循證醫(yī)學(xué)的利弊精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的利弊范文

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀

1科學(xué)觀和人文觀

1.1科學(xué)和科學(xué)觀

科學(xué)是“關(guān)于自然、社會(huì)和思維的知識(shí)體系”[2]，不僅是“認(rèn)識(shí)的一種形態(tài)，指人們?cè)诼L(zhǎng)的人類社會(huì)生活中所獲得和積累起來的認(rèn)識(shí)成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對(duì)自然和社會(huì)的知識(shí)及其理解的追求和應(yīng)用”[4]?？茖W(xué)通過經(jīng)驗(yàn)實(shí)證的方法，對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行歸因。在英語(yǔ)中，不加修飾詞時(shí)的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會(huì)科學(xué)。其主要指作為知識(shí)體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等。科學(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對(duì)待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達(dá)成共識(shí)的部分便形成特定時(shí)期的科學(xué)觀，包括：①通過運(yùn)用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細(xì)致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識(shí)的過程，雖不可能確保完整和絕對(duì)的真理，但可通過無限接近準(zhǔn)確的近似來解釋世界及其運(yùn)作方式。但我們還必須清晰地認(rèn)識(shí)到：科學(xué)不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準(zhǔn)確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行觀察和測(cè)量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對(duì)于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價(jià)值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對(duì)世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類社會(huì)和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動(dòng)為研究對(duì)象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價(jià)值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗(yàn)，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價(jià)值取向和理想追求之中，促進(jìn)人的進(jìn)步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時(shí)期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進(jìn)人的發(fā)展、人的自我實(shí)現(xiàn)”的三個(gè)層次遞進(jìn)。“尊重人的生命”以現(xiàn)實(shí)生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點(diǎn)，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進(jìn)人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價(jià)值取向、審美情趣等各方面，促進(jìn)人的進(jìn)步和完善；“人的自我實(shí)現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運(yùn)的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個(gè)人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來就不斷被哲學(xué)界和社會(huì)各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護(hù)和增強(qiáng)人類健康、預(yù)防疾病為研究?jī)?nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機(jī)理、理解人體功能，它還是以對(duì)生命主動(dòng)、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識(shí)的實(shí)踐活動(dòng)[13]，并通過充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗(yàn)積累，成為一項(xiàng)對(duì)疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點(diǎn)

EBM源于對(duì)更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗(yàn)積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點(diǎn)是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評(píng)價(jià)證據(jù)，以當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評(píng)價(jià)，以患者最終結(jié)局為判效指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點(diǎn)還包括：①基于問題的研究（健康維護(hù)、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級(jí)，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果；④后效評(píng)價(jià)、止于至善。強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)的步驟。

3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)論

1972年，英國(guó)著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》，其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實(shí)踐，提出了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認(rèn)定、運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識(shí)之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實(shí)踐營(yíng)造出更科學(xué)的新價(jià)值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個(gè)認(rèn)識(shí)論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見的錯(cuò)誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評(píng)估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對(duì)實(shí)現(xiàn)更好的臨床決策更具實(shí)踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)，將有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾：若干錯(cuò)誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識(shí)增長(zhǎng)過程與有效識(shí)別包含著新知識(shí)、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之間的矛盾；及識(shí)別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所需的時(shí)間、精力與臨床醫(yī)生的時(shí)間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動(dòng)了臨床試驗(yàn)透明化的進(jìn)程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗(yàn)管理的深層次變革。臨床試驗(yàn)透明化包括臨床試驗(yàn)注冊(cè)、清楚準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果、共享臨床試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①?gòu)?qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊(cè)。將臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國(guó)際認(rèn)可的注冊(cè)機(jī)構(gòu)中公開，通過入口把關(guān)以保證試驗(yàn)的真實(shí)性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報(bào)告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗(yàn)實(shí)施者流程、作者寫作格式，同時(shí)改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過出口把關(guān)研究報(bào)告的真實(shí)性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)包括受試者個(gè)人信息、測(cè)量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個(gè)人隱私信息外，共享試驗(yàn)結(jié)果的測(cè)量數(shù)據(jù)及試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)相繼要求：在注冊(cè)臨床試驗(yàn)時(shí)必須申明原始數(shù)據(jù)共享計(jì)劃，包括預(yù)計(jì)共享的時(shí)間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評(píng)價(jià)證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗(yàn)的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個(gè)觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級(jí)認(rèn)為基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是最高級(jí)別的證據(jù)，正是建立在對(duì)歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實(shí)施，收集整個(gè)組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個(gè)體的病案研究更具對(duì)一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)RCT進(jìn)行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實(shí)的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問題，強(qiáng)調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗(yàn)的理論才是好的理論。故當(dāng)代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗(yàn)證和證偽主義。整體論強(qiáng)調(diào)假說需要通過對(duì)觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測(cè)的一致性才能被證實(shí)。因此，一個(gè)新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識(shí)和信念對(duì)照分析才能證實(shí)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀

3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評(píng)價(jià)和指南體系

醫(yī)療實(shí)踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進(jìn)人類的健康福祉。自希波克拉底時(shí)代開始，醫(yī)學(xué)就一直強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t(yī)療行為中，無論動(dòng)機(jī)還是效果，均應(yīng)避免對(duì)病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實(shí)踐方案對(duì)患者的最大價(jià)值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性?；A(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)踐的過程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實(shí)際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對(duì)的問題。正是這種基于臨床有效性和實(shí)用性的態(tài)度讓EBM堅(jiān)守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機(jī)制的科學(xué)目的。以GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例，其證據(jù)推薦分類標(biāo)準(zhǔn)很好地表達(dá)了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點(diǎn)：最強(qiáng)推薦等級(jí)是干預(yù)措施對(duì)患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級(jí)別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)的研究證據(jù)分級(jí)和指南推薦意見強(qiáng)弱判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價(jià)值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財(cái)務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動(dòng)計(jì)劃中，特別提到了促進(jìn)有效的循證護(hù)理，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標(biāo)作為判效依據(jù)，但中間指標(biāo)不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測(cè)定指標(biāo)，只是測(cè)量出來的間接判斷對(duì)癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測(cè)臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，是指疾病預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點(diǎn)結(jié)局[28]。終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)是對(duì)患者身體、心理和社會(huì)功能的主客觀綜合評(píng)價(jià)，是患者關(guān)注的焦點(diǎn)和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)著重在終點(diǎn)指標(biāo)上，才能達(dá)成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識(shí)。EBM也一定程度上提高了人們對(duì)“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對(duì)效率低下、準(zhǔn)確率低、浪費(fèi)大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實(shí)踐的批評(píng)，致力于確認(rèn)在實(shí)踐中運(yùn)用最佳證據(jù)，這對(duì)于完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價(jià)值的實(shí)踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對(duì)患者價(jià)值觀的考量從未改變。綜合患者的價(jià)值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當(dāng)代尊重患者自主性和獨(dú)特性的基本道德規(guī)范，對(duì)臨床醫(yī)師循證實(shí)踐有極深刻的影響。用戶指南對(duì)此的描述為：了解循證實(shí)踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會(huì)人文知識(shí)，才能站在病人的經(jīng)歷、個(gè)性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對(duì)病人的深入理解與循證實(shí)踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價(jià)值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點(diǎn)和基本目標(biāo)，其實(shí)踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的利弊范文

