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[摘要]類風濕關(guān)節(jié)炎心臟損害多為人體正氣不足,風、寒、濕、熱之邪乘虛而入,以致經(jīng)脈不通,氣血受阻,風、寒、濕、熱之邪與內(nèi)生之痰濕瘀搏結(jié),循脈內(nèi)舍于心,日久心脈瘀痹。本病初始以邪實為主,心臟損害輕微,當祛風通絡,行氣活血;病久心臟損害較重時當理氣化痰,活血通絡,扶正固本。臨床在汪履秋教授的經(jīng)驗方“痹痛靈”基礎(chǔ)上化裁“除痹保心方”治療本病,并強調(diào)辨證與辨病結(jié)合,根據(jù)癥狀表現(xiàn)不同而審因論治,隨癥加減。
[關(guān)鍵詞]類風濕關(guān)節(jié)炎;心臟損害;心痹;祛風通絡;除痹保心方
1風、寒、濕、熱痹阻,內(nèi)舍于心
本病發(fā)病之初,病位主要在關(guān)節(jié),表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動受限,為風、寒、濕、熱諸邪乘虛而入,留滯關(guān)節(jié)、肌肉所致。風為百病之長,性善行數(shù)變,為六淫之首,多挾他邪,合而為病;寒為陰邪,最易損傷陽氣,導致氣血凝滯,經(jīng)脈拘攣;濕屬陰邪,其性黏膩,阻滯氣機,病程纏綿。此外,亦多表現(xiàn)風濕熱之證,或為感受風、濕、熱之邪;或因素體陽盛或陰虛有熱,感受外邪之后從熱而化;或因風、寒、濕邪日久化熱。平素氣虛之體,衛(wèi)外不固,風、寒、濕、熱之邪乘虛由外侵入,久滯不去,由表入里,壅塞經(jīng)脈,氣血與津液運行不利,血滯為瘀,津停成痰。心在體合脈,主脈行血,內(nèi)生之痰、濕、瘀與外襲之風、寒、濕、熱搏結(jié),循脈內(nèi)舍于心,伏著心內(nèi),正氣受損,致心脈瘀痹,從而導致心痹。
2病位主要在心,與肺、肝、腎、脾相關(guān)
心受邪侵,耗傷陰血,“血為氣之母”,血少則心氣弱;“氣為血帥”,心氣虛弱而血脈鼓動無力,運行不暢,血脈瘀滯,則“心下鼓”。津血同源,血不利則津停為水飲。瘀血、水飲內(nèi)潴,一則留滯心內(nèi),壅塞心臟;二則內(nèi)竄臟腑,外溢肌膚。心主一身血脈,諸臟腑皆需心行血以養(yǎng),心脈瘀滯則諸臟腑失養(yǎng)而功能衰退,加重病情。心氣不足、血瘀不運,可致肺絡阻滯,肺失肅降、肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽喘促;瘀阻肺絡,血溢脈外,又可見痰中夾血或者咯血;繼而累及脾腎,脾虛則運化失司,土不治水,腎虛則氣化不利,攝納失調(diào),導致水濕內(nèi)停,凌心射肺,從而加重心肺循環(huán)障礙,出現(xiàn)胸悶、心悸、短氣,甚則水腫、憋氣、不得平臥等癥狀??梢娫摬〔∥恢饕谛?,日久影響肺脾腎,導致氣滯血瘀,水濕內(nèi)停,心脈痹阻。肝主筋,腎主骨,肝腎虧虛,精血不足,筋骨失養(yǎng),腠理空虛,易感受風、寒、濕、熱之邪。肝藏血,肝血不足,則心失所養(yǎng),心血亦虛。肝氣郁結(jié),肝失疏泄,致血液運行障礙。痹證日久傷腎,腎陽不足,氣化不能,水飲內(nèi)生,上凌于心。肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,肺朝百脈,主治節(jié),有助心營運血脈的作用,肺氣虛則血行遲緩,致心血瘀阻不通,而生心痹;肺通調(diào)水道功能失常,可使水液內(nèi)停,聚而成痰,痰濕、水飲之邪阻礙心血的運行。脾主運化,脾氣虛弱,則濕濁內(nèi)生,亦是主要致痹之因。《類證治裁•痹證》云:“諸痹,……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風、濕、寒乘虛內(nèi)襲。”營衛(wèi)之氣不足,則腠理空虛,衛(wèi)外不固,因而易遭邪侵,走竄經(jīng)絡,流注關(guān)節(jié),遏阻心脈。此外,營衛(wèi)通過血、與心密切關(guān)聯(lián)。若因外邪阻滯,致“營氣稽留于經(jīng)脈之中,則血澀而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行”,“營氣不通則血歸之”,進而氣滯血瘀,脈絡不通,發(fā)為心痹。若營衛(wèi)不行,津液不得氣化,聚而成痰,痰瘀互結(jié),脈絡受阻。營衛(wèi)二氣合聚于胸中即為宗氣,宗氣“貫心脈”“行呼吸”,推動血液在脈管運行。
