企業(yè)補充醫(yī)療保險精選(九篇)

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第1篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運行高效的補充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強企業(yè)醫(yī)療保障能力，進一步減輕職工醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結(jié)企業(yè)補充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補充醫(yī)療保險管理進行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關(guān)鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補充醫(yī)療保險制度設(shè)計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結(jié)算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計算機信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運作。

四、管理技術(shù)主要創(chuàng)新點和效果

第2篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

【關(guān)鍵詞】 補充醫(yī)療保險報銷系統(tǒng);衛(wèi)生信息管理系統(tǒng);B/S框架結(jié)構(gòu);企業(yè)職工醫(yī)療

一、程序設(shè)計及運行環(huán)境

以SQL Server 2000 為后臺數(shù)據(jù)路,存儲容量大、安全穩(wěn)定,并且容易操作維護。開發(fā)工具為PowerBuilder 8.0,實現(xiàn)對程序代碼的編譯與調(diào)試。以Windows Server 2000構(gòu)架服務(wù)器,實現(xiàn)程序前臺、數(shù)據(jù)后臺的網(wǎng)絡(luò)化分離,保證數(shù)據(jù)安全、高效。應(yīng)用程序可以在Windows XP、Windows2000等主流的操作系統(tǒng)下正常運行。

二、程序結(jié)構(gòu)及流程

1.系統(tǒng)需求分析。系統(tǒng)實施對象:公司所屬南京地區(qū)全民所有制單位中已參加基本醫(yī)療保險的在職職工、退休職工;征地職工(工齡滿5年不滿10 年)、征地超齡長期合同工(享受保養(yǎng)終身待遇)未進社會統(tǒng)籌人員。系統(tǒng)實施范圍:符合南京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,在南京基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的個人自付的住院和門診醫(yī)療費用(不含普通門診在藥店的外購藥品費用)。系統(tǒng)設(shè)計方式:補充醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)是基于可靠性、安全性、可移植性的設(shè)計思想下,主要實現(xiàn)3個功能目標(biāo):基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入,報銷金額的計算,數(shù)據(jù)打印與查詢。要求在以自然年度為時間段進行可靠的報銷,并對各企業(yè)、病種的使用情況進行按月、年的報表統(tǒng)計。要求數(shù)據(jù)與前臺的網(wǎng)絡(luò)分離,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的異地存儲、備份與維護。

2.系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

(1)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。報銷系統(tǒng)是基于企業(yè)職工的,所有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)就是企業(yè)職工信息。為保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,將根據(jù)職工身份證號產(chǎn)生系統(tǒng)ID來唯一識別碼。對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行自動導(dǎo)入、導(dǎo)出,減少建立系統(tǒng)時間,并自動過濾重復(fù)數(shù)據(jù),相應(yīng)的指出重復(fù)數(shù)據(jù)方便修改。

(2)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入。根據(jù)其醫(yī)保號確定是個人信息,產(chǎn)生其個人的數(shù)據(jù)。

(3)報銷計算過程。

3.系統(tǒng)模塊的設(shè)計。本系統(tǒng)主要分為4模塊:基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊,包括基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)的導(dǎo)入,發(fā)票信息的判斷與錄入。報銷計算模塊,對人員信息的判斷,計算報銷金額,實現(xiàn)報銷單據(jù)的打印。數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計模塊,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的分時間分性質(zhì)的可查詢可統(tǒng)計。系統(tǒng)設(shè)計模塊,操作人員的維護,基礎(chǔ)參數(shù)的設(shè)置。

三、系統(tǒng)的建立與實現(xiàn)

1.數(shù)據(jù)庫的建立。SQL server 2000大型數(shù)據(jù)庫具有大容量、高效率等特點,能為用戶提供強大的功能支持。系統(tǒng)采用ODBC進行數(shù)據(jù)庫連接,可以使系統(tǒng)適用于各種后臺數(shù)據(jù)庫的訪問,便于在異型數(shù)據(jù)庫之間進行數(shù)據(jù)存儲訪問。因此,后臺數(shù)據(jù)庫選擇的是 SQL server 2000。并相應(yīng)的建立人員信息基礎(chǔ)表,以人員的身份證為主碼,保證人員信息的唯一性和可靠性;人員發(fā)票表,以醫(yī)保號為主碼,保證個人發(fā)表信息的集中合理的管理;報銷明細表,結(jié)合時間和發(fā)票號碼產(chǎn)生報銷序列號為主碼,詳細記錄每次報銷的明細。此3張表為系統(tǒng)主表,并相應(yīng)建立操作員表,系統(tǒng)設(shè)置表,時間統(tǒng)計表,單位列表,人員性質(zhì)表等輔助功能表。

2.系統(tǒng)的實現(xiàn)。(系統(tǒng)實現(xiàn)如圖2所示)完成的主要工作是發(fā)票數(shù)據(jù)的錄入保存、發(fā)票的報銷與打印、數(shù)據(jù)信息的查詢與統(tǒng)計。系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)版的思想設(shè)計,后臺數(shù)據(jù)與前臺操作實現(xiàn)物理分離,保證數(shù)據(jù)的安全可靠,也為操作提供簡潔方便的使用,并根據(jù)用戶的使用靈活的調(diào)整報表,實現(xiàn)數(shù)據(jù)按年、按月、分病種、分人員、分單位的統(tǒng)計與查詢。

第3篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞 企業(yè)補充醫(yī)療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標(biāo)識碼：A

企業(yè)補充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建設(shè)

根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見，建立本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則。主要內(nèi)容包括補充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫(yī)療保險支付項目、補充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中的主要問題

