醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

各位領(lǐng)導(dǎo)，各位醫(yī)保專管同志：

大家好！我叫李**，是**市中醫(yī)院醫(yī)保辦專管員。感謝醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保專管的同志們給我這次發(fā)言的機(jī)會(huì)。作為一名定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，很高興在這里與大家見(jiàn)面，并與各位同仁一起探討分享在醫(yī)保工作中的經(jīng)驗(yàn)。

1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。這也標(biāo)志著我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革開(kāi)始進(jìn)入到了一個(gè)全面的制度創(chuàng)新階段，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度逐漸淡出醫(yī)保領(lǐng)域。時(shí)至今日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度已在全國(guó)全面鋪開(kāi)，目前農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革也開(kāi)始實(shí)施。我市自2001年開(kāi)始實(shí)行醫(yī)保制度以來(lái)，經(jīng)過(guò)6年的努力，在全市各醫(yī)保相關(guān)單位的思想高度統(tǒng)一，全面落實(shí)措施制度下，使得醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到36.3萬(wàn)多人，相關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到了67家，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店達(dá)到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時(shí)、有效、低廉的醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)安定發(fā)揮了重要而積極的作用。

經(jīng)過(guò)幾年來(lái)的努力，市醫(yī)保中心與各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立了一套較完善的職工醫(yī)?；?a href="http://saumg.com/haowen/234016.html" target="_blank">管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，又專門開(kāi)發(fā)了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，使得我們的工作進(jìn)入了科學(xué)、健康、有序的發(fā)展軌道上來(lái)。

作為一線的醫(yī)保工作人員，在對(duì)參保人的保險(xiǎn)金征繳、個(gè)人賬戶資金收入、核算、支付、結(jié)存等方面，我們需要大量而實(shí)際工作，同時(shí)在面對(duì)參保人也有了更多的耐心和細(xì)心。所有這些通過(guò)單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個(gè)明白賬，增強(qiáng)了工作的透明度。在征繳保險(xiǎn)金方面，我們積極、及時(shí)、足額的按時(shí)交納，遇到有疑問(wèn)的群眾我們能夠耐心細(xì)致的進(jìn)行疏導(dǎo)和解釋，確保了醫(yī)?；鸬淖泐~征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保專管人員嚴(yán)格按照參保規(guī)程做好參保人員增減手續(xù)，認(rèn)真填寫(xiě)好各類報(bào)表，保證數(shù)據(jù)的完整性和正確性，并及時(shí)將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心，改變了過(guò)去的工作方式，提高了工作效率，我們認(rèn)真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫(yī)療浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。切實(shí)保障了參保人員的就醫(yī)吃藥及參保人員的合法權(quán)益等。

所有這些成績(jī)的取得來(lái)之不易，得益于我們?nèi)猩舷赂骷?jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)藥店的共同努力，取決于勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的辛勤勞動(dòng)。

醫(yī)保工作要堅(jiān)持以人為本、發(fā)展為民的科學(xué)理念，醫(yī)保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負(fù)擔(dān)；醫(yī)保擴(kuò)面征繳成績(jī)顯著，基金管理更加規(guī)范；醫(yī)療監(jiān)管強(qiáng)力有效，宣傳服務(wù)得到加強(qiáng)，有力推進(jìn)了我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，為促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定作出了積極貢獻(xiàn)。

同志們，朋友們，現(xiàn)在已經(jīng)是春暖花開(kāi)，人間四月天了，2008年的醫(yī)保各項(xiàng)工作時(shí)間緊、任務(wù)重，讓我們與醫(yī)保部門加強(qiáng)合作，團(tuán)結(jié)互助，扎實(shí)工作，開(kāi)拓進(jìn)取，努力把這件關(guān)系千家萬(wàn)戶的好事、實(shí)事，做實(shí)、做好！謝謝大家！

第2篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)程中最需要注意的工作內(nèi)容就是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的核查，如果該工作能夠較好地進(jìn)行可以確保工作人員最基本的醫(yī)療權(quán)益有所保障，同時(shí)能夠防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療基金的運(yùn)行能夠安全，與此同時(shí)也可以帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療行為的規(guī)范，防止出現(xiàn)醫(yī)療欺詐現(xiàn)象，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠安全支付。現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在持續(xù)地進(jìn)行改革，大部分的城鎮(zhèn)職工和居民都開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅需要提供服務(wù)，同時(shí)還需要進(jìn)行保險(xiǎn)基金的管理。