3分階段論治
3.1祛風通絡,行氣活血
祛風通絡、行氣活血是類風濕關(guān)節(jié)炎心臟損害初始階段的基本治法。由于風、寒、濕、熱痹阻,經(jīng)脈不通,血行不暢,初始臨床表現(xiàn)多以關(guān)節(jié)疼痛為主,心臟損害癥狀不顯,其證多實,以祛邪通絡為基本治則。根據(jù)邪氣的偏盛,分別予以祛風、散寒、清熱、理氣、活血等法。痹證寒者居多,單屬熱證者較為鮮見,因此,在治療本病時,應注意溫散走竄,即便是風濕熱痹也要在清熱的同時酌配溫散之品。對于寒熱錯雜之證或風濕熱痹,清熱之法亦不可忽視,特別是在病變急性活動期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛、身熱煩渴者,清熱之法必不可少,常用藥如石膏、知母、黃芩、金銀花等。邪氣久羈,循經(jīng)入骨,血凝行,變生痰濁,閉塞經(jīng)絡,須用蟲蟻搜剔,如全蝎、地龍、露蜂房、蜈蚣、土鱉蟲等。在臨床辨證用藥時還重視引經(jīng)藥的使用,如痛在上肢加桑枝、姜黃;痛在下肢加獨活、牛膝;痛在頸項加羌活、葛根;痛在腰背加續(xù)斷、狗脊。藤類藥善走經(jīng)絡,有舒經(jīng)通絡之功,臨床常用忍冬藤、桑枝清熱通絡,雞血藤、石楠藤補虛和絡,青風藤、海風藤祛風通絡?,F(xiàn)代藥理研究認為,青藤堿具有極強的抗炎及免疫抑制作用[2]。蟲類藥及枝藤類藥味多辛燥,過量久服,恐有耗液傷陰之虞,常佐以生地黃、白芍等滋陰之藥,病久則宜培補肝腎,陽氣偏虛者常用鹿角、淫羊藿等。陰血不足者,多配伍熟地黃、山萸肉等。
3.2理氣化痰,活血通絡,扶正固本
理氣化痰、活血通絡是類風濕關(guān)節(jié)炎合并心臟損害的主要治法。風寒濕熱合而為痹,經(jīng)年累月,外邪留著,氣血瘀滯,心脈痹阻。早期臨床可見心悸、胸悶,關(guān)節(jié)腫痛,或見氣短、自汗、脈細弱等心氣虛弱之候,或兼見低熱、顴赤、脈細弱無力等氣陰兩虛之證。中期可見胸痛、咳喘、氣急、咯血、舌下絡脈迂曲等肺絡瘀阻之候。晚期見唇甲青紫、足脛水腫、脅下癥積,脈沉澀等血瘀水停之征,或見神疲冷、下肢水腫、脈細無力等陽虛水泛之象,甚見氣短不得平臥、大汗肢冷,咯吐粉色泡沫痰等心陽虛脫之危候。因此,當標本兼治,標則理氣、化痰、活血、利水,本則扶正固本,心氣虛者,當益氣補心;氣陰兩虛,當益氣養(yǎng)陰;陽虛者,當溫陽;陽氣虛衰欲脫者,當回陽救逆、益氣固脫。
3.3寒溫并用,除痹保心
我們臨證使用“除痹保心方”治療本病,該方是在汪履秋教授的經(jīng)驗方“痹痛靈”[3]的基礎(chǔ)上化裁而成,藥物組成:桂枝10g、白芍30g、生地黃15g、防風10g、青風藤15g、露蜂房10g、蜈蚣3g、川芎6g、丹參9g,主要適用于早期邪氣痹阻心脈,臨床癥見關(guān)節(jié)腫痛、胸悶胸痛等,功效重在祛風散寒、理氣活血、清熱通絡。方中桂枝溫經(jīng)通絡,辛溫散寒;白芍、生地黃滋陰生津,以防溫燥傷陰,柔筋緩急;防風祛風解表、勝濕止痛;青風藤祛風除濕,引經(jīng)通絡;露蜂房、蜈蚣搜剔竄透,蕩滌瘀濁;川芎為血中氣藥,擅行血中氣滯,能破瘀滯,通血脈,丹參得川芎,則宣通絡脈,祛瘀止痛之功彌彰。諸藥相須為用,共奏祛風散寒、理氣活血、清熱通絡之效。具體應用時再根據(jù)病情輕重、病程早晚、不同證候隨癥加減,病程早期氣陰不足,癥見心悸、胸悶,氣短、乏力,口干、舌紅,加用生脈散;病程中期氣陰兩虛,心脈不暢,癥見心悸、氣短、乏力,自汗、盜汗,低熱、顴紅,舌紅、苔少,脈結(jié)代,加用炙甘草湯加減;病久病情較重,心腎陽虛,癥見心悸、怔忡,喘息不寧,面暗、神疲,面浮身腫,舌暗、苔滑,脈沉細,加用苓桂術(shù)甘湯或真武湯。
