ)”（PBL教學(xué)）和“系統(tǒng)整合式教學(xué)”等，其核心均為縮小教學(xué)單位、提倡教學(xué)互動(dòng)、增加技能實(shí)踐、培養(yǎng)臨床思維、提高教學(xué)效率。內(nèi)科臨床見習(xí)又是內(nèi)科教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的樞紐，是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的最初階段，這一階段學(xué)生和患者直接接觸，對(duì)專業(yè)技能、臨床思維及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)和建立有重要意義。因此我們選擇了首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系2007級(jí)本科學(xué)生50人，在呼吸系統(tǒng)臨床見習(xí)中采取了pbl教學(xué)旨在實(shí)施以學(xué)生為中心的教學(xué)方式從而激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和積極性。

1PBL教學(xué)法的概念

問題式學(xué)習(xí)（Problem-BasedLearning，PBL）是1969年由是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的一種以問題為基礎(chǔ)，也是一種以學(xué)生為中心，從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題，再解決問題的教學(xué)方法。美國(guó)的南依利諾斯大學(xué)的霍華德•白瑞斯（HowardBarrows）和安•凱爾森（AnnKelson）博士給PBL下了一個(gè)定義：“PBL既是一種課程又是一種學(xué)習(xí)方式”[2]。作為課程它包括精心選擇和設(shè)計(jì)的問題，而解決這些問題要求學(xué)習(xí)者能夠獲取關(guān)鍵的知識(shí)，具備熟練的解決問題的技能、自主學(xué)習(xí)的策略以及參與小組活動(dòng)的技能；作為一種學(xué)習(xí)方式，學(xué)習(xí)者要有使用系統(tǒng)的方法去解決問題以及處理在生活和工作中遇到的難題的本領(lǐng)。

2PBL教學(xué)法的實(shí)施

將學(xué)生分為4個(gè)大組每個(gè)大組有12～14名學(xué)生，分別由4位內(nèi)科教研室老師帶教，每個(gè)大組又分為3個(gè)小組，由4～5名學(xué)生組成。首先帶教老師要準(zhǔn)備好典型病例，聯(lián)系住院患者，每個(gè)小組輪流分工合作，采集病史及進(jìn)行體格檢查，向大家匯報(bào)查體結(jié)果。帶教老師及同學(xué)在問診及查體過程中對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正。然后各小組內(nèi)自行討論總結(jié)患者的情況，同時(shí)老師提供各小組所需要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。老師組織各小組從患者實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、診斷分析、鑒別診斷、治療原則進(jìn)行討論。老師以問題的方式引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論和辯論；最后老師對(duì)此病例作總結(jié)?？偨Y(jié)每次臨床見習(xí)的過程，按照病例見習(xí)-實(shí)踐操作-提出問題-回答問題（討論和辯論）-總結(jié)分析的程序進(jìn)行。

3PBL的帶教體會(huì)

3.1有助于培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧

如何與患者進(jìn)行良好的溝通，由于與發(fā)達(dá)國(guó)家相比我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育略顯薄弱，現(xiàn)有課程中很少涉及如何與不同社會(huì)背景（政治、文化、經(jīng)濟(jì)）下的患者進(jìn)行交流從而加大了醫(yī)患矛盾。因此在采集病歷資料的過程中除運(yùn)用好所學(xué)的臨床知識(shí)及技能外還要具備良好的溝通交流技巧，良好的交流能力是建立良好醫(yī)患關(guān)系的保障，也是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的體現(xiàn)。在采集病例資料的過程中使學(xué)生了解到不同社會(huì)背景下患者的需求，在這一過程中不斷提高他們的溝通技巧同時(shí)體現(xiàn)出良好的人文關(guān)懷。