（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標(biāo)準(zhǔn)提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫(yī)療保險保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，造成員工的補充醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。

（三）企業(yè)制定的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業(yè)總部的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負(fù)擔(dān)自付部份的30%以上。同時，指導(dǎo)意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補充醫(yī)療保險不能完全彌補基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫(yī)療保險基金逐年累計結(jié)余掛帳風(fēng)險。

各基層單位為確保補充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計結(jié)余多達幾百萬，這部分結(jié)余逐年累計進入下一年基金，在財務(wù)掛帳。對于一個大型企業(yè)集團而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務(wù)管理的進一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風(fēng)險。

（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當(dāng)大。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識，對職工的相關(guān)問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風(fēng)險。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理對策思考

（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險制度辦法標(biāo)準(zhǔn)化。

在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理集約化。

加強企業(yè)補充醫(yī)療保險隊伍建設(shè)，引進和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務(wù)和政策風(fēng)險，形成補充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。

引進專業(yè)機構(gòu)，搭建補充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。

（作者單位：四川省電力公司技術(shù)技能培訓(xùn)中心，四川電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

第4篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：社會保險；補充醫(yī)療保險；醫(yī)療保障體系；保險機構(gòu)

社會的進步、生產(chǎn)的發(fā)展必然離不開醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的建立和完善是促進社會的進步和生產(chǎn)發(fā)展重要保證。醫(yī)療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進而提高勞動生產(chǎn)效率，促進生產(chǎn)的發(fā)展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產(chǎn)得到保證。同樣，補充醫(yī)療保險在日常工作生活中也發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)不太完善，醫(yī)療保險發(fā)展困難重重，大力推進發(fā)展補充醫(yī)療保險，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、補充醫(yī)療保險的概念及其種類

（一）補充醫(yī)療保險的概念

我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面很窄，農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念，基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，它是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。

（二）補充醫(yī)療保險的種類

補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：（1）企業(yè)補充醫(yī)療保險。（2）大額醫(yī)療費救助。（3）個人賬戶過渡性補助。（4）公務(wù)員醫(yī)療補助。（5）商業(yè)醫(yī)療保險。

與基本醫(yī)療保險相比，補充醫(yī)療保險不經(jīng)過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的?；踞t(yī)療保險與補充醫(yī)療保險并不重疊沖突，而是互為補充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障服務(wù)，進而起到穩(wěn)定社會、促進發(fā)展的作用。

二、補充醫(yī)療保險在我國社會保險體系中的發(fā)展?fàn)顩r

第一，補充醫(yī)療保障體系框架架構(gòu)實現(xiàn)基本構(gòu)成，補充醫(yī)療保險在中心大城市發(fā)展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業(yè)和個人投保積極性很高。但是，在農(nóng)村的醫(yī)療保障水平偏低，加上我國的補充醫(yī)療保險發(fā)展比較落后，農(nóng)村在補充醫(yī)療保險方面存在著主要問題，補充醫(yī)療保險保障的發(fā)展水平慢慢要適應(yīng)社會發(fā)展的水平，實現(xiàn)社會主義特色補充醫(yī)療保險體系。

第二，補充醫(yī)療保險成效初步顯現(xiàn)。相比之下，新農(nóng)合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農(nóng)合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫(yī)療保險去治療大病、特種病是不現(xiàn)實的，況且也不符合保險中的關(guān)于報銷的相關(guān)規(guī)定，那么靠的是補充保險這條途徑，自補充醫(yī)療保險發(fā)展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫(yī)療報銷上都取得了顯著成效。

第三，補充醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系的逐步建立，伴隨著基本醫(yī)療保險改革的推進，各個省市地區(qū)也都相應(yīng)建立了補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，充實了經(jīng)辦人員管理隊伍，并且大部分地區(qū)建立了補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，從而實現(xiàn)信息共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。補充醫(yī)療保險的發(fā)展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定68號令“第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本?！绷硗庳敹悺?009〕27號，“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補充養(yǎng)老保險費、補充醫(yī)療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除；超過的部分，不予扣除。”

三、補充醫(yī)療保險在我國發(fā)展過程中存在的問題

第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生收入差異，我們國家在補充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發(fā)達的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農(nóng)村可以說補充保險基本是零，農(nóng)村現(xiàn)在雖然有一些少量的商業(yè)醫(yī)療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農(nóng)村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補充醫(yī)療保險畢竟是商業(yè)保險，農(nóng)民要買商業(yè)保險的經(jīng)濟能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內(nèi)一些大中城市解決的辦法就是建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險急需大力發(fā)展，農(nóng)村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。

第二，對于控制醫(yī)療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰(zhàn)。補充醫(yī)療保險與補充養(yǎng)老保險相比，醫(yī)療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業(yè)保險機構(gòu)的積極性不大，導(dǎo)致補充醫(yī)療保險的第二支柱難以發(fā)展起來。

第三，道德風(fēng)險難以控制服務(wù)水平參差不齊保險操作規(guī)范不完善。

四、補充醫(yī)療保險發(fā)展過程中存在問題的對策

第一，通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，在滿足基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上提高補充醫(yī)療保障水平。開發(fā)適應(yīng)不同需要的多種補充醫(yī)療產(chǎn)品，滿足不同個人和企業(yè)多層次醫(yī)療保障需求，利用先進的健康管理技術(shù)，提高參加保險人員的就醫(yī)服務(wù)水平，改善參保人員健康狀況。

