慢性病規(guī)范化管理精選(九篇)

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第1篇：慢性病規(guī)范化管理范文

中圖分類號：R126.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-319-02

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快,我國的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病，成為危害我國居民健康的主要疾病。不良的生活方式、飲食習(xí)慣，生活中的壓力過大等是慢性病產(chǎn)生的重要原因。通過健康教育引導(dǎo)和干預(yù)，使居民摒棄不良生活習(xí)慣，建立科學(xué)、健康的生活方式和行為，可降低慢性病的發(fā)病率和死亡率。以社區(qū)為基礎(chǔ),開展對慢性病的綜合防治,是當(dāng)前衛(wèi)生工作的一個重點。對此我們從2008年開始以取得政府支持為前提，以構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以開展居民健康篩查，建立居民檔案為主導(dǎo)，采取多種健康教育方式和干預(yù)措施，促進了防治工作的順利開展，取得初步成效。我們的主要工作做法是：

1 規(guī)劃防治目標(biāo)，健全防治網(wǎng)絡(luò)

1.1 為科學(xué)、規(guī)范地開展社區(qū)慢性病綜合防治工作，我們結(jié)合實際情況制定了《文登市創(chuàng)建慢病社區(qū)綜合防治示范市實施方案》及年度實施計劃。目標(biāo)是通過對普通人群實施以健康促進為主的干預(yù)，降低人群中慢性病發(fā)生的危險因素；對高危人群進行篩選和重點干預(yù)；早期發(fā)現(xiàn)患者并及時進行隨訪管理和規(guī)范化治療，控制其病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，降低慢性病患病率和死亡率，達(dá)到慢性病社區(qū)綜合防治的總體目標(biāo)。

1.2 為適應(yīng)開展慢性病防治工作的需要，我們建立了三級管理構(gòu)架。首先是建立部門協(xié)調(diào)機制，成立了由分管市長任組長，衛(wèi)生局、教育局、勞動和社會保障局、老干部局等相關(guān)科局為成員的“慢病防治領(lǐng)導(dǎo)小組”；建立了以醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)務(wù)骨干為主的“慢病防治技術(shù)協(xié)作組”；利用已初步建成的、運行比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源即城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，開展慢性病綜合防治的基礎(chǔ)性工作。為保證此項工作的順利進行，我們制定了考核標(biāo)準(zhǔn)，組織對全市慢性病防治骨干培訓(xùn)（內(nèi)容包括“慢病危險因素評估與篩查方法”、 “患者發(fā)現(xiàn)、登記與隨訪管理”、“社區(qū)慢病防治與管理”、“患者自我管理”、“非藥物治療”、“高危人群的管理” 等）。同時我市計劃從2008年到2011年共投資1000萬，完善和建設(shè)126個標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)村衛(wèi)生室、8個社區(qū)服務(wù)站，并改革現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)模式，落實居民健康查體、雙向轉(zhuǎn)診以及慢性病隨訪等制度，將慢性病綜合防治工作真正融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體” 服務(wù)模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撐環(huán)境

慢性病綜合防治離不開政策、法律、經(jīng)濟等多方面的支持，為此，我們積極給政府當(dāng)好參謀，先后出臺了《文登市公共場所禁煙管理辦法》、《文登市新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢實施辦法（試行）》、《文登市新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病特殊病種門診統(tǒng)籌補償管理暫行規(guī)定》等。自2009年開始，政府逐步加大公共衛(wèi)生的投入，完善了改革補償機制等，為城鄉(xiāng)居民免費提供慢性病防治公共衛(wèi)生服務(wù)，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府預(yù)算安排；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施鎮(zhèn)村一體化管理，為我市開展慢性病綜合防治提供了政策支撐。

3 全面開展居民健康查體和健康行為基線調(diào)查，建立居民健康檔案，對慢性病病人實行規(guī)范管理

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理主要是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)居民進行健康篩查，對篩查的結(jié)果進行分類管理，建立居民健康檔案，并利用計算機進行動態(tài)管理。同時對調(diào)查結(jié)果進行流行病學(xué)分析，為采取綜合干預(yù)措施提供理論依據(jù)。對篩查出的病人評估危險程度，進行分類，錄入計算機實施規(guī)范管理，包括健康教育、行為干預(yù)和藥物治療。為進一步做好病人管理，我們制定了《慢性非傳染性疾病管理制度》、《居民檔案管理制度》、《慢性病鎮(zhèn)村雙向轉(zhuǎn)診制度》、《35歲以上人群首診測血壓制度》、《腦卒中報告制度》等下發(fā)至各基層醫(yī)療單位。同時應(yīng)用計算機信息管理，既可以評價個體患病的危險性及危險因素水平，又可以幫助基層醫(yī)生實行個體化指導(dǎo)、量化評估效果和提示定期隨訪。社區(qū)居民在基層醫(yī)生的指導(dǎo)下，實現(xiàn)個體健康管理，并引導(dǎo)逐步實現(xiàn)自我管理。兩年來，全市的慢性病防治工作，取得了明顯效果，目前已建立居民健康檔案543223份，健康檔案覆蓋率為93.08%，查出糖尿病患者15828人，規(guī)范化管理11348人，查出高血壓患者56196人，規(guī)范化管理50634人。

4 有針對性地進行多種形式的健康教育和行為干預(yù)措施促進防治工作全面進步

通過健康教育可以樹立正確的健康觀念，消除和減少不健康的行為因素，自覺建立健康的行為和生活方式，達(dá)到預(yù)防和控制慢性病，促進健康的目的。為此我們采取了多種方式提高居民健康教育覆蓋率：一是組織慢性病防治骨干對重點人群進行高血壓、糖尿病、乙肝等慢性病防治知識講座，同時制作慢性病宣教資料、編印慢性病健康教育處方和宣傳畫免費發(fā)放和張貼。二是加強社會公眾健康教育，在媒體開辟慢性病防治健康教育欄目和利用“世界無煙日”、“全國高血壓日”、“聯(lián)合國糖尿病日”等主要慢性病宣傳日進行健康促進。三是社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進行點對點的健康指導(dǎo)，對查出的患者根據(jù)危險評估進行隨訪管理，從飲食生活、運動鍛煉、心理因素、精神狀態(tài)等方面進行危險因素的干預(yù)管理。四是與教委聯(lián)合制定了“小手拉大手?健康一家人”活動，利用“小手”拉動家庭成員及其親友共同參與“平衡膳食、合理運動、拒絕肥胖，健康成長”，以此提高全民慢性病知識普及率，促進慢性病綜合防治的開展。

