循證管理理論中醫(yī)院管理的應(yīng)用

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摘要：循證醫(yī)院管理模式是把循證管理運(yùn)用在醫(yī)學(xué)，尋找最科學(xué)、最合理的依據(jù),并應(yīng)用到醫(yī)院管理上的科學(xué)新思維模式和管理方法。既往醫(yī)院在管理上存在組織架構(gòu)不清晰、經(jīng)驗(yàn)性管理等問(wèn)題，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)制這一機(jī)遇，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)管理理念的踐行。建立縱橫組織架構(gòu)體系、貫徹循證管理理念及循證管理方法的推廣，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)支撐循證醫(yī)學(xué)管理的效果。

關(guān)鍵詞：循證管理;質(zhì)量管理;組織重構(gòu);數(shù)據(jù)平臺(tái)

1引言

循證管理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理方法，盡量利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實(shí)，幫助領(lǐng)導(dǎo)者更出色地完成自身工作。循證醫(yī)院管理模式是在循證管理體系下，尋找最科學(xué)、最合理的依據(jù)并應(yīng)用到醫(yī)院管理上的科學(xué)新思維模式和管理方法。強(qiáng)調(diào)效果與效益的統(tǒng)一，是目前醫(yī)院管理者追求的管理模式。醫(yī)院評(píng)審是一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度,判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量與管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。應(yīng)用聚焦法、系統(tǒng)追蹤法、個(gè)案追蹤法、DRGS評(píng)價(jià)、遵循PDCA循環(huán)原理，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析等方法，來(lái)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，是循證醫(yī)學(xué)管理理念的生動(dòng)運(yùn)用。目前各級(jí)醫(yī)院踐行循證醫(yī)學(xué)管理的現(xiàn)狀并不理想。特別是三、四線城市的醫(yī)療單位，經(jīng)驗(yàn)管理與循證理念并不契合，存在組織架構(gòu)對(duì)循證醫(yī)學(xué)管理支撐不夠、管理方法和管理工具運(yùn)用不到位等問(wèn)題。探討并有效解決這些問(wèn)題，有利于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念向循證管理理念轉(zhuǎn)變，從而促進(jìn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化。

2循證醫(yī)學(xué)管理理念在醫(yī)院管理的運(yùn)用

江西上饒市三甲醫(yī)院通過(guò)對(duì)該院借助循證醫(yī)學(xué)管理理論，實(shí)現(xiàn)了組織架構(gòu)重組，理順管理流程，打造出閉環(huán)管理鏈條，提升了管理效率。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)饬Φ耐苿?dòng)下，該院深入貫徹循證醫(yī)學(xué)管理理念，改變了原來(lái)職責(zé)歸屬模糊的組織架構(gòu)，利用數(shù)據(jù)平臺(tái)印證了循證管理后的成效。該院于2013年按照《三級(jí)綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)文件匯編》要求，投入三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審的準(zhǔn)備工作，經(jīng)歷了動(dòng)員、完善規(guī)章制度、學(xué)標(biāo)貫標(biāo)培訓(xùn)、自我評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)到迎評(píng)五個(gè)階段，并在2016年11月底復(fù)評(píng)順利通過(guò)。在三年準(zhǔn)備過(guò)程過(guò)程中，醫(yī)院整體實(shí)現(xiàn)了自我運(yùn)轉(zhuǎn)的體制、機(jī)制支撐。

3以循證管理理念為基礎(chǔ)，建立有效協(xié)同和分工清晰的組織架構(gòu)

建立三級(jí)質(zhì)控架構(gòu)體系。從醫(yī)院層面，完善院級(jí)、職能部門、科室三級(jí)質(zhì)量管理體系，制定相應(yīng)的職責(zé)和活動(dòng)宗旨，發(fā)揮管理醫(yī)院的作用。醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的專門機(jī)構(gòu)，院長(zhǎng)作為組織協(xié)調(diào)的最終決策者，協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門掛靠的其他相關(guān)委員會(huì)的工作，督促各管理委員會(huì)各司其職，按照醫(yī)院總體質(zhì)量與安全的管理目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。設(shè)立了質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理、溝通協(xié)調(diào)、組織督查等工作。每月收集數(shù)據(jù)、每季度分析數(shù)據(jù)。平均住院日、平均費(fèi)用、出院人數(shù)、死亡人數(shù)、藥占比、耗材比以及分級(jí)手術(shù)量等指標(biāo)，都會(huì)推送到相關(guān)部門和科室，為其負(fù)責(zé)人提供各項(xiàng)指標(biāo)的周期數(shù)據(jù)，查看趨勢(shì)。管理部門挖掘分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中暴露的一些問(wèn)題，多維度分析問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題。臨床醫(yī)技輔助科室設(shè)立了兼職質(zhì)控醫(yī)師及內(nèi)審員，質(zhì)控醫(yī)生協(xié)助科主任完成科室質(zhì)量管理工作，每個(gè)月召開的科室質(zhì)量分析會(huì)?？剖屹|(zhì)量分析會(huì)分析科室各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)，著力解決科室存在的質(zhì)量問(wèn)題，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。由于質(zhì)量分析會(huì)以數(shù)據(jù)說(shuō)話，以事件為依據(jù)，這樣在工作中更容易達(dá)成共識(shí)。科室評(píng)審員亦在評(píng)審工作中發(fā)揮良好的協(xié)調(diào)作用，在評(píng)審辦公室和科室之間搭起一座溝通的橋梁。對(duì)于全院性的普遍性問(wèn)題，在醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控的架構(gòu)下，組織醫(yī)院層面的關(guān)于質(zhì)量與安全問(wèn)題的系統(tǒng)追蹤會(huì)，按照循證管理理念，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找原因，提出整改措施，追蹤整改效果，使傳統(tǒng)的問(wèn)題改變?yōu)槌绦蚧某掷m(xù)改進(jìn)。

