前言:一篇好文章的誕生,需要你不斷地搜集資料、整理思路,本站小編為你收集了豐富的保持呼吸道通暢的方法主題范文,僅供參考,歡迎閱讀并收藏。
[關鍵詞] 口咽通氣道;腦血管病人;護理
[中圖分類號] R059.7[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2008)08(a)-150-01
重癥腦血管病人,發(fā)病突然,病情變化急驟,常有嚴重低氧和呼吸性酸中毒,多伴有舌后墜,嚴重影響呼吸功能,放置口咽通氣道不僅可以避免舌后墜、舌咬傷,還有利于吸痰[1]。我科對2006年1月以來收治的20例重癥腦血管病人適時使用了口咽通氣道,在防止舌后墜、保持呼吸道通暢、維持有效呼吸、改善病人供氧方面取得良好效果,現(xiàn)將臨床應用及護理報道如下:
1 臨床資料
2006年1月~2007年1月我科在20例重癥腦血管病人搶救時放置口咽通氣道,男12例,女8例,年齡50~85歲,其中腦出血10例,蛛網膜下腔出血4例,大面積腦梗死6例,使用時間1~6 d,同時給予氧氣吸入。
2 方法
患者取去枕仰臥位,肩下墊一軟枕,頭稍后仰,頸過伸,利于口咽通氣道(天津市廣峻醫(yī)用塑料制品廠Q/12YX0273-2001)的插入。插入前先清除口腔內的分泌物,取下義齒,操作者右手持合適型號的口咽通氣道(成人常用8~11號)將口咽通氣道的咽彎曲部分向腭部自病人右口角插入口腔,當其頭部接近咽部后壁時即將口咽通氣道旋轉180°向下推送至合適位置,用手掌感覺導管口有氣流進出即可,放置成功后妥善固定。
3 結果
20例患者均應用多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸變化,在使用口咽通氣道10~20 min后,16例缺氧癥狀明顯改善,SpO2由原來的60%~80%上升至88%~98%,呼吸頻率由原來的30~40次/min降至16~28次/min,顏面、口唇、末梢發(fā)紺明顯減輕。4例病人放置口咽通氣道后,呼吸無明顯好轉,血氧飽和度逐漸下降,迅速改為氣管插管接呼吸機輔助呼吸。
4 護理
4.1正確放置口咽通氣道,妥善固定,防止脫出
正確的放置方法可以使舌根離開咽后壁,解除氣道梗阻。此時可看到呼吸通暢,發(fā)紺改善。若方法不當,如放置時頸未過伸,則易將舌根推向咽后壁,加重通氣困難。護士對煩躁不安、劇烈咳嗽及翻身更換的病人應加強觀察,防止口咽通氣道脫落。
4.2注意觀察呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度的變化
護士應密切觀察呼吸情況及血氧飽和度的變化,并做好記錄。發(fā)現(xiàn)呼吸減弱,血氧飽和度遞減時及時通知醫(yī)生處理。
4.3及時吸出口腔、呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢
長時間放置口咽通氣道,要防止口腔壓傷,2~3 h更換位置一次,同時保持上下唇濕潤,注意口腔衛(wèi)生,應每4~6小時清潔口腔及通氣道一次,防止痰痂堵塞。護理人員囑清醒病人將頭偏向一側,邊用生理鹽水沖洗同側口腔邊用吸引器吸引。同法清潔對側口腔。清潔昏迷病人的通氣道時,則必須一手固定口咽通氣道,一手用棉球擦拭口腔,直至清潔無異味??谇?、呼吸道分泌物較多時,應勤吸,先吸管內分泌物,再吸管周。吸痰時,動作應輕柔,邊退邊旋轉吸痰管,達到清理呼吸道,保持呼吸道通暢的目的。
5 討論
放置口咽通氣道是一種簡單易行且能較好解決舌后墜,防止舌咬傷,保持呼吸道通暢[8],維持有效呼吸的方法。通過培訓,護理人員均可掌握。對于有自主呼吸、舌根后墜、鼾聲呼吸明顯,有不同程度低氧癥狀且無嘔吐的病人,應用口咽通氣道可使病人在數(shù)秒內獲得有效通氣,爭取搶救時間,減輕低氧造成的損害。
放置口咽通氣道便于吸氧,可以將吸氧管置入口咽通氣道,有利于充分給氧,迅速提高血氧濃度,保證較高的血氧飽和度。便于及時有效地吸出呼吸道的分泌物,口咽通氣道口徑較大,10~16號吸痰管均可順利通過,且可達咽喉深部,大大提高了吸痰效果。
放置口咽通氣道便于固定,利于護理。以往應用壓舌板不易固定,牙墊較短易于脫出,舌鉗長時間應用,影響舌面血液循環(huán),損傷口腔黏膜,本組16例患者無一例發(fā)生口腔黏膜損傷。
應用口咽通氣道時需選擇適宜的型號,長度等于門齒到下頜角的距離,否則就不能起到將舌與咽后壁分離保持呼吸道通暢的作用,甚至會加重氣道阻塞。牙齒松動、嘔吐頻繁、氣管內異物、哮喘、咽反射亢進的病人禁用口咽通氣道。
[參考文獻]
[1]吳紅梅,蔡建英.口咽通氣管在神經內科重癥昏迷患者搶救中的應用[J].中華護理雜志,2003,38(12):975.
[2]白國卿,曾慶云.醫(yī)師案頭用藥手冊[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,1999.894-895.
[3]邢燕,張健,付本翠,等.復方漱口液治療放療及化療口腔反應的療效觀察[J].四川腫瘤防治,2002,15(4):242.
[4]陳勇,張恩羆.放射綜合保爾佳治療鼻咽癌的臨床近期療效觀察[J].中國腫瘤臨床,1997,24(5):368-371.
[5]羅美華,劉紅杯.衍化銀翹散防治鼻咽癌放療中口咽粘膜反應的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志,1999,19(5):313.
[6]江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典(上冊)[M].上海:上海人民出版社,1975.851.
[7]吳繼萍,楊曉紅.中醫(yī)藥防治鼻咽癌放療所致黏膜損傷的臨床研究[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2000,12(2):155.