2009年10月13日，衛(wèi)生部了關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知，為醫(yī)保支付套上了規(guī)范治療的“緊箍咒”。衛(wèi)生部首批制定22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，確定23省市110家醫(yī)院試點(diǎn)。截至2011年底，全國(guó)已有3467家醫(yī)院25503個(gè)科室開展臨床路徑管理，目前開展臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總數(shù)的46.9%。2012年開始的“三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)”工作在全國(guó)范圍內(nèi)展開，本輪評(píng)審的一大突出特點(diǎn)是：涉及質(zhì)量管理中的臨床路徑、單病種管理等關(guān)鍵指標(biāo)，納入“等級(jí)評(píng)審一票否決條款”。

“臨床路徑”指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

這將讓處方藥推廣面臨巨大挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)仿制藥和中成藥如何應(yīng)對(duì)臨床路徑的實(shí)施，創(chuàng)新學(xué)術(shù)推廣策略呢？仿制藥推廣的重點(diǎn)是提供或解釋診療方案，包括為患者提供簡(jiǎn)單的說明書、適應(yīng)癥及用法用量等，為醫(yī)生提供詳細(xì)的產(chǎn)品推介、禁忌癥、適應(yīng)癥、同類藥品比較、用法用量、保存方法、不良事件等，以及診療方案、相關(guān)疾病診治指南、用藥選擇、藥品信息、藥品搭配與相互作用、相關(guān)不良事件的處理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)等。

改變認(rèn)識(shí)拓市場(chǎng)

具體而言，代表可通過分析產(chǎn)品的適應(yīng)癥和參與的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步分析臨床試驗(yàn)所涉及的診療方案，結(jié)合診療方案所涉及指南和共識(shí)來闡述產(chǎn)品。比如對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物地紅霉素的推廣，要結(jié)合醫(yī)生對(duì)治療的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀和目前國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)內(nèi)容的差距進(jìn)行分析。

美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療指南指出：對(duì)于嚴(yán)重CAP患者，至少應(yīng)該進(jìn)行血樣細(xì)胞培養(yǎng)、檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿液抗原試驗(yàn)以及痰樣本細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于氣管插管患者，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)抽吸物檢測(cè)。對(duì)于先前身體健康且無耐藥肺炎鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素患者的治療方案為：1.一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物（強(qiáng)力推薦，1級(jí)證據(jù)），2.多西環(huán)素（一般推薦，3級(jí)證據(jù)）。這一證據(jù)充分強(qiáng)調(diào)了地紅霉素的單藥治療。

當(dāng)CAP患者有慢性心、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制或使用免疫抑制劑，或者先前3個(gè)月內(nèi)使用抗生素或具有其他肺炎鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦治療方案：1.一種用于呼吸道感染的氟喹諾酮類（強(qiáng)力推薦，l級(jí)證據(jù)），2.一種β-內(nèi)酰胺類+一種大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)力推薦，1級(jí)證據(jù)）。這一證據(jù)強(qiáng)調(diào)地紅霉素的參與治療。

重點(diǎn)通過如下五個(gè)方面與指南結(jié)合推廣：

1.結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查，指出醫(yī)生目前使用地紅霉素不廣是因?yàn)樗麄儾涣私夥窝椎闹虏【杏蟹堑湫臀⑸铩?/p>

2.結(jié)合指南指出，這些非典型微生物要常規(guī)檢查。

3.結(jié)合指南指出，使用地紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可覆蓋非典型微生物。

4.結(jié)合指南指出，地紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可單用，也可和其他藥物聯(lián)合使用，是治療的基石（聯(lián)合治療）。

5.結(jié)合指南指出，重癥感染的患者在使用超廣譜抗生素滿療程后應(yīng)換用地紅霉素、阿洛西林等誘導(dǎo)耐藥率少的藥物（貫續(xù)治療）。

尋找意外點(diǎn)造市場(chǎng)

通過尋找醫(yī)生對(duì)診療指南的盲點(diǎn)，闡述產(chǎn)品對(duì)該盲點(diǎn)的覆蓋，創(chuàng)造產(chǎn)品新市場(chǎng)。比如對(duì)于N-乙酰半胱氨酸產(chǎn)品的推廣，結(jié)合國(guó)外現(xiàn)有指南的思考，我們可以提出如下的推廣創(chuàng)新：有呼吸道感染，即有痰，有痰須祛痰，可用N-乙酰半胱氨酸；抗感冒的藥物含有對(duì)乙酰氨基酚，苯成分過量易中毒，N-乙酰半胱氨酸可解毒；慢性肺炎，肺易纖維化，N-乙酰半胱氨酸可抗纖維化；血管造影、腫瘤增強(qiáng)掃描時(shí)使用造影劑易損腎，N-乙酰半胱氨酸可保腎。

新產(chǎn)品先講效果出眾，再講安全可靠。老產(chǎn)品先講安全可靠，再講效果依舊。同樣安全、有效，可比比效益多少；效益一樣多，比比方便與否。

中成藥推廣的重點(diǎn)是將產(chǎn)品融入診療方案：通過分析產(chǎn)品的藥理特性及法定適應(yīng)癥，分析診療方案所涉及的共識(shí)、指南精神要點(diǎn)，結(jié)合診療方案闡述產(chǎn)品特點(diǎn)，將產(chǎn)品和指南共識(shí)對(duì)號(hào)入座。

