病人檔案管理全文(5篇)

[摘要]隨著國家醫(yī)改政策的不斷完善，人們的自我保護(hù)意識的不斷提高，越來越多的民事糾紛案件諸于法律途徑來解決。在強調(diào)法治社會的今天，醫(yī)院精神病病歷檔案管理不再只是為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供幫助，更多的是成為法律的重要證據(jù)，因此對精神病病歷檔案管理提出了更多更高的要求，如何高質(zhì)量管理精神病病歷檔案成為醫(yī)院檔案業(yè)務(wù)工作中又一大挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務(wù)；素質(zhì)培養(yǎng)

我院現(xiàn)已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達(dá)8.2萬人次，年收治住院精神病人達(dá)4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，管理工作也邁進(jìn)了新的方向。本文就此進(jìn)行淺議，通過更新理念、強化科學(xué)管理、健全制度和創(chuàng)新服務(wù)等多項措施來提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。

一、更新精神病病歷檔案管理理念

隨著社會發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險、糾紛及司法案件等方面，順應(yīng)新形勢下的變化，大量的病歷檔案應(yīng)由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現(xiàn)代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創(chuàng)新的學(xué)習(xí)精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。

二、實現(xiàn)精神病病歷的科學(xué)管理與利用

（一）確保精神病病歷的質(zhì)量

信息化時代下，醫(yī)院檔案管理改革目標(biāo)被設(shè)立為檔案信息存儲實現(xiàn)數(shù)字化，檔案信息利用實現(xiàn)自動化，檔案信息價值挖掘效益化和檔案管理功能不斷完善。為了實現(xiàn)改革目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)該將大數(shù)據(jù)、云平臺、智能化等信息技術(shù)運用于醫(yī)院檔案管理工作之中，樹立起檔案管理“大信息”觀，構(gòu)建檔案管理“全網(wǎng)絡(luò)”體系，組建檔案信息“再開發(fā)”團隊，將信息管理工作貫穿于檔案的“全生命”周期。信息化時代是信息技術(shù)日新月異的時代，是信息產(chǎn)生價值的時代，是信息數(shù)據(jù)的存儲、分析、利用手段創(chuàng)新運用的時代。信息化時代的來臨極大地改變了人們的生活、學(xué)習(xí)與工作方式。信息化時代中，醫(yī)院的檔案管理要做出信息化方向的重要轉(zhuǎn)變。眾所周知，醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分之一。在信息化技術(shù)匱乏時，檔案管理工作耗費大量的時間與人力，并且檔案管理僅限于檔案資料的存放、查閱等相對簡單的操作。信息化時代下，大數(shù)據(jù)、云平臺、智能化技術(shù)的發(fā)展推動了醫(yī)院檔案管理水平的提升。將大數(shù)據(jù)、云平臺、智能化等先進(jìn)、高效的信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院檔案管理工作中，必須以信息化技術(shù)的運用與效能發(fā)揮為立足點，以服務(wù)于醫(yī)院，服務(wù)于患者，服務(wù)于國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為出發(fā)點，確定醫(yī)院檔案管理的改革目標(biāo)，客觀、準(zhǔn)確地分析醫(yī)院檔案管理的難點所在，綜合借鑒其他機關(guān)企事業(yè)單位在檔案管理方面取得的成功經(jīng)驗，再結(jié)合醫(yī)院的實際情況，提出具有可行性的檔案管理改革策略。

一、信息化時代醫(yī)院檔案管理改革目標(biāo)

1檔案信息存儲實現(xiàn)數(shù)字化

醫(yī)院檔案類型復(fù)雜，包含患者的醫(yī)療病歷檔案、醫(yī)院人事檔案、藥品檔案、設(shè)備采購與使用檔案等[1]。僅患者的醫(yī)療病歷檔案就包括檢測數(shù)據(jù)、圖像檔案等多種類型。信息化時代下，應(yīng)該將上述提及到的數(shù)據(jù)信息、圖像信息，以及音頻、視頻類的信息等檔案內(nèi)容全部都轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化的信息數(shù)據(jù)，將其保存在硬盤、光盤以及云盤等存儲設(shè)備之中，實現(xiàn)檔案信息存儲數(shù)字化。檔案信息存儲數(shù)字化管理將擴大信息存儲的容量，縮小信息存儲的空間，減少信息存儲工作所需人力，并使信息存儲更安全可靠，保存的時限也會更長。