第二，要完善支付結(jié)算方式，確保補充醫(yī)療保險基金的安全、有效運行。有關(guān)方面，給予商業(yè)保險機構(gòu)在做醫(yī)療補充保險的時候一些優(yōu)惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產(chǎn)、設(shè)計，補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，適應(yīng)社會的需求這也是商業(yè)保險機構(gòu)的一個新的增長點，既有利于商業(yè)保險的發(fā)展，又有利于社會的需求，有利于滿足農(nóng)村的醫(yī)療補充保險的需求。

第5篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：補充醫(yī)療保險；管理體制；風(fēng)險管理補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式。補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的有力補充，它可以為人們提供更高水平的醫(yī)療保障，滿足人們對于醫(yī)療保險的多樣化需求。由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平高低不一，收入水平也相差懸殊，這使得各地區(qū)的醫(yī)療保險需求也產(chǎn)生了不同層次，而補充醫(yī)療保險的非強制性可以使人們自愿選擇投保與否，從而更加有效滿足人們的不同需求。同時，補充醫(yī)療保險的進一步完善將促進我國多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建。

一、我國補充醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

在1994年職工醫(yī)療保險改革試點的意見中，我國對補充醫(yī)療保險提出了初步論述。而后，隨著基本醫(yī)療保險的不斷改革，補充醫(yī)療保險的發(fā)展也越來越受到重視。政府為了滿足全民醫(yī)療保障不同需求，也大力鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險。我國補充醫(yī)療保險發(fā)展至今，在不同省市已分別取得了不同進展和成果。在2010年12月時，廈門市實現(xiàn)了補充醫(yī)療保險對全市所有人群的全覆蓋。重慶補充醫(yī)療保險自2009年發(fā)展以來，發(fā)展態(tài)勢向好，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速擴大。

（一）種類增多，覆蓋面擴大

我國補充醫(yī)療保險體系正逐漸完善，其中的險種也在不斷增加。從最開始的空白到現(xiàn)在已有數(shù)種可供人們選擇。我國現(xiàn)行的補充醫(yī)療保險包括公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工互助醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險。有相當(dāng)一部分國有企業(yè)和福利待遇較好的外資與合資公司實施了企業(yè)補充醫(yī)療保險項目。商業(yè)補充醫(yī)療保險主要形式是健康險，目前已有上百家保險公司在經(jīng)營健康險。與此同時，社會互助的醫(yī)療保險項目也越來越多?？偟膩碚f，我國的補充醫(yī)療保險種類逐漸增多，參保人數(shù)日漸上升。

（二）經(jīng)營方式更加靈活

一是承保方式多樣化。如大額補充醫(yī)療保險，較以前單一的商業(yè)保險承保來說，現(xiàn)在保險公司在部分區(qū)縣采用社保基金托管與保險合同承保相結(jié)合的模式開展大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，托管基金不足部分再由商業(yè)保險在保險限額內(nèi)賠付。二是理賠方式更加靈活。以前，被保險人需要到保險公司領(lǐng)取賠款。現(xiàn)在，被保險人出險時，醫(yī)療機構(gòu)受保險公司委托可在收取醫(yī)藥費用時直接扣除相應(yīng)的保險賠款，而后保險公司再與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用；有時保險公司會通過銀行轉(zhuǎn)賬匯款的方式直接將賠款支付到被保險人賬戶中，從而提高賠付效率。

二、我國補充醫(yī)療保險現(xiàn)存問題

（一）相關(guān)法律不健全

至今為止，我國都沒有出臺關(guān)于補充醫(yī)療保險整體性發(fā)展的具體相關(guān)法律，只頒布過關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險的兩個通知和一項關(guān)于多層次醫(yī)療保障體系建立的意見。可以看出，我國已頒布的關(guān)于補充醫(yī)療保險個別種類的相關(guān)規(guī)定的法律級別也較低。

沒有健全的法律制度會造成相關(guān)補充醫(yī)療保障形式的管理沒有系統(tǒng)性，大多處于自發(fā)性，并且相互之間缺乏交流，基本處于無序的離散狀態(tài)。相同的補充醫(yī)療保險在不同地區(qū)的籌資方式也會有所不同，有的是企業(yè)籌集，有的是個人自行籌集。這使得補充醫(yī)療保險市場的發(fā)展很混亂，沒有統(tǒng)一的規(guī)則。

（二）補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險不能有效銜接

補充醫(yī)療保險中有相當(dāng)一部分是保障超出基本醫(yī)療保險保障基金支付限額之外的金額，并且設(shè)有最高支付限額。這并沒有對基本醫(yī)療保險保障范圍之外的風(fēng)險進行保障，只是擴大了基本醫(yī)療保險的保障金額，沒有起到應(yīng)有的補充作用。

有時，補充醫(yī)療保險的保障人群和基本醫(yī)療保險保障人群相同，不能對未被基本醫(yī)療保險覆蓋的人群提供有效的補充。如職工互助醫(yī)療保險，這類保險一般要求以單位團體形式參保，其覆蓋人群基本與基本醫(yī)療保險相同。

（三）地區(qū)發(fā)展差別大

由于不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，各地的醫(yī)療保險需求層次亦不同?；踞t(yī)療保險的強制性使得各地區(qū)間差距逐漸縮小，但補充醫(yī)療保險的非強制性會受到地區(qū)間經(jīng)濟和文化差異的影響而呈現(xiàn)不同的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，有的地區(qū)仍舊處于空白狀態(tài)，有的地區(qū)補充醫(yī)療保險已達到全覆蓋的狀態(tài)。

同時，地區(qū)政府對于補充醫(yī)療保險的宣傳和政策支持也對補充醫(yī)療保險得發(fā)展起到相應(yīng)的輔助和推動作用。由于補充醫(yī)療保險的非強制性，并且與政府績效不掛鉤，使得不同政府對補充醫(yī)療保險的重視程度不夠，這導(dǎo)致了一些地區(qū)發(fā)展緩慢。