腦出血是危害中老年健康的重要疾病之一,死亡率及致殘率極高。肺部感染是此病的重要并發(fā)癥,不但增加患者痛苦及醫(yī)療費,而且是此病的重要致死原因之一,而誤吸又是導致肺部感染的重要起因,做好急性期呼吸道管理預防和減少誤吸的發(fā)生,保持氣道通暢,對促進腦功能的恢復及降低死亡率是十分重要的。
1、 臨床資料
我科于2009年5月~2010年5月共收治腦出血患者68例,男性42例,女性26例,發(fā)生誤吸致肺部感染者32例。
2、 護理方法
2.1 轉運途中護理 腦出血患者早期伴昏迷者較多,由于意識障礙,吞咽及咳嗽反射減弱或消失,顱內壓增高發(fā)生頻繁嘔吐,為保持呼吸道通暢患者應取側臥位或平臥位頭偏向一側,口角位置放低,利于分泌物引流,患者家屬和急救人員應盡早清理口鼻腔嘔吐物和分泌物,對避免和減少誤吸量有重要意義。
2.2 入院后呼吸道 早期護理 立即吸痰吸盡口鼻腔嘔吐物及分泌物,必要時插管吸盡氣道內的分泌物和嘔吐物,上胃管胃腸減壓,禁食,抬高床頭15~30°,必要時上口咽通氣導管便于吸痰和保持氣道通暢。
2.3 人工氣道的護理
2.3.1 嚴格無菌操作 特別是在有創(chuàng)性操作時嚴格操作規(guī)程如吸痰、口腔護理等,以預防加重繼發(fā)感染。
2.3.2 有效清理呼吸道分泌物 氣管切開和氣管插管病人咳嗽排痰困難,當聞及痰鳴音時,應及時清除氣道內的痰液,痰液不多時也要定時吸痰,以便刺激氣道引起自主咳嗽反射,痰液黏稠者,吸前應霧化吸入或氣道濕化,吸痰頻率不宜過高,以免損傷呼吸道黏膜,應在必要時吸痰。
2.3.3 充分濕化氣道 每日自呼吸道喪失的水分有200~300ml.常規(guī)采用下列方法濕化:(1)間斷濕化:0.9%生理鹽水50ml,每日吸痰前緩慢至氣道注入2~3ml,濕化液每日更換。(2)持續(xù)氣道濕化:0.9%生理鹽水50ml用微量注射泵持續(xù)2~5ml注入氣管切開或氣管插管內,根據痰液粘稠度調節(jié)速度。
2.3.4 氣管切開者每日Q8h進行氣管切開護理,清洗消毒氣管內套管,每次清洗時用鹽酸氨溴索(沐舒坦)霧化吸入15~20分鐘,每日更換氣管切口外紗布塊,隨時保持清潔。氣管插管者每日口腔護理2次,保持插管正確位置,及時吸盡口鼻腔分泌物。
2.3.5 室內每日通風,每日行空氣消毒,保持病室空氣新鮮,菌落總數(shù)控制在≤200cfu每平方米。
2.4 進食護理 嚴格掌握進食方法及時間,吞咽障礙者,早期禁食,采用靜脈補液,發(fā)病后3天可給鼻飼流質,少量多餐,待意識恢復,吞咽障礙消除時再改為由口進食。鼻飼前應事先檢查胃管是否在胃內,同時注意鼻飼液的溫度,不可過高,速度不可過快,鼻飼前吸凈痰液,鼻飼后短時間內不搬動病人,盡量不吸痰,以免引起反射性嘔吐,可采用營養(yǎng)泵緩慢滴注。
2.5 氧療護理 在呼吸通暢的情況下保持低流量給氧1~3L/min,據血氣分析調節(jié),通氣不足者可給予呼吸機輔助通氣。
2.6 肺部體療 翻身拍背2小時1次,清醒合作者鼓勵深呼吸示教并協(xié)助有效咳嗽、咳痰,注意保暖,尤其在冬季,聽診肺部呼吸音,觀察痰液性質及顏色和量,定期做痰培養(yǎng)和藥敏實驗,據結果合理應用抗生素,醫(yī)學,教育網收集整理定期拍胸部X片。
3 結果
通過早期細心并系統(tǒng)的呼吸道管理,本組32例腦出血發(fā)生不同程度誤吸致肺部感染者在1~4周癥狀得到有效控制,為患者早期恢復和良好的預后起到了極大作用。
4 討論
【關鍵詞】腦外傷;呼吸道; 護理干預
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)09-0201-01
重型顱腦損傷患者因意識障礙、咳嗽反射消失、咽及呼吸道分泌物不能被自行清除,易墜積于肺部,造成氣道阻塞,導致病情加重甚至死亡。因此,呼吸道護理干預尤為重要。
1 臨床資料
2007年5月-2008年7月,我院腦外科收治20例重型顱腦損傷患者。其中男18例,女2例,平均年齡35歲,GCS 3~5分者10例,GCS 5~8分者10例,手術治療15例,氣管切開15例。
2 護理干預
2.1 病情觀察:患者入院后立即給氧吸入,觀察生命體征變化及呼吸道阻塞情況,觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度變化、有無呼吸困難及咳嗽反射,監(jiān)測血氧飽和度。
2.2 病室環(huán)境: 保持室內空氣新鮮,清潔,流通。室內通風早晚各一次。室溫18℃~22℃為宜。相對濕度50%~60%。每日紫外線照射消毒2次。床單位和地面用84消毒液每日2~3次,嚴格探視制度。
2.3 保持呼吸道通暢:昏迷患者采取平臥位頭偏向一側,床頭抬高15°~30°。有活動性假牙取下,舌后墜影響呼吸者,采取側臥位并托起下頜,保持呼吸道通暢,及時清除分泌物和嘔吐物、凝血塊,加強口腔護理,每日3~4次,每1~2h翻身拍背一次,每次1~2min。對于張口呼吸患者,口唇覆蓋無菌濕紗布,起濕化、過濾空氣作用。對留置胃管患者鼻飼后不予及時翻身拍背,防止胃內容物反流入氣管,最好翻身拍背后進行鼻飼。
2.4 提高機體抵抗力:重型腦外傷病人昏迷時間長,處于高代謝和負氮平衡,應盡早給予高蛋白,高熱量,高維生素飲食[1]。在無消化道出血等并發(fā)癥情況下,一般傷后或術后48h可置胃管,抽取胃液無異??上扔铚亻_水注入,每次100~200ml。24h后再注入鼻飼液,鼻飼液以牛奶、果汁、蔬菜水為宜,一般不超過200ml。