“因病循證醫(yī)學(xué)”應(yīng)用于中成藥的學(xué)術(shù)推廣意義重大。

目前，中藥的循證醫(yī)學(xué)多數(shù)是在西醫(yī)框架內(nèi)進(jìn)行，缺乏相應(yīng)的中藥循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)研究。同時(shí)，對(duì)疾病缺乏適應(yīng)癥的理解與支持。多數(shù)中藥使用治則、治法或者中醫(yī)的證來表述適應(yīng)癥，雖然能給推廣帶來更多的彈性，但在與化學(xué)藥物發(fā)生藥物臨床用藥競(jìng)爭(zhēng)時(shí)證據(jù)級(jí)別較低。中成藥所進(jìn)行的臨床試驗(yàn)大多屬于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或觀察性試驗(yàn)，目的集中在驗(yàn)證藥物療效的有效性。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療證據(jù)以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的方法被記錄下來，對(duì)應(yīng)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別，我們可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)中成藥的證據(jù)級(jí)別可能集中在論點(diǎn)、評(píng)論與觀點(diǎn)，病例報(bào)告以及隊(duì)列研究級(jí)別，存在相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)、驗(yàn)方、病例集，亦有相當(dāng)數(shù)量的面向藥物療效的臨床研究。由于藥物的化學(xué)特征和藥理作用不能輕易更改，只關(guān)注藥物特征，如適應(yīng)癥、給藥方式、療效、安全性和作用機(jī)制等，就無法找出更多說服客戶處方的理由，更好地關(guān)注競(jìng)爭(zhēng)，并確定自己的治療優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，關(guān)注臨床試驗(yàn)中藥物體現(xiàn)出來的特點(diǎn)，還可以增加推廣概念，獲得更寬敞的視野。

結(jié)合指南、共識(shí)推廣

當(dāng)然，中成藥推廣的終極解決之道是組織大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，但是該方法時(shí)間長(zhǎng)、組織難、花費(fèi)大，現(xiàn)實(shí)的解決之道是結(jié)合現(xiàn)有指南、共識(shí)精神進(jìn)行推廣，從而改變專家觀念，進(jìn)而改變臨床路徑。

比如康婦凝膠的推廣，結(jié)合美國(guó)CDC2010年指南和美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)ASCCP2006年指南，將康婦凝膠各中藥成分的藥理作用對(duì)號(hào)入座，符合CDC陰道炎治療指南和宮頸病變管理指南中以下治療要求：抗真菌，用于真菌性陰道炎；抗細(xì)菌，用于細(xì)菌性陰道炎；抗病毒，用于宮頸病毒感染；冰片鎮(zhèn)痛作用，可用于宮頸活檢鎮(zhèn)痛，如醫(yī)生根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)管理指南進(jìn)行宮頸活檢，使用康婦凝膠可減少疼痛，促進(jìn)傷口愈合，有利于指南執(zhí)行。

第3篇：循證醫(yī)學(xué)的利弊范文

文章編號(hào)：1003-1383(2010)02-0248-01

中圖分類號(hào)：R 542.2+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.076

2009年11月我科收治1例80歲發(fā)病后3小時(shí)的急性心肌梗死患者，成功進(jìn)行靜脈溶栓，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例介紹

患者女，80歲，農(nóng)民，因持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛3小時(shí)于2009年11月1日17：40入院。患者入院前3小時(shí)在無明顯誘因下突然感到胸骨后壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，有窒息感及呼吸困難，伴大汗淋漓，稍作休息癥狀無明顯緩解，無惡心、嘔吐，無抽搐、昏迷。既往無特殊病史。入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓130/89 mmHg。神志清晰，急性病容，表情痛苦，口唇無紫紺，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，心界不大，節(jié)律整齊，心率74次/分，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞 9.68×109/L， LDH、CK、XCKM、AST、肌鈣蛋白I及血鉀、血鈉、血漿凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間均正常。全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.3~0.5 mV，診斷為：急性下壁心肌梗死。送入病房后當(dāng)即給予哌替啶100 mg肌注，征得家屬同意后于17：50給予尿激酶150萬單位加入生理氯化鈉100 ml中30分鐘內(nèi)靜脈滴注。口服阿司匹林300 mg、美托洛爾25 mg，硝酸甘油20 mg加入生理氯化鈉50 ml微量泵靜脈注射2 ml/h，18：50急查全導(dǎo)聯(lián)心電圖新出現(xiàn)V3R~V5R ST段抬高0.2 mV，診斷：急性下壁、右心室心肌梗死，立即給予低分子右旋糖酐注射液500 ml雙管快速輸液，19：00心率突然減慢至30～40次/分，最慢為28次/分，故停用美托洛爾片，20：40患者血壓降至90/60 mmHg，予停用硝酸甘油后血壓逐漸回升，同時(shí)心率也逐漸增快至70次/分左右，患者胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，之后分次復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖提示原抬高ST段逐漸回落，說明溶栓有效，多次急查血清心肌酶及肌鈣蛋白I，入院后4小時(shí)發(fā)現(xiàn)血清心肌酶中CK(735 u/L)，XCKM(102 u/L)明顯升高及肌鈣蛋白I陽(yáng)性，患者入院后一直未解小便，說明血容量仍不足，繼續(xù)給予雙管輸液。之后患者胸痛消失，心電圖ST段回落，出現(xiàn)再灌注心律失常，血清心肌酶峰值提前，尿量增多，說明灌注回復(fù)，繼續(xù)治療14日后康復(fù)出院。

討論

治療急性心肌梗死的首要目標(biāo)是盡快給予再灌注治療，開通梗死的相關(guān)血管。靜脈溶栓治療簡(jiǎn)便易行，而溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，導(dǎo)致顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素包括：年齡＞75歲、女性、入院時(shí)血壓高等。2001年我國(guó)AMI診斷與治療指南［1］提出了溶栓治療的適應(yīng)證，要求年齡＜75歲，起?。?2 h。ST段抬高、年齡≥75歲者溶栓治療降低死亡率等相關(guān)益處降低，但權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。由于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，溶栓的年齡、時(shí)間有了變化，適應(yīng)證擴(kuò)大，使更多的患者因溶栓而獲益［2，3］。靜脈溶栓治療AMI在臨床上應(yīng)用較廣泛,但溶栓治療80歲以上的高齡老人AMI的臨床報(bào)道較少，而且本地區(qū)80歲左右AMI患者溶栓成功報(bào)道較少，該病例的溶栓治療成功對(duì)臨床醫(yī)生有一定的參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中華循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，12：710-725.

［2］Ryan TJ，Antman EM，Brooks NH，et al.Update:ACC/AHA guidelines for the management of patients with actue myocardial infarction:executive summary and recommendations:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee on Management of Acute Myocardial Infarction［J］.Circulation，1999，100:1016-1030.