（四）風(fēng)險管理困難

補充醫(yī)療保險的覆蓋率低會使得逆向選擇的風(fēng)險加強，使得補充醫(yī)療保險的風(fēng)險管理存在難題。覆蓋率低除了人們對補充醫(yī)療保險的不了解和風(fēng)險管理意識不足等原因，還有一部分源于經(jīng)營主體經(jīng)營補充醫(yī)療保險的時間還尚短，專業(yè)化程度不夠，缺乏相關(guān)的專業(yè)人才，從而不能對補充醫(yī)療保險保障的風(fēng)險進行有效管理。由于服務(wù)質(zhì)量不高，造成人們投保意愿進一步下降，保障群體縮小，風(fēng)險進一步積累。

三、我國補充醫(yī)療保險存在問題的原因

（一）發(fā)展歷史短

我國的補充醫(yī)療保險剛剛發(fā)展十幾年。并且，在這十幾年中，基本醫(yī)療保險處于不斷的變革中，這也使得補充醫(yī)療保險一直不能有一個固定有效的發(fā)展模式?，F(xiàn)在，人們對基本醫(yī)療保險的關(guān)注度和熟悉度明顯高于補充醫(yī)療保險。當(dāng)基本醫(yī)療保險發(fā)展愈加穩(wěn)定時，人們將會更加關(guān)注補充醫(yī)療保險的具體實施項目。由于補充醫(yī)療保險的實施時間短，人們對其的了解和認(rèn)識不夠，不理解補充醫(yī)療保險的社會管理職能，從而對補充醫(yī)療保險得相關(guān)產(chǎn)品不認(rèn)可。

（二）“看不見的手”沒有發(fā)揮有效作用

我國的社會主義市場經(jīng)濟體制雖已取得不錯的初步成果，但現(xiàn)階段國有企業(yè)在整個經(jīng)濟中仍然保持著重要的壟斷地位，并且在整個經(jīng)濟總量中也占據(jù)著較大的部分。這使得經(jīng)濟的發(fā)展主要還是依靠政府在其中調(diào)節(jié)，市場不能完全自發(fā)的進行資源的有效配置。不成熟的經(jīng)濟體制會抑制非強制性保險的發(fā)展，補充醫(yī)療保險便是其一。

政府會過多地主導(dǎo)資源配置，造成補充醫(yī)療保險發(fā)展受阻。

（三）補充醫(yī)療保險缺乏整體管理

不同的管理機構(gòu)管理著我國不同的補充醫(yī)療保險。我國的人力資源和社會保障部、中國保監(jiān)會和中國總工會分別管理著公務(wù)員醫(yī)療補助、健康險和職工互助醫(yī)療保險等。補充醫(yī)療保險的分散管理造成我國整體管理成本的上升和效率的缺失，同時不同的管理會使不同種類的補充保險發(fā)展環(huán)境和具體實施產(chǎn)生差異，造成各種補充醫(yī)療保險發(fā)展的不一致性。

四、完善我國補充醫(yī)療保險發(fā)展的建議

（一）加大補充醫(yī)療保險的宣傳力度

補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障系統(tǒng)中重要的一部分，尤其是對于我國未來會愈發(fā)顯現(xiàn)出的人口老齡化趨勢來說，在基本醫(yī)療保險之外，對補充醫(yī)療保險的需求會逐漸增大。這應(yīng)該引起整個社會的高度關(guān)注。政府應(yīng)在發(fā)展基本醫(yī)療保險的同時，通過媒體或其他更有效的傳播方式大力宣傳補充醫(yī)療保險的保障內(nèi)容和社會保障作用，使人們了解、熟知補充醫(yī)療保險，并能夠具有風(fēng)險管理意識，提高投保意愿。

（二）整合補充醫(yī)療保險管理體制

補充醫(yī)療保險的整體性管理有助于不同種類補充醫(yī)療保險的交流和促進，節(jié)省成本并提高效率。不同種類補充醫(yī)療保險的交流將促進補充醫(yī)療保險內(nèi)部資源的有效配置。同時，有一個整體性的管理機構(gòu)將有助于補充醫(yī)療保險各種工作的推進，將解決補充醫(yī)療保險無序發(fā)展的問題，使得各地區(qū)都會有統(tǒng)一的實施規(guī)則，從而縮小地區(qū)間發(fā)展差異。

在補充醫(yī)療保險發(fā)展初級階段，由統(tǒng)一機構(gòu)管理有助于補充醫(yī)療保險得到政府的政策支持，這有利于補充醫(yī)療保險的進一步發(fā)展。統(tǒng)一機構(gòu)會對補充醫(yī)療保險的發(fā)展進行整體規(guī)劃，明確界定補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險保障范圍的區(qū)別，從而深化對基本醫(yī)療保險的補充職能。

（三）提高專業(yè)化程度

提高補充醫(yī)療保險風(fēng)險管理程度的必要渠道是提高保險公司或經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)化程度。經(jīng)營者可以通過信息技術(shù)建立數(shù)據(jù)庫對補充醫(yī)療保險進行數(shù)據(jù)分析和相關(guān)研究，從而更好地管理補充醫(yī)療保險保障范圍的風(fēng)險并明確風(fēng)險因子。另一方面，經(jīng)營者可以引進相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的人才，提高行業(yè)人員整體專業(yè)化素質(zhì)。（作者單位：首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)）

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第6篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：大額補充醫(yī)療保險；運作模式；合作經(jīng)營

中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04

補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風(fēng)險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風(fēng)險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險的工具――大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險才是真正的風(fēng)險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應(yīng)該成為當(dāng)前補充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。