在醫(yī)療稽查核對(duì)工作中依舊存在很多需要改進(jìn)的部分，比如參與工作的人員數(shù)量較少、沒(méi)有成立專門的隊(duì)伍進(jìn)行稽查；對(duì)于稽查工作的管理規(guī)范欠缺、沒(méi)有建立一定的工作標(biāo)準(zhǔn)；不能及時(shí)地查處存在于醫(yī)療過(guò)程中的浪費(fèi)、欺詐現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更高利益，經(jīng)常出現(xiàn)冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者小病大養(yǎng)。所以，為了保障職工醫(yī)療權(quán)益不受侵害需要加強(qiáng)稽查核對(duì)工作，防止基金運(yùn)用在不當(dāng)?shù)牡胤健?/p>

1醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理中存在的問(wèn)題

一是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查核對(duì)工作較為困難，其中存在的最大問(wèn)題就是過(guò)度治療，行為表現(xiàn)主要是檢查、治療以及用藥等超過(guò)需求，甚至鼓動(dòng)消費(fèi)者進(jìn)行其他消費(fèi)。即使目前招遠(yuǎn)市的公立醫(yī)院對(duì)制度進(jìn)行了改革，設(shè)置了基本目錄用藥，不再針對(duì)藥品消費(fèi)進(jìn)行加成，但是在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員看病過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員為了獲得更多的收入可能進(jìn)行過(guò)度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標(biāo)準(zhǔn)，在住院之后對(duì)病人進(jìn)行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和發(fā)展，在醫(yī)院中不斷出現(xiàn)新儀器、技術(shù)、設(shè)備以及藥物。很多患者對(duì)此了解不夠，因此無(wú)法辨別是否需要進(jìn)行這些檢查，存在一些醫(yī)生為了追求利益而推薦患者進(jìn)行一些不必要的檢查或者購(gòu)買不必要的藥物，從而導(dǎo)致患者看病的費(fèi)用增高。

三是參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在住院時(shí)期向醫(yī)院提出某些不合理要求，從而導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行不規(guī)范服務(wù)。因?yàn)榭床〉娜舜蟛糠謱?duì)于醫(yī)學(xué)的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項(xiàng)目或者藥品，簡(jiǎn)單地認(rèn)為價(jià)格越貴越好。

四是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對(duì)的人數(shù)有限，隊(duì)伍不夠龐大，因此在醫(yī)院內(nèi)很難全面進(jìn)行。因?yàn)闆](méi)有具有主動(dòng)性的監(jiān)督管理機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管的效果不夠理想?，F(xiàn)在醫(yī)療改革推廣程度越來(lái)越深，在醫(yī)療監(jiān)管方面暴露出來(lái)的問(wèn)題就更加明顯，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)覆蓋，但是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對(duì)的工作人員數(shù)量較少；同時(shí)現(xiàn)在出現(xiàn)的病情種類越來(lái)越多，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn)新的違規(guī)行為，進(jìn)行醫(yī)療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進(jìn)行監(jiān)管的工作人員具有更高的專業(yè)水平。

2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的對(duì)策

2.1依靠群眾的舉報(bào)或者投訴，并且建立相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)制度

群眾對(duì)于違規(guī)行為的舉報(bào)是維護(hù)社會(huì)公平以及正義的行為，因此應(yīng)該進(jìn)行鼓勵(lì)。若想在醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因?yàn)楹芏嗟呐e報(bào)信件或者來(lái)訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進(jìn)行稽查的工作人員找到合適的調(diào)查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會(huì)舉報(bào)解決了很多相關(guān)的大型案件，由此可以看出社會(huì)、群眾的監(jiān)督能夠發(fā)揮很大的作用，可以將群眾舉報(bào)作為稽查的方法之一。

現(xiàn)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督是一種可行的方法。激勵(lì)社會(huì)各界人士參與監(jiān)督的最好方法就是處理好每一個(gè)投訴案件，同時(shí)也可以對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行宣傳。相關(guān)的管理部門認(rèn)真地處理和調(diào)查群眾們所關(guān)注的違規(guī)案件可以提高醫(yī)保稽核部門在社會(huì)中的影響力。在社會(huì)中建立義務(wù)監(jiān)督員制度，定期組織一定的活動(dòng)對(duì)參與其中的義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行工作指導(dǎo)。

建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，面向社會(huì)公布醫(yī)療稽查的投訴電話，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界人士參與其中。建立有關(guān)投訴處理以及通報(bào)的制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店的員工考評(píng)中納入投訴情況，將醫(yī)、保、患三者聯(lián)系起來(lái)，保證違規(guī)工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥店可以處于社會(huì)監(jiān)管之中。

2.2開(kāi)展稽核的主要單位是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加，同時(shí)規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)不可或缺的一部分。民營(yíng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)不僅為群眾提供了便利的醫(yī)療，同時(shí)增加了群眾看病的渠道，與此同時(shí)還提供了更多的崗位，增加了國(guó)民收入。但是存在部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)者或者醫(yī)師對(duì)于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規(guī)行為，比如私自擴(kuò)大治療范圍、在進(jìn)行藥品結(jié)算的過(guò)程中將醫(yī)保范圍外的藥品換成范圍之內(nèi)的藥品、收取的費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算的項(xiàng)目和實(shí)際治療的項(xiàng)目不同等。