3.2有助學(xué)生臨床思維的建立

臨床思維的建立是學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，以問題為主導(dǎo)，提高和激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。通過提問—思考—討論，加強(qiáng)臨床與實(shí)踐的結(jié)合，病例資料收集完成后，讓各個(gè)小組的同學(xué)自由討論關(guān)于患者的情況，各小組提出自已的觀點(diǎn)并說服其他小組接受自已的觀點(diǎn)，互相提出問題并進(jìn)行討論，這樣便于學(xué)生理清思路，最后對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)、答疑、歸納知識(shí)要點(diǎn)并選出優(yōu)勝組。臨床思維的建立這一過程是對(duì)醫(yī)學(xué)問題深入探索、研究的內(nèi)在因素，是基礎(chǔ)核心，在討論過程中培養(yǎng)學(xué)生的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力。通過這種教學(xué)方式，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性很高，加深了對(duì)知識(shí)的認(rèn)識(shí)理解，強(qiáng)課堂發(fā)言踴躍，思維活躍，努力爭(zhēng)先，有事半功倍的效果。同時(shí)學(xué)生們自己就可以發(fā)現(xiàn)自己的不足，糾正自己的錯(cuò)誤想法。

3.3利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)提高學(xué)習(xí)效率

通過PBL的教學(xué)方法學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的信息管理能力，提高了學(xué)習(xí)效率。內(nèi)科學(xué)的理論知識(shí)內(nèi)容繁多龐雜，學(xué)生通過老師講授，自己學(xué)習(xí)理論知識(shí)，學(xué)習(xí)過程枯燥乏味。為加強(qiáng)了獨(dú)立思考的能力，使理論知識(shí)的學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)化，便于理解記憶，老師有針對(duì)性的提出問題引導(dǎo)學(xué)生，例如我們?cè)诼灾夤苎椎膶W(xué)習(xí)過程中布置課前作業(yè)利用現(xiàn)有的信息及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自我學(xué)習(xí)，有同學(xué)就咳嗽發(fā)生的機(jī)理從生理、解剖及病理生理等多學(xué)科進(jìn)行了綜合的闡述從而提高醫(yī)學(xué)能力。目前稱之為網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PBL的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，這一模式有利有弊，有利的一面是激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，另一面是對(duì)自控力差的學(xué)生及自主學(xué)習(xí)意識(shí)薄弱的學(xué)生來說這種顛覆傳統(tǒng)的教學(xué)模式還有待于進(jìn)一步探索[3]。

3.4加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神

作為一名醫(yī)生要有團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，面對(duì)一個(gè)患者，是一個(gè)團(tuán)隊(duì)在工作，所以團(tuán)隊(duì)合作精神很重要。在PBL教學(xué)過程中我們要求學(xué)生輪流發(fā)言，有的小組自己進(jìn)行了內(nèi)部分工。通過這種方式，使得平常發(fā)言不積極的同學(xué)也得到了鍛煉，加強(qiáng)了同學(xué)之間的聯(lián)系。在PBL這一教學(xué)過程中我們還進(jìn)行了互相的評(píng)價(jià)在學(xué)生之間、學(xué)生與教師之間互動(dòng)明顯比對(duì)照組多，溝通也順暢很多同樣的結(jié)論也在神經(jīng)科的教學(xué)中得到驗(yàn)證[4]。使大家對(duì)自己有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)。

3.5增強(qiáng)了教師的使命感，責(zé)任感

在PBL教學(xué)過程中，教師的引導(dǎo)作用尤為關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)教師也是一個(gè)邊教邊學(xué)的過程。學(xué)生對(duì)一個(gè)問題的深入經(jīng)常超出了老師的知識(shí)范疇，也起到了督促教師再學(xué)習(xí)的作用。在教學(xué)過程中也加強(qiáng)了老師與同學(xué)的聯(lián)系。在進(jìn)行討論的時(shí)候，學(xué)生面對(duì)的已經(jīng)不是高高在上的老師，而是和他們一起參與討論的成員。我國(guó)現(xiàn)有的高等教育模式主要以教師講述及灌輸為主，學(xué)生缺乏主觀能動(dòng)性及積極性，而這種以學(xué)生為中心，以小組討論為主的方式，在同學(xué)中的調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明98%的同學(xué)對(duì)這種教學(xué)模式表示認(rèn)可。針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)三年級(jí)學(xué)生在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)中開展的PBL教學(xué)不論從學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性中與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式相比有著很大的優(yōu)越性。通過這種教學(xué)模式融合進(jìn)GMER的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思考能力、信息管理能力和交流能力，提高了學(xué)生對(duì)過去所學(xué)知識(shí)的整合能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教師在這個(gè)過程中也彌補(bǔ)了對(duì)GMER認(rèn)知的不足[5]，對(duì)深化教學(xué)改革起到一定的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

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作者：陳謹(jǐn) 何耀紅