另外，我們還對社區(qū)居民進行了不同程度的健康干預(yù)。一是示范引導(dǎo)，推行低鈉低脂飲食。我們首先在天福、龍山兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展限鹽、限油活動，放發(fā)定量限鹽勺和油壺，鼓勵長期堅持使用，并逐步在全市推廣。二是積極引導(dǎo)他們利用社區(qū)多種健身場所和設(shè)施開展各種健身運動，充分發(fā)揮運動在慢性病綜合防治中的重要作用。經(jīng)調(diào)查目前我市的健康教育覆蓋率達(dá)90%以上。

5 幾點體會

5.1 政策支持是關(guān)鍵 慢性病綜合防治是一項大投入的社會的任務(wù)，政府投入的多少直接影響著慢性病綜合防治工作的進度和質(zhì)量，我市出臺的政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、居民社區(qū)免費查體、將慢性病門診治療費納入新農(nóng)合報銷、慢病防治工作納入年度衛(wèi)生工作目標(biāo)責(zé)任制考核等措施，保障了我市慢病綜合防治工作的不斷進步和提高。

5.2 隊伍建設(shè)和部門協(xié)調(diào)是前提 三級網(wǎng)絡(luò)隊伍是社區(qū)慢性病防治的中堅力量，擁有一支高能力和素質(zhì)防治隊伍保障了整個慢性病綜合防治工作的開展。新聞媒體、老干局、社區(qū)居委會、勞動保險等部門是我們開展慢性病綜合防治工作的重要幫手，有他們的密切配合促進了我們工作的順利開展，應(yīng)充分重視社會各部門所發(fā)揮的作用。

5.3 規(guī)范管理和治療是主導(dǎo) 對慢性病人進行規(guī)范管理和治療是綜合防治中的重要環(huán)節(jié)，建立居民健康檔案和個人病歷檔案、對各種慢性病信息利用計算機軟件、網(wǎng)絡(luò)等方式進行管理，醫(yī)生能夠及時發(fā)現(xiàn)和了解患者的各種情況，制定相應(yīng)的干預(yù)和治療方案，降低慢性病的并發(fā)癥和死亡率，在社區(qū)慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

第2篇：慢性病規(guī)范化管理范文

1慢性病的系統(tǒng)管理

1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質(zhì)量下降，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重，成為經(jīng)濟社會健康發(fā)展?jié)撛诘木薮笳系K。世界銀行報告估計，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經(jīng)濟損失。并且， 21世紀(jì)以來，我國慢性病發(fā)病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發(fā)患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構(gòu)成中，50%以上的發(fā)患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達(dá)到18.1%[3]。45～64歲正是我國年富力強的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發(fā)，會嚴(yán)重減少我國在經(jīng)濟活躍的勞動力人口，進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺，降低人力資本的質(zhì)量，大大地影響社會和經(jīng)濟的發(fā)展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫(yī)學(xué)問題，也不再只是一個公共衛(wèi)生問題，慢性病是一個發(fā)展問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。

1.2防治慢性病，需要改變傳統(tǒng)的管理策略，加強以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理。就是要以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)，對疾病發(fā)生發(fā)展的全過程進行綜合管理，強調(diào)慢性病治療與預(yù)防相結(jié)合，防治一體，多科協(xié)作；提倡早期預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低醫(yī)療成本，提高衛(wèi)生人員和醫(yī)療資源的使用效率。

1.3大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。建立各部門的協(xié)作形成，醫(yī)療保險機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，三級醫(yī)院，CDC一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系，共享風(fēng)險、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR） 是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志，開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。

1.5全科醫(yī)生充當(dāng)?shù)诙壈殃P(guān)人，真正調(diào)動患者的信息流。建立初級醫(yī)療團隊，每一個醫(yī)務(wù)人員知道共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量，理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞患者，每個人都有共同的目標(biāo)，了解保健計劃和如何提高質(zhì)量，常規(guī)的會議和工作程序。

1.6提高責(zé)任醫(yī)生疾病管理能力，家庭醫(yī)生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優(yōu)勢，家庭醫(yī)生將是未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個方向。家庭醫(yī)生熟練掌握有關(guān)疾病的基本知識，對所轄人口開展健康教育，提高慢病患者防病、就醫(yī)意識，提高高慢病患者對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力。他們負(fù)責(zé)制定患者的保健計劃，提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息，對患者及家人提供干預(yù)，并對干預(yù)效果進行跟蹤、評價，與保健隊伍其他人員溝通，隨時掌握患者的最新情況。

1.7關(guān)于患者篩選，將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。確定患者個體危險，確定患者自我保健意識，預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值，確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強度。通過電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應(yīng)，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設(shè)計好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。

1.8醫(yī)生的培訓(xùn)，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權(quán)威性，專家的集體論證達(dá)成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭論問題。發(fā)展幫助臨床實踐的工具，技術(shù)操作規(guī)范，基層醫(yī)生用的指南精簡本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對自己血壓監(jiān)測、評估的能力，患者對藥物作用及副作用的簡單了解，加強藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識的能力，就醫(yī)的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通過以上對社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理，實現(xiàn)慢性病的"四化"管理：①慢性病管理規(guī)模化：對慢性病患者管理的同時，加大對一般人群的健康干預(yù)力度，促進管理人群規(guī)?；?、健康運動規(guī)模化。②慢性病管理規(guī)范化：按規(guī)范化的要求進行操作，居民各類健康信息，進行"網(wǎng)絡(luò)化管理"，實現(xiàn)慢性病防治"全人群"管理，結(jié)合本社區(qū)的特點，制定慢性病社區(qū)綜合防治標(biāo)準(zhǔn)化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網(wǎng)絡(luò)化基礎(chǔ)上，更在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中添加了遠(yuǎn)程會診的功能，責(zé)任醫(yī)生在進家庭服務(wù)過程中，通過讀取居民健康卡信息，對所服務(wù)慢病患者出現(xiàn)的不能自行解決的情況，在網(wǎng)上可以請求遠(yuǎn)程會診，提高診治效果?；?qū)π鲁霈F(xiàn)的情況進行留檔備案，以便持續(xù)觀察對比。還可以通過網(wǎng)絡(luò)，了解某個中心慢病管理的概況，包括醫(yī)生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無煙酒嗜好及運動，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業(yè)化：專業(yè)的責(zé)任醫(yī)生團隊，包括了責(zé)任醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）、責(zé)任護士、指導(dǎo)專家，質(zhì)量員、信息員、理療師等多學(xué)科人員。醫(yī)護人員和專家提供臨床經(jīng)驗及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，對患者生活干預(yù)，分析和評價，是慢性病規(guī)范管理的主體。質(zhì)量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理，進行個體化健復(fù)訓(xùn)練，互動合作，達(dá)到管理目的。