部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店為了獲得更高的利潤(rùn)，鼓動(dòng)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買生活用品，導(dǎo)致醫(yī)?？o(wú)法發(fā)揮自身的作用；在沒(méi)有出示醫(yī)生處方的條件下購(gòu)買處方藥，并且用醫(yī)保卡消費(fèi)非處方藥。由于大量的違規(guī)行為出現(xiàn)，導(dǎo)致用于醫(yī)療保險(xiǎn)的基金無(wú)法真正發(fā)揮價(jià)值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會(huì)保險(xiǎn)制度，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理，加大懲處力度。同時(shí)仔細(xì)分析出現(xiàn)問(wèn)題的誘因，總結(jié)出適當(dāng)?shù)墓芾磙k法，防止違規(guī)現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.3確保與社保相關(guān)的法律法規(guī)得到落實(shí)是確?；斯芾砟軌蛉〉眯Ч年P(guān)鍵所在

為了保證相關(guān)的法律法規(guī)能夠得到實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該多加宣傳或者進(jìn)行一定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員能夠具有較強(qiáng)的法律意識(shí)。監(jiān)督管理是否到位、是否及時(shí)處理違規(guī)問(wèn)題直接關(guān)系著法律、法規(guī)的落實(shí)程度。如今醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，醫(yī)保管理的重要程度逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展進(jìn)程很快，因此醫(yī)院也應(yīng)該盡快完成數(shù)字化建設(shè)，運(yùn)用數(shù)字化可以對(duì)醫(yī)保中的違規(guī)程序進(jìn)行攔截，對(duì)患者使用醫(yī)保進(jìn)行治療的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，比如患者在每一個(gè)臨床科室花費(fèi)的總醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用等。由此可以實(shí)時(shí)地了解患者使用醫(yī)?？ǖ那闆r，真正地將醫(yī)生的時(shí)間都花費(fèi)在患者身上，確保醫(yī)保真正用于需要的地方，將信息化建設(shè)運(yùn)用于醫(yī)保制度的建設(shè)中可以幫助患者接受更好的醫(yī)療。

3結(jié)論

實(shí)施落實(shí)每一項(xiàng)社保相關(guān)的法律法規(guī)是提高稽查效率的關(guān)鍵所在。大力宣傳相關(guān)的法律法規(guī)，可以提高群眾的相關(guān)法律意識(shí)、了解醫(yī)保相關(guān)政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務(wù)。幫助參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾認(rèn)識(shí)到節(jié)約的重要性，學(xué)會(huì)拒絕不合理的醫(yī)療需求，拒絕進(jìn)行盲目的治療。同時(shí)可以幫助醫(yī)療相關(guān)的工作人員提高服務(wù)水平，建立較好的管理制度，將誠(chéng)信作為考察醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾建立誠(chéng)信監(jiān)控體系，同時(shí)需要對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行信用管理，對(duì)于違反規(guī)定的人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，比如計(jì)入信用檔案等，讓其不敢做出違反規(guī)定的事。提高社保監(jiān)管人員自身的素質(zhì)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)、熟練掌握業(yè)務(wù)知識(shí)、敢于面對(duì)新挑戰(zhàn)，只有這樣才能夠?qū)λ诉M(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)管人員還需要了解相關(guān)案件具有的特點(diǎn)，尋找其中的規(guī)律，確保打擊能夠順利進(jìn)行，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，同樣也是維護(hù)廣大群眾的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]李香.從64例醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的重點(diǎn)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）.

第3篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展情況工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來(lái)參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展情況總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾切身利益，根據(jù)上級(jí)文件及會(huì)議精神，阜南縣醫(yī)療保障局積極開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)將相關(guān)開(kāi)展情況總結(jié)如下：

一、工作落實(shí)情況

（一）成立行動(dòng)小組，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)行動(dòng)扎實(shí)開(kāi)展，取得實(shí)效，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)于偉同志為組長(zhǎng)，縣醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)李艷、楊曉波為副組長(zhǎng)，局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)政治行動(dòng)小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)工作。

（二）制定工作方案，明確行動(dòng)要求。根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，細(xì)化了工作目標(biāo)、工作重點(diǎn)、工作步驟、工作要求，明確了工作任務(wù)、完成時(shí)限、檢查細(xì)則，確保行動(dòng)開(kāi)展有規(guī)范可循。