第4篇：循證醫(yī)學(xué)的利弊范文

【關(guān)鍵詞】 社會(huì)因素；剖宮產(chǎn)；干預(yù)對(duì)策

剖宮產(chǎn)率的高低是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生水平和人口素質(zhì)高低的重要指標(biāo)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)成為解決異常分娩及妊娠合并癥、并發(fā)癥的常用方法[1]，對(duì)確保母嬰健康有著積極的意義。但近年來，社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率逐年升高，為準(zhǔn)確了解萍鄉(xiāng)市孕產(chǎn)婦分娩情況相關(guān)信息，于2011年7月至9月份，在全市范圍內(nèi)開展了孕產(chǎn)婦分娩情況調(diào)查，分析我市因社會(huì)因素致剖宮產(chǎn)率升高相關(guān)因素，并制訂相應(yīng)干預(yù)對(duì)策。

1 資料與方法 

1.1 調(diào)查對(duì)象

全市所有醫(yī)療保健院內(nèi)，在2011年7月1日至9月30日剖宮產(chǎn)分娩的所有產(chǎn)婦（孕周≥28周）。

1.2 具體方法

1.2.1 人員專題培訓(xùn)，統(tǒng)一表格填寫。

1.2.2 2011年7月至9月份全市分娩數(shù)6031人，其中剖宮產(chǎn)2478例，剖宮產(chǎn)率41.09%。共收到有效調(diào)查表2478份。

2 結(jié)果 

2.1 社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的相關(guān)因素構(gòu)成比及順位 社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)在全市位居第二，共有455例，其中產(chǎn)婦怕痛352例，居首位，占77.4%；其次選擇良辰吉時(shí)98例，占21.5%；保持身材5例占1.1%。

2.2 社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)婦女相關(guān)因素 ①文化程度分布情況：高中及以下文化程度的剖宮產(chǎn)數(shù)375例，占82.42%；而大專及以上文化程度有80例，占17.58%，文化程度低的剖宮產(chǎn)率越高。②戶口所在地分布情況 ：農(nóng)村孕產(chǎn)婦76.9%（350/455），城鎮(zhèn)105例，占23.01%，農(nóng)村明顯高于城鎮(zhèn)。③計(jì)劃內(nèi)外妊娠狀況分布情況：計(jì)劃內(nèi)妊娠311人，占68.35%，計(jì)劃外妊娠144例，占31.65%，提示：加大對(duì)計(jì)劃外妊娠的監(jiān)管力度，可明顯減少剖宮產(chǎn)數(shù)。④分娩次數(shù)情況 ： 初產(chǎn)婦占56.92%；為此，應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的宣傳教育工作，特別是對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式選擇的教育更需加強(qiáng)。

3 討論

剖宮產(chǎn)上升也有諸多原因，其原因有科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一方面，也有社會(huì)因素的影響。

3.1 在剖宮產(chǎn)率增加的原因中，產(chǎn)婦的意愿起到了一定的作用，無指征剖宮產(chǎn)逐漸成為一種“流行”趨勢(shì)。本文因社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)，其中產(chǎn)婦怕痛占社會(huì)因素中的絕大多數(shù)，恐懼疼痛對(duì)自己沒信心也是影響自然分娩的重要心理因素，有資料顯示幾乎100%的產(chǎn)婦對(duì)分娩存在恐懼心理[2]。而選擇良辰吉時(shí)占社會(huì)因素中的五分之一。社會(huì)因素而行剖宮產(chǎn)固然可以滿足部分孕婦和家長(zhǎng)的愿望，但這樣可使產(chǎn)婦承受手術(shù)帶來的痛苦，還增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能給孕婦帶來各種手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥，因此孕期對(duì)產(chǎn)婦選擇分娩方式的健康教育十分重要，也可以在分娩前緩解產(chǎn)婦及家屬對(duì)分娩的心理壓力，增加其對(duì)自然分娩的信心[3]，應(yīng)積極推廣無痛陰道分娩技術(shù)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦選擇無痛陰道分娩方式，提供自然分娩的心理、生理和醫(yī)療的支持；把心理咨詢、測(cè)試和干預(yù)納入婦幼保健工作中也是十分必要的，產(chǎn)前積極開展個(gè)體化的健康教育，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)破除封建迷信思想的教育。初產(chǎn)婦因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)占絕大多數(shù)，因此對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式選擇的教育更需加強(qiáng)。

3.2 加大健康教育和保健宣傳力度，提高群體保健認(rèn)知。利用一切機(jī)會(huì)，采取多種形式，深入開展健康教育和保健宣傳活動(dòng)，如利用孕婦學(xué)校集中培訓(xùn)、發(fā)放宣教手冊(cè)和健教處方；宣傳陰道分娩及剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊等各種保健知識(shí)；宣傳科學(xué)的生育觀、健康觀，破除危害群眾健康的傳統(tǒng)生育觀念和陳規(guī)陋習(xí)，提高群眾保健意識(shí)和健康知識(shí)水平，改變不健康的行為。農(nóng)村孕婦相對(duì)孕期保健知識(shí)缺乏，對(duì)孕期保健未引起高度重視， 特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)的孕婦，文化水平相對(duì)偏低，自我保健意識(shí)淡漠，迷信思想嚴(yán)重，這也提示我市近期婦幼衛(wèi)生工作的重點(diǎn)仍然在農(nóng)村。

3.3 加強(qiáng)與社會(huì)多部門配合，加大對(duì)計(jì)劃外妊娠的監(jiān)管力度，可明顯減少剖宮產(chǎn)數(shù)。

3.4 倡導(dǎo)人性化服務(wù)理念，使大眾自覺自愿接受陰道自然分娩，有效控制剖宮產(chǎn)率。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，技術(shù)更加?jì)故欤蟠筇岣吡似蕦m產(chǎn)的安全性，剖宮產(chǎn)率也隨之提高[4]，因此進(jìn)一步改變醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)科干預(yù)的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)時(shí)服務(wù)中避免醫(yī)療化的同時(shí)，應(yīng)提倡人性化的服務(wù)，作為產(chǎn)科工作者，要認(rèn)真做好陰道分娩知識(shí)的宣傳教育和引導(dǎo)，創(chuàng)造分娩的舒適環(huán)境，建立以人為本，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的人性化服務(wù)理念[5]，使陰道自然分娩方式被社會(huì)和孕產(chǎn)婦自覺自愿接受，從而有效的降低剖宮產(chǎn)率，確保母嬰安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 林瑞貞，周小萍.影響剖宮產(chǎn)的社會(huì)因素分析及預(yù)防對(duì)策，中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（9）：105.

[2] 夏海鷗.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2001：147.

[3] 李一美，方曉紅，等.產(chǎn)前開展個(gè)體化健康教育對(duì)分娩方式的影響.中國(guó)婦幼保健，2008，24（23）：3378.