慢性病防治任重而道遠(yuǎn)。通過對社區(qū)醫(yī)師相關(guān)專業(yè)的慢病知識培訓(xùn)，幫助社區(qū)建立一支慢病診治專門人才隊伍，建立并實施規(guī)范化慢病隨訪制度，實行規(guī)范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強慢病病患依從性，加強和落實慢病患者雙向轉(zhuǎn)診，減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國衛(wèi)生部疾控局.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

第3篇：慢性病規(guī)范化管理范文

【關(guān)鍵詞】慢性疾病管理；健康教育模式；社區(qū)

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多種因素長期作用引起的各類疾病，也是社區(qū)的常見病、多發(fā)病，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等，具有很高的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。誘發(fā)的危險因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習(xí)慣有關(guān)，給患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響，并增加了患者和社會的醫(yī)療費用開支[2]。本次研究對我社區(qū)內(nèi)存在的慢性病管理工作問題進行了總結(jié)和分析，并結(jié)合公共衛(wèi)生的管理考核要求采取了相應(yīng)的解決對策，獲得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。選取本轄區(qū)各社區(qū)于2012年4月～2013年5月就診的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年齡60～86歲，平均年齡68.6歲。所有病例均通過醫(yī)院確診，其中高血壓患者676例，糖尿病患者211例，腦卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性氣管炎47例。實施健康教育前的一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由經(jīng)驗豐富、專業(yè)技術(shù)全面和醫(yī)學(xué)知識熟悉的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師（包括臨床醫(yī)師和護理人員）建立慢性病管理檔案，同時進行統(tǒng)一管理。針對存在的危險因素給予實施針對性的健康教育，定期對患者的情況進行評估，主要包括年齡。收入情況、醫(yī)療開支等，為健康管理提供主要的參考依據(jù)；根據(jù)患者對保健知識的了解程度和疾病類型，給予制定針對性的健康教育方案，可以在社區(qū)內(nèi)舉辦專題宣傳欄、開展慢性病知識講座、發(fā)放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內(nèi)容等方式改善慢性疾病中的存在的危險意識，針對患者提出的慢性病相關(guān)問題給予耐心詳細(xì)的解答，并加強宣傳疾病保健知識，進行一對一的個性化輔導(dǎo)[3]。根據(jù)患者的體質(zhì)狀況、飲食愛好制定數(shù)字化、個性化的飲食和運動方案，使患者逐漸形成量良好的運動習(xí)慣和固定的飲食結(jié)構(gòu)，增強患者的機體免疫力，提高生活質(zhì)量。同時醫(yī)護人員需加強與患者之間的溝通交流，提高患者對慢性疾病的防治積極性，針對出現(xiàn)心理問題患者進行有效的心理調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練，讓患者了解綜合治療和長期治療慢性病的有效性，提升患者對治療的信心[4]。

針對糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實施健康教育前后進行問卷調(diào)查，相關(guān)人員負(fù)責(zé)進行發(fā)放、回收，并指導(dǎo)患者填寫調(diào)查內(nèi)容。本次研究共發(fā)生1300份問卷，實際回收1300份，回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

通過調(diào)查后，社區(qū)慢性病管理中主要存在的危險包括使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，在實施健康教育后，各項危險行為與實施前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1：實施健康教育前后的危險行為改善情況對比（n/%）

3 討論

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病情況及死因譜，積極開展慢性非傳染性級別的監(jiān)測和干預(yù)。尤其重點要掌握轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，篩選重點人群實現(xiàn)專冊管理。建立規(guī)范化的檔案，為健康促進和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)師開展針對性健康教育，提高患者自我保護能力。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，從如何控制危險因素、早診早治和病人的規(guī)范化管理入手，強化社區(qū)的健康教育及慢性病的非藥物干預(yù)措施，以真正保障人民身體健康，提高平均期望生命及生活質(zhì)量。

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。根據(jù)相關(guān)研究證實，針對慢性病患者需在長期內(nèi)要得到相應(yīng)幫助，并提供相關(guān)咨詢服務(wù)、教育服務(wù)和心理支持。若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中給予提供相應(yīng)的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社區(qū)慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結(jié)果顯示，針對社區(qū)慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，給予實施健康教育，且實施后的效果明顯優(yōu)于實施前，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P

參考文獻(xiàn)：

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第4篇：慢性病規(guī)范化管理范文

[關(guān)鍵詞] 基層社區(qū)醫(yī)院；糖尿病患者；規(guī)范化管理；臨床效果

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）12（a）-0069-02

糖尿病是一種慢性終身性質(zhì)疾病，主要表現(xiàn)為患者脂肪代謝異常、機體糖蛋白代謝紊亂及慢性高血糖等，主要治療手段為運動療法、飲食控制等[1]。隨著我國社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，我國人均生活水平不斷提高，糖尿病發(fā)生概率在全球范圍內(nèi)明顯提高，有關(guān)調(diào)查顯示，我國糖尿病患病率為9.6%，糖尿病前期患病率為15.6%，我國這一數(shù)據(jù)已證實我國成為糖尿病患病人數(shù)穩(wěn)居第一位，因此，有效控制糖尿病患病人數(shù)繼續(xù)上升，同時提升糖尿病臨床治療效果成為我國一項嚴(yán)峻課題[2]。從有關(guān)實驗結(jié)果來看，社區(qū)糖尿病規(guī)范管理可有效控制糖尿病患病人數(shù)繼續(xù)上升，提升患者用藥依從性，避免盲目攀比，同時能夠提升臨床治療效果，基層社區(qū)醫(yī)院規(guī)范管理已成為首選方案。該實驗選取該院2014年3月―2016年3月收治患有糖尿病患者共100例，分析基層社區(qū)醫(yī)院對糖尿病患者實施規(guī)范化管理的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2014年3月―2016年3月收治患有糖尿病患者共100例作為實驗研究對象，所有患者均符合世界WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者按照隨機分配法分成實驗組和對照組，實驗組中男性患者27例，女性23例，患者年齡38～71歲，平均年齡（51.2±1.5）歲，體質(zhì)指數(shù)22～30 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)25.7 kg/m2，病程0.5～11年，平均病程（5.4±1.2）年，對照組中男性患者30例，女性20例，患者年齡37～72歲，平均年齡（53.2±1.9）歲，體質(zhì)指數(shù)21～30 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)26.1 kg/m2，病程0.5～12年，平均病程（5.8±1.9）年，所有患者均排除嚴(yán)重心肺疾病及腦血管疾病，比較兩組患者中性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)及病程等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)降糖藥物治療，建立個人檔案，不進行一對一治療及健康教育表調(diào)查，以患者血糖達(dá)到《中國糖尿病防治指南》中標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