（三）開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營(yíng)造行動(dòng)氛圍。一是縣醫(yī)保局召開(kāi)全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動(dòng)儀式，局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)、全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共200多人參會(huì)，縣醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)于偉強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)的重大意義，對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形式進(jìn)行了分析，對(duì)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了安排部署?？h醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為首要整治任務(wù)，切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，對(duì)在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)格依法辦事，按規(guī)定從嚴(yán)、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》；三是加強(qiáng)打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺(tái)、縣醫(yī)保局微信公眾號(hào)、政府網(wǎng)站等新聞媒體進(jìn)行政策宣傳，通過(guò)進(jìn)社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報(bào)電話等方式多渠道、多角度、全方位進(jìn)行政策宣傳，提高社會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管參與度，提升行動(dòng)效果；四是要求全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，通過(guò)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營(yíng)造遵紀(jì)守法氛圍。

（四）嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，嚴(yán)肅處理問(wèn)題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開(kāi)展自查自糾和整改落實(shí)。自查單位要向縣醫(yī)保局書(shū)面報(bào)送自查自糾報(bào)告，列明查出的問(wèn)題和整改落實(shí)情況，并將自查自糾的違規(guī)問(wèn)題涉及的醫(yī)保基金主動(dòng)申請(qǐng)退回縣財(cái)政局社會(huì)保障基金醫(yī)保專戶；二是縣醫(yī)保局對(duì)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”進(jìn)行抽查，對(duì)抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)?；鸬男袨椋酪?guī)依法從嚴(yán)頂格處理，并公開(kāi)曝光，涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。

二、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家，定點(diǎn)藥店39家，覆蓋率達(dá)到100%，涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元，協(xié)議處理6390975.55 元，合計(jì)追回金額 21344559.27 元。其中，通報(bào)批評(píng) 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起，移交市場(chǎng)監(jiān)督管理局1起，上報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委2起。行政處罰1人，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)自查自糾報(bào)告，共追回金額1659580.66元。

（二）對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)督方式。對(duì)實(shí)地檢查分醫(yī)院類型開(kāi)展進(jìn)駐式檢查和常規(guī)檢查，同時(shí)，定時(shí)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行指標(biāo)性扣款，年中開(kāi)展半年度綜合檢查和專項(xiàng)病歷評(píng)審，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查實(shí)時(shí)化、常態(tài)化、制度化。

（1）進(jìn)駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)四家醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)駐式檢查，通過(guò)查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對(duì)費(fèi)用清單、查看報(bào)補(bǔ)單等方式對(duì)四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展2輪次不定時(shí)檢查，共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評(píng)審專項(xiàng)檢查。2020年?1-3 月份，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科理療病歷進(jìn)行了病歷評(píng)審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查?？h醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關(guān)于開(kāi)展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查的通知，并成立了專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個(gè)檢查組。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標(biāo)控制、整改落實(shí)等相關(guān)工作開(kāi)展情況進(jìn)行了綜合檢查。

（5）數(shù)據(jù)分析及指標(biāo)性扣款。2020年1月，縣醫(yī)保局對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果運(yùn)用。其中，扣款性指標(biāo)包括選擇性執(zhí)行按病種付費(fèi)、選擇性執(zhí)行同病同價(jià)、次均三費(fèi)超5%三項(xiàng)指標(biāo)，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對(duì)2019年查處案件進(jìn)行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對(duì)阜南縣中醫(yī)院進(jìn)駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對(duì)阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對(duì)阜南縣醫(yī)保局開(kāi)展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院43152元，阜陽(yáng)民生醫(yī)院35520元，阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計(jì)追回金額107391.27。

（三）對(duì)參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發(fā)現(xiàn)1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫(yī)保基金現(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時(shí)給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計(jì)劃

（一）加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳，要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)政策，引導(dǎo)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動(dòng)建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。

（二）持續(xù)加大打擊力度，深入推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)。打擊欺詐騙保是一項(xiàng)長(zhǎng)期性的艱巨工作，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)目錄中的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為抓手，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，采取實(shí)地抽查、現(xiàn)場(chǎng)走訪等方式對(duì)次均費(fèi)用高、住院人次多、診療行為亂的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療價(jià)格和藥品使用規(guī)范進(jìn)行重點(diǎn)核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、用藥和收費(fèi)行為。

（三）嚴(yán)格跟蹤整改落實(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為。縣醫(yī)保局將嚴(yán)格跟進(jìn)整改督查，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真梳理，仔細(xì)分析，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過(guò)程中存在的其它問(wèn)題，認(rèn)真研究拿出整改措施，提出切實(shí)可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實(shí)處，以避免和杜絕重復(fù)問(wèn)題的發(fā)生。

（四）鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作?？h醫(yī)保局將以本次專項(xiàng)行動(dòng)為契機(jī)，不斷完善監(jiān)督管理制度，持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督管理工作，嚴(yán)懲違規(guī)行為，堅(jiān)決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢(shì)頭，當(dāng)好醫(yī)?；鸬摹笆亻T人”，護(hù)牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫(yī)保政策得到有效落實(shí)，醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)健康運(yùn)行。