4強(qiáng)化循證醫(yī)院管理理念

在全院范圍內(nèi)實(shí)施大規(guī)模培訓(xùn)，共開展培訓(xùn)三十余場(chǎng)次，通過(guò)培訓(xùn)不僅使員工熟悉評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審內(nèi)容，同時(shí)使循證管理的理念深入人心。質(zhì)控醫(yī)師和內(nèi)審員還能熟練運(yùn)用系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤等管理方法。質(zhì)量管理科運(yùn)用循證管理理念，調(diào)取三年來(lái)科室運(yùn)營(yíng)的質(zhì)量指標(biāo)，如平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、重點(diǎn)疾病和手術(shù)量、藥占比等等，結(jié)合同級(jí)別醫(yī)院橫向比較，制定醫(yī)院質(zhì)量與考核的體系，其數(shù)據(jù)涵蓋基本醫(yī)療質(zhì)量與安全的范疇，達(dá)到精細(xì)化和可量化。明確管理層次與考核部門，完善檢查機(jī)制。達(dá)到數(shù)據(jù)來(lái)源于質(zhì)量，又促進(jìn)質(zhì)量的良性循環(huán)模式。加強(qiáng)對(duì)評(píng)審條款的督導(dǎo)檢查。遵循循證管理理念，從不同的角度對(duì)院科質(zhì)量管理進(jìn)行督導(dǎo)，用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明持續(xù)改進(jìn)有成效?？己藬?shù)據(jù)反映的質(zhì)量問(wèn)題以季通報(bào)形式及時(shí)傳送到科室、質(zhì)量管理部門和院領(lǐng)導(dǎo)手中，提高了質(zhì)量管理的透明度和公信力，促進(jìn)了各層級(jí)之間的有效溝通，不僅使發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的速度大幅提高，并且有利于問(wèn)題的快速、有效解決。

5應(yīng)用循證管理的方法

5.1質(zhì)量管理工具理念和使用的推廣《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)》《三級(jí)綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)文件匯編》中提出在醫(yī)院評(píng)審極醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的過(guò)程中合理應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法、追蹤方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因?yàn)樗哂邢到y(tǒng)性、連續(xù)性、整體聯(lián)動(dòng)的特點(diǎn)，能有效防止評(píng)審后質(zhì)量滑坡，幫助醫(yī)院提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該院通過(guò)醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用后的調(diào)查分析，提出了管理工具的應(yīng)用模式，有利于掌握和操作，具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，幫助醫(yī)院構(gòu)建持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的常態(tài)化模式。5.2運(yùn)用多重方法實(shí)現(xiàn)方法實(shí)踐的全覆蓋在圍評(píng)期，該醫(yī)院應(yīng)用聚焦法、追蹤法、DRGS評(píng)價(jià)、文檔檢查、人員訪談、現(xiàn)場(chǎng)查看、明察暗訪、數(shù)據(jù)分析、社會(huì)評(píng)價(jià)等方法進(jìn)行全方位預(yù)評(píng)審評(píng)價(jià)。多種方法的綜合性運(yùn)用較為客觀地反映出醫(yī)院整體運(yùn)行狀況，促進(jìn)醫(yī)院從多角度進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)全面可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)院各科室還參與質(zhì)量管理工具運(yùn)用的比賽，加深了管理工具的理念在全院醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知度及運(yùn)用的可持續(xù)性。5.3運(yùn)用數(shù)據(jù)平臺(tái)載體開展醫(yī)院質(zhì)量管理工作大數(shù)據(jù)的理念不止在于醫(yī)院的管理，亦是整個(gè)目前社會(huì)各行各業(yè)發(fā)展中最為關(guān)注的。醫(yī)院管理對(duì)于質(zhì)量控制要重依據(jù)、重循證、重?cái)?shù)據(jù)。要透過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、依靠數(shù)據(jù)做出決策，才能切實(shí)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。介于質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)的載體尤為重要。按管理要求，醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺(tái)分為三個(gè)等級(jí)：一是院長(zhǎng)管理平臺(tái)，二是職能部門管理平臺(tái)，三是業(yè)務(wù)科室管理平臺(tái)。院長(zhǎng)通過(guò)管理平臺(tái)可以全面地掌握醫(yī)院的質(zhì)量管理狀況，既可以對(duì)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，又方便對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以供發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題、及時(shí)督促相關(guān)部門進(jìn)行改進(jìn)。職能部門管理平臺(tái)，主要通過(guò)業(yè)務(wù)管理、護(hù)理管理、人力資源管理等方面進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。業(yè)務(wù)科室管理平臺(tái)則提供實(shí)時(shí)預(yù)警、質(zhì)量監(jiān)控、科室質(zhì)量文檔等資料信息，供各個(gè)科室查閱對(duì)照。目前大部分的醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)尚未能達(dá)到臨床管理的需求，也是今后管理發(fā)展的一個(gè)方向。