實驗組患者在常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上增加規(guī)范化管理措施，其中包括：建立糖尿病健康檔案，詳細(xì)記錄患者家族史、生育史、各項體檢指標(biāo)、生活習(xí)慣等一般情況，特別重視患者用藥情況、并發(fā)癥及血糖情況等數(shù)據(jù)。將上述記錄信息詳細(xì)錄入電腦進行管理；通知糖尿病患者定期體檢，包括血壓、血糖、體重等基本檢查，并由專業(yè)醫(yī)師每月定期上門檢查，解答關(guān)于運動、飲食及患者用藥等相關(guān)問題；對患者實行梯度用藥法，根據(jù)不同治療階段使用不同劑量藥物；詳細(xì)觀察患者用藥產(chǎn)生不良情況，并記入患者檔案內(nèi)，為后期治療工作提供依據(jù)；每月在社區(qū)內(nèi)開展糖尿病健康教育講座，向患者及時傳輸糖尿病相關(guān)預(yù)防及治療知識，并督促患者相互交流治療心得體會；建立糖尿病健康教育表，其中包括患者飲食規(guī)律、運動指標(biāo)、并發(fā)癥治療、血糖控制、疾病診斷及自檢等基本內(nèi)容，責(zé)任醫(yī)生定期上門隨訪，并實施一對一治療方案；詳細(xì)記錄患者內(nèi)心變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)焦慮抑郁等情緒及時進行疏導(dǎo)，督促患者按醫(yī)生的指導(dǎo)進行治療，規(guī)律服藥、定期體檢復(fù)診，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，以便及時調(diào)整治療目標(biāo)與治療措施；避免患者產(chǎn)生盲目攀比用藥思想，一味追求使用高檔藥而忽略臨床治療效果。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者管理前后糖化血紅蛋白值、早餐前后兩小時血糖值、身體指數(shù)、糖尿病相關(guān)知識認(rèn)知程度、平均治療費用、服藥依從性及患者服藥規(guī)律性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比采用t檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理后各項指標(biāo)比較

經(jīng)過為期1年管理工作，實驗組患者糖化血紅蛋白值、早餐前后兩小時血糖值、身體指數(shù)、糖尿病相關(guān)知識認(rèn)知程度、患者服藥規(guī)律性與對照組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組患者治療費用對比

實驗組人均治療費用為（3 640±550）元，對照組人均治療費用（5 800±430）元，兩組費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 兩組患者服藥依從性及盲目追求新藥比較

實驗組患者遵照醫(yī)囑規(guī)律服藥，且注重臨床效果，不盲目攀比追求新藥、昂貴藥物，對照組患者僅注重使用新型藥物，服藥依從性較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

糖尿病、冠心病及高血壓為我國多發(fā)性慢性非傳染性疾病，目前臨床控制效果極為不容樂觀，存在控制率較低、患病率及死亡率較高的特點，糖尿病并發(fā)癥容易導(dǎo)致患者發(fā)生心血管病、失明甚至截肢等并發(fā)癥，危害患者身心健康，經(jīng)試驗調(diào)查顯示，我國糖尿病患病率為9.6%，糖尿病前期患病率為15.6%，我國這一數(shù)據(jù)已證實我國成為糖尿病患病人數(shù)穩(wěn)居第一位[3]。糖尿病患者因其反復(fù)發(fā)作、難以治療，因此患者經(jīng)常出現(xiàn)盲目攀比、追求高新藥物而忽略臨床治療效果，且患者服藥依從性較差。因此，預(yù)防并控制糖尿病已成為我國首要難題，社區(qū)糖尿病規(guī)范管理可有效提升臨床治療效果[4]?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)院實施糖尿病規(guī)范化管理是一種新型醫(yī)學(xué)臨床管理模式，主要對糖尿病患者實行干預(yù)管理模式，對患者進行健康教育、飲食控制、自我監(jiān)測、藥物輔助治療等，有效改善患者臨床服藥依從性及患者攀比思想，糾正患者對糖尿病治療錯誤認(rèn)知。因此，該組實驗選取100例糖尿病患者進行研究，分別采用規(guī)范化管理及非規(guī)范化管理措施，經(jīng)過為期一年管理工作，實驗組患者糖化血紅蛋白值、早餐前后兩小時血糖值、身體指數(shù)、糖尿病相關(guān)知識認(rèn)知程度、患者服藥規(guī)律性與對照組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述，基層社區(qū)醫(yī)院規(guī)范化管理能夠有效提升糖尿病臨床治療效果，且費用較低，具有臨床推廣價值。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 楊嘉慧，王琦.中醫(yī)特色糖尿病健康教育對社區(qū)2型糖尿病患者自我照顧行為的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（2）：411.

[3] 宋曉敏，金其林，王新巧.糖尿病醫(yī)院社區(qū)一體化防治模式的初探[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2005，13（5）241-243.

第5篇：慢性病規(guī)范化管理范文

【關(guān)鍵詞】督導(dǎo)評估；慢性病管理；基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急。近年來，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)。

1基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1在社區(qū)的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經(jīng)費問題，基層社區(qū)沒有強有力的經(jīng)費支持；組織管理問題，基層社區(qū)對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應(yīng)付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區(qū)沒有感覺到慢性病工作的重要性，導(dǎo)致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規(guī)范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導(dǎo)，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。

1.2認(rèn)識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區(qū)項目管理工作受到一定的影響。

1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達(dá)不到年目標(biāo)要求。

1.4有部分社區(qū)服務(wù)站（中心）沒有設(shè)立專人負(fù)責(zé)資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。

1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；社區(qū)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業(yè)技術(shù)不高，經(jīng)驗不足，社區(qū)管理人員不固定，很多人身兼數(shù)職。多項工作認(rèn)為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。

1.6部分實施單位缺少技術(shù)人員和設(shè)備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質(zhì)量不高，隨訪質(zhì)量不能保證，檔案信息與體檢表內(nèi)項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導(dǎo)，甚至聯(lián)系電話是空號。

2慢性病社區(qū)管理模式

2.1組織管理建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度，依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)工作，以提高相關(guān)工作人員技術(shù)水平和管理能力。

2.2基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進行評價；④社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習(xí)慣進行健康指導(dǎo)和行為干預(yù)。

2.3重點人群患者的健康管理現(xiàn)場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態(tài)使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意，回訪核實檔案的真實性。

2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發(fā)現(xiàn)率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發(fā)現(xiàn)率，使慢性病病人早診早治。加強社區(qū)高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區(qū)專業(yè)人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發(fā)現(xiàn)的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項目、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)規(guī)范，進行高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查、高血壓患者低鹽膳食干預(yù)，繼續(xù)推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區(qū)加大了督導(dǎo)評估的力度，每月對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢性病管理工作進行督導(dǎo)，每季度進行慢病工作考核，考核結(jié)果和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費掛鉤，從而促進了社區(qū)管理慢性病的積極性，提高了慢性病規(guī)范管理率。

3結(jié)論

近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務(wù)，又是一項對社會有積極意義的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)全面貫徹“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，一方面要面對慢性病現(xiàn)患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預(yù)防工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規(guī)范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預(yù)、指導(dǎo)的權(quán)威性，強化責(zé)任醫(yī)生團隊整體素質(zhì)，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達(dá)到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率。

參考文獻(xiàn)

[1]馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》，2010（7）：669.