2.5 氣管切開后的護理
2.5.1 保持呼吸道通暢:重型顱腦損傷患者因吞咽咳嗽反射減弱,排痰功能差,應及時吸痰。吸痰時,嚴格無菌技術操作,洗手、戴口罩,以防交叉感染,一般30min至1h吸痰1次,視分泌物多少而定。吸痰時,要左右扭動,上下牽拉,不可停留在一處。導管用生理鹽水沖洗,動作要輕柔、快速準確。在氣管內滯留時間不超過15s。在吸痰前后要充分給氧,防止低氧血癥[2],每次要換一根吸痰管。
2.5.2 濕化呼吸道:首先每2~6h行超聲霧化吸入,藥物α-糜蛋白酶 、地塞米松5mg、慶大霉素8萬u、藥量為全身用藥的1/5~1/2,霧化液的溫度30℃~40℃,過高可引起喉痙攣及燙傷,過低可抑制纖毛運動。霧化器噴口不應直接接近氣管口,一般離開6~10cm為宜。其次,間隙氣管內滴注濕化藥液同超聲霧化,每隔10~15min滴注1次,每次在1~2ml[3]。
2.5.3 防止切口感染:氣管內套管每日取出清洗消毒2次,每日更換氣管切口處敷料2次,保持敷料清潔干燥,同時做好口腔護理。如患者意識逐漸恢復,能自行咳嗽,分泌物減少,無肺部感染及呼吸困難時,可試堵管24~48h,患者無呼吸困難或發(fā)紺現(xiàn)象者,與醫(yī)生配合拔出氣管套管。
3 總結
重型顱腦損傷病情復雜多變,死亡率高,護理人員必須加強每個護理環(huán)節(jié),及時有效清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,控制肺部感染,改善呼吸功能,盡早給予鼻飼,加強營養(yǎng),增加機體抵抗力,減少并發(fā)癥,維持正常呼吸功能,對降低致殘率、死亡率均有重要作用。
參考文獻
[1] 衛(wèi)素琴,馮蕊珍.重型顱腦損傷病人的呼吸道護理 [J].護理研究,下旬版, 2006,(4)
[2] 李曉燕,李鳳君,馮麗鴻.開胸手術后呼吸道護理進展 [J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2003,(2):1077-1077
1資料與方法
1.1臨床資料
本組68例,男38例,女30例;年齡17~85歲,平均59歲。其中經鼻插管17例,經口插管51例,置管時間2~72h,使用機械通氣43例。1.2方法通過加強對插管病人呼吸道護理,預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
2結果
68例病人除27例改氣管切開外,其余41例均順利拔管。
3護理體會
3.1保持呼吸道通暢
3.1.1有效吸痰:保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵,而保持呼吸道通暢的重要手段是有效吸痰[1]。護士應嚴密觀察病人的呼吸頻率、呼吸幅度及血氧飽和度,聽診兩肺呼吸音,若病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸加快、有痰鳴音、呼吸機高壓報警、血氧飽和度下降,應及時吸痰[2]。吸痰時宜選擇外徑小于氣管內徑1/2吸痰管,吸痰前后給予高流量氧氣吸入,吸痰時將吸痰管插入氣管內一定深度時向上提拉,同時左右旋轉,動作輕柔,每次不超過15s,負壓在33.0~53.1kPa,嬰幼兒宜更小,盡可能一次吸凈,若一次不能吸凈,應給予高流量吸氧,待血氧飽和度回升后再吸,吸痰過程中應嚴密觀察病情變化,如有異常應立即停止吸引,給予高流量吸氧或連接呼吸機,吸痰后應行肺部聽診,評價吸痰效果。
3.1.2加強翻身拍背:氣管插管病人應加強翻身拍背,拍背時應之下而上,從邊緣到中央,用凹掌,中等力量,使痰液松動,流向主支氣管,氣管利于咳出或吸出。
3.1.3協(xié)助和鼓勵病人有效咳嗽和排痰:護士應協(xié)助和鼓勵病人做深呼吸,促進有效咳嗽和排痰,以保持呼吸道通暢。
3.1.4合理濕化:對于痰液黏稠不易咳出者,應及時給予霧化吸入和行氣道濕化,使痰液稀薄,利于咳出。
3.2預防感染
3.2.1嚴格無菌操作:氣管插管病人由于失去了呼吸道對吸入空氣的加溫,濕化屏障作用,且多數(shù)為危重病人,免疫力低下,而氣管內吸痰作為一種侵入性操作,容易引起外源性感染[3]。因此,應嚴格無菌吸痰,吸痰時應洗手、戴帽子、口罩和無菌手套,吸痰管一次一根,氣管與口鼻吸痰用物應嚴格分開,更換吸痰用物3~4次/d。吸氧者,更換吸氧裝置,1次/d,使用呼吸機者,更換呼吸機接頭1次/48h,更換濕化罐,1次/24h,更換呼吸機管道1次/周,接水杯應處于最低位置并及時傾倒。
3.2.2保持口腔衛(wèi)生:經口氣管插管病人由于口腔吞咽和自潔能力下降,口咽分泌物增多,為致病菌的大量孳生提供了條件[4],易發(fā)生口腔感染。而口腔細菌移位進入下呼吸道是導致呼吸機相關性肺炎(VAP)的重要致病原因之一[5]。用生理鹽水或0.02洗必泰棉球做口腔護理2~3次/d,為防止真菌感染,可用0.4%碳酸氫鈉漱口液口腔護理,2次/d。
3.2.3環(huán)境管理:病室應減少人員流動和探視,通風換氣2次/d,30min/次,紫外線消毒2次,1h/次,濕度保持在70%以上,地面和床鋪應采取濕式清掃。
