慢性心力衰竭中醫(yī)研究論文

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1證候研究

心力衰竭是一種慢性進(jìn)展性疾病，證候表現(xiàn)與疾病性質(zhì)、病程長短等有一定規(guī)律。黃平東觀察102例充血性心力衰竭病人的中醫(yī)證型特征及其演變規(guī)律。將充血性心力衰竭常見癥候分為氣虛、血瘀、水停、陽虛4類。結(jié)果顯示：心力衰竭的常見證型依次為氣虛血瘀、氣虛血瘀水停、陽氣虛血瘀水停和陽氣虛血瘀，前兩型多見于心力衰竭輕癥，后兩型多見于心力衰竭重癥。陸姣姣等通過借助現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分回顧性和前瞻性兩部分，對符合條件的充血性心力衰竭患者的證候和證候要素進(jìn)行規(guī)范。結(jié)果顯示：充血性心力衰竭最常見的證候依次為心血瘀阻證、心氣虧虛證、痰阻心脈證、心陽虧虛證、心腎陽虛證；病位類證候要素在回顧性和前瞻性病例中分布一致，從高到低依次為心、腎、肺、脾、肝；病性類證候要素中，回顧性病例中前5位的依次是血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛，前瞻性病例中前5位的依次是氣虛、陰虛、痰濁、血瘀、陽虛。馮利民等利用數(shù)據(jù)庫收集該院226例慢性心力衰竭患者的住院資料，進(jìn)行了回顧性調(diào)查，并運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，表明在中醫(yī)辨證中本虛證中以氣虛最多見，標(biāo)實(shí)證中血瘀、痰阻者所占比例最多。

2辨證論治

2.1辨證分型治療:辨證分型是中醫(yī)治療的基礎(chǔ)，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)

一的心衰中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)家多從八綱結(jié)合臟腑辨證來分型，大多數(shù)臨床研究采用《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》對慢性心力衰竭進(jìn)行分型，具體分為6型：心肺氣虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、氣陰兩虧、陰陽兩虛、陽虛水泛。鄧鐵濤認(rèn)為心衰五臟相關(guān)，以心為主。心衰雖有氣血陰陽的不同，但氣屬陽、血屬陰，心氣虛日久損及陰陽，故將本病分為心陽虛型和心陰虛型兩大類。立溫心陽和養(yǎng)心陰為治療心力衰竭的基本原則，代表方為暖心方和養(yǎng)心方。王素琴將本病分為

①氣虛血瘀型，治以益氣活血、健脾利水；

②氣虛陽虛型，治以補(bǔ)氣活血、溫陽利水；

③水犯心肺型，治以益氣活血、利水定喘；

④氣陰兩虛型，治以滋陰益氣；

⑤氣血兩虛型，治以益氣養(yǎng)血安神。楊培君等將本病分為五型：

①心氣陰虛證治以益心氣養(yǎng)心陰，化瘀肅肺，方藥以炙甘草湯合生脈散化裁；

②氣虛血瘀證治以益氣化瘀，養(yǎng)心定悸，方藥以保元湯合桃紅四物湯化裁；

③心腎陽虛證治以溫補(bǔ)心腎陽氣，佐以化瘀利水，方藥以附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；

④陽虛水泛證治以溫陽化飲，瀉肺化瘀，方藥以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；

⑤心陽虛脫證治以回陽救逆，益氣固脫，方藥以四逆加人參湯加味。張瑞華等從本虛標(biāo)實(shí)著手，根據(jù)心衰的中醫(yī)辨證分為3個(gè)證候進(jìn)行治療：