一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負(fù)責(zé)，進入財政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95％，個人自負(fù)5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應(yīng)同時參加大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計“價格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫(yī)療保險保障計劃、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構(gòu)獨立主辦，醫(yī)保機構(gòu)與

保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機構(gòu)與商業(yè)機構(gòu)的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會效應(yīng)也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風(fēng)險是典型的低概率、高損失的風(fēng)險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負(fù)擔(dān)，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的?fù)擔(dān)，使社保機構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機構(gòu)難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊

該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設(shè)計、賠償服務(wù)、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經(jīng)營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構(gòu)作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經(jīng)濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費用的風(fēng)險實質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議

大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補充醫(yī)療保險領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質(zhì)和經(jīng)營風(fēng)險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導(dǎo)致社會公平性和大額醫(yī)療費用風(fēng)險的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風(fēng)險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補充醫(yī)療保險我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應(yīng)根據(jù)情況及時調(diào)整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強風(fēng)險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經(jīng)濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進一步理順合作關(guān)系。對內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計上，應(yīng)體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔(dān)的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結(jié)算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時及時總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗，注意加強溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當(dāng)?shù)恼?，可以在一個更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補充醫(yī)療保險基金風(fēng)險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”。可以由醫(yī)保主管機構(gòu)通過招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內(nèi)控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風(fēng)險能力。

2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險；提高服務(wù)質(zhì)量?？山梃b國際經(jīng)驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產(chǎn)品以滿足市場的需求。[7]

參考文獻:

［1］陳文，應(yīng)曉華，盧憲中，等.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的組織與籌資研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，（11）:648-653.

［2］譚湘渝.高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)的必要性與可行性研究［J］.上海保險，2003，（4）:21-23.

［3］李新榮.大額醫(yī)療補充保險的實踐與思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004，（1）:52-55.

［4］勞動和社會保障部勞動科學(xué)研究所.我國補充醫(yī)療保險問題研究［J］.經(jīng)濟研究參考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延寧，王曉先.城鎮(zhèn)大病補充醫(yī)療的現(xiàn)狀分析及完善構(gòu)想［J］.科協(xié)論壇，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大額補充醫(yī)療保險的經(jīng)營難點［J］.中國保險，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

第7篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

摘 要 煤炭企業(yè)醫(yī)療保險已具規(guī)模，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險已得到充分保障。但現(xiàn)階段煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作存在一些問題，針對問題提出應(yīng)加強相關(guān)管理工作的建議，以提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理水平。

關(guān)鍵詞 煤炭企業(yè) 醫(yī)療保險管理 提高

經(jīng)過多年的醫(yī)療改革和發(fā)展，煤炭企業(yè)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主，多種補充醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療保障體系，使職工醫(yī)療保險工作走向了規(guī)范化、程序化。但由于煤炭企業(yè)自身特點，醫(yī)療保險管理工作存在一些問題，使得有效性的發(fā)揮受到了一定限制，所以針對這些問題應(yīng)加強企業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)管理工作，從而提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理水平。

一、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作的重要性

雖然醫(yī)療保險工作不是煤炭企業(yè)的重點工作，但醫(yī)療保險工作與廣大職工切身利益息息相關(guān)，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點工作。而煤炭行業(yè)又是高危行業(yè)之一， 相對于其他行業(yè)，煤炭行業(yè)風(fēng)險性極高，加上粉塵度高導(dǎo)致礦工發(fā)病率高。此外，風(fēng)濕、腰肌勞損、塵肺病等職業(yè)疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產(chǎn)，改善煤炭企業(yè)工作環(huán)境的同時更應(yīng)注重企業(yè)醫(yī)療保險的有效管理，通過加強職工醫(yī)療保險管理工作，完善企業(yè)職工醫(yī)療保險制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業(yè)醫(yī)療保險制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發(fā)揮潛力，安全生產(chǎn)、用心工作，給企業(yè)帶來更高的收益，保證了企業(yè)、職工利益的統(tǒng)一，更好地實現(xiàn)了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

二、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作存在的問題

（一）負(fù)擔(dān)重，壓力大

我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經(jīng)歷開發(fā)、興盛、衰竭、報廢、關(guān)閉的過程。對于開發(fā)興盛期，煤炭企業(yè)的經(jīng)濟效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業(yè)醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)也不重；而到了報廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業(yè)醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)。在這種背景下煤炭企業(yè)醫(yī)療保險工作負(fù)擔(dān)較重，增加了企業(yè)醫(yī)療保險管理工作的壓力。

（二）不易管理，難度大

有的煤炭企業(yè)規(guī)模大，人數(shù)多，下屬礦區(qū)多且分散，并且隨著煤炭企業(yè)退休職工的增多，退休職工返回故鄉(xiāng)或投靠子女，分布全國各地，致使醫(yī)療保險工作不易管理，增加了醫(yī)療保險管理工作的難度，不利于企業(yè)醫(yī)療保險工作的順利開展。

（三）認(rèn)識不足，重視不夠

有些煤炭企業(yè)負(fù)責(zé)人把生產(chǎn)經(jīng)營、安全生產(chǎn)看作頭等大事，對醫(yī)療保險管理工作認(rèn)識不足、重視程度不夠，認(rèn)為企業(yè)只要生產(chǎn)效益指標(biāo)完成好了，就算完成任務(wù)。因此，對醫(yī)療保險管理工作重視不夠，對醫(yī)保管理人員關(guān)心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業(yè)醫(yī)療保險管理工作的整體水平。