3.3.1妥善固定插管:氣管插管后應用膠布在外露管道刻度上做標記,用寬膠布十字交叉妥善固定牙墊和管道,在膠布固定的基礎上再加一條長系帶系于頭部,護士應隨時觀察插管深度,尤其在咳嗽、吸痰、翻身和做口腔護理時要注意妥善固定和觀察刻度,使用呼吸機的病人應調節(jié)好呼吸機固定架,以免牽拉過緊使管道脫出和移位。
3.3.2定時氣囊放氣:氣管插管氣囊應每隔3~4h放氣3~5min,防止氣囊長期壓迫氣管黏膜,導致氣管黏膜缺血壞死。
關鍵詞:呼吸衰竭;護理
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)01-0128-01
呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,臨床癥狀和體征除引起呼吸衰竭的原發(fā)病的表現(xiàn)外,以缺氧與CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)為主。基本治療是通暢氣道、合理氧療、增加通氣,積極治療原發(fā)病及減少誘發(fā)因素,維持心、腦、腎等重要臟器的功能,預防和治療并發(fā)癥。對2012年3月~2013年10月收治的45例呼吸衰竭患者護理方法現(xiàn)分析報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料:本組收治的45例呼吸衰竭患者,其中男25例,女20例,年齡15~80歲,平均年齡62歲。慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病患者39例,支氣管哮喘患者4例,支氣管擴張患者1例,肺癌患者1例。
1.2治療:清除呼吸道分泌物,緩解支氣管痙攣,使用祛痰、解痙、平喘藥物,稀釋痰液及擴張支氣管,鼓勵患者咳出痰液,必要時應行氣管插管或氣管切開,建立人工氣道。Ⅰ型呼衰給予高濃度氧療,Ⅱ型呼衰采取低流量(1~2升/分鐘)持續(xù)吸氧。此方法既能糾正嚴重缺氧,又能防止二氧化碳潴留加重。應用呼吸興奮劑如尼可剎米,能提高呼吸中樞興奮性,增加通氣量,降低二氧化碳分壓,并提高氧分壓。但應注意必須在呼吸道通暢情況下使用。藥物治療無效時,應考慮建立人工氣道和機械通氣支持。保持內環(huán)境平衡,積極防治肺性腦病、休克、上消化道出血、心律失常、急性腎功能衰竭、彌散性血管內凝血等并發(fā)癥。
2護理
2.1休息與:保持病室整潔、安靜,維持適當?shù)臏囟群蜐穸?,定時通風換氣。協(xié)助患者取半臥位,以利于增加通氣量。教會患者做縮唇和腹式呼吸以改善通氣?;杳曰颊叨〞r翻身拍背,改換,慢性呼吸衰竭代償期,鼓勵患者適當下床活動;防止痰液淤積、肺不張、感染及褥瘡。
2.2保證營養(yǎng)攝入:鼓勵神志清醒的病人自行進食,給予高蛋白、高熱能、高維生素、易消化的飲食。對昏迷或氣管插管的病人,應考慮鼻飼。胃腸功能差的病人,可用靜脈輸液補充高營養(yǎng)。
2.3保持呼吸道通暢:清除呼吸道分泌物。病人呼吸急促,水分大量蒸發(fā),致氣管內分泌物黏稠甚至干燥。應鼓勵病人飲水,進行霧化吸入,或通過靜脈輸液補充水分,應用沐舒坦、祛痰靈、必嗽平等藥物,促進痰液排出。呼吸衰竭的病人咳嗽無力或咳嗽反射遲鈍時,導致痰液潴留,應幫助其翻身叩背,病情允許可行引流,幫助將痰咳出。應用霧化吸入療法,在霧化液中加入祛痰藥物、支氣管舒張劑以及抗生素等,使藥物直接作用于局部,達到治療的目的。緩解支氣管痙攣。臨床常用支氣管舒張劑有β腎上腺素興奮劑、茶堿類藥物、膽堿能阻滯劑、腎上腺皮質激素等來緩解支氣管痙攣。
2.4做好心理護理:呼吸衰竭患者常對病情和愈后有顧慮、心情憂郁、對治療喪失信心。因此,應多了解和關心病人,特別是對建立人工氣道和使用呼吸機的病人,應經常到床旁巡視、照料,通過語言或非語言方式與病人交流。講解有關疾病的防治知識,使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心,更好地配合治療和護理工作。特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的患者,應經常巡視、照料患者,幫助患者找出引起或加劇焦慮的因素,教會患者自我放松等各種緩解焦慮的辦法,以緩解呼吸困難,改善通氣。
2.5機械通氣的護理:包括經鼻、口腔氣管插管及氣管切開,需專人看護,觀察神志、生命體征、末梢循環(huán)、血氣分析等。老年人皮下脂肪及供血減少,皮膚變薄,易發(fā)生褥瘡且不易愈合,應加強翻身皮膚護理,口腔及會陰護理,神志不清病人要注意保持靜脈插管、導尿管、胃管等管腔通暢,保證呼吸機正常運行。為保證機體需要,應常規(guī)鼻飼勻漿飲食。氣管插管應固定牢固,勿使插管上下滑動。吸痰時注意無菌操作,動作宜輕柔迅速。氣管套管的紗布應保持清潔干燥,每天更換2~3次,經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚,保持清潔。氣囊要定時放氣,一般每4小時放氣一次,每次5分鐘,以防止氣囊長期壓迫氣管黏膜而引起潰瘍或壞死。病情穩(wěn)定后適時拔管,脫機時醫(yī)護人員在場監(jiān)護并加強氧療,也可同時使用少量呼吸興奮劑。
2.6合理氧療護理 合理氧療是治療呼衰的重要手段,在保持呼吸道通暢前提下,吸氧可以糾正低氧血癥,減輕心臟負荷。一般用鼻導管、鼻塞或面罩吸氧,合適的吸氧濃度應根據病人動脈血氣測定來調整。