2檔案信息利用實現(xiàn)自動化

醫(yī)院檔案信息利用較為頻繁，尤其是患者的病歷檔案，醫(yī)生經(jīng)常會根據(jù)工作的需要，不定時地調(diào)閱檔案信息。除此之外，醫(yī)生為病人開藥、辦理住院手續(xù)、申請相關(guān)檢查時，如果沒有信息技術(shù)與平臺的協(xié)助，會花費更多的時間，效率較低。信息化時代下，上述提及的各項工作都需要存儲于檔案之中，都應(yīng)該借助信息技術(shù)來實現(xiàn)自動化。檔案信息實現(xiàn)自動化，可以大大節(jié)省檔案信息的調(diào)閱時間，可以不受檔案備份數(shù)量的限制，也可以使檔案的調(diào)閱不受地點的限制，檔案信息也可以在各類設(shè)備之間自動傳送與使用，促進(jìn)了無紙化管理目標(biāo)的實現(xiàn)。

3檔案信息價值挖掘效益化

摘要：伴隨著經(jīng)濟以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及進(jìn)步，人們生活水平變得越來越好，人們在現(xiàn)階段發(fā)展中越來越注重自身的身體健康，這也促進(jìn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，不僅僅是醫(yī)院的發(fā)展中，在每個企業(yè)的管理過程中都開始使用科學(xué)技術(shù)進(jìn)行檔案信息的管理。伴隨著醫(yī)療體制的改革，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)在自身發(fā)展中更加注重自身病例信息的管理以及保存，醫(yī)療機構(gòu)想要在發(fā)展中實現(xiàn)全面化、信息化的病例檔案管理，就一定要進(jìn)行不斷的創(chuàng)新以及革新。文章在此基礎(chǔ)上主要對現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)檔案管理信息化建設(shè)方面存在的不足進(jìn)行了探析，并根據(jù)這些不足提出了相應(yīng)的解決措施，希望能夠在一定程度上促進(jìn)我國醫(yī)院檔案管理信息化的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：新形勢；醫(yī)院檔案管理；信息化建設(shè)

一、現(xiàn)階段醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)中存在的不足

（一）醫(yī)院檔案管理信息化基礎(chǔ)設(shè)施有待完善醫(yī)院如果想要在自身發(fā)展中進(jìn)行良好的檔案管理信息化建設(shè)，就一定要重視信息局域網(wǎng)的建設(shè)以發(fā)展，只有保障各個病室之間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)鏈接，才能夠真正地實現(xiàn)病人信息的共享以及傳輸，才能夠在病人再次看病的時候準(zhǔn)確無誤地查詢到病人以往的病史和相關(guān)信息，幫助醫(yī)生了解病人狀況，做出正確判斷，正確使用相應(yīng)藥物進(jìn)行治療[1-2]。但是就現(xiàn)階段許多醫(yī)院在實際的發(fā)展中，只是單獨地注重自身醫(yī)療水平的提升等，并沒有過多地關(guān)注檔案管理信息化的建設(shè)，即使擁有充足的資金，這也就導(dǎo)致醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的過程中沒有完善的基礎(chǔ)設(shè)施作為支撐，無法有效提升醫(yī)院的醫(yī)療效率和水平，導(dǎo)致整個醫(yī)院在發(fā)展中缺乏基礎(chǔ)和動力。

（二）醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)中缺少嚴(yán)格的監(jiān)管制度現(xiàn)階段醫(yī)院在發(fā)展中了解到了病例檔案管理工作的重要性，但是其在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的過程中并沒有制定相應(yīng)完善的管理制度，即使擁有管理制度，管理制度中的相關(guān)內(nèi)容也不符合實際的發(fā)展要求，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)階段很多檔案信息在格式、內(nèi)容等方面具有較大的差別，相關(guān)格式參差不齊。伴隨著時代的不斷進(jìn)步以及社會的發(fā)展，醫(yī)院進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)已經(jīng)成為其發(fā)展的必然趨勢，但是檔案信息填寫以及格式等方面存在的差異會在很大程度上限制醫(yī)院的檔案管理信息化建設(shè)進(jìn)程。

（三）醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)中缺乏相應(yīng)人才的支撐醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的過程中缺乏專業(yè)人員的支撐，現(xiàn)階段醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)過程中相應(yīng)的工作人員年齡普遍提升，這些工作人員在專業(yè)知識、水平以及技能方面都較低，而且對信息化技術(shù)并不是十分熟悉[3]。除此以外，這些工作人員工作經(jīng)驗也不是很豐富，這也在很大程度上限制了醫(yī)院檔案管理信息化的建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院的檔案管理工作不能與時俱進(jìn)。

二、醫(yī)院進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的相關(guān)路徑

一、在檔案管理過程中出現(xiàn)的問題

前面提到了關(guān)于門診統(tǒng)籌給新農(nóng)合醫(yī)療檔案管理工作帶來了風(fēng)險，其實，在住院病人補償這部分也存在一定的危險因素。正如門診統(tǒng)籌中遇到的問題一樣，每一筆補償都沒能及時得到匯總、整理與歸檔，使得工作人員在后期進(jìn)行統(tǒng)計時便會手忙腳亂，而且更容易對病人的切身利益造成影響。