第4篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

與此同時(shí)，為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)付費(fèi)的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)?；疬\(yùn)行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)保基金是極其有限的。醫(yī)?；鹪谑褂煤椭Ц哆^(guò)程中，現(xiàn)行管理制度付費(fèi)方式在很大程度上存在著機(jī)制滯后性，主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會(huì)現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長(zhǎng)。

一、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。個(gè)人賬戶金額按個(gè)人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計(jì)的目的是按照保險(xiǎn)大數(shù)法則，提倡個(gè)人賬戶積累，小額醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運(yùn)行，個(gè)人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當(dāng)個(gè)人賬戶不足時(shí)，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費(fèi)的主要目標(biāo)。

二、目前醫(yī)保基金支出監(jiān)管難點(diǎn)

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)代表參保人員通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療供方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要是通過(guò)對(duì)就診結(jié)束患者的病史進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對(duì)已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費(fèi)用只是事后行為，而且只是對(duì)部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來(lái)隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；四是醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)模快速增加趨勢(shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理顯然與之不相適應(yīng)，迫切要求對(duì)此加以研究和探索。

三、完善預(yù)警監(jiān)控機(jī)制、加強(qiáng)基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個(gè)參保年度內(nèi)，一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)人數(shù)一定，繳費(fèi)基數(shù)一定，繳費(fèi)比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、人均基金支出增長(zhǎng)與地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、人均工資性收入增長(zhǎng)、人均基金收入增長(zhǎng)應(yīng)保持同比增長(zhǎng)。

在編制基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照當(dāng)年各項(xiàng)基金預(yù)算收入對(duì)當(dāng)年醫(yī)保各項(xiàng)基金支出額度進(jìn)行切塊預(yù)算管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療實(shí)行總額預(yù)算。

2、建立醫(yī)療基金運(yùn)行指標(biāo)，提高對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預(yù)警分析不只是事后分析，應(yīng)做到實(shí)時(shí)預(yù)警，分析指標(biāo)應(yīng)該細(xì)化。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)控統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，充分反映出醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費(fèi)用分析功能，對(duì)醫(yī)?；鹬С龅臉?gòu)成和流向做出及時(shí)全面的統(tǒng)計(jì)分析、判斷處理。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控指標(biāo)主要有：參保人員的人均住院費(fèi)、平均住院日、住院率、住院患者在不同級(jí)別醫(yī)院的分布情況、定點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)及構(gòu)成、住院費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)：住院各費(fèi)用段人次和費(fèi)用；各級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比重；當(dāng)期平均日住院費(fèi)用；住院費(fèi)用增長(zhǎng)率；重復(fù)住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標(biāo)。

3、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費(fèi)的供方，定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險(xiǎn)提供合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗。定點(diǎn)醫(yī)院的行為對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實(shí)施效果看，目前協(xié)議更多強(qiáng)調(diào)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務(wù)管理長(zhǎng)效機(jī)制，應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)管理延伸拓展到對(duì)醫(yī)生服務(wù)行為“點(diǎn)”的管理，不斷強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)師的責(zé)任，真正把醫(yī)保服務(wù)管理管實(shí)、管好，達(dá)到看好病、不浪費(fèi)的目的。通過(guò)協(xié)議醫(yī)師的申請(qǐng)登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項(xiàng)目審核、費(fèi)用確認(rèn)、積分制考核、誠(chéng)信檔案建立、信任醫(yī)師評(píng)選等一整套制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費(fèi)方式也從過(guò)去單一的按比例核銷付費(fèi)發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費(fèi)、總額控制付費(fèi)、超額分擔(dān)付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個(gè)體差異以及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費(fèi)方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說(shuō)的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費(fèi)方式，如組合式付費(fèi)、按科別付費(fèi)等綜合付費(fèi)方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用形成過(guò)程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生過(guò)程的三個(gè)關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對(duì)不合理的醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的反應(yīng)時(shí)間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對(duì)參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)療住院費(fèi)用日清單的傳送，對(duì)參保人員的入院病情診斷，費(fèi)用日清單進(jìn)行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可對(duì)參保人員住院費(fèi)用情況、科室等信息了如指掌，及時(shí)監(jiān)控醫(yī)院收費(fèi)行為，同時(shí)日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的住院情形提前作出預(yù)警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理與否的重點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費(fèi)用信息下載至便攜設(shè)備上，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查。如對(duì)住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對(duì)住院參保人員治療時(shí)間在位情況檢查，防止掛名住院；對(duì)住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費(fèi)用初審和最終審核。住院費(fèi)用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費(fèi)用明細(xì)、病案首頁(yè)和相關(guān)資料,對(duì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,必要時(shí)調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目,標(biāo)明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機(jī)制

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確相互之間的責(zé)、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

