循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

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【摘要】循證醫(yī)學(xué)堅(jiān)持“從臨床問題出發(fā)，將醫(yī)生的臨床技能、經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前可得的最佳證據(jù)結(jié)合，同時(shí)綜合考慮患者價(jià)值觀、意愿及臨床環(huán)境后，做出最佳醫(yī)療決策”，其本質(zhì)是科學(xué)哲學(xué)在評(píng)價(jià)醫(yī)療假說中的一種具體應(yīng)用，也體現(xiàn)了人文關(guān)懷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要地位。本文嘗試從哲學(xué)角度闡釋循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)和人文特性，以推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)的思維模式在醫(yī)學(xué)及其他領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀

1科學(xué)觀和人文觀

1.1科學(xué)和科學(xué)觀

科學(xué)是“關(guān)于自然、社會(huì)和思維的知識(shí)體系”[2]，不僅是“認(rèn)識(shí)的一種形態(tài)，指人們在漫長的人類社會(huì)生活中所獲得和積累起來的認(rèn)識(shí)成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對(duì)自然和社會(huì)的知識(shí)及其理解的追求和應(yīng)用”[4]?？茖W(xué)通過經(jīng)驗(yàn)實(shí)證的方法，對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行歸因。在英語中，不加修飾詞時(shí)的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會(huì)科學(xué)。其主要指作為知識(shí)體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等?？茖W(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對(duì)待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達(dá)成共識(shí)的部分便形成特定時(shí)期的科學(xué)觀，包括：①通過運(yùn)用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細(xì)致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識(shí)的過程，雖不可能確保完整和絕對(duì)的真理，但可通過無限接近準(zhǔn)確的近似來解釋世界及其運(yùn)作方式。但我們還必須清晰地認(rèn)識(shí)到：科學(xué)不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準(zhǔn)確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行觀察和測量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對(duì)于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價(jià)值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對(duì)世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類社會(huì)和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動(dòng)為研究對(duì)象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價(jià)值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗(yàn)，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價(jià)值取向和理想追求之中，促進(jìn)人的進(jìn)步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時(shí)期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進(jìn)人的發(fā)展、人的自我實(shí)現(xiàn)”的三個(gè)層次遞進(jìn)?！白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實(shí)生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點(diǎn)，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進(jìn)人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價(jià)值取向、審美情趣等各方面，促進(jìn)人的進(jìn)步和完善；“人的自我實(shí)現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運(yùn)的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個(gè)人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來就不斷被哲學(xué)界和社會(huì)各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護(hù)和增強(qiáng)人類健康、預(yù)防疾病為研究內(nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機(jī)理、理解人體功能，它還是以對(duì)生命主動(dòng)、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識(shí)的實(shí)踐活動(dòng)[13]，并通過充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗(yàn)積累，成為一項(xiàng)對(duì)疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點(diǎn)

EBM源于對(duì)更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗(yàn)積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點(diǎn)是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評(píng)價(jià)證據(jù)，以當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評(píng)價(jià)，以患者最終結(jié)局為判效指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點(diǎn)還包括：①基于問題的研究（健康維護(hù)、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級(jí)，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果；④后效評(píng)價(jià)、止于至善。強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)的步驟。

3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)論

1972年，英國著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》，其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實(shí)踐，提出了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認(rèn)定、運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識(shí)之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實(shí)踐營造出更科學(xué)的新價(jià)值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個(gè)認(rèn)識(shí)論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見的錯(cuò)誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評(píng)估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對(duì)實(shí)現(xiàn)更好的臨床決策更具實(shí)踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)，將有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾：若干錯(cuò)誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識(shí)增長過程與有效識(shí)別包含著新知識(shí)、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之間的矛盾；及識(shí)別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所需的時(shí)間、精力與臨床醫(yī)生的時(shí)間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動(dòng)了臨床試驗(yàn)透明化的進(jìn)程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗(yàn)管理的深層次變革。臨床試驗(yàn)透明化包括臨床試驗(yàn)注冊、清楚準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果、共享臨床試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊。將臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國際認(rèn)可的注冊機(jī)構(gòu)中公開，通過入口把關(guān)以保證試驗(yàn)的真實(shí)性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報(bào)告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗(yàn)實(shí)施者流程、作者寫作格式，同時(shí)改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過出口把關(guān)研究報(bào)告的真實(shí)性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)包括受試者個(gè)人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個(gè)人隱私信息外，共享試驗(yàn)結(jié)果的測量數(shù)據(jù)及試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)相繼要求：在注冊臨床試驗(yàn)時(shí)必須申明原始數(shù)據(jù)共享計(jì)劃，包括預(yù)計(jì)共享的時(shí)間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評(píng)價(jià)證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗(yàn)的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個(gè)觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級(jí)認(rèn)為基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是最高級(jí)別的證據(jù)，正是建立在對(duì)歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實(shí)施，收集整個(gè)組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個(gè)體的病案研究更具對(duì)一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)RCT進(jìn)行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實(shí)的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問題，強(qiáng)調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗(yàn)的理論才是好的理論。故當(dāng)代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗(yàn)證和證偽主義。整體論強(qiáng)調(diào)假說需要通過對(duì)觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測的一致性才能被證實(shí)。因此，一個(gè)新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識(shí)和信念對(duì)照分析才能證實(shí)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀

3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評(píng)價(jià)和指南體系

醫(yī)療實(shí)踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進(jìn)人類的健康福祉。自希波克拉底時(shí)代開始，醫(yī)學(xué)就一直強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t(yī)療行為中，無論動(dòng)機(jī)還是效果，均應(yīng)避免對(duì)病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實(shí)踐方案對(duì)患者的最大價(jià)值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性?；A(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)踐的過程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實(shí)際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對(duì)的問題。正是這種基于臨床有效性和實(shí)用性的態(tài)度讓EBM堅(jiān)守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機(jī)制的科學(xué)目的。以GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例，其證據(jù)推薦分類標(biāo)準(zhǔn)很好地表達(dá)了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點(diǎn)：最強(qiáng)推薦等級(jí)是干預(yù)措施對(duì)患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級(jí)別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的研究證據(jù)分級(jí)和指南推薦意見強(qiáng)弱判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價(jià)值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財(cái)務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動(dòng)計(jì)劃中，特別提到了促進(jìn)有效的循證護(hù)理，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標(biāo)作為判效依據(jù)，但中間指標(biāo)不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測定指標(biāo)，只是測量出來的間接判斷對(duì)癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，是指疾病被干預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點(diǎn)結(jié)局[28]。終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)是對(duì)患者身體、心理和社會(huì)功能的主客觀綜合評(píng)價(jià)，是患者關(guān)注的焦點(diǎn)和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)著重在終點(diǎn)指標(biāo)上，才能達(dá)成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識(shí)。EBM也一定程度上提高了人們對(duì)“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對(duì)效率低下、準(zhǔn)確率低、浪費(fèi)大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實(shí)踐的批評(píng)，致力于確認(rèn)在實(shí)踐中運(yùn)用最佳證據(jù)，這對(duì)于完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價(jià)值的實(shí)踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對(duì)患者價(jià)值觀的考量從未改變。綜合患者的價(jià)值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當(dāng)代尊重患者自主性和獨(dú)特性的基本道德規(guī)范，對(duì)臨床醫(yī)師循證實(shí)踐有極深刻的影響。用戶指南對(duì)此的描述為：了解循證實(shí)踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會(huì)人文知識(shí)，才能站在病人的經(jīng)歷、個(gè)性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對(duì)病人的深入理解與循證實(shí)踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價(jià)值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點(diǎn)和基本目標(biāo)，其實(shí)踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。

4循證醫(yī)學(xué)科學(xué)觀和人文觀向其他學(xué)科領(lǐng)域拓展—循證科學(xué)的趨勢

從1992年誕生以來，EBM以其“科學(xué)快速處理海量信息，生產(chǎn)、合成復(fù)雜問題綜合干預(yù)證據(jù)”的科學(xué)核心內(nèi)涵，迅速在醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域擴(kuò)展應(yīng)用，如：循證護(hù)理學(xué)、循證中醫(yī)藥學(xué)、循證藥學(xué)等。同時(shí)，隨著Campbell協(xié)作網(wǎng)的建立，循證的方法和理念逐漸向社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域延伸，如：循證教育學(xué)、循證管理學(xué)、循證社會(huì)工作學(xué)等。2007年，EBM位列BMJ全球讀者投票評(píng)選的醫(yī)學(xué)突破第八位[30]。2015年聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的提出，2016年健康中國2030規(guī)劃綱要的出臺(tái)，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化的艱巨任務(wù)也促使EBM從臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域向其他學(xué)科方向不斷拓展。EBM的科學(xué)觀和人文觀必然推動(dòng)其向不同學(xué)科的衍生，EBM與不同學(xué)科的交叉結(jié)合也將更好的促進(jìn)和提高科學(xué)研究的質(zhì)量和可轉(zhuǎn)化性。

作者：李琰 喻佳潔 陳雯雯 李幼平 單位：四川大學(xué)馬克思主義學(xué)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心