第5篇：循證醫(yī)學(xué)的利弊范文

【關(guān)鍵詞】胃食管反流?。皇彻芡獍Y狀；循證治療

【中圖分類號(hào)】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）05-0547-02

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食道引起的癥狀或并發(fā)癥.其典型的癥狀為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸，嚴(yán)重時(shí)可引起反流性食管炎甚至Barrett食管。GERD也常伴有食管外癥狀，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性癥狀[1]。胃食管反流病發(fā)病率高，且GERD的食管外表現(xiàn)臨床多樣，容易延誤診治，本文結(jié)合1例以食管外癥狀為主要表現(xiàn)胃食管反流病患者，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，男性，40歲。反復(fù)咳嗽5+年， 多為干咳，伴咽部發(fā)癢，多發(fā)生于每年8-9月，以夜間發(fā)作劇烈，偶有燒心、反酸、胸痛。燒心和反酸，多在餐后出現(xiàn)，平臥及彎腰時(shí)明顯。出現(xiàn)胸痛時(shí)不伴有胸悶、暈厥。無吞咽困難、腹痛、腹瀉及黑便。否認(rèn)食物及藥物過敏史。既往無吸煙史，飲酒10年，每日約25克白酒。未戒。平時(shí)少鍛煉、高脂飲食為主。查體：身高172cm，體重85公斤。體重指數(shù)（BMI）28.7kg/m2，血壓115/80mmHg，心肺腹無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能及血糖、血脂生化檢查無明顯異常。反復(fù)查胸部X線片未見異常。過敏原檢查未發(fā)現(xiàn)過敏，肺功能檢查示通氣功能和彌散功能均正常。后行胃鏡檢查示：反流性食管炎 A級(jí)。上級(jí)醫(yī)院24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)示：共記錄24小時(shí)，發(fā)現(xiàn)總反流次數(shù)約215次，長(zhǎng)于5分鐘的反流次數(shù)約8次，最長(zhǎng)反流時(shí)間約28分鐘?？偡戳鲿r(shí)間158分鐘。食管測(cè)壓結(jié)果：LESP靜息壓為5.5mmHg（正常為10mmHg～30mmHg），松弛壓力為-12mmHg。松弛率為55% （正常為80% ）。診斷：胃食管反流病合并食管外表現(xiàn) 反流性食管炎 A級(jí)。

2 臨床問題

GERD患者常常伴有食管外癥狀，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性癥狀，而且這些癥狀對(duì)患者的影響超過食管本身癥狀，使得患者常常到呼吸科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等就診，因得不到病因治療而導(dǎo)致治療效果不佳，目前對(duì)GERD合并食管外表現(xiàn)的治療與傳統(tǒng)GERD治療無明顯差異，那么這些治療是否都有臨床研究證據(jù)？證據(jù)的可靠性如何？有無更好的干預(yù)措施？為此，我們需要對(duì)這方面的證據(jù)進(jìn)行全面收集和評(píng)價(jià)，針對(duì)患者制定循證治療方案。

針對(duì)該病例的具體臨床特點(diǎn)，我們采用PICO原則，將臨床問題轉(zhuǎn)化為以下可進(jìn)行電子檢索的臨床問題：（1）對(duì)胃食管反流病患者，有哪些導(dǎo)致反流加重的危險(xiǎn)因素？（2） 如何指導(dǎo)患者改善生活方式和調(diào)整飲食及減肥治療？（3）基于目前的臨床證據(jù)，制定一個(gè)經(jīng)濟(jì)合理的藥物治療方案；（4）病情控制后是否需要維持治療，如何維持治療？

3 證據(jù)質(zhì)量及評(píng)價(jià)

對(duì)所獲證據(jù)的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性按照牛津大學(xué)推薦的5級(jí)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)，其中Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量Meta分析及設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心大樣本的RCT屬于1級(jí)證據(jù)；低質(zhì)量的Meta分析、單個(gè)小樣本的RCT為2級(jí)證據(jù)；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例觀察、專家意見、評(píng)論等為3～5級(jí)證據(jù)。本文納入研究質(zhì)量均較高，為1、2級(jí)證據(jù)。因臨床指南數(shù)量較多，版本新舊不一，納入的病人標(biāo)準(zhǔn)和治療措施適用范圍不同，故作者根據(jù)此患者情況，以最新的美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦的胃食管反流病治療指南及我國(guó)胃食管反流病指南為準(zhǔn)。

4 證據(jù)適用性評(píng)價(jià)

4.1對(duì)胃食管反流病患者，有哪些導(dǎo)致反流加重的危險(xiǎn)因素？

Maastricht III共識(shí)中指出[2]，幽門螺桿菌感染率與胃食管反流病之間存在負(fù)相關(guān)，但這種關(guān)系的性質(zhì)是尚不確定。在西方人群中幽門螺桿菌根除并不影響胃食管反流病患者PPI治療結(jié)果，對(duì)胃食管反流病不推薦常規(guī)檢驗(yàn)幽門螺桿菌；需要使用PPI長(zhǎng)期維持治療的患者應(yīng)當(dāng)考慮幽門螺桿菌檢測(cè)；過度抑酸可影響胃炎形式和分布，尤其是胃體為主的胃炎。這可能加速特定腺體消失從而導(dǎo)致萎縮性胃炎。幽門螺桿菌根除停止萎縮性胃炎的進(jìn)展，并可能引起萎縮逆轉(zhuǎn)，但對(duì)腸化生的效果尚不確定。Yaghoobi M等納入7個(gè)RCT及5個(gè)隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果顯示[3]，在6個(gè)使用糜爛性食管炎作為結(jié)果的RCT中，Hp根除組與持續(xù)性Hp組GERD頻率的OR為1.1（0.81-1.53，P=0.52）。在隊(duì)列研究中，Hp根除組與持續(xù)性Hp組GERD頻率的OR為1.37（0.89-2.12；P=0.15）。亞群和敏感性分析中的結(jié)果相一致。該研究認(rèn)為，在消化不良的患者人群中，Hp的根除與新型GERD病例的出現(xiàn)之間沒有相關(guān)性。然而，在隊(duì)列研究中，患有PUD的患者發(fā)生糜爛性食管炎的風(fēng)險(xiǎn)可能提高2倍。

Hampel等關(guān)于流行病學(xué)調(diào)查的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示[4]，肥胖與GERD發(fā)病相關(guān)，肥胖會(huì)增加GERD癥狀以及糜爛性食管炎和食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，并且這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著體重的增加會(huì)越加嚴(yán)重。維持正常的體重指數(shù)（BMI）會(huì)減少罹患GERD和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Corley D A等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示[5]，，體重指數(shù)增加和GERD發(fā)病呈正相關(guān)，并且這種相關(guān)于體重指數(shù)水平和程度一樣呈現(xiàn)階梯狀，結(jié)果支持體重減少是作為潛在治療GERD 的一個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但還是需要進(jìn)一步評(píng)估。Cook M B 等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[6]，日益增加的肥胖是一個(gè)GERD 引起B(yǎng)arrett食管的間接因素之一，但體重指數(shù)在GERD患者和他們漸進(jìn)性的Barrett食管病變上沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。