2.7對癥護理:呼吸衰竭患者應保持呼吸道通暢,改善肺通氣,及時消除呼吸道內痰液。清醒者,鼓勵患者咳嗽、咳痰,經常協(xié)助翻身、拍背以利痰液排出。痰液黏稠不易咳出者可用祛痰劑或霧化吸入濕化痰液。必要時采取機械性吸痰。對氣促發(fā)紺明顯者,遵醫(yī)囑給予低流量、低濃度、持續(xù)吸氧,緩解呼吸困難。呼吸衰竭的病人由于全身衰弱或神志不清,口咽部分泌物或嘔吐物易被吸入氣道,造成吸入性肺炎或肺不張。為了防止誤吸,病人在進食時應采取半臥位或側臥位,頭偏向一側,并及時吸凈口咽部分泌物。
2.8觀察生命體征準確判斷病情:呼吸衰竭的患者重點觀察生命體征及神志變化,應每2h監(jiān)測一次。注意觀察呼吸節(jié)律、頻率及深淺度的改變,觀察給氧的療效。在給氧的過程中,若呼吸頻率正常、心率減慢、發(fā)紺減輕、呼吸困難緩解、神志清醒、提示組織缺氧改善,氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉,PaO2>8.0kPa(60mmHg)、PaCO2
2.9備好各種搶救器材和藥品:如呼吸機吸引器、氣管插管、氣管切開包、呼吸興奮劑、強心利尿劑等,以方便對危重病人進行搶救。但患者禁用或慎用鎮(zhèn)靜劑,以防抑制呼吸。
3討論
鼓勵患者進行耐寒鍛煉(如用冷水洗臉)和呼吸功能鍛煉,以增強體質,預防感冒。密切觀察病人的臨床癥狀、體征,及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆。若有咳嗽、咳痰加重,痰為膿性或伴有發(fā)熱、氣急加重、神志改變,應及時就醫(yī),控制呼吸道感染。指導患者及家屬掌握合理家庭氧療、蒸汽吸入濕化氣道的方法及注意事項。以便能達到自我保健目的。避免刺激性氣體吸入,勸告吸煙者戒煙。鼓勵患者改善飲食,加強營養(yǎng),增強抵抗力,減少呼吸道感染的機會。
參考文獻
[1]葉任高.內科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:134140.
[2]李謹,謝方瑜.機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持的護理49例.實用護理雜志,2002,18( 8):13.
【關鍵詞】 腦出血 肺部感染 呼吸道 誤吸
腦出血是危害中老年健康的重要疾病之一,死亡率及致殘率極高。肺部感染是此病的重要并發(fā)癥,不但增加患者痛苦及醫(yī)療費,而且是此病的重要致死原因之一,而誤吸又是導致肺部感染的重要起因,做好急性期呼吸道管理預防和減少誤吸的發(fā)生,保持氣道通暢,對促進腦功能的恢復及降低死亡率是十分重要的。
1 臨床資料
我科于2009年5月-2010年5月共收治腦出血患者68例,男性42例,女性26例,發(fā)生誤吸致肺部感染者32例。
2 護理方法
2.1轉運途中護理 腦出血患者早期伴昏迷者較多,由于意識障礙,吞咽及咳嗽反射減弱或消失,顱內壓增高發(fā)生頻繁嘔吐,為保持呼吸道通暢患者應取側臥位或平臥位頭偏向一側,口角位置放低,利于分泌物引流,患者家屬和急救人員應盡早清理口鼻腔嘔吐物和分泌物,對避免和減少誤吸量有重要意義。
2.2入院后呼吸道早期護理 立即吸痰吸盡口鼻腔嘔吐物及分泌物,必要時插管吸盡氣道內的分泌物和嘔吐物,上胃管胃腸減壓,禁食,抬高床頭15-30°,必要時上口咽通氣導管便于吸痰和保持氣道通暢。
2.3人工氣道的護理
2.3.1嚴格無菌操作 特別是在有創(chuàng)性操作時嚴格操作規(guī)程如吸痰、口腔護理等,以預防加重繼發(fā)感染。
2.3.2有效清理呼吸道分泌物 氣管切開和氣管插管病人咳嗽排痰困難,當聞及痰鳴音時,應及時清除氣道內的痰液,痰液不多時也要定時吸痰,以便刺激氣道引起自主咳嗽反射,痰液黏稠者,吸前應霧化吸入或氣道濕化,吸痰頻率不宜過高,以免損傷呼吸道黏膜,應在必要時吸痰。
2.3.3充分濕化氣道 每日自呼吸道喪失的水分有200~300ml。常規(guī)采用下列方法濕化:(1)間斷濕化:0.9%生理鹽水50ml,每日吸痰前緩慢至氣道注入2~3ml,濕化液每日更換。(2)持續(xù)氣道濕化:0.9%生理鹽水50ml用微量注射泵持續(xù)2~5ml注入氣管切開或氣管插管內,根據痰液粘稠度調節(jié)速度。
2.3.4氣管切開者每日Q8h進行氣管切開護理,清洗消毒氣管內套管,每次清洗時用鹽酸氨溴索(沐舒坦)霧化吸入15~20分鐘,每日更換氣管切口外紗布塊,隨時保持清潔。氣管插管者每日口腔護理2次,保持插管正確位置,及時吸盡口鼻腔分泌物。
2.3.5室內每日通風,每日行空氣消毒,保持病室空氣新鮮,菌落總數(shù)控制在≤200cfu每平方米。
2.4進食護理 嚴格掌握進食方法及時間,吞咽障礙者,早期禁食,采用靜脈補液,發(fā)病后3天可給鼻飼流質,少量多餐,待意識恢復,吞咽障礙消除時再改為由口進食。鼻飼前應事先檢查胃管是否在胃內,同時注意鼻飼液的溫度,不可過高,速度不可過快,鼻飼前吸凈痰液,鼻飼后短時間內不搬動病人,盡量不吸痰,以免引起反射性嘔吐,可采用營養(yǎng)泵緩慢滴注。
2.5氧療護理 在呼吸通暢的情況下保持低流量給氧1-3L/min,據血氣分析調節(jié),通氣不足者可給予呼吸機輔助通氣。