（四）工作量大，影響質(zhì)量

大部分煤炭企業(yè)只配備一名醫(yī)保管理人員，往往一個人要負(fù)責(zé)全企業(yè)職工的醫(yī)療保險管理工作。加上煤炭企業(yè)用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質(zhì)較低，不能較好地理解企業(yè)相關(guān)醫(yī)保政策和信息，所以咨詢量大，醫(yī)保管理人員在完成日常工作的同時還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負(fù)荷工作不僅造成醫(yī)保管理人員的工作壓力，還影響了工作質(zhì)量。

（五）補充報銷，效率低下

在不斷完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)之上，一些經(jīng)濟效益比較好的煤炭企業(yè)，積極開展了企業(yè)補充醫(yī)療保險。這些企業(yè)在職、退休職工每年都能享受企業(yè)補充醫(yī)療保險的補充報銷，報銷時間一般在次年中進行集中報銷，從收集、計算、審核到發(fā)放，大量的醫(yī)療費用報銷工作增加了醫(yī)保管理人員的工作負(fù)荷。并且，企業(yè)的補充醫(yī)療保險費用報銷大多無專業(yè)化的報銷平臺或軟件，采用人工計算，計算繁雜，效率低下。

三、加強煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作

針對煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作中存在的問題，應(yīng)從以下幾方面加強企業(yè)醫(yī)療保險管理工作：

（一）煤炭企業(yè)負(fù)責(zé)人要加強注重，配好人員，提高醫(yī)療保險管理工作整體水平。負(fù)責(zé)人在抓好企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營工作的同時，在思想上、管理上要高度重視企業(yè)職工的醫(yī)療保險管理工作，充分認(rèn)識醫(yī)療保險管理工作的內(nèi)容、性質(zhì)和重要性。關(guān)心幫助醫(yī)保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數(shù)，配備懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高、有一定計算機操作技能的管理干部從事醫(yī)保工作，把基層單位的經(jīng)辦人員收歸到社保中心集中管理，以協(xié)助醫(yī)保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，從根本上穩(wěn)定醫(yī)保人員隊伍。

（二）煤炭企業(yè)醫(yī)保管理人員要加強培訓(xùn)和服務(wù)意識，進而提高工作和服務(wù)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點，醫(yī)保管理人員要時常掌握醫(yī)保新動向，并與相關(guān)醫(yī)保部門進行業(yè)務(wù)交流，解讀醫(yī)保政策。企業(yè)也應(yīng)加大對醫(yī)保人員的教育培訓(xùn)力度，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務(wù)意識，要本著對企業(yè)負(fù)責(zé)、對職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，在服務(wù)中實施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)。

（三）煤炭企業(yè)要運用多種渠道加強醫(yī)保政策宣傳，以利于醫(yī)保管理工作順利開展。針對煤炭企業(yè)職工分散的特殊性，企業(yè)可以通過局域網(wǎng)、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫(yī)保的政策法規(guī)、操作流程等對職工進行宣傳，使職工知曉醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，同時宣傳醫(yī)療保健和常見病防治知識，減少職業(yè)病發(fā)生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個新的水平，減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，促進企業(yè)健康發(fā)展。

（四）煤炭企業(yè)要制定合理的補充醫(yī)療保險報銷方案，提高工作效率。煤炭企業(yè)要充分考慮實際經(jīng)營狀況，在自身可以接受的范圍內(nèi)，根據(jù)職工以及企業(yè)自身的實際情況確定適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例，簡化計算程序，制定合理的企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷方案。并應(yīng)建立專業(yè)化的企業(yè)內(nèi)部職工的補充醫(yī)療保險費用的報銷平臺或軟件，通過平臺導(dǎo)出職工醫(yī)保信息，計算報銷費用，縮短報銷時間，不僅提高了報銷業(yè)務(wù)的工作效率和準(zhǔn)確程度，而且有效發(fā)揮了企業(yè)補充醫(yī)療保險的作用，進一步提高了企業(yè)補充醫(yī)療保險的保障性能。

（五）煤炭企業(yè)要做好維護廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業(yè)踐行科學(xué)發(fā)展觀、堅持企業(yè)全面發(fā)展之路，在工作中應(yīng)該落實好以人為本的發(fā)展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業(yè)在采取各種措施進一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應(yīng)該繼續(xù)廣開渠道，采取各種措施進一步地加強廣大職工養(yǎng)老社會保障體系建設(shè)，確實解決好廣大職工群眾看病就醫(yī)方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業(yè)的各項工作。在具體的落實工作中，煤炭企業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)，只要條件允許都應(yīng)該積極地密切關(guān)注并認(rèn)真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關(guān)的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業(yè)創(chuàng)造好良好生活工作條件。

參考文獻：

[1] 匡國紅.企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析[J].科學(xué)與財富，014（05）.

第8篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

1）建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。各煤炭企業(yè)均建立了職工基本醫(yī)療保險管理部門和各二級單位醫(yī)保辦事處，按照統(tǒng)一政策，分級管理。并且還制定了管理制度，明確了各自管理權(quán)限和范圍。多數(shù)煤炭企業(yè)醫(yī)療保險工作推行計算機網(wǎng)絡(luò)管理。醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)院和藥店聯(lián)網(wǎng)。

2）建立了合理醫(yī)療保險基金籌措機制。以前患者就醫(yī)費用由煤炭企業(yè)包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制。而現(xiàn)行醫(yī)療保險制度規(guī)定：用人單位和職工個人按醫(yī)療保險改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險基金，醫(yī)療費用由單位和個人承擔(dān)。以大同煤炭集團公司（以下稱同煤集團）為例，單位交費率由2%提高到6.5%，在職職工由過去的不繳費改為個人繳費2%（記入個人賬戶內(nèi)），退休人員不繳費。醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療費的使用由過去的“小病放開、大病統(tǒng)籌”改為個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別使用同煤集團社保處文件。