第6篇：慢性病規(guī)范化管理范文

【關(guān)鍵詞】糖尿病患者；規(guī)范化管理；管理模式；社區(qū)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.017

近幾年來，慢性病的防治方向越來越多地轉(zhuǎn)向社區(qū)人群[1]。本文探索以社區(qū)為基礎(chǔ)、以專家督導(dǎo)為特色的糖尿病患者管理模式的臨床療效，深入厚街社區(qū)糖尿病患者中，觀察臨床療效，分析治療效果，并對該模式的療效進行評估。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年4-6月厚街社區(qū)在社區(qū)規(guī)范化管理期間未得到滿意控制的糖尿病患者376例(男146例，女230例)作為研究對象。將患者隨機兩組，每組各188例，均為2型糖尿病患者，不包括糖耐量減分為低者。兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1兩組一般資料比較

組別 年齡

(歲) 性別

(男/女) 文化程度(初中以下/初中以上) 婚姻狀況

(婚/否)

強化管理組 61.23±4.63 75/113 78/101 120/68

一般管理組 60.19±2.63 71/117 45/143 62/126

1.2方法

1.2.1一般管理組188例患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員每月組織到醫(yī)院或者社區(qū)服務(wù)站體檢1次，為期4個月，由專人填寫隨診記錄。探究患者病情，并給予合理化建議，如合理的飲食、活動等。通過心電圖和尿常規(guī)等身體檢查，及時監(jiān)測患者并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展情況，及時告知患者下次隨訪時間。

1.2.2強化管理組188例患者進行為期4個月的強化管理治療，在一般管理組治療的基礎(chǔ)上，由專家進行一對一健康規(guī)范化管理，建立健康檔案，每月定期開展健康教育講座，包括：糖尿病基礎(chǔ)知識和相關(guān)危險因素；血糖、尿糖的自我檢測；電話咨詢和隨訪；對于特殊患者給予特別心理輔導(dǎo)：對存在心理問題的患者，研究人員幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極的生活態(tài)度，幫助他們遵循良好的生活方式。

1.3評價指標(biāo)空腹(FPG)及餐后2 h血糖值(2 hPG)；糖化血紅蛋白值(HbA1c)；糖尿病相關(guān)知識知曉率；患者相關(guān)行為改變情況。調(diào)查結(jié)果依據(jù)《厚街鎮(zhèn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作指南》[2]要求，F(xiàn)PG≤7.0 mmol/L，2 hPG≤10.0 mmol/L；

70歲以上老年人FPG

1.4藥費調(diào)查兩組患者自入選后，從第2個月開始，收集前1個月糖尿病患者的醫(yī)用處方和相關(guān)發(fā)票進行核算，連續(xù)4個月，取其平均值，與入選前連續(xù)3個月的平均費用進行比較。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件包進行分析，以Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機二次錄入，計量資料以(x±s)表示，采取t檢驗，P

2結(jié)果

2.1兩組患者入組時生理參數(shù)及藥費比較兩組患者FPG、2 h PG、BMI、HbA1c、總膽固醇(TC)及藥費比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1強化管理組和一般管理組入組時相關(guān)生理參數(shù)及藥費比較

組別 FPG

(mmol/L) 2 hPG

(mmol/L) BMI

(kg) HbA1c

(%) TC

(mmol/L) 藥費

(元)

強化組 8.46±2.5 13.87±3.4 24.8±2.5 10.83±3.2 5.75±1.1 750±190

一般組 8.44±2.6 13.67±3.5 25.2±2.7 10.88±3.3 5.80±1.2 730±170

t值 1.86 1.91 1.83 1.85 1.87 1.83

P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.24個月后兩組患者生理參數(shù)及藥費比較見表2。

表2兩組患者4個月后相關(guān)生理參數(shù)及藥費比較

組別 FPG

(mmol/L) 2 hPG

(mmol/L) BMI

(kg) HbA1c

(%) TC

(mmol/L) 藥費

(元)

強化組 6.91±1.2 9.16±2.4 24.6±2.5 7.67±1.2 5.85±1.2 630±180

一般組 8.62±2.6 13.52±3.5 25.0±2.7 10.9±3.3 5.87±1.2 780±190

t值 2.96 2.92 1.85 2.83 1.85 2.70

P值

3討論

據(jù)國內(nèi)外相關(guān)參考文獻(xiàn)報道，不同級別、不同醫(yī)院糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率也不甚相同[3]。臨床調(diào)查研究顯示，我國大部分市級醫(yī)院糖尿病控制達(dá)標(biāo)率在50%以上，區(qū)級及相同程度醫(yī)院的控制率在25%左右，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的控制率不足10%。本次經(jīng)過強化管理后，強化管理組FPG值平均為(6.91±1.2)mmol/L，低于一般管理組的(8.62±2.6)mmol/L (P

據(jù)國際相關(guān)報道[4]，以健康教育為主要目的的社區(qū)管理辦法，能提高患者自身糖尿病控制率，進而有效控制病情[5]。本次臨床研究表明，通過對強化管理組一對一的個性化指導(dǎo)，增加了患者對糖尿病知識的知曉率，改善了糖化血紅蛋白水平。本次調(diào)查為期4個月，管理效果隨管理時間的增長而降低，側(cè)面反映了不能對患者降低管理強度，這正是進行社區(qū)糖尿病管理的優(yōu)勢所在[6-7]。全科醫(yī)師立足于社區(qū)，應(yīng)與社區(qū)糖尿病患者保持較長期、相對固定的關(guān)系，在與其不斷接觸中，利用所有資源、手段幫助患者有效控制病情。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：慢性病規(guī)范化管理范文