①心腎氣陰兩虛、水濕內(nèi)停型，以益氣養(yǎng)陰、利水活血治療；

②心脾氣虛、腎氣虛損、水濕泛濫型，以益氣溫陽、活血利水治療；

③心脾氣虛、水濕內(nèi)停型，以補(bǔ)益心脾、活血利水治療。李介鳴根據(jù)臨床常見證候?qū)⒈静〈篌w分為3類：

①氣陰兩虛、血脈不和，治以益氣養(yǎng)陰、和血通脈；

②脾腎陽虛、水濕泛濫，治以溫陽行水；

③肺腎兩虛、水濕上泛，治以溫補(bǔ)肺腎、納氣平喘。

2.2專方專藥治療:張翠英等

認(rèn)為收縮性心力衰竭病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于心氣虧虛、心腎陽虛，其標(biāo)實(shí)在于瘀血內(nèi)阻、水濕泛濫。治療應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)心腎、振奮心陽以治其本，佐以化瘀利水以顧其標(biāo)。自擬參附強(qiáng)心煎（熟附子，仙靈脾，紅人參，黃芪，北五加皮，桂枝，茯苓，丹參，益母草，川芎，麥冬）治療收縮性心力衰竭51例；對照組32例服用地高辛。療程均為3周。結(jié)果顯示治療組心衰總有效率為90.02%，顯效率為50.98%；對照組治療心衰總有效率為68.75%，顯效率為28.13%，認(rèn)為參附強(qiáng)心煎治療收縮性心力衰竭有緩解心衰臨床癥狀、改善心功能的作用。劉金民等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健心湯（生黃芪、熟附子、太子參、仙茅、紅花、葶藶子、川芎、茯苓、香附、桂枝）治療CHF病人33例，結(jié)果顯示能有效地降低病人血清TNF-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和NO，增加左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），減小左室舒和末期容積（LVEDV）和左心房（LA）內(nèi)徑，改善病人心室重塑。孫怡春在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)治療組加用參麥注射液治療20例，并與對照組比較，結(jié)果總有效率分別為95%和85%。顧旭等觀察通心絡(luò)膠囊治療冠心病心力衰竭的臨床療效。治療組60例患者予通心絡(luò)膠囊治療，對照組54例患者予常規(guī)治療。治療組和對照組臨床總有效率分別為88.4%和72.2%。通心絡(luò)膠囊在緩解心衰癥狀、改善心肌缺血、提高射血分?jǐn)?shù)等方面均優(yōu)于對照組。

3治療原則

對于心力衰竭的治療原則，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。如：《素問•調(diào)經(jīng)論篇第六十二》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒……溫則消而去之?！睘楹笫赖男翜厣⒑▌?chuàng)立了理論基礎(chǔ)。《素問•至真要大論第七十四》“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，用行氣活血之法疏導(dǎo)氣血的運(yùn)行。由此可見《內(nèi)經(jīng)》中已有了活血化瘀法治療心力衰竭的思想雛形?！伴_鬼門”“、潔凈府”“、去宛陳莝”見于《素問•湯液醪醴論篇第十四》，張志聰注曰：“鬼門，毛孔也。開鬼門，發(fā)表汗也。潔凈府，瀉膀胱也。開鬼門，則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄也?！薄墩f文•針解篇》曰：“‘去宛’謂去血之瘀積‘，莝陳’謂消水之蓄積?！薄伴_鬼門”旨在宣肺、肅肺、化痰；“潔凈府”需當(dāng)溫陽化氣利水；“去宛陳莝”意為活血化瘀利水。以上的治療法則為后世治療心力衰竭提供了理論依據(jù)。心力衰竭的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛、血虛、陽虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水停、痰飲，標(biāo)本俱病，虛實(shí)夾雜；病變涉及五臟，形成以心為中心，肺、腎、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治療時(shí)就需要以心為重，兼顧其它臟腑，且該病虛實(shí)夾雜，治療時(shí)需標(biāo)本兼顧。心衰以陽氣虧虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)，治療宜益氣溫陽、活血利水，其中益氣溫陽是治療心衰的基本原則，應(yīng)貫穿于治療的全過程，而活血、利水僅為治標(biāo)之法。在臨證時(shí)要注意邪正關(guān)系，單純補(bǔ)虛則易戀邪，單純祛邪更傷陽氣，因此宜標(biāo)本兼顧，根據(jù)標(biāo)本的輕重、緩急，治療用藥則有所側(cè)重。并且在治療過程中應(yīng)注意氣血相生、陰陽互根的關(guān)系。治療當(dāng)溫陽益氣，如此則正復(fù)邪去，氣充血行。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病情輕重緩急，適當(dāng)配合化瘀行水之法，寓通于補(bǔ)當(dāng)中，以補(bǔ)為主，以通為輔，祛邪而不傷正，不可濫用攻伐，徒傷正氣，正氣愈虛則氣血愈難復(fù)。同時(shí)，活血祛瘀與溫陽利水相互為用。而對于熱瘀水結(jié)則需活血、利水、清熱并用。心力衰竭陽虛日久，或?yàn)E用利尿藥，必?fù)p及陰液。若陽虛陰傷，陰陽俱虛，則需益氣養(yǎng)陰，陰陽并補(bǔ)，陽生陰長，正氣康復(fù)。心力衰竭如現(xiàn)水腫，又有陰傷，則需溫陽利水與育陰利水法配合使用，使溫陽而不傷陰，育陰而不助水濕。緩則治其本，急則治其標(biāo)。對于急性心衰，陽氣暴脫、冷汗淋漓、面色灰白，口唇紫紺、四肢厥逆、脈微欲絕者，又當(dāng)用回陽救逆法益氣固脫。積極治療原發(fā)病，心衰是多種心臟病發(fā)展的結(jié)果，在治療心衰的同時(shí)積極治療原發(fā)病，可使心衰迅速得到控制，并減少復(fù)發(fā)。

4評述與展望

中醫(yī)藥對慢性心力衰竭相關(guān)病證的治療有著悠久的歷史且療效確切。近年來中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭在緩解癥狀及改善生存質(zhì)量方面已取得了很大的進(jìn)展，并有一定的優(yōu)勢，但也存在著明顯不足的地方，如對慢性心力衰竭證型分型繁雜，辨證標(biāo)準(zhǔn)不一致；治療方法差異大，臨床治療方案不利于推廣；療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，注重短期臨床癥狀改善情況，缺乏對遠(yuǎn)期療效和病人的住院率和病死率等終點(diǎn)指標(biāo)觀察，說服力不強(qiáng)。因此，加強(qiáng)CHF辨證分型的規(guī)范化研究，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的必由之路。

作者：李策 馬媛媛