二、針對新農(nóng)合醫(yī)療檔案管理安全性的問題提出的幾點改善措施

(一)建立健全檔案管理制度，確定責(zé)任到人

對于新農(nóng)合醫(yī)療檔案管理工作，應(yīng)建立完善科學(xué)的制度和明確的管理辦法，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。對于檔案的保存、查閱以及銷毀幾方面都要制定相關(guān)的制度，并安排專人進(jìn)行負(fù)責(zé)，做到“專人專事專辦”。在檔案管理人員方面，應(yīng)配備專業(yè)人員擔(dān)任此職，此類崗位的工作人員不僅要求責(zé)任心，還要具備認(rèn)真細(xì)心的特質(zhì)，對于別人眼中枯燥的檔案管理工作抱有熱情，并不斷就專業(yè)知識技能和工作心態(tài)進(jìn)行培訓(xùn)，確保新農(nóng)合醫(yī)療的檔案管理工作從內(nèi)部做到萬無一失。

(二)確定門診統(tǒng)籌或住院補償檔案的具體管理辦法

根據(jù)門診統(tǒng)籌工作量大且細(xì)致的特點，應(yīng)養(yǎng)成每日進(jìn)行報賬與整理的習(xí)慣。在每日工作結(jié)束以后，對當(dāng)天發(fā)生的門診統(tǒng)籌根據(jù)不同情況進(jìn)行分類整理，對同類的票據(jù)進(jìn)行有一定順序的裝訂，然后歸檔整理，妥善保存。這樣的工作結(jié)果令人一目了然，不僅讓一切事務(wù)有跡可循，在需要其中一份單據(jù)時，不管是按日期查找，還是按傷病類型查找，都會很快得出結(jié)果，另外裝訂歸檔后的資料的安全性也得到了保證，不易丟失損壞，更不可能被泄露。對于住院補償情況也是如此，相對于門診，住院部的日工作量或許沒有那么大，但我們也要進(jìn)行每日整理，每日對當(dāng)天發(fā)生的情況進(jìn)行統(tǒng)計，之后可以按月為單位，將相關(guān)單據(jù)進(jìn)行裝訂與歸檔。同時，建立完善的統(tǒng)計與匯報制度，制定科學(xué)的統(tǒng)計方法，將統(tǒng)計結(jié)果匯報給相關(guān)負(fù)責(zé)人，這樣一來，我們最為繁雜、最容易出錯的工作也變得井井有條，最容易泄露信息的工作也得到了安全的保障，不僅為自己的工作帶來了便利，也為廣大患者帶來了保障，更推動了新農(nóng)合醫(yī)療工作的科學(xué)發(fā)展。

一、醫(yī)保檔案的內(nèi)容組成和制度管理要點

（一）內(nèi)容醫(yī)保檔案首先是涉獵范圍廣泛，它是面向城鎮(zhèn)、農(nóng)村所有居民、社會組織而建立的，醫(yī)保在社會五險中是輻射范圍最廣的一種，涉及人員也是數(shù)量最多的。除此外，醫(yī)保檔案的內(nèi)容也比較復(fù)雜，要求內(nèi)容真實有效，在檔案管理中會對內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格審查，醫(yī)保檔案當(dāng)前的組成內(nèi)容主要分為四個部分：其一，醫(yī)保檔案管理人員收集的資料；其二，醫(yī)療機構(gòu)保管的醫(yī)保診療憑據(jù)；其三，社保機構(gòu)保存的醫(yī)保人員資料；其四，享受醫(yī)保的病人保存的就診記錄和憑據(jù)[1]。構(gòu)建完善的醫(yī)保制度需要將四方面內(nèi)容捏合起來，形成一個系統(tǒng)的管理工程。近年來隨著我國醫(yī)療機制改革的持續(xù)推進(jìn)，我國的醫(yī)保政策也在有序的推進(jìn)，醫(yī)療保障機制進(jìn)入一個新的發(fā)展階段，建立健全更完善的醫(yī)保體制更是民心所向。但是由于醫(yī)保人數(shù)的急劇增多，醫(yī)保檔案管理制度逐漸凸顯滯后性，存在醫(yī)保信息不健全、醫(yī)保檔案不完整、醫(yī)保檔案管理服務(wù)效率不高等現(xiàn)象，影響醫(yī)療發(fā)展步伐。