為和諧社區(qū)建設(shè)，完善社區(qū)檔案管理

隨著城市化進程的加快，南京市郊縣街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)也進行了大范圍的合并調(diào)整，在全市城區(qū)已經(jīng)達(dá)到100％的社區(qū)全面建檔的基礎(chǔ)上，南京市檔案局明確提出城區(qū)圍繞和諧社區(qū)建設(shè)提高社區(qū)檔案的規(guī)范化管理水平，郊縣每年規(guī)范建檔要在原有的基礎(chǔ)上提高20％。白下區(qū)是南京市較早全面完成社區(qū)建檔的城區(qū)，隨著社保進社區(qū)的不斷深入，社區(qū)檔案與和諧社會建設(shè)更加密切，區(qū)檔案局結(jié)合國家檔案局8號令的貫徹實施，在深入社區(qū)調(diào)查研究的基礎(chǔ)上修改完善了《白下區(qū)社區(qū)文件材料歸檔范圍和文書檔案保管期限規(guī)定》，指導(dǎo)社區(qū)建立低保檔案、計生檔案、殘疾人檔案、老人檔案、城市管理檔案。白下區(qū)檔案局指導(dǎo)評事街社區(qū)建立的社區(qū)居民檔案，為2002～2005年期間拆遷的400余戶居民提供了獨生子女、下崗失業(yè)、居民單身、低收入家庭、少數(shù)民族等證明，使這些應(yīng)該享受有關(guān)政策優(yōu)惠的社區(qū)居民及時領(lǐng)取拆遷補償?！翱粘病崩先藱n案建立以后，社區(qū)定期免費為75歲以上老人提供上門保健、義診服務(wù)。江寧區(qū)檔案局與區(qū)民政局共同發(fā)文，規(guī)范社區(qū)檔案管理。玄武區(qū)檔案局今年上半年對各社區(qū)委員會檔案進行了全面的檢查指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上建立了低保檔案，并與區(qū)局共同研究并建立了集體上訪和重訪戶檔案。雨花臺區(qū)檔案局經(jīng)過兩年努力全區(qū)社區(qū)、村委會檔案工作全部達(dá)到“五有”。六合區(qū)、溧水縣檔案局都抓了社區(qū)檔案規(guī)范化管理試點，六合區(qū)檔案局還召開社區(qū)檔案規(guī)范化建設(shè)現(xiàn)場會，通過現(xiàn)場培訓(xùn)提高社區(qū)檔案人員的業(yè)務(wù)水平。

為社會保障零距離服務(wù)，建社會保障檔案

為實現(xiàn)政府從行政管理向社會治理的轉(zhuǎn)變，南京市在構(gòu)建和諧社會中圍繞“促進充分就業(yè)，實施技能振興，擴大保障范圍，增強保障能力，和諧勞動關(guān)系”的工作目標(biāo)，構(gòu)建了空中信息走廊，實現(xiàn)勞動保障零距離服務(wù)，建成了覆蓋全市的社會保障網(wǎng)。通過實行一證、一卡、一號管理，每一個參保人員的基礎(chǔ)信息全部建立網(wǎng)上電子檔案，參保號具有唯一性，通過社會保障平臺對參保人員就業(yè)、保障實行動態(tài)管理。參保人員憑手中的一張卡在銀行領(lǐng)取工資，在醫(yī)保醫(yī)院和醫(yī)保指定藥房看病取藥。今年南京市116個街道851個社區(qū)201個行政村全部建立了勞動保障所(站)。南京市參保人員的檔案基礎(chǔ)信息采集主要在社區(qū)社保所(站)完成，這些信息包括退休職工養(yǎng)老險證、下崗人員申請享受就業(yè)優(yōu)惠政策、失業(yè)人員申請失業(yè)金等，涉及的各種花名冊和臺賬有十多種。南京市檔案局把社會保障檔案的建立和完善作為業(yè)務(wù)指導(dǎo)的重點，在去年對市勞動和社會保障局社保檔案調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，今年市、區(qū)檔案工作人員又深入街道、社區(qū)社保所(站)了解和指導(dǎo)社保所(站)社保檔案。下關(guān)區(qū)檔案局已經(jīng)完成了6個街道勞動和保障所(站)及區(qū)勞動就業(yè)中心、勞動保險所(站)的調(diào)研，并會同區(qū)勞動和社會保障局制定出勞動和社會保障檔案資料的收集范圍和保管期限表。今年南京市政府印發(fā)的《關(guān)于進一步加強基層勞動保障平臺建設(shè)的意見》明確要求街道(鎮(zhèn))勞動保障所(站)應(yīng)設(shè)置檔案室，南京市檔案局在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，將會同縣區(qū)檔案局加強對勞動保障所(站)檔案室基礎(chǔ)臺賬的規(guī)范管理，從源頭上做好社會保障檔案的規(guī)范化管理工作。

為居民吃上“放心菜”，建蔬菜安全電子檔案

南京市的蔬菜安全居全國230個城市前10位，2007年達(dá)到第7位。南京市農(nóng)林局在強化農(nóng)村公共服務(wù)，推進和諧新農(nóng)村建設(shè)中，實施了安全農(nóng)業(yè)工程，努力為城鄉(xiāng)居民安全穩(wěn)定的生產(chǎn)生活環(huán)境服務(wù)。在強化農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證制度、農(nóng)產(chǎn)品準(zhǔn)入和產(chǎn)地準(zhǔn)出制度的同時，為進一步加強對蔬菜安全管理，通過南京市蔬菜管理信息系統(tǒng)，建立了蔬菜安全電子檔案，蔬菜安全電子檔案將全市35個重點蔬菜基地的近千戶種植面積在30畝以上的菜農(nóng)蔬菜種植信息全部建立網(wǎng)上動態(tài)管理檔案，檔案采集了基地名稱、基地規(guī)模、基地認(rèn)定、產(chǎn)品認(rèn)證及基地安全員、檢測員簡介等信息。市民可以通過該系統(tǒng)查詢到每一個基地蔬菜生產(chǎn)的檔案信息，這些信息主要包括農(nóng)戶姓名、記錄員姓名、種植品種、面積、基肥使用、農(nóng)藥使用情況和檢測結(jié)果，每一個基地都有檔案編號。該系統(tǒng)還和南京最大的蔬菜交易市場白云亭市場以及全市各農(nóng)貿(mào)市場鏈接，市場管理人員可以通過蔬菜安全電子檔案蔬菜安全信息，確認(rèn)蔬菜基地出產(chǎn)的蔬菜是否安全，蔬菜安全電子檔案還為農(nóng)林局建立追訴制度建立了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺。

為科學(xué)防治慢性病，建立社區(qū)居民健康檔案

第8篇：慢性病規(guī)范化管理范文

糖尿病是一種常見的慢性代謝性內(nèi)分泌疾病，目前因環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)改變及遺傳等一系列因素，使糖尿病的逐漸上升趨勢已位居慢性病之首，糖尿病健康教育在糖尿病綜合治療及社區(qū)慢性病管理中有非常重要的作用。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過健康教育使糖尿病在治療及慢性病管理方面有所提高及發(fā)現(xiàn)一些不足。

