循證醫(yī)學發(fā)展及指導下臨床腫瘤學教學
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摘要:目的在臨床腫瘤學教學中應該引入循證醫(yī)學理念，從而使學生掌握循證醫(yī)學指導下腫瘤疾病的診斷與治療。方法通過闡述循證醫(yī)學的概念、發(fā)展歷史、基本評價方法及其在醫(yī)學教育中的作用，探討在臨床腫瘤學教學中引入循證醫(yī)學教育模式的可行性。結(jié)果提出腫瘤學臨床教學中引入循證醫(yī)學教育新模式的必要性。結(jié)論在這一新的教學模式中借助循證醫(yī)學的發(fā)展進一步推動臨床腫瘤學教學的進步。
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學;臨床腫瘤學;教學
1循證醫(yī)學的發(fā)展
1．1循證醫(yī)學的萌芽
在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統(tǒng)計學觀念引入了臨床醫(yī)學，他反對僅僅依據(jù)既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫(yī)學的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫(yī)學的開始。之后，隨著醫(yī)學的發(fā)展，學者越來越認識到對醫(yī)療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動物體內(nèi)進行的藥物試驗結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗中應當設計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復性評價［3］。與此相呼應的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗目的是評價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對比組的試驗。
1．2循證醫(yī)學的成長
循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫(yī)學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統(tǒng)計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫(yī)學中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學的發(fā)展基礎［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學研究中應用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫(yī)學發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計學、文獻評價方法學、臨床研究設計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫(yī)學賴以存在的基礎。
1．3循證醫(yī)學的成熟
1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學教學，從而促進循證醫(yī)學的實踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個循證醫(yī)學實踐機構(gòu)－－英國循證醫(yī)學中心，在英國國家衛(wèi)生服務部的支持下成立了。在這一基礎之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個中心組成，各個中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設計高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據(jù)為基礎的，醫(yī)學教育也不例外。
作為當今醫(yī)學研究最關(guān)注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫(yī)學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時獲取全球的醫(yī)學信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗、推理和教科書理論為基礎而進行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫(yī)學信息資源?如何合理運用相關(guān)醫(yī)學研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫(yī)學的概念，并將循證醫(yī)學理念貫穿教學全過程的是順應世界醫(yī)學發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育要求的。
2．1指導學生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評價證據(jù)
在傳統(tǒng)醫(yī)學模式下，醫(yī)學理論知識、個人臨床經(jīng)驗、甚至直覺都是醫(yī)生對患者進行診斷和治療的依據(jù)，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結(jié)論。與之相對，在現(xiàn)代醫(yī)學模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上融合個人臨床經(jīng)驗而制定的［10］。循證醫(yī)學要求每一項臨床決策均應由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計學的應用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴格設計和實施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復和可更新是一個好的臨床指引所應具備的條件。