3）建立了醫(yī)療費用個人賬戶，制約了不合理的醫(yī)療費用支出。以前的醫(yī)療制度對醫(yī)患雙方缺乏有效地制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴(yán)重，一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費意識，“小病大養(yǎng)”、免費“搭車”現(xiàn)象嚴(yán)重；一些單位不同程度地存在“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)部門估計，全部醫(yī)療費用的20%左右為不合理的醫(yī)療費用支出。1978年，全國職工醫(yī)療費用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，同比財政只增長6.6倍，年遞增約11%。職工醫(yī)療費用增長速度遠遠高于同期財政的增長速度?，F(xiàn)行醫(yī)療保險建立了個人醫(yī)療賬戶，賬戶資金屬個人所有，自主使用，結(jié)余歸己，超支自負(fù)，還可以依法繼承。這樣可以使職工把原來”看病不花自己的錢不心疼”的心里，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束醫(yī)療行為。這樣可以很大程度地節(jié)約醫(yī)療費用。

4）有些煤炭企業(yè)在基本醫(yī)療保險之外，還建立了大額醫(yī)療保險，用來保障煤炭職工患重大疾病時的大額醫(yī)療費。例如：同煤集團醫(yī)保從2015年將提高員工大額醫(yī)療保險征繳標(biāo)準(zhǔn)和報銷標(biāo)準(zhǔn)。征繳標(biāo)準(zhǔn)由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企業(yè)承擔(dān)；報銷標(biāo)準(zhǔn)由18萬元提高到39萬元，切實減輕了職工過去患大病后醫(yī)療費個人過重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，大大減少了職工家庭“因病致窮”現(xiàn)象。

5）有些地方對醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療費用統(tǒng)籌金做出最高支付限額規(guī)定。例如：同煤集團醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療費用統(tǒng)籌金最高支付限額規(guī)定：在一個自然年度內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額為6000元。對于一人多病的，除惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑外，其余十一個病種可最多自主選擇三種疾病享受門診慢性病醫(yī)療費補助，每增加一種病種，門診慢性病醫(yī)療費補助在本年度最高支付額基礎(chǔ)上最多增加1000元，最高支付至8000元。這樣的規(guī)定有效地規(guī)范了患者的醫(yī)療行為，控制了醫(yī)療費用不合理支出。

2煤炭行業(yè)醫(yī)療保險存在的問題

1）山西幾大煤炭集團的職工醫(yī)療保險沒有納入社會統(tǒng)籌，一直實行內(nèi)部“封閉運行”。煤炭職工有很多都居住在當(dāng)?shù)厥袇^(qū)。對于他們來說，就近就醫(yī)較難。平時小病門診買藥，則大多只能自己掏腰包。但是遇到突發(fā)的急診大病如心腦血管病等，他們就來不及到煤炭集團醫(yī)院。如果要在市區(qū)醫(yī)院住院，必須煤炭定點醫(yī)院認(rèn)定、社保辦事機構(gòu)審批。否則無法報銷醫(yī)療費。職工急診醫(yī)療費的報銷并不順暢，往往會由于各種原因引起報銷延期或停滯。這種“封閉運行”的機制不僅給職工患者帶來諸多不便，同時也導(dǎo)致保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互差，不利于分散醫(yī)療風(fēng)險，沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟性與公平性。

2）補充醫(yī)療保險制度不完善。雖然有些地方已建立了補充醫(yī)療保險制度，但補充醫(yī)療保險的實際發(fā)展依舊面臨著法律法規(guī)不健全、政府角色錯位、風(fēng)險管控困難、與基本醫(yī)療保險銜接度低、發(fā)展不均衡和參與醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)能力低下等種種問題。

3）醫(yī)療保險發(fā)展存在一定的法律缺陷。醫(yī)院、醫(yī)保辦事處和患者是三個互相關(guān)聯(lián)的利益主體。醫(yī)院想得到最大化的利益。參?；颊呦氲玫阶顑?yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。有些醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣，有的醫(yī)務(wù)人員故意延長住院時間，有的醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療消費等違法現(xiàn)象也時有發(fā)生。這些現(xiàn)象一定程度上是由于缺乏全國性的社會保障立法，相關(guān)法律法規(guī)不健全造成的。同時存在法律效力不夠強，制度不夠完善，缺少宣傳教育，缺少更高層次的立法等多種不利因素。

4）醫(yī)療費用急劇膨脹。醫(yī)療服務(wù)價格難以科學(xué)而準(zhǔn)確的確定。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過增加醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量來提高醫(yī)療服務(wù)費用。煤企集團下屬醫(yī)院往往通過推銷高價藥品，用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式來增加醫(yī)院的收入和效益。受此影響，職工患者就醫(yī)費用均偏高，也使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查工作量大，管理難度大。

3進一步完善煤炭行業(yè)醫(yī)療保險制度建議

1）山西幾大煤炭企業(yè)應(yīng)先選幾個市區(qū)定點醫(yī)院，方便職工就醫(yī)。通過逐年過渡最終納入市級統(tǒng)籌范圍。在醫(yī)療保險暫未能納入市級統(tǒng)籌之前，可先通過在市區(qū)選擇幾所定點醫(yī)院，本著方便職工看病就醫(yī)原則，將這些醫(yī)院視為煤炭職工醫(yī)院。病人看病后，按照煤炭集團現(xiàn)有規(guī)定進行報銷。然后醫(yī)院再和煤炭企業(yè)醫(yī)保部門審核結(jié)算。煤炭集團醫(yī)療機構(gòu)多，職工多，如果一下子放開，那么集團內(nèi)部的各大醫(yī)院一定會存在患者流失和效益風(fēng)險，甚至倒閉關(guān)門也是可能的。因此先選幾個市區(qū)定點醫(yī)院，然后經(jīng)過幾年過渡和完善相關(guān)措施逐步納入市級統(tǒng)籌范圍。