6運(yùn)用循證管理模式后醫(yī)院取得的效果分析

6.1三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)效果印證門診與住院頻次及患者成本均出現(xiàn)明顯變化。該院的平均住院天數(shù)從12.3天下降到9.9天，手術(shù)臺(tái)數(shù)由9648臺(tái)到13366臺(tái)，住院均次費(fèi)用由10706元下降到10392元，門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)都有增長(zhǎng)，特別是抗菌藥物使用強(qiáng)度由50%下降到37.89%，門診抗菌藥物處方使用比例由23%下降到16%，呈正向趨勢(shì)改變。部門協(xié)同發(fā)現(xiàn)并處置問(wèn)題的效率及效果有效提升。運(yùn)用系統(tǒng)追蹤方法學(xué)用于強(qiáng)調(diào)不同又相互關(guān)聯(lián)各環(huán)節(jié)之間的配合和協(xié)調(diào)，找出各環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題。學(xué)會(huì)多部門協(xié)調(diào)、聯(lián)動(dòng)開展系統(tǒng)追蹤會(huì)，成功運(yùn)用于對(duì)臨床質(zhì)子泵抑制劑使用的管理上，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題——提出問(wèn)題，尋找數(shù)據(jù)——組織討論——頭腦風(fēng)暴、尋找真因——制定措施，由多部門共同協(xié)調(diào)參與督導(dǎo)，質(zhì)子泵抑制劑的合理使用有了很大的提高，不合理率從55.8%下降至27.5%，改善了臨床不合理用藥的情況，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)明顯得到提升、流程更為優(yōu)化。踐行醫(yī)院評(píng)審的內(nèi)涵從終末質(zhì)量管理向環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過(guò)渡，規(guī)范服務(wù)行為，細(xì)化服務(wù)環(huán)節(jié)，優(yōu)化服務(wù)流程。擁有了良好的門診導(dǎo)醫(yī)、急診預(yù)檢分診、優(yōu)化的急救綠色通道等等，提供了人性化、親情化、精品化服務(wù)模式。6.2二級(jí)醫(yī)院在踐行循證醫(yī)院管理理念中成熟案例在該市三甲醫(yī)院的推動(dòng)帶領(lǐng)下，部分二級(jí)醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)入二甲醫(yī)院的復(fù)審工作，該三甲醫(yī)院運(yùn)用循證醫(yī)院管理理念進(jìn)行內(nèi)審，引導(dǎo)了整個(gè)市縣區(qū)域的醫(yī)院管理的進(jìn)步。例如，在既往醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性管理中，抗菌藥物的監(jiān)管大家都比較重視，但是?；穼?duì)于醫(yī)院的重要性一直被忽視。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)管理理論應(yīng)用，多角度、科學(xué)化管理，?；饭芾淼玫礁嘀匾暫完P(guān)注。以某二級(jí)甲等醫(yī)院關(guān)于?；饭芾淼母倪M(jìn)為例。2017年年初，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該二甲醫(yī)院?；返墓芾泶嬖趩?wèn)題：比如設(shè)備科、病理科危險(xiǎn)品的存放不符合規(guī)范要求，瓶裝氧氣存放間堆放雜亂，無(wú)出入庫(kù)明細(xì)。根據(jù)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款6.8.7.3中的提出，需加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施；定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)。針對(duì)專家組提出的問(wèn)題，醫(yī)院立即組織成立?；饭芾砦瘑T會(huì)，召開?；饭芾碣|(zhì)量改進(jìn)會(huì)。委員會(huì)成員通過(guò)走訪調(diào)查、收集資料、問(wèn)卷調(diào)查、開會(huì)討論等各種方式厘清危化品管理現(xiàn)狀。清點(diǎn)醫(yī)院危化品目錄，確定醫(yī)院所存在的?；返姆N類及所存放分布的科室。在27個(gè)使用和存儲(chǔ)?；房剖疫M(jìn)行危化品相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)37%工作人員對(duì)?；返南嚓P(guān)知識(shí)匱乏，54%的工作人員對(duì)?；芬话懔私?。使用危化品的科室在醫(yī)院占比較高，表明?；饭芾硎莻€(gè)全院性的問(wèn)題?？