2.6肺部體療 翻身拍背2小時1次,清醒合作者鼓勵深呼吸示教并協(xié)助有效咳嗽、咳痰,注意保暖,尤其在冬季,聽診肺部呼吸音,觀察痰液性質及顏色和量,定期做痰培養(yǎng)和藥敏實驗,據結果合理應用抗生素,定期拍胸部X片。
3 結果
通過早期細心并系統(tǒng)的呼吸道管理,本組32例腦出血發(fā)生不同程度誤吸致肺部感染者在1~4周癥狀得到有效控制,為患者早期恢復和良好的預后起到了極大作用。
4 討論
臨床資料表明腦出血發(fā)生誤吸致肺部感染的發(fā)病率極高,但如果從腦出血伴昏迷時就注重呼吸道管理,盡量保持呼吸道通暢,減少誤吸的幾率和誤吸量,加強各環(huán)節(jié)氣道的護理如:轉運途中、入院即刻、人工氣道形成時及進食等前后各環(huán)節(jié)的護理對肺部感染的恢復起到了至關重要的作用,也可大大降低誤吸致肺部感染的死亡率,為患者早日康復創(chuàng)造了有利條件。
參 考 文 獻
【關鍵詞】腦外傷;麻醉;處理
【中國分類號】R614【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511(2012)06-0019-01
腦外傷病在醫(yī)院的臨床中比較常見,它的死率和致殘率很高,導致原因主要有:其一,交通事故。一般為機動車致傷,由于車速快,受傷機制可有加速傷、減速傷和揮鞭性損傷。了解了它的致病原因和發(fā)病特點后,現(xiàn)結合我院近年來腦外傷救治過程中的臨床經驗,談如何進行麻醉處理。
一、 麻醉前的搶救和準備工作
院前搶救此類病人通常傷情嚴重。現(xiàn)場搶救十分重要。搶救及時方法得當??山档退劳雎?、致殘率。減少并發(fā)癥,提高傷者的生活質量。減輕傷者的家庭負擔及社會負擔。具體措施如下:其一,傷口止血,止血的方法有局部壓迫止血、動脈壓迫止血及止血帶止血三種??蓱秒S身攜帶的急救包、干凈毛巾等止血。其二,保持呼吸道通暢。充分供氧。對于昏迷傷者。最為重要的是保持傷者的呼吸道通暢。傷者應側臥。要隨時觀察傷者。一旦出現(xiàn)嘔吐。應及時清除嘔吐物。防止誤吸。如有呼吸停止,應就地行人工呼吸。如有條件最好行氣管內插管控制呼吸。它能確保呼吸道通暢,是提供良好氧合的一種最安全有效的方法。其三,對于有脊柱傷或懷疑有脊傷者。搬動必須平穩(wěn)。防止出現(xiàn)脊柱彎曲。嚴禁背、抱或二人抬。必要時可用木板床抬送,四肢骨折可用夾板外固定。其四,有條件可進行輸血、輸液、糾正低血容量。降低顱內壓等治療。其五,在維持基本生命支持的同時。及時將患者送到附近醫(yī)院進行搶救。
二、腦外傷病人的麻醉選擇
顱腦外傷治療應該在入院就開始,包括預防缺氧,高碳酸血癥,低血壓及顱內塊物膨脹所引起的繼發(fā)性損害。所有患者均選用氣管內全麻手術治療,患者入手術室后保持呼吸道通暢,常規(guī)吸氧5~10分鐘,隨即采用地西泮0.1~0.2mg/kg、芬太尼5~10ug/kg、硫噴妥鈉4~8mg/kg、司可林2mg/kg快速誘導插管。嚴重腦外傷病情危重,大多數(shù)傷員均有不同程度昏迷,呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定,麻醉前對昏迷程度評分和全身傷情檢查很重要,保持呼吸道通暢,預防缺氧,避免顱內壓升高引起繼發(fā)性腦損害。麻醉前病人昏迷程度評分(Glasgow評分法)與預后有很大關系。若病人的昏迷評分低于7分,應立即控制氣道,過度通氣及給甘露醇。全部病人均施行手術治療。不論病人的神志清醒與否,一律選用氣管內全麻為宜。此類病人對全麻藥十分敏感,深昏迷病人可不用全麻藥,僅用肌松藥作氣管內插管。10% 40%病人有多發(fā)性損傷,故可引起低血壓,術前應該糾正失血引起的休克,為了考慮顱內壓及腦含水量的問題,擴溶最好用白蛋白,代血漿或血液等優(yōu)于晶體液病人。評分低達3~5分者表示有嚴重腦外傷。采用靜吸復合全麻,其優(yōu)點是供氧充分,鎮(zhèn)痛效果好,對呼吸、循環(huán)影響較小,便于術中管理,麻醉誘導以芬太尼,異丙酚、琥珀膽堿快速誘導,氣管插管順利,控制呼吸。異丙酚可以降低顱內壓、腦需氧量和腦血流量,有明顯腦保護作用。深昏迷者可免用誘導劑,在表麻下氣管插管,插管時間最好不超過2min,避免腦缺氧,麻醉維持用芬太尼、異丙酚,維庫溴銨靜注,加異氟醚吸入。
三、腦外傷必備物的說明
芬太尼對心血管影響小,鎮(zhèn)痛作用強,作用時間短。如反復多次注射則可產生蓄積作用,其作用時間延長,而且對傷害性刺激引起的不良反應具有較強的抑制作用。咪唑安定和異丙酚具有降低腦血流量,降低腦氧代謝率的作用。異丙酚還可以降低顱內壓,有腦保護作用。靜吸復合麻醉的優(yōu)點是供氧充分,蘇醒快,麻醉深淺易于調節(jié),術中血壓、脈搏、心率、血氧穩(wěn)定。對深昏迷者只間斷給芬太尼2~4 ug /kg,即可以維持一定的麻醉深度,應激反應小。
地塞米松能降低血管通透性和恢復腦屏障功能,穩(wěn)定Na+-K+-ATP酶的功能,抑制細胞膜釋放花生四烯酸,減少腦脊液生成,對抗自由基的生成,從而防止和改善腦水腫。
四、手術中的麻醉管理