（二）醫(yī)保檔案管理制度要點1.醫(yī)療機構(gòu)要對醫(yī)療保險檔案進(jìn)行統(tǒng)一收集和整合與管理對檔案的書寫、記錄、歸檔程序做出明確和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，做到科學(xué)歸檔、完整歸檔、排列有序。對于檔案的借出要加強登記管理，確保醫(yī)保檔案有借有還，消除醫(yī)保檔案的遺失、損壞現(xiàn)象。2.順應(yīng)時代特色，創(chuàng)建電子檔案信息技術(shù)時代，對于醫(yī)保檔案管理也要順應(yīng)時展的要求，借助信息技術(shù)創(chuàng)建電子檔案，相對來說，電子檔案比紙質(zhì)文檔更容易保存、借閱和歸檔，而且電子檔案存儲空間大，對物理條件要求較低，容易轉(zhuǎn)移、調(diào)閱和檢索。電子檔案管理也能減少檔案管理機構(gòu)和工作人員的工作量，實現(xiàn)檔案管理的智能化、數(shù)字化。3.構(gòu)建規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的管理制度首先，根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，明確醫(yī)保檔案信息的數(shù)據(jù)收集范圍，明確數(shù)據(jù)收集的方式、內(nèi)容、類別和渠道，檔案管理部門可以安排工作人員對醫(yī)保檔案進(jìn)行針對性管理和分類，提高醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量和效率。其次，對醫(yī)療保險發(fā)展進(jìn)行創(chuàng)建管理制度，如最新出臺的醫(yī)療保險政策、文件以及醫(yī)院的醫(yī)療保險最新成果、進(jìn)展等，對這些文件資料進(jìn)行保管，梳理醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理的脈絡(luò)，積累原始文件和資料。最后，確定文件上交制度，對于需要上交的醫(yī)院各類醫(yī)保檔案明確上交制度，確保醫(yī)保檔案上交不遺漏，也可以將醫(yī)保檔案管理制度和崗位責(zé)任制結(jié)合起來，對工作人員的檔案管理行為和效率進(jìn)行評價考核，提高醫(yī)保檔案管理的效率，推動檔案管理部門工作高效。

二、加強醫(yī)院醫(yī)保檔案制度管理

（一）增強管理意識，完善管理制度檔案管理制度完善，要做到意識先行。醫(yī)院檔案管理人員首先要認(rèn)識到醫(yī)療保險對于檔案工作的重要性，加強針對醫(yī)保檔案的真實性、安全性保障機制創(chuàng)建，在工作中強化思想覺悟，將醫(yī)保檔案管理工作做好，促使醫(yī)保檔案的工作能夠便捷、有序進(jìn)行。其次，在意識的引導(dǎo)下，檔案工作人員要了解醫(yī)保檔案管理相關(guān)的法律法規(guī)和政策要求，了解醫(yī)保工作的最新進(jìn)展，并結(jié)合醫(yī)院檔案管理要求，構(gòu)建全新的完善的醫(yī)保檔案管理機制，加強檔案管理崗位責(zé)任意識和道德修養(yǎng)，掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)、法律知識，嚴(yán)格尊遵守醫(yī)保檔案管理制度，工作中大膽創(chuàng)新，敢于突破和改革傳統(tǒng)的管理模式[2]。

（二）規(guī)范檔案管理工作流程制定醫(yī)保檔案管理工作制度，將醫(yī)療保險檔案的形成、收集、整理、分類、歸檔等工作納入到統(tǒng)一的工作程序中，并劃分相關(guān)工作崗位上的責(zé)任，建立健全責(zé)任工作制，將具體的檔案管理工作任務(wù)進(jìn)行細(xì)分，落實到各自分管的科室和崗位上。同時對不同科室的檔案管理工作提出明確具體要求，確保新檔案和業(yè)務(wù)經(jīng)辦的檔案能無縫對接。優(yōu)化業(yè)務(wù)檔案的歸檔流程，讓業(yè)務(wù)檔案歸檔工作完善清晰，順暢移交。

（三）健全醫(yī)保檔案工作制度對文件檔案的收集、整理、接受和歸檔等相關(guān)制度以及借閱移交、銷毀制度等做出明確規(guī)定，將檔案的收集、整合與歸檔等工作進(jìn)一步明確化和規(guī)范化。一是可以設(shè)置專屬檔案管理庫房，并對庫房的物理條件提出明確要求，包括氣溫、防火、防盜和防生物危害等。二是使用密集架。將各科室的標(biāo)準(zhǔn)期限的專業(yè)性檔紙質(zhì)文檔、電子檔案和圖表等卷宗，使用密集架歸檔管理，保存醫(yī)保檔案的歷史記錄，增強檔案之間的銜接性。三是做好醫(yī)保檔案文件的收集整理工作，要執(zhí)行統(tǒng)一科學(xué)的分類方法，依照險種、年度和業(yè)務(wù)的劃分，確保真實有效的醫(yī)保檔案收集齊全，并進(jìn)行分類管理和排列。