4典型病案
患者,男,47歲,2013年8月31日初診。主訴:手足指趾關(guān)節(jié)疼痛1年余,胸悶、心悸3個月??滔掳Y見:心悸時作,時有胸悶,雙手關(guān)節(jié)疼痛,腫脹明顯,足趾亦痛,晨僵,頸項酸痛,納食可,夜眠安,二便調(diào)。查體:雙手關(guān)節(jié)腫脹明顯,表面不紅,觸之膚溫略高。聽診心臟未見明顯雜音,律欠齊。苔薄黃,脈細。心電圖檢查:竇性心律,偶見房性早搏,Ⅱ、Ⅲ、aVFST-T異常改變。血沉40mm/h;類風濕因子1120單位。西醫(yī)診斷:類風濕性關(guān)節(jié)炎;心律失常。中醫(yī)診斷:痹證;心悸;證屬氣血痹阻,寒熱錯雜;治以祛風散寒、理氣活血、清熱通絡,擬除痹保心方加減。處方:桂枝10g,白芍30g,防風10g,川芎6g,參9g,生地黃15g,熟地黃15g,蜈蚣3g,露蜂房10g,川牛膝10g,羌活10g,獨活10g,炙甘草3g,蒼術(shù)10g,青風藤15g。28劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。2013年9月28日二診:藥后胸悶減輕,心悸偶作,足趾疼痛減輕,左手指關(guān)節(jié)腫痛仍作,顳頜關(guān)節(jié)、頸部不適,惡寒不顯,口苦,納寐可,二便調(diào)。處方以初診方去熟地黃、獨活,加白芷6g、黃芩10g。28劑,每日1劑,水煎分早晚兩次服。2013年10月26日三診:藥后胸悶不顯,心悸消失,手足關(guān)節(jié)腫痛稍減,寐可,飲食稍減,大便稍溏。處方以二診方去黃芩,加法半夏6g。28劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。2013年12月21日四診:胸悶心悸不顯,手指關(guān)節(jié)腫脹明顯消退,仍感疼痛晨僵,足趾腫痛,納寐可,二便調(diào),苔薄白,脈細。處方以三診方加僵蠶10g。守方繼進兩個月,復查血沉正常、心電圖正常。按:本例患者手指足趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯,并出現(xiàn)胸悶、心悸等癥,心電圖提示心臟下壁心肌缺血。當屬痹證經(jīng)久不愈,內(nèi)舍于心所致。該患者病機為風、寒、濕邪久羈,邪從熱化,耗傷陰津,氣血痹阻,正虛邪戀,寒熱錯雜。治以祛風散寒、清熱除濕、活血通絡為主,稍佐養(yǎng)心生津之品,以除痹保心方加減。用桂枝、防風、羌活、獨活、蒼術(shù)、青風藤祛風散寒;蜈蚣、露蜂房搜風通絡,以療痼疾;“氣為血帥”,氣行則血行,氣滯則血滯,故配伍川芎、丹參、川牛膝理氣活血,外通經(jīng)絡、內(nèi)通心絡;白芍、生地黃、熟地黃養(yǎng)心生津,并可制諸風藥溫燥之弊;輔以炙甘草益氣和中,緩諸藥峻烈之性,使祛邪而不傷正。二診因邪從熱化,顳頜關(guān)節(jié)不適、口苦、苔黃,去熟地黃、獨活加黃芩、白芷清熱祛風除濕。三診因脾失健運,大便稍溏,去黃芩加半夏化濕和中。四診加僵蠶以增強祛風化痰、解痙止痛之功效??傊?,用藥精確恰當,絲絲入扣,病情得到控制。
參考文獻
[1]趙鵬.類風濕關(guān)節(jié)炎心臟損害的研究進展[J].微循環(huán)學,2011,21(3):71-74.
[2]董文燊,崔發(fā)林.青風藤藥理作用及制劑臨床應用研究概況[J].天津藥學,2011,24(2):76-78.
[3]覃仕化,汪悅.痹瘍靈顆粒對膠原誘導性關(guān)節(jié)炎大鼠的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2011,12(6):8-10.
作者:馬諾莎 汪悅 單位:南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院