腦外傷手術中以淺、中度麻醉深度為宜,太深可加重呼吸、循環(huán)抑制,太淺可出現(xiàn)嗆咳、躁動,影響手術操作。引起顱內壓升高。進而發(fā)生意外。顱內壓升高時。常發(fā)生血壓升高。心動過緩。呼吸深慢三聯(lián)征。腦外傷手術病人。往往由于顱內壓升高引起的高血壓,常掩蓋失血性休克的體征。失血性休克使毛細血管通透性增加。引起腦水腫更嚴重。腦外傷后又破壞了正常的血腦屏障。如輸液過多易發(fā)生腦水腫。顱內壓升高常采用控制輸液的方法。
五、腦外傷的麻醉術后管理
全麻術后昏迷患者需要帶氣管導管回病房,保留自主呼吸,嚴密觀察各項生命體征變化,必要時行氣管切開。對呼吸功能不全者用呼吸機治療,對重癥者送重癥監(jiān)護病房。術后要合理應用止血藥、脫水劑、激素、抗生素等藥物。對術后并發(fā)癥如嚴重腦水腫、顱內感染、肺部感染要積極進行預防和有效治療,以減少術后并發(fā)癥,增加術后存活率。使患者盡快康復治愈好轉出院。
綜上,本文淺談了腦外傷的麻醉處理,通過一系列的操作規(guī)程,術前保持呼吸道通暢,術中麻醉平穩(wěn),及時處理腦水腫,降低顱內壓;術畢保持病人的自主呼吸,就一定能夠提高患者的搶救成功率和生活質量 使他們早日康復。
參考文獻
喉外傷是耳鼻咽喉科急診,包括閉合性損傷和開放性損傷,隨著社會的發(fā)展,意外事故增多,喉外傷有逐年增多的趨勢,若搶救處理不及時、護理不當,易致患者發(fā)生各種并發(fā)癥、后遺癥,甚至危及生命。本院自1995年5月至2006年8月,共收治喉外傷患者48例,現(xiàn)將搶救與護理報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
48例患者中男37例,女11例;年齡18~72歲。就診時間30min~10h。其中閉合性傷18例、開放性傷30例、受傷原因有車禍,工傷,刀傷,自縊等。
1.2臨床表現(xiàn)
聲嘶或失音26例,不同程度的喘鳴,呼吸困難12例,伴其他部位受傷者7例,皮下氣腫、喉返神經損傷、失血性休克各6例,咯血3例,氣胸2例。
2搶救與護理
2.1搶救
閉合性喉外傷動態(tài)觀察呼吸情況、禁聲及應用糖皮質激素,以減輕喉水腫,做好氣管切開準備。當呼吸困難加重時,及早行氣管切開術。開放性喉外傷應首先處理出血
、呼吸困難及休克三大危急情況[1]。
2.2措施
(1)保持呼吸道通暢:保持呼吸道通暢是急救過程中最基礎、最主要的措施。密切觀察患者呼吸情況,尤其急性鈍挫傷可數(shù)小時內無明顯癥狀,易被忽略,閉合性損傷較開放性損傷更具有危險性[2]。給予持續(xù)氧氣吸入,無休克征象者,給予墊高枕頭,保持頸部舒展,以利通氣。禁聲,按醫(yī)囑應用糖皮質激素、抗生素霧化吸入。咽喉部分泌物及時吸出。(2)及時糾正休克:盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。對處于休克狀態(tài)患者立即給予建立兩條靜脈通路,快速補充血容量,盡早恢復有效循環(huán)。保證重要器官重新得到充分的血液灌注[3]。但要密切觀察,防止因滴速過快引起心衰和肺水腫。同時做好配血、輸血準備,為搶救贏得時間。(3)術前準備:靜脈穿刺成功后立即常規(guī)采集血樣,及時做交叉配血及各項檢驗檢查,備
皮,皮試,注意患者的保暖。(4)術后護理:注意生命體征的監(jiān)測,詳細記錄體溫,脈搏,呼吸,血壓,出入量,血氧飽和度等。預防感染,應嚴格執(zhí)行無菌操作,保持各導管引流通暢,嚴密觀察頸部皮膚血運情況,觀察皮膚有無紅腫,膿性分泌物,合理使用抗生素,做好口腔護理[4]。氣管切開患者,保持套管的通暢和清潔對呼吸至關重要,注意觀察套管的系帶松緊是否合適,位置有無移動,管腔是否通暢。(5)飲食護理:咽喉創(chuàng)傷通常在傷后10d內給予留鼻飼管,以保證營養(yǎng)供給并減少吞咽動作,減輕喉痛及嗆咳,使創(chuàng)傷的喉部得到靜止休息,利于創(chuàng)口愈合[5]。保持胃管固定通暢,定時灌入流質,要注意食物和注射器的清潔衛(wèi)生,防止引起腸胃炎,拔管前先要飲食訓練,無嗆咳方可拔管。(6)心理護理:由于患者突遭意外,常表現(xiàn)為異??謶?,悲觀失望,作為護士要態(tài)度和藹,熱情對待患者,沉著冷靜,搶救有條不紊,并對家屬做好解釋安慰工作,消除患者的恐懼焦慮心理,主動積極地配合治療,以利疾病康復。
3結果
經上述積極處理,48例患者中18例閉合性喉外傷中有3例行喉整復術,其中1例二次手術,術后均拔除氣管套管;30例開放性喉外傷中均行氣管切開術后拔管,除4例聲嘶外其余發(fā)聲正常,無1例喉狹窄。
4討論
喉外傷是頭頸部外傷致死原因的第一位[6],常見為閉合性和開放性,其救治原則首先是保持正常呼吸,維持生命體征穩(wěn)定,注意全身情況。故護士要熟練掌握觀察判斷病情的方法,實施及時正確的急救和護理極為重要。保持呼吸道通暢是搶救外傷最基礎,最主要的措施;盡快恢復有效循環(huán)血量,做好術前準備及呼吸道、飲食、心理護理,是有效提高搶救成功率,減少并發(fā)癥,促進康復的關鍵。
【參考文獻】
1吳學愚.喉科學.第2版.上海:科技出版社,2000.135~142.
2鄔俊譯.329例喉外傷病例分析.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,2000,24:155~306.
3何義平,楊文瓊,張敏,等.交通事故致嚴重多發(fā)傷患者的程序化護理.護理學雜志,1999,14(6):345~346.