第5篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開(kāi)醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開(kāi)展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開(kāi)展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過(guò)專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書(shū)屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開(kāi)展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開(kāi)展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，開(kāi)辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ瑘?jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開(kāi)展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺(jué)性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳?zhí)行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書(shū)面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開(kāi)

中心所有的藥品、開(kāi)展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

第6篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）制度的基本原則：

（一）堅(jiān)持低水平起步原則；

（二）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則；

（三）堅(jiān)持政府引導(dǎo)、自愿參保原則；

（四）堅(jiān)持個(gè)人（家庭）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合原則；

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則；

（六）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實(shí)施監(jiān)督工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的日常工作。

各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設(shè)立居民醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，配備專職管理人員，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織本行政區(qū)域內(nèi)參保居民的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費(fèi)（含經(jīng)辦費(fèi)用）由同級(jí)財(cái)政列支。

教育及其他有關(guān)部門負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校在校學(xué)生的參保登記、身份認(rèn)定、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好政府補(bǔ)助資金的預(yù)算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費(fèi)（含經(jīng)辦費(fèi)用）。

民政部門負(fù)責(zé)低保及低保邊緣對(duì)象的身份確認(rèn)，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)，協(xié)助做好組織參保工作。

發(fā)改委負(fù)責(zé)將居民醫(yī)保制度建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展年度計(jì)劃及中長(zhǎng)期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目。

衛(wèi)生、公安等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。

第四條居民醫(yī)保實(shí)行市、縣分級(jí)統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財(cái)政分別補(bǔ)助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍的下列各類人員屬于居民醫(yī)保參保范圍：

（一）本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)大中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）；

（二）具有本市城鎮(zhèn)戶口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民；

（三）具有本市城鎮(zhèn)戶口，因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第六條居民醫(yī)?；饋?lái)源：

（一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）社會(huì)捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助40元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾人的，個(gè)人繳納15元，財(cái)政補(bǔ)助65元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個(gè)人繳納255元，財(cái)政補(bǔ)助40元。屬于低保對(duì)象的，個(gè)人繳納85元，財(cái)政補(bǔ)助210元。屬于重度殘疾人的，個(gè)人繳納55元，財(cái)政補(bǔ)助240元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納170元，財(cái)政補(bǔ)助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個(gè)人繳納195元，財(cái)政補(bǔ)助100元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾人的，個(gè)人繳納55元，財(cái)政補(bǔ)助240元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納125元，財(cái)政補(bǔ)助170元。

第八條由縣（區(qū)）財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)學(xué)校的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按60%、40%比例承擔(dān)，其他學(xué)校在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政全額補(bǔ)助。

其他城鎮(zhèn)居民按戶口所在地，實(shí)行屬地管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按60%、40%比例承擔(dān)。

第九條參加居民醫(yī)保的同時(shí)，必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，政府不予補(bǔ)助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門另行制定。

第四章參保與繳費(fèi)

第十條在校學(xué)生按學(xué)年度參保，每年9月15日前以學(xué)校為單位進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時(shí)必須同時(shí)全部參保。

年齡計(jì)算截止參保繳費(fèi)當(dāng)年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認(rèn)以參保登記之日為準(zhǔn)，一個(gè)參保年度內(nèi)居民參保身份不予變更。

第十一條在校學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)代收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)繳納到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條居民醫(yī)保按年度實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)連續(xù)足額繳費(fèi)的，視為中斷參保，續(xù)保時(shí)必須補(bǔ)齊斷保期間的欠費(fèi)，所補(bǔ)繳的欠費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，不享受政府補(bǔ)助。

第十三條有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，自行給予適當(dāng)補(bǔ)助支持，其享受的稅收鼓勵(lì)政策，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條市財(cái)政全額補(bǔ)助的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金需經(jīng)學(xué)校登記確認(rèn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，報(bào)送市財(cái)政部門核準(zhǔn)。

市、縣（區(qū)）財(cái)政按比例承擔(dān)的在校學(xué)生、其他參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金需經(jīng)學(xué)校、社區(qū)登記確認(rèn)，縣（區(qū)）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，分別報(bào)送市、縣（區(qū)）財(cái)政部門核準(zhǔn)。

市、縣（區(qū)）財(cái)政部門必須將財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額劃入居民醫(yī)?；饘?。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條在校學(xué)生自參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)當(dāng)月起滿三個(gè)月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

中斷參保重新繳費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)當(dāng)月起滿三個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條居民醫(yī)保基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。

（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院300元、三級(jí)醫(yī)院500元。在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/年。

（三）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，一個(gè)自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不予降低。

（四）基金年度累計(jì)支付最高限額為3萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

第十九條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民：

1.在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的：一級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)及三級(jí)乙等醫(yī)院65%、三級(jí)甲等醫(yī)院60%；