剖覠o(wú)專人管理、無(wú)基數(shù)管理；領(lǐng)用、存儲(chǔ)科室危化品擺放隨意，與其他物品混儲(chǔ)現(xiàn)象普遍；科室未粘貼提示存放?；返男涯繕?biāo)識(shí)，存在較大安全隱患。通過(guò)對(duì)科室的調(diào)研詢查，發(fā)現(xiàn)?；饭芾碡酱纳啤ａt(yī)院立即召開會(huì)議，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六個(gè)方面進(jìn)行分析、找到問(wèn)題癥結(jié)。提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，并確定責(zé)任部門及完成時(shí)間。建立目錄、加強(qiáng)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、追蹤考核，特別是重點(diǎn)監(jiān)管科室。針對(duì)各危化品存儲(chǔ)條件，設(shè)立專門存放位置及櫥柜，粘貼分類標(biāo)識(shí)、提示標(biāo)識(shí)、分類標(biāo)簽。加強(qiáng)領(lǐng)用、庫(kù)存及空瓶的登記與交接。經(jīng)上述改進(jìn)后，27個(gè)儲(chǔ)存和使用危化品科室，《?；饭芾碇贫取飞蠅Γ?00%科室實(shí)行基數(shù)管理，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全院醫(yī)、護(hù)、工人員對(duì)?；饭芾硐嚓P(guān)知識(shí)有了解，專管人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)全部通過(guò)考核，100%的科室指派專人管理，90%的科室按儲(chǔ)存要求分類專門存放，100%的科室統(tǒng)一?；奉I(lǐng)用登記，100%科室粘貼分類標(biāo)識(shí)、提示標(biāo)識(shí)、分類標(biāo)簽。通過(guò)該案例，展示了循證醫(yī)學(xué)管理理念在提高醫(yī)院管理水平實(shí)踐中的貢獻(xiàn)。本文通過(guò)分析該案例整個(gè)踐行過(guò)程，剖析循證理論應(yīng)用，醫(yī)院科學(xué)的管理架構(gòu)體系，及循證管理方法學(xué)的運(yùn)用。深入總結(jié)循證醫(yī)院管理理念與方法的實(shí)踐做法、管理績(jī)效與限度，研究將經(jīng)驗(yàn)復(fù)制與推廣至其他同類醫(yī)院的可操作性，從而為兄弟醫(yī)院提供有效參考。該研究把循證醫(yī)學(xué)管理與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相結(jié)合，用循證管理理念來(lái)解讀條款，是理論和實(shí)踐的有效匹配。在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析某市三甲醫(yī)院踐行循證醫(yī)學(xué)管理、順利通過(guò)省衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審已有的探索及其成效，對(duì)到來(lái)的市縣區(qū)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審提供可參考的路徑、舉措，為新的醫(yī)院評(píng)審周期下推進(jìn)循證醫(yī)院管理提供重要借鑒。同時(shí)在踐行循證醫(yī)學(xué)管理理念的進(jìn)程中，課題組成員均成長(zhǎng)為市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組成員，其中一名成員進(jìn)入省級(jí)評(píng)審專家?guī)?。為全面提高醫(yī)院管理的質(zhì)量和水平，醫(yī)院管理者不應(yīng)局限于局部和表面的改變，而應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本地醫(yī)療情況的特點(diǎn)，科學(xué)創(chuàng)新管理模式，從循證醫(yī)院管理的思想、方法入手，逐步改變管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鑒傳統(tǒng)管理模式的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，與循證管理方法相結(jié)合，探索既有前瞻性又具現(xiàn)實(shí)意義的管理路徑，形成一套成熟、完善的醫(yī)院管理體系。循證醫(yī)院管理代表了現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢(shì)，為提高醫(yī)院的管理水平，須有序推進(jìn)循證醫(yī)院管理方法。醫(yī)院管理應(yīng)該順應(yīng)循證管理趨勢(shì)，根本目的在于更新醫(yī)院管理理念和模式，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)和滿足醫(yī)療市場(chǎng)的需求。

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作者:江小波 陳麗霞 李俊 程濤 單位:上饒市人民醫(yī)院