4李瑛.喉外傷護理體會.第三軍醫(yī)大學學報,2003,25(12):1037.
【關鍵詞】新生兒;呼吸困難;簡易持續(xù)呼吸道正壓給氧
持續(xù)呼吸道正壓通氣(CPAP)是近年來備受重視的治療新生兒、嬰兒呼吸衰竭的重要措施之一。CPAP是對在有自主呼吸的新生兒經鼻或氣管插管,于呼吸回路中呼氣終末時提供正壓,以使新生兒肺泡在異常情況下保持擴張而不至萎陷,從而改善通氣,減少肺的功能分流,使Pa02升高而達到改善呼吸衰竭的目的[3],但在沒有氧療器的條件下,通過自制簡易CPAP裝置(使用器材為:雙鼻式一次性吸氧管兩根、一次性敷貼一張、水封瓶一個),應用于治療新生兒、嬰兒呼吸衰竭臨床護理中,其效果滿意,現(xiàn)報道如下。
一 臨床資料
1.一般資料 30例中男22,女8,年齡0~80d,平均40.2d。30例原發(fā)病分別為:重癥肺炎、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、呼吸暫停、肺透明膜病。其診斷均符合《實用兒科學》提出的診斷標準。
2.方法
2.1將患兒鼻腔分泌物清理干凈。
2.2將一根一次性雙鼻式吸氧管塞入鼻腔端剪去,用所剩余的管道與另一根雙鼻式吸氧管相互連接好。用連接好的吸氧管一端連接氧氣,氧流量調至3~6L/min,然后將鼻塞端插入患兒鼻腔,用一次性敷貼嚴密粘貼于鼻腔與鼻塞部位,使其位置固定,另外一端吸氧管放入水封瓶(用洗凈消毒后的液體空瓶裝入蒸餾水100ml,用膠布貼于瓶身,以1厘米為單位在蒸餾水下畫上刻度)水下3~5cmH2O,放入深度根據患兒病情而定。
3.療效判斷。(1)顯效:2~3d內停止使用簡易CPAP,改為普通鼻道管吸氧,血氧飽和度維持在90%以上。 (2)有效:供氧過程中出現(xiàn)短暫的呼吸困難、不規(guī)則、口周青紫等缺氧表現(xiàn),經過提高吸氧濃度、托背呼吸等刺激恢復。
(3)無效:供氧過程中患兒出現(xiàn)進行性呼吸困難、不規(guī)則青紫等明顯缺氧表現(xiàn),經處理仍出現(xiàn)呼吸衰竭,甚至死亡。
4.結果。本組30例中,臨床癥狀完全緩解(顯效)20例,病情改善(有效)7例,無效3例。
二 護理
1.監(jiān)測患兒生命體征。心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測,同時嚴密觀察其口唇、面色、四肢末梢有無發(fā)紺,準確記錄出入量,有異常及時報告醫(yī)生。
2. 保持全身各管道通暢,防止管道脫落及氧氣外漏,并注意插入水封瓶內的氧氣管是否保持在相應的壓力刻度上。
3. 保持呼吸道通暢。及時清除鼻腔分泌物,如分泌物過多的情況下及時給予吸痰。掌握正確吸痰方法,動作應輊提、轉、快,負壓不宜過大,時間最多不超過15s,以免氣管黏膜充血血腫,甚至出血。每2h更換、拍背1次。簡易鼻塞式CPAP因正壓作用使口腔分泌物滯留、痰液增多,從而引起氣道不通暢,因此,及時吸痰在護理中極為重要,如痰液黏稠可先予以濕化。
4.預防并發(fā)癥。(1)進行簡易CPAP時為防止胃內容物反流而引起吸人性肺炎,可暫禁食(禁食時間據病情而定),同時行口腔護理2次/d。(2)固定比較困難,但不宜過緊,應做到松緊適宜。太松會導致漏氣、太緊會形成“豬鼻子”。并檢查鼻腔內有無分泌物,以防氣道堵塞,檢查鼻部、眼睛、耳朵皮膚受壓情況,避免局部皮膚產生壓迫性壞死。
三 討論
1.新生兒呼吸衰竭是由多種病因引起的,吸氧是最重要的治療方法之一。在各種形式輔助通氣中簡易CPAP是其中的一種,給氧時通過大氣壓的作用,在呼吸道產生正壓,將萎陷的肺泡擴張,使減少的功能殘氣量增加,避免呼吸時肺泡早期閉合,從而擴大氧交換面積,改善換氣功能。可以達到防止肺不張,減少肺內分流,提高血氧的目的。由于CPAP的正壓作用,當肺泡打開的同時,小氣道也獲得均勻的擴張,有利于二氧化碳的排出[4]。簡易CPAP具有很多優(yōu)點,如相對無損傷、易安裝維持,不用氣管插管,它可避免機械通氣的缺點,如感染、氣壓傷、支氣管肺發(fā)育不良、顱內出血等;同時解決了患兒家屬經濟負擔過重等問題,特別適用于基層醫(yī)院暫無新生兒專用呼吸機設備的情況。
2.護理過程中應注意的問題。(1)吸氧之前必須清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。(2)盡早盡快使用簡易CPAP吸氧。(3)整個裝置不能折疊、扭曲,氧濃度不宜過高,通常為33%~40%。(4)呼吸淺促擠壓簡易呼吸氣囊進行輔助通氣。(5)當簡易CPAP氣壓逐漸至2~3cmH2O,氧濃度降至30%左右,如血氧分壓仍維持正常,便可改為頭罩或鼻前庭吸氧,并注意觀察有無呼吸困難等情況。(6)另外還要注意保暖、加強營養(yǎng)、抗感染、糾正酸中毒、抗心力衰竭、抗心律失常、預防出血等,并應做好復蘇的思想準備和物質準備工作,定位安置,勤巡視病房,發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生匯報。
參 考 文 獻
[1]趙淑云,李秀蘭,張索禮.簡易鼻塞式CPAP50例護理體會.小兒急救醫(yī)學,2004,6(11):125.126.
[2]朱亞飛,鼻塞CPAP在新生兒應用中的護理體會.護士進修雜志.2002,17(1):67.