管理患者的情況

我社區(qū)衛(wèi)生工作中接觸及管理糖尿病患者524人，其中年齡35～45歲患者的平均空腹血糖6.89～7.23mmol/L，餐后2小時血糖12.5～14.46mmol/L 41人，45～55歲患者的平均空腹血糖7.32～7.69mmol/L，平均餐后2小時血糖13.47～13.89mmol/L 86人，55～65歲患者的平均空腹血糖7.84～8.25mmol，平均餐后2小時血糖11.73～14.24mmol/L 124人，65～75歲患者的平均空腹血糖8.01～10.07mmol/L，餐后2小時11.3～15.24mmol/L 273人。

管理模式

我中心集中對醫(yī)護人員進行糖尿病知識培訓(xùn)，內(nèi)容主要以糖尿病的預(yù)防、治療、發(fā)病原因及健康教育等為主。設(shè)立健康小屋，糖尿病病友會，并設(shè)立糖尿病健康教育宣傳員，以門診醫(yī)師及社區(qū)護士定期對轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者開展糖尿病健康教育，其中以講座為主，每次參加人員54人次以上，發(fā)放健康教育處方及宣傳資料，及在社區(qū)居委會播放糖尿病健康教育宣傳片，定期設(shè)健康教育宣傳欄等。健康小屋每季度為糖尿病患者免費測血糖，每個月做糖尿病患者電話及門診隨訪。并通知患者參加我中心舉行的糖尿病病友會，大家互相交流糖尿病飲食習(xí)慣、鍛煉方式及并發(fā)癥的預(yù)防。使用藥物及胰島素控制血糖的患者有專門的醫(yī)師講解藥物的使用及胰島素筆及筆芯的使用，有護士免費教患者如何自我使用血糖測量儀，如何判斷血糖水平高低，有專門的相關(guān)的胰島素使用小冊子發(fā)放。

管理的效果

轄區(qū)內(nèi)患者通過近3年的規(guī)范化管理，各年齡階段血糖增高水平有所控制，并發(fā)癥的發(fā)生有所減少。其中年齡35～45歲患者的平均空腹血糖6.03～7.11mmol/L，餐后2小時血糖7.5～11.87mmol/L 41人，45～55歲患者的平均空腹血糖7.14～7.45mmol/L，平均餐后2小時血糖9.73～10.26mmol/L 86人，55～65歲患者的平均空腹血糖6.89～7.67mmol，平均餐后2小時血糖8.93～13.62mmol/L 124人，65～75歲患者的平均空腹血糖6.61～8.87mmol/L，餐后2小時8.34～13.76mmol/L 273人。經(jīng)過對比，患者空腹血糖及餐后2小時血糖水平有所下降，經(jīng)常來我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聽講座及進行糖尿病健康教育宣教的患者，血糖水平明顯比未進行糖尿病健康教育的患者血糖水平控制要好。

不足之處

第9篇：慢性病規(guī)范化管理范文

[關(guān)鍵詞] 血脂異常；干預(yù)；管理模式；規(guī)范化；社區(qū)

中圖分類號：R446.11+2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0447-03

血脂異常是心腦血管疾病的重要危險因素之一。由于各種條件的限制，國內(nèi)還尚未建立完善的血脂異常的社區(qū)管理體系，開展血脂異常社區(qū)干預(yù)的單位很少[1]，而國外一項長達(dá)6年的血脂干預(yù)研究表明通過社區(qū)醫(yī)生的健康宣教和規(guī)律隨訪，社區(qū)血脂異常者的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）顯著下降，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)率由49.9%增加到74.6%[2]。目前，國內(nèi)社區(qū)管理血脂的模式較少，缺少一套行之有效的管理模式。為降低心腦血管病的發(fā)病危險，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，積極推行以綜合醫(yī)院醫(yī)生為指導(dǎo)、社區(qū)干預(yù)為基礎(chǔ)的血脂異常管理模式迫在眉睫。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身條件，因地制宜，推行非藥物的生活方式干預(yù)及健康宣教為主，輔以調(diào)脂藥物治療的綜合管理策略。本研究從2012年對納入血脂異常者實施了血脂異常的社區(qū)規(guī)范化管理，突出了社區(qū)管理的優(yōu)勢，優(yōu)化了資源配置，為本地區(qū)血脂異常綜合防治提出了新模式、新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取確診為血脂異常者2077例作為社區(qū)管理對象，對其進行問卷調(diào)查并納入到規(guī)范管理流程。管理對象主要來源為已有冠心病等心腦血管疾病者；已患高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者；高血脂家族史者的高危人群。血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國成人血脂異常防治指南》[3]：（1）TC≥5.18mmol/L。（2）TG≥1.70mmol/L。（3）LDL-C≥3.37mmol/L。

1.2 干預(yù)管理方法：

1.2.1 制定規(guī)范化社區(qū)管理方案：為了開展社區(qū)血脂異常綜合防治工作，明確各部門的工作職責(zé)，逐步建立起以標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托，以社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為基層防治隊伍，以血脂異常社區(qū)綜合防治項目管理小組為管理責(zé)任人，以上級衛(wèi)生行政部門為技術(shù)指導(dǎo)的綜合防治體系。對轄區(qū)內(nèi)人群進行基線調(diào)查，針對調(diào)查現(xiàn)狀及其影響因素，規(guī)范血脂的防治工作，確定項目化管理方案，成立項目管理團隊、落實管理資金、制定績效考核方案，特制定了《鄞州區(qū)姜山鎮(zhèn)血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理防治方案》。

1.2.2 制定信息化、規(guī)范化的檢出流程：借助信息化工作平臺，利用多渠道發(fā)現(xiàn)病人，納入血脂異常管理模塊。（1）就診篩查：在門診就診時，血脂檢驗指標(biāo)篩查；（2）健康體檢：對參加農(nóng)保人員體檢、從業(yè)人員健康體檢、單位健康體檢等健康體檢者血脂檢測資料；（3）下村服務(wù)：對高血壓、糖尿病等慢性病隨訪時，符合標(biāo)準(zhǔn)納入管理；（4）雙向轉(zhuǎn)診：綜合醫(yī)院確診的血脂異常者。

1.2.3 規(guī)范化的管理方法和流程：借助信息化平臺（社區(qū)醫(yī)生工作平臺），構(gòu)建了血脂異常信息化規(guī)范管理模塊，具體管理流程：建立居民個人健康檔案―自動報卡（監(jiān)測系統(tǒng)自動提示）―納入標(biāo)準(zhǔn)化管理流程―進行篩查管理―分級管理―隨訪管理―膳食治療和健康教育―效果評估―制定合理的管理方案。