2.在本市定點(diǎn)特殊病種門診治療的60%；

3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的：一級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)及三級(jí)乙等醫(yī)院55%、三級(jí)甲等醫(yī)院50%；

2.在本市定點(diǎn)特殊病種門診治療的50%；

3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的50%.第二十條在市內(nèi)醫(yī)院經(jīng)門診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的急救醫(yī)療費(fèi)，基金按住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，基金按轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定給予支付。

第二十一條參保居民連續(xù)繳費(fèi)年限每滿1年，基金支付比例相應(yīng)提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予返還。

第二十二條居民醫(yī)保基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及省勞動(dòng)保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（遼勞社〔2007〕172號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時(shí)所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可選擇在住院當(dāng)年的12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定，轉(zhuǎn)診權(quán)限僅限于本市三級(jí)甲等醫(yī)院和專科醫(yī)院。

第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；

（三）與轉(zhuǎn)診治療內(nèi)容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病；

（六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責(zé)任者；

（七）流產(chǎn)、生育、計(jì)劃生育；

（八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。

第二十六條門診特殊病種實(shí)行準(zhǔn)入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿?。ň哂胁l(fā)癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結(jié)核?。ɑ顒?dòng)性）；

（六）精神??；

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術(shù)后；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意承擔(dān)我市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的，可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和確定；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就有關(guān)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按協(xié)議考核辦法，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。

第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十條參?；颊咚l(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：

（一）參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院住院或門診特殊病種診療時(shí)，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，只承擔(dān)個(gè)人自付部分；基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）因轉(zhuǎn)市外、急診等原因未在定點(diǎn)醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額墊付，持相關(guān)手續(xù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，上報(bào)給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核后，應(yīng)由基金支付部分，按時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。

第八章基金管理和監(jiān)督

第三十二條居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。

第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算列支。

第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，做好居民醫(yī)保基金的使用和監(jiān)督管理工作，建立健全預(yù)決算制度、財(cái)會(huì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。

第三十五條設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關(guān)專家代表等參加的居民醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r。

第三十六條對(duì)居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關(guān)部門要按相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第九章附則

第三十七條根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況，適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及居民醫(yī)保待遇等相關(guān)政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，參照本辦法組織實(shí)施居民醫(yī)保工作。

第7篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

一、流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接的必要性

（一）醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)劇增

近幾年來(lái)，國(guó)家人口計(jì)生委流動(dòng)人口服務(wù)管理司的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告》中顯示，流動(dòng)人口參加醫(yī)保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農(nóng)民工流動(dòng)性更大，而這部分人群恰是社會(huì)的弱勢(shì)群體，更迫切需要醫(yī)療保險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)接。農(nóng)民工在異地之間高頻率地流動(dòng)，其中有基本醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養(yǎng)老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接的問(wèn)題。

（二）醫(yī)保制度有待出臺(tái)全國(guó)適用的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接制度

在我國(guó)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)一直是我國(guó)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)化管理的主要目標(biāo)。但是如今的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系因?yàn)楫惖剞D(zhuǎn)接機(jī)制的不完善和缺失，使得城鄉(xiāng)勞動(dòng)力合理的流動(dòng)形成了重要阻礙。隨著城市化發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)決定著人口的流向，這種現(xiàn)狀是伴隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化發(fā)生的必然結(jié)果。2010年元月，我國(guó)出臺(tái)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，明確指出各地盡快制定相應(yīng)的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動(dòng)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)接，但是，在政策的實(shí)踐中，因種種原因致使各地怎么執(zhí)行又是另外一回事。

（三）監(jiān)管難度大，騙保詐保問(wèn)題嚴(yán)重

由于沒(méi)有完整嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪m用全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接制度，也出現(xiàn)了部分在異地就醫(yī)過(guò)程中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問(wèn)題。一些參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取冒名頂替、虛開(kāi)發(fā)票等手段進(jìn)行騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，這些也是急于需要有待處理解決。

二、流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)在異地轉(zhuǎn)過(guò)程中的問(wèn)題

（一）制度在設(shè)計(jì)過(guò)程中存在某些問(wèn)題

目前，由于人口流動(dòng)性較大，不管是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在時(shí)間上都是有一定限制的，一旦錯(cuò)過(guò)參保時(shí)間，就無(wú)法參保。但是因?yàn)橹贫鹊牟煌晟疲瑓⒈Ｈ藛T要進(jìn)行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)回奔波，絕大多數(shù)并不能一次解決問(wèn)題，故而導(dǎo)致了時(shí)間差的形成，而這個(gè)時(shí)間段恰恰使參保人員失去了參保的機(jī)會(huì)。各地醫(yī)療保險(xiǎn)之間的規(guī)定還很模糊，不利于實(shí)際操作，出現(xiàn)了地方政府制度執(zhí)行驅(qū)動(dòng)力不足。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次水平偏低，一直以來(lái)是我國(guó)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)所最關(guān)心的問(wèn)題，參保人員如果離開(kāi)自己參保所在地縣、市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)。但各地的實(shí)施細(xì)則是由當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療發(fā)展水平等決定的，故在實(shí)施過(guò)程中導(dǎo)致不同地市的政策千差萬(wàn)別，一時(shí)難以正常接軌。例如，報(bào)銷的診療項(xiàng)目，結(jié)算方式，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例，醫(yī)保藥品等等，這直接影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全方位運(yùn)行。