4.2如何指導(dǎo)患者改善生活方式和調(diào)整飲食及減肥治療？

美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的指南認(rèn)為[7]，盡管單純依靠生活方式及調(diào)整飲食這些改變未必能夠控制多數(shù)患者的癥狀，但生活習(xí)慣的改變對(duì)許多GERD患者是有益的。Kaltenbach T等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示[8]，通過減肥能夠顯著改善GERD患者內(nèi)鏡下情況。減肥能改善胃食管的pH值的總體狀況和相關(guān)癥狀，減肥和床頭抬高是一個(gè)干預(yù)GERD 的良好生活方式。目前無證據(jù)支持戒煙，禁酒及其他飲食干預(yù)是改善GERD的措施。Festi D的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，肥胖、平臥、進(jìn)食速度快、煙草、酒精和大量運(yùn)動(dòng)加重反流，中度的日常體育活動(dòng)加上飲食調(diào)整比如高纖維質(zhì)、低脂肪的食物，會(huì)明顯防止反流癥狀，但高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)易感個(gè)體可能加重反流。Bujanda L等的研究同樣認(rèn)為，肥胖，平臥，進(jìn)食過快，煙草，酒精及鍛煉可以引起反流癥狀包括燒心和反酸， 巧克力、酸味果汁、碳酸飲料和洋蔥同樣可能會(huì)增加反流癥狀，而壓力及均衡脂肪飲食與反流無關(guān)，但尚缺乏前瞻性研究的證據(jù)，飯后咀嚼口香糖、保持站立和睡前4小時(shí)禁食可以改善GERD患者的反流癥狀。2008年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的指南指出，生活方式改善對(duì)某些GERD患者在改善反流癥狀上可能是有效的，但目前尚無證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)所有的GERD患者均推薦生活方式改善。生活方式改善包括避免延遲進(jìn)餐，抬高床頭，超重和肥胖患者進(jìn)行減肥，戒煙，避免特殊食物（咖啡、巧克力、酒精、高脂和/或辛辣食物、柑橘），避免餐后2-3小時(shí)平臥。

4.3基于目前的臨床證據(jù)，制定一個(gè)經(jīng)濟(jì)合理的藥物治療方案。

目前對(duì)GERD的藥物治療包括； 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑（H2RA）、促胃動(dòng)力藥物等。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南指出，抑酸藥物治療食管反流癥狀方面，PPI優(yōu)于組胺受體拮抗劑（H2RA），H2RA優(yōu)于安慰劑。如果PPI治療食管炎有效，可長(zhǎng)期治療，建議采用可控制癥狀的最低有效劑量.對(duì)于食管反流癥狀，如果判斷抗反流手術(shù)和PPI治療同樣有效，為了安全起見，建議采用PPI作為初始治療。不能耐受抑酸治療的食管反流患者，應(yīng)考慮抗反流手術(shù)治療。對(duì)可疑反流性胸痛癥狀患者，在排除心血管原因后，可采用2次/日PPI作為經(jīng)驗(yàn)性治療（A級(jí)建議）。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）指南中指出，對(duì)無GERD癥狀但考慮慢性咳嗽與GERD相關(guān)或慢性咳嗽且有GERD明顯癥狀的患者，推薦抗反流治療；GERD相關(guān)慢性咳嗽的治療推薦：①飲食和生活方式改善；②抑酸治療；③在初始治療或?qū)η皟身?xiàng)治療療效差時(shí)應(yīng)加用促動(dòng)力藥。并1-3月對(duì)治療反應(yīng)作評(píng)估。亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識(shí)意見指出，對(duì)于有典型癥狀而無報(bào)警癥狀的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者。對(duì)PPI試驗(yàn)有癥狀應(yīng)答足以擬診GERD；PPI是GERD和NERD患者最有效的治療方法；H2RA和抑酸藥對(duì)治療發(fā)作性燒心有效；促動(dòng)力藥作為單一治療或PPI的輔助治療。在亞洲GERD的治療中可能起一定作用；NERD患者需接受至少連續(xù)4周的初始PPI治療；ERD患者需接受至少連續(xù)4―8周的初始PPl治療；在排除非GERD病因后，具有慢性咳嗽和喉炎以及典型GERD癥狀的患者應(yīng)予每天兩次PPI治療。Khan M等納入134個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量與安慰劑治療效果相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療顯著提高食管炎愈合度（RR 0.22，95% CI 0.15～0.31）；H2RA與安慰劑相比，食管炎愈合度（RR 0.74 95 %CI 0.66～0.84）；促胃動(dòng)力治療與安慰劑治療相比，食管愈合度（RR 0.71 95 %CI 0.46～1.10）；PPI與H 受體阻滯劑或H2RA加促胃動(dòng)力藥物治療結(jié)果相比，服用PPI治療效果優(yōu)于H2RA或H2RA和促胃動(dòng)力藥物聯(lián)合使用。AB Chang等納入11個(gè)RCT（其中5個(gè)RCR為成人研究）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，PPI治療GERD相關(guān)慢性咳嗽在所有癥狀改善上優(yōu)于安慰劑，NNT=5，在咳嗽積分改善上，PPI也優(yōu)于安慰劑，該研究認(rèn)為，PPI在治療GERD相關(guān)性慢性咳嗽上是有效的。Caro JJ等納入53個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，蘭索拉唑30mg/d、雷貝拉唑20 mg/d以及泮托拉唑40mg/d在燒心緩解、食管炎愈合和復(fù)發(fā)率方面與奧美拉唑20mg/d有相同的效果。所有PPI在糜爛性食管炎愈合率和減少?gòu)?fù)發(fā)率上優(yōu)于雷尼替丁和安慰劑。

Ruth等納入41例患者的的隨機(jī)雙盲安慰劑交叉對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，莫沙必利組與安慰劑組比較，能顯著減少反流總次數(shù)、反流持續(xù)時(shí)間>5 min的次數(shù)和總反流時(shí)間。Madan K等納入68例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，泮托拉唑聯(lián)合莫利治療在癥狀緩解率上優(yōu)于泮托拉唑單藥治療。Thomas Szucs等的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，按需治療埃索美拉唑 20mg的治療策略在校正的直接醫(yī)療成本上要低于埃索美拉唑 20mg/d持續(xù)給藥的治療策略，具有較好的成本效益比。