2）煤炭企業(yè)應(yīng)該積極穩(wěn)妥地建立和完善補充醫(yī)療保險制度。企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式?！嵭衅髽I(yè)補充醫(yī)療保險是為了解決職工住院治療需個人自付的醫(yī)療費用和退休人員需個人負(fù)擔(dān)的費用。煤炭職工存在貧富差別，有的職工得了大病個人自負(fù)費用負(fù)擔(dān)很重。這就需要補充醫(yī)療保險給職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用沖抵，減輕職工患者的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)煤炭職工的需求，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫(yī)療保險。建立和完善企業(yè)補充醫(yī)療保險就需要大家從整體思想上做出轉(zhuǎn)變。現(xiàn)階段的情況是很多人對補充醫(yī)療保險都還欠缺認(rèn)知，人們需要對補充醫(yī)療保險有一定的了解并引起重視。所以相關(guān)部門應(yīng)該做好宣傳普及工作，還應(yīng)該盡快制定出符合社會民情的補充醫(yī)療保險事業(yè)推進措施，為補充醫(yī)療保險的積極推廣和發(fā)展提供堅實的保障，最后要加強補充醫(yī)療保險專業(yè)隊伍業(yè)務(wù)能力建設(shè)。

3）醫(yī)療保險制度應(yīng)該以健全的法律作為堅強的后盾。國家應(yīng)進一步完善相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)保體系中就醫(yī)和報銷流程的各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管和規(guī)范，強化對醫(yī)療機構(gòu)的管理，努力建立醫(yī)療機構(gòu)和社保部門之間良好的運行秩序，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的工作機制。做到嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定工作，防止有關(guān)人員，侵害職工群眾的合法權(quán)益。同時也保護了醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，使醫(yī)療保險事業(yè)不斷提升并健康發(fā)展。

4）對醫(yī)院加強監(jiān)管，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德，從而更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保部門應(yīng)該設(shè)立專業(yè)小組對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，專業(yè)小組成員要不定時查病房，查用藥不合理現(xiàn)象，服務(wù)診斷費用不合理現(xiàn)象。同時，還要加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，努力使我們的醫(yī)務(wù)人員思想端正、作風(fēng)樸實，堅持醫(yī)療工作實事求是，一切從病患者實際出發(fā)，以正直、誠懇的態(tài)度對待病患者，全心全意為患者服務(wù)。

4結(jié)語

第9篇：企業(yè)補充醫(yī)療保險范文

很多人都有這樣的困惑:每月都繳納社會醫(yī)療保險金,可是一年下來,看病的花銷卻無法報銷。

這是因為,按照規(guī)定,社會醫(yī)療保險報銷有一個起付標(biāo)準(zhǔn),也就是俗稱的“門檻費”。例如北京社會醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)為:每年門診1800元;住院治療1300元,第二次650元。

所以,如果在一年的時間里,你的門診花銷沒有超過1800元或者正好1800元,社會醫(yī)療保險都不報銷。這就給補充醫(yī)療保險提供了滋生的土壤。

補充醫(yī)療保險,顧名思義,就是對社會醫(yī)療保險的一種補充,包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式。

目前我們講得最多的,多是企業(yè)補充醫(yī)療保險,也就是已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位,按照自愿原則,以單位在職職工和退休人員為團體的形式,參加職工補充醫(yī)療保險。這種類型的補充醫(yī)療保險不接受個人參保。

那么,投保了補充醫(yī)療保險之后,被保險人將享有哪些保障呢?

還以北京市為例。目前有保險公司與北京市人力資源和社會保障局共同推出了“社會基本醫(yī)療補充保險”,覆蓋北京市城六區(qū),每年11月至次年3月之間集中投保。保障范圍分為小額門急診補充醫(yī)療保險、大額門急診補充醫(yī)療保險、小額住院補充醫(yī)療保險、基本住院補充醫(yī)療保險、大額住院補充醫(yī)療保險等部分。賠付項目均按《北京市基本醫(yī)療保險用藥報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療設(shè)施目錄》及其它基本醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。

保險責(zé)任共分六項(以選擇90%報銷比例、400元免賠為例)。

一是門、急診補充保險(基本部分:職工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)門、急診就醫(yī),對其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定中屬于大額醫(yī)療互助資金支付范圍內(nèi)自付部分的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

二是門、急診起付線以下補充保險(職工1800元以下;退休人員1300元以下的自付部分)即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)門、急診就醫(yī),對其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定中屬于醫(yī)保支付范圍并在門、急診起付線以下部分的醫(yī)療費用,扣除絕對免賠額后,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

三是基本醫(yī)療住院附加住院起付線以下。即基本醫(yī)療住院起付線以下(0-1300元)自付部分,保險公司按基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的金額賠付90%。

四是基本醫(yī)療住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用(符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的),在基本醫(yī)療起付線之上,最高限額以下由職工個人自付的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

五是大額互助住院補充保險(高額住院)。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用(符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的),超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額互助資金最高支付限額部分由職工個人支付的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。

六是超高額住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用超過22萬元至32萬元(大額互助封頂線以上)部分的費用,保險公司按超過部分的90%比例給付醫(yī)療保險金。

按這些保險責(zé)任,我們舉個例子看看是如何報銷的。