1.2.3.1 規(guī)范建檔：規(guī)范建立居民管理檔案。

1.2.3.2 危險程度分級：依照《中國成人血脂異常防治指南》（2007版），對血脂異常者進行危險性分級：低危、中危、高危[3]。

1.2.3.3 分級管理：根據(jù)血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理防治方案，利用信息化平臺實現(xiàn)自動分級，將低危者納入一級管理，中危者納入二級管理，高危者納入三級管理，并推出血脂異常分級健康管理方案（三級管理）。

1.2.3.4 隨訪管理要求：低危者（一級管理）：6個月隨訪一次，主要隨訪內(nèi)容為了解患者血脂的控制情況，針對患者存在的危險因素情況采取以非藥物治療為主的干預(yù)措施。當(dāng)單純非藥物治療和膳食治療6～12個月效果不佳時，可增加藥物治療。中危者（二級管理）：3個月隨訪一次。主要了解血脂的控制水平，規(guī)范降脂，督導(dǎo)服藥，密切關(guān)注患者的病情及副作用。高危者（三級管理）：2個月隨訪一次。加強規(guī)范降脂治療，關(guān)注病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時督促患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療。

1.2.3.5 膳食健康教育評估：采取健康大講堂課堂培訓(xùn)、義診咨詢、海報展覽、宣教手冊發(fā)放等多種形式；定期舉辦血脂及相關(guān)疾病專題知識講座；邀請上級醫(yī)院專家授課；借助多媒體或是微信平臺進行健康知識講座或有獎知識問答。采用膳食治療效果評估方法：膳食評價總分6為嚴(yán)重膳食不良[4]。

1.2.3.6 繪制血脂曲線圖、進行年度評估：每年年末對納入規(guī)范管理的患者進行膳食治療效果及血脂指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況的綜合評估，最終由專家評估一次并制定個性化的管理方案。

1.2.3.7 患者自我管理：加大患者自我管理能力，培養(yǎng)患者對自己健康負(fù)責(zé)，樹立高血脂是可防可治可控的信念，提高患者規(guī)范干預(yù)管理的依從性。

1.2.3.8 專職化管理團隊：組建一支服務(wù)基層社區(qū)的公共衛(wèi)生隊伍，形成專職化管理團隊，解決社區(qū)居民血脂異常者無人管理的問題。

1.2.3.9 管理效果評估：血脂異常達(dá)標(biāo)率為最近一次隨訪時血脂水平在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的患者數(shù)/管理患者總數(shù)，血脂異常治療率為接受藥物治療或非藥物治療的患者數(shù)/管理患者總數(shù)，血脂異常知曉率為調(diào)查前已做過血脂檢測并且知道自己血脂異常的患者數(shù)/管理患者總數(shù)[3]。

1.2.3.10 加大培訓(xùn)力度：邀請省級、市級專家授課，提高社區(qū)醫(yī)生血脂管理水平和隨訪管理能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 一般特征：共管理異?；颊?077例，男998例（48.05%），女1079例（51.95%）；年齡41～81歲，平均年齡（65.62±13.71）歲。

2.2 健康教育效果：采用“知識問卷”調(diào)查表，共調(diào)查2077例，入戶健康教育資料覆蓋率為92.49%；社區(qū)參與人群滿意率為97.77%。干預(yù)前后的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率，見表1。

2.3 膳食評分干預(yù)前后比較：干預(yù)前膳食評分為（3.33±1.34）分，干預(yù)后評分為（2.75±1.43）分，t=13.49，P

2.4 推廣應(yīng)用效果：將構(gòu)建的血脂異常社區(qū)規(guī)范化干預(yù)管理模式及信息化應(yīng)用平臺，推廣到本區(qū)內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，借助信息化應(yīng)用平臺，按照規(guī)范化的隨訪管理模式進行血脂異常者的管理，血脂異常的知曉率、服藥率、達(dá)標(biāo)率分別提高到71.23%、58.89%和54.50%。

2.5 社會和經(jīng)濟效益：（1）專職公共衛(wèi)生人員的工作效率有很大提高。（2）社區(qū)群眾得到了真正的實惠。信息化平臺的建設(shè)，為就醫(yī)患者提供了免費的健康咨詢服務(wù)和疾病隨訪服務(wù)。（3）社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和能力得到了顯著提高。通過血脂異常項目的實施，邀請省級、市級專家上課培訓(xùn)，加大了培訓(xùn)力度，規(guī)范治療方案，同時提供了基層醫(yī)院與大醫(yī)院溝通的平臺。（4）普及了血脂知識，提高了群眾對血脂異常的知曉率和滿意度。

3 討論

血脂異常是心肌梗死、腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病的重要獨立危險因素，是可干預(yù)、可改變的危險因素之一[4，5]。我國居民對血脂異常的知曉率、達(dá)標(biāo)率處于較低水平，尤其是廣大患者及社區(qū)醫(yī)生仍對血脂異常的危險認(rèn)識不足[1]。本項目從社區(qū)干預(yù)著手，不僅僅采取藥物治療手段，而是重點從膳食治療和健康教育等方面進行治療性生活方式干預(yù)，與以往研究比較，創(chuàng)建了規(guī)范化的社區(qū)干預(yù)管理模式，改變了以往未形成規(guī)范的管理模式的缺陷，探索了適合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的血脂異常規(guī)范化管理方案。

美國老年人社區(qū)血脂異常治療率為45.1%、達(dá)標(biāo)率為60.3%[6]。國內(nèi)DYSIS-China研究，LDL-C的達(dá)標(biāo)率不容樂觀（61.5%）[7]。本研究血脂異常治療率、達(dá)標(biāo)率與文獻(xiàn)結(jié)果一致。有研究顯示社區(qū)血脂規(guī)范化管理能充分發(fā)揮基層服務(wù)機構(gòu)的一級、二級預(yù)防作用，可為患者提供長期、持續(xù)、連續(xù)的健康服務(wù)[8]，本研究與此結(jié)果一致，表明了采用規(guī)范化干預(yù)管理模式在血脂異?；颊吖芾矸矫嬉饬x顯著，能提高知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率，其干預(yù)管理模式可與社區(qū)常見高血壓、糖尿病等慢性病隨訪管理同步進行，是一種經(jīng)濟、有效和可行的管理模式。血脂異常社區(qū)管理以社區(qū)醫(yī)師為主導(dǎo)，結(jié)合社區(qū)的自身優(yōu)勢，積極推行非藥物治療生活方式的干預(yù)及健康宣教、督導(dǎo)治療，同時輔以調(diào)脂藥物治療的綜合管理策略，具有重要意義。

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