4.4病情控制后是否需要維持治療，如何維持治療？

GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。我國(guó)胃食管反流病治療共識(shí)意見指出，維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化，目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級(jí)來選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（I.A C―D級(jí)）需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H2RA 長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長(zhǎng)期維持治療的藥物。.Donnellan C等納入51個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在反流性食管炎的維持治療中，對(duì)于PPI的治療劑量與安慰劑的食管炎復(fù)發(fā)的RR 為0.26（95 CI：0.19～0.36），PPI治療劑量與H2RAs的RR為0.36（95 CI為0.28至0.46）和PPI治療劑量與維持劑量PPI的RR為0.63（95 CI：0.55～0.73）。對(duì)于PPI的維持劑量與安慰劑相比，食管炎復(fù)發(fā)的RR 為0.46（95 CI：0.38～0.57），PPI維持劑量與H2RA 的RR為0.57（95 CI：0.47～0.69）。長(zhǎng)期的治療會(huì)防止GERD的癥狀發(fā)生和胃鏡下病變。在長(zhǎng)期治療中，盡管奧美拉唑與安慰劑相比有一定的副作用（有頭痛的發(fā)生），但它是最有效的。H2RA也有一定的作用，可用于奧美拉唑不耐受患者。在維持治療中，促胃動(dòng)力藥物和硫糖鋁也優(yōu)于安慰劑，但促胃動(dòng)力藥物并不適合長(zhǎng)期服用。PPI抑制劑維持治療在有效減少糜爛性食管炎復(fù)發(fā)率上優(yōu)于H2RA制劑。

5 應(yīng)用證據(jù)

根據(jù)以上證據(jù)，該患者為中青年男性，肥胖，生活習(xí)慣少鍛煉、高脂飲食為主，診斷胃食管反流病合并食管外表現(xiàn) 反流性食管炎 A級(jí)，患者的治療目標(biāo)為：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。綜合的效益成本和治療效果，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的愿望，制定出針對(duì)該患者最適宜的治療方案。

囑該患者改變生活方式：抬高床頭、睡前3h不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），并進(jìn)行體育鍛煉、減重。給予奧美拉唑 20mg bid 莫利5mg tid 8周，8周后，患者的慢性咳嗽、燒心、反酸、胸痛癥狀消失，經(jīng)過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和改善生活方式，患者的體重較治療前下降3.5公斤，藥物治療未見不良反應(yīng)發(fā)生。復(fù)查胃鏡示：無糜爛性食管炎改變；繼續(xù)生活方式改善，藥物治療改為奧美拉唑維持治療20毫克，按需給藥。隨訪至今2年，GERD未復(fù)發(fā)。

患者對(duì)整個(gè)診治過程治療表示滿意。而在整個(gè)循證實(shí)踐過程中，醫(yī)生通過詳細(xì)的閱讀文獻(xiàn)，查找了當(dāng)前最佳證據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，與患者積極溝通，尊重其知情權(quán)和決定權(quán)，使其了解治療利弊，最終作出了自己的選擇，并對(duì)醫(yī)生建議及治療滿意。故我們通過這一循證實(shí)踐，達(dá)到了提高醫(yī)療水平，積累臨床經(jīng)驗(yàn)的目的。并為以后治療類似患者提供了有力證據(jù)。

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第6篇：循證醫(yī)學(xué)的利弊范文

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤。目前在最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的基礎(chǔ)上輔以紫杉醇加鉑類聯(lián)合化療，70%～80%的卵巢癌患者能獲得臨床緩解，然而80%～85%的患者終將復(fù)發(fā)，且大多數(shù)發(fā)生在初次治療后的2年內(nèi)[1～3]。復(fù)發(fā)是目前卵巢癌治療的難點(diǎn)之一。近年，二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(secondary cytoreductive surgery，SCRS)逐漸應(yīng)用于復(fù)發(fā)性卵巢癌治療中，然而，SCRS對(duì)難治性與復(fù)發(fā)性卵巢癌是否有治療價(jià)值尚有爭(zhēng)議。本文對(duì)難治性與復(fù)發(fā)性卵巢癌的概念和SCRS的類型、適應(yīng)證、臨床意義及其影響因素做一綜述。

1 難治性與復(fù)發(fā)性卵巢癌的分類

目前，國(guó)際上廣義的復(fù)發(fā)性卵巢癌分為復(fù)發(fā)和未控。美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組(GOG)建議分為四型：(1)化療敏感型：對(duì)初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療達(dá)到臨床緩解，在停止化療后6個(gè)月以上復(fù)發(fā);(2)化療耐藥型：對(duì)初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療達(dá)到臨床緩解，但停止化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā);(3)持續(xù)性卵巢癌：對(duì)初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療有反應(yīng)或明顯反應(yīng)，但進(jìn)一步檢查有殘余病灶，如二次探查術(shù)陽(yáng)性;(4)難治性卵巢癌：以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療無效，包括治療中病情穩(wěn)定或進(jìn)展。在眾多研究和臨床實(shí)踐中，常把后三型的患者歸為一組，與鉑類敏感的患者分開，稱為耐藥性或難治性卵巢癌。明確難治性與復(fù)發(fā)性卵巢癌的分類對(duì)制訂治療方案以及客觀地評(píng)價(jià)不同單位的治療療效非常重要。

2 二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

2.1 目的 復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)治療原則是姑息而不是根治，改善癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量、提高殘余病灶對(duì)術(shù)后放化療的敏感性是再次手術(shù)治療的主要目的，因此復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)主要用于以下幾個(gè)方面：(1)解除腸梗阻;(2)緩解復(fù)發(fā)性卵巢癌腹水征;(3)切除孤立的復(fù)發(fā)灶;(4)切除病灶解除腫瘤局部壓迫癥狀[4]。

2.2 類型 SCRS的類型有[5]：(1)由于病情發(fā)展而再手術(shù)。在首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后一線化療期間，腫瘤進(jìn)展。(2)二次探查時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶再切除。臨床上無復(fù)發(fā)跡象，但在二次探查術(shù)發(fā)現(xiàn)有可以切除的病灶。(3)復(fù)發(fā)者再手術(shù)。在首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和完成化療后臨床出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)。(4)經(jīng)過誘導(dǎo)化療者再手術(shù)或分次手術(shù)，即初次手術(shù)時(shí)腫瘤固定或廣泛浸潤(rùn)未能切除，術(shù)后經(jīng)3～4周期化療腫瘤縮小，與周圍器官黏連松解，可再次手術(shù)切除。