同時，好的臨床指引還應具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經(jīng)驗，對所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對科學證據(jù)能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經(jīng)驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進行醫(yī)療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論，進而形成對某病種的臨床診治規(guī)范，以指導階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應該引導學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫(yī)學證據(jù)進行分類、分級，依據(jù)證據(jù)評價方法對已獲得的循證醫(yī)學證據(jù)進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學者應引導學生使用臨床指引，結(jié)合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學證據(jù)進行評價，從而得到對證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據(jù)，并且學會正確的解讀證據(jù)、評價證據(jù)，才能進一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。
2．2循證醫(yī)學在腫瘤內(nèi)科學教學中的實施
2．2．1循證醫(yī)學理論與腫瘤學理論結(jié)合在學習
臨床腫瘤學期間應該安排合理的課時數(shù)進行循證醫(yī)學的理論學習。具體可分為三個階段開展學習:第一階段學習內(nèi)容囊括循證醫(yī)學概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫(yī)學生對循證醫(yī)學有理論上的充分認識，并且了解循證醫(yī)學相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應用文獻檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫(yī)學證據(jù)，進而能夠讀懂循證醫(yī)學證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學習臨床腫瘤學理論知識，在臨床腫瘤學理論學習中會不斷遇到已有可靠證據(jù)證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學習階段可以參照這些可靠證據(jù)來復習循證醫(yī)學理論，并分析、學習、總結(jié)臨床腫瘤學理論與循證醫(yī)學理論之間的對應性和契合點;第三階段學習循證醫(yī)學指導下的典型臨床決策。這一階段的學習是對前兩階段學習內(nèi)容的具體實踐，教學者應帶領(lǐng)學生針對臨床中的具體問題，運用循證醫(yī)學原理并結(jié)合臨床腫瘤學專業(yè)知識進行證據(jù)檢索，對獲得的證據(jù)進行評判和解讀，并在實踐中結(jié)合臨床指引進行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認知和生活經(jīng)驗上來講應該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學原理，查找循證醫(yī)學證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費。這樣的學以致用不但提高了學生對醫(yī)學的學習興趣，也逐漸培養(yǎng)了學生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學來解決問題。因此，臨床腫瘤學與循證醫(yī)學這兩項理論學習缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學的實踐中時刻貫徹循證醫(yī)學的證據(jù)。
2．2．2腫瘤學實踐與循證醫(yī)學實踐相結(jié)合
2010年7月《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020年)》中提出:注重學思結(jié)合。倡導啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學，幫助學生學會學習。激發(fā)學生的好奇心，培養(yǎng)學生的興趣愛好，營造獨立思考、自由探索、勇于創(chuàng)新的良好環(huán)境。適應經(jīng)濟社會發(fā)展和科技進步的要求，推進課程改革，加強教材建設，建立健全教材質(zhì)量監(jiān)管制度。深入研究、確定不同教育階段學生必須掌握的核心內(nèi)容，形成教學內(nèi)容更新機制。充分發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)作用，促進優(yōu)質(zhì)教學資源共享［12］。在臨床腫瘤學理論知識的學習基礎上，臨床實踐方面除了診療中的病史詢問、查體等腫瘤學相關(guān)臨床實踐外，教師要啟發(fā)學生將臨床現(xiàn)象和臨床決策轉(zhuǎn)變?yōu)閱栴}，進而通過教師的指導與引導，利用循證醫(yī)學的理論和實踐應用方法，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)以及圖書館檢索的方法查找與問題相關(guān)的證據(jù)和信息資源，通過信息的整合判斷證據(jù)等級并最終做出正確的臨床決策。此外，教師還應指導學生學習病情告知、臨床決策告知、知情同意簽署等等相關(guān)內(nèi)容的。這一過程中可以選擇合適的病患或家屬進行，也可以通過角色扮演來體驗。總體而言，臨床腫瘤學教學中，循證醫(yī)學觀念要貫穿始終，面對臨床決策問題，教師要引導學生通過尋求科學的、全面的證據(jù)解決問題，并結(jié)合自身實踐經(jīng)驗告知學生臨床上的各種具體情況的利弊和解決方法。在教與學的實踐中逐漸培養(yǎng)學生在臨床診斷與決策過程中科學的思考方法，最終實現(xiàn)利用循證醫(yī)學來處理臨床腫瘤學診療決策中的問題?，F(xiàn)代臨床腫瘤學的公認趨向是循證醫(yī)學，可靠的循證醫(yī)學證據(jù)能夠指引醫(yī)務人員為病人提供最好的醫(yī)療服務。醫(yī)學教育是醫(yī)學發(fā)展的奠基，基于循證醫(yī)學的臨床腫瘤學教學無疑是學科發(fā)展的基礎，合格的循證醫(yī)學人才是學科發(fā)展的支柱。因此，在臨床腫瘤學的教學與臨床實踐中應該引入并重視循證醫(yī)學理念，并通過循證醫(yī)學方法的合理應用來不斷促進臨床腫瘤學教學與臨床實踐的發(fā)展。
作者：張峰 陳鵬 雷杰 孫靜 康艷 霞閔婕 單位：空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科 空軍軍醫(yī)大學藥學院藥物分析學教研室 空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胸腔外科