2.3 適應(yīng)證 并非所有的復(fù)發(fā)性卵巢癌均適合再次手術(shù)，對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌實(shí)施SCRS有一定指征，只有掌握指征經(jīng)過篩選后施行才可能給患者帶來益處。綜合近幾年的文獻(xiàn)認(rèn)為以下情況可適合行SCRS：(1)鉑類化療敏感型患者，即初次化療后的無疾病間期至少>6個(gè)月。(2)單一復(fù)發(fā)病灶或多發(fā)病灶估計(jì)可切凈者。(3)無不可切除的腹腔外或肝轉(zhuǎn)移病灶。(4)全身狀況良好，可耐受手術(shù)。(5)患者及家屬充分知情并同意[6]。對(duì)難治性卵巢癌，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡手術(shù)和化療的利弊。復(fù)發(fā)卵巢癌的SCRS應(yīng)該使腫瘤殘余灶≤0.5 cm。對(duì)于無瘤間期≥6個(gè)月的單個(gè)復(fù)發(fā)癌灶，無瘤間期≥12個(gè)月的多個(gè)復(fù)發(fā)癌灶，以及無瘤間期≥30個(gè)月的彌漫癌灶應(yīng)該進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);對(duì)于無瘤間期為6～12個(gè)月的彌漫性復(fù)發(fā)卵巢癌不建議行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);對(duì)于無瘤間期為6～12個(gè)月的多個(gè)復(fù)發(fā)癌灶，以及無瘤間期為13～30個(gè)月的彌漫性復(fù)發(fā)卵巢癌可以根據(jù)具體情況考慮行SCRS[7]。

3 臨床意義

復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療應(yīng)采取綜合治療，在缺乏二線化療藥物的情況下行SCRS，對(duì)提高患者生存率意義不大。但隨著一些有效的二線化療藥物的出現(xiàn)，使得越來越多的學(xué)者支持對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌盡量行SCRS，術(shù)后加以二線化療。成功的SCRS后結(jié)合積極有效的多個(gè)療程二線化療，有可能是延長(zhǎng)卵巢癌鉑類耐藥以及復(fù)發(fā)患者二次治療后生存期的有效途徑。SCRS在提高患者的生存率及延長(zhǎng)生存期方面有多大作用，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大[8～10]。Gronlund等[11]認(rèn)為：(1)經(jīng)順鉑(DDP)聯(lián)合紫杉醇一線化療后二次探查中發(fā)現(xiàn)仍有較大病灶(≥1 cm)者，死亡的危險(xiǎn)較鏡下微小腫瘤者高3倍;(2)若SCRS能將大塊病灶減滅至很小，則死亡危險(xiǎn)性明顯下降;(3)鏡下可見的微小瘤灶無論是SCRS后達(dá)到者還是二次探查發(fā)現(xiàn)者其生存率并無差異。Munkarah等[12]報(bào)道25例首次治療后平均37.6個(gè)月臨床復(fù)發(fā)行SCRS病例，其中28%殘癌>2 cm，72%殘癌≤2 cm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCRS后的生存時(shí)間與術(shù)后殘癌大小有關(guān)，殘癌>2 cm者和1 cm，其中位生存期分別為18個(gè)月和13個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tebes等[14]回顧總結(jié)了85例進(jìn)行SCRS的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤0.5 cm)，術(shù)后用DDP及環(huán)磷酰胺(CTX)化療3個(gè)療程，然后行SCRS，患者的平均生存期，殘余腫瘤≤0.5 cm者為56個(gè)月;>0.5 cm 者為27個(gè)月，二組比較差異有顯著意義。上述研究結(jié)果表明SCRS特別是達(dá)到理想的SCRS，可延長(zhǎng)生存期，提高生存率，具有積極的臨床意義。

因此復(fù)發(fā)性卵巢癌一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早行理想的SCRS，盡最大努力切除肉眼可見的復(fù)發(fā)灶，術(shù)后殘留腫瘤越小預(yù)后越好。但并非所有患者都適合手術(shù)治療，由于復(fù)發(fā)性卵巢癌有過手術(shù)史，存在盆腹腔廣泛的黏連，復(fù)發(fā)常累及腸道、盆底腹膜、肝臟、腹膜后淋巴結(jié)等，給手術(shù)操作帶來困難，難以達(dá)到理想的細(xì)胞減滅術(shù)，且容易造成臟器損傷和出血較多，患者的一般狀況能否耐受手術(shù)，也需慎重考慮。因此術(shù)前要綜合評(píng)估患者，對(duì)患者情況不允許或估計(jì)難以達(dá)到理想的細(xì)胞減滅術(shù)者，可先進(jìn)行幾個(gè)療程的化療或放療使腫瘤縮小或局限，易于切除。Helm等[16]應(yīng)用順鉑或絲裂霉素行腹腔內(nèi)熱灌注化療后再行SCRS，取得良好的反應(yīng)和耐受性，但這種方法還需要大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

4 療效的影響因素

影響SCRS療效的主要相關(guān)因素有：(1)初次化療后的無疾病間期，此間期越長(zhǎng)，術(shù)后的生存期亦越長(zhǎng)。(2)初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的理想程度亦顯著地影響了SCRS后的生存期。(3)SCRS的理想程度是最重要的與生存相關(guān)的因素，殘余灶越小預(yù)后越好，當(dāng)殘余灶

影響二次手術(shù)的許多研究效果不一，文獻(xiàn)報(bào)道差異亦較大。有學(xué)者指出腫瘤的生物學(xué)行為，如分期、病理分級(jí)等均與治療效果有關(guān)，而不僅是SCRS的理想程度。綜合文獻(xiàn)[17，18]SCRS對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的利弊影響，可歸納如下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前先期化療有效者對(duì)患者有利，無效者不能改善生存期;(2)能完全切除病灶或?qū)⒉≡顪p滅至微小殘存者對(duì)患者有利;(3)復(fù)發(fā)者間隔時(shí)間越長(zhǎng)(≥1年)，手術(shù)后延長(zhǎng)患者生存期的可能性越大，反之則效果甚微;(4)年輕及身體狀況好的患者手術(shù)效果好;(5)手術(shù)達(dá)不到理想的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者弊大于利，殘余腫瘤較大(≥2 cm)者不能延長(zhǎng)患者生存期;(6)重要器官轉(zhuǎn)移者如肝實(shí)質(zhì)、腎、肺大塊轉(zhuǎn)移灶、主動(dòng)脈旁、下腔靜脈及腎靜脈周圍大片固定病灶、膈下大片病灶、小腸系膜根部固定病灶及大面積彌漫性或粟粒樣盆腹腔病灶者，術(shù)后不能延長(zhǎng)患者的生存期。故建議后兩種情況者應(yīng)果斷放棄二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

綜上所述，復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化、分層的綜合治療。二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能否使患者真正受益，主要取決于術(shù)前對(duì)患者的正確評(píng)估、術(shù)式的正確選擇，可根據(jù)患者不同情況采取不同的手術(shù)方式與手術(shù)范圍。對(duì)于鉑敏感型復(fù)發(fā)性卵巢癌再次治療有較好的效果，應(yīng)積極采取化療和(或)手術(shù)等治療，以期延長(zhǎng)患者的生存期;而對(duì)于鉑耐藥和難治性卵巢癌則應(yīng)更多地考慮到患者的生存質(zhì)量和各種治療的不良反應(yīng)。

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