（三）缺少有效的醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)機(jī)制

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地管理機(jī)制，故異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受所在地醫(yī)療保險(xiǎn)政策的管理的約束，導(dǎo)致了兩地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行監(jiān)督管理。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低，醫(yī)療水平的不平衡，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在著較大的區(qū)別。個(gè)人醫(yī)保賬戶，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一管理規(guī)劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進(jìn)行銜接，客觀上阻擋異地就醫(yī)的腳步。

三、推進(jìn)流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）制度設(shè)計(jì)應(yīng)更加明確

現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)政策暫時(shí)沒(méi)有完全考慮流動(dòng)人口的保險(xiǎn)政策，導(dǎo)致流動(dòng)人口醫(yī)療基本保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割開(kāi)來(lái)。政策的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以流動(dòng)人口流動(dòng)時(shí)間和流向的不確定性為主要考慮對(duì)象，針對(duì)這些問(wèn)題制定更為合理的方法和政策，解決流動(dòng)人口在跨區(qū)域流動(dòng)時(shí)的參保問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)人口的流動(dòng)和穩(wěn)定的特性，設(shè)計(jì)與其特性相符合的醫(yī)療保障制度。首先利用差異化的報(bào)銷制度引導(dǎo)合理消費(fèi)，提高重大病情的醫(yī)療報(bào)銷比例；其次建立社區(qū)首診制度，開(kāi)展農(nóng)民工的就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)；最后是對(duì)流動(dòng)人口聚集的區(qū)縣給予專項(xiàng)補(bǔ)貼[1]。另外，應(yīng)盡快加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一，減少城鄉(xiāng)“二元”分立帶來(lái)的制度差異，同時(shí)縮小不同統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)保政策的差距，消除醫(yī)保制度“碎片化”給異地結(jié)算帶來(lái)的阻力。因此，設(shè)計(jì)未來(lái)的制度應(yīng)更加具體和明確，出臺(tái)更加細(xì)致合理的政策。

（二）創(chuàng)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享平臺(tái)

在目前沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息共享的情況下，許多跨機(jī)構(gòu)，跨地區(qū)的大范圍信息得不到盡快及時(shí)地傳遞，所以，創(chuàng)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的信息共享就顯得尤為重要。首先應(yīng)在本省內(nèi)各地區(qū)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)交換體制，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。其次，應(yīng)拓展個(gè)人醫(yī)療保障卡，即在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)行統(tǒng)一的醫(yī)?？?，使之類似于銀行卡或各個(gè)醫(yī)院的就診卡?？▋?nèi)除了完善個(gè)人身份信息外，還應(yīng)建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫(yī)保軟件順利對(duì)接，還能使異地住院結(jié)算在網(wǎng)上實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和制約，形成較為合理規(guī)范的結(jié)算方式，可大大增強(qiáng)設(shè)立異地定點(diǎn)醫(yī)院的可實(shí)施性。

（三）設(shè)立異地結(jié)算的專項(xiàng)基金

在現(xiàn)階段，異地就醫(yī)難以推行的主要原因無(wú)疑是資金的墊付。針對(duì)這一問(wèn)題，建議由相關(guān)職能部門成立專門機(jī)構(gòu)，設(shè)立全國(guó)性的異地結(jié)算專項(xiàng)基金，起到統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管，使資金區(qū)域化變?yōu)榻y(tǒng)一化，使醫(yī)?；鹫嬲鸬交ブ矟?jì)的作用。管理機(jī)構(gòu)可根據(jù)各地人口流動(dòng)規(guī)模等進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算，預(yù)先提取部分資金，作為流動(dòng)人口異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償專項(xiàng)款，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)與就醫(yī)者即時(shí)結(jié)算，給予補(bǔ)償。這樣，即增加了就醫(yī)者異地就醫(yī)的積極性，又解決了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期墊付資金的尷尬。

（四）提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч胶?，但是，就現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展來(lái)看，不可能一蹴而就，短時(shí)間內(nèi)提高到全國(guó)統(tǒng)籌水平不現(xiàn)實(shí)，建議在現(xiàn)有的縣市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提高到省級(jí)統(tǒng)籌?？梢韵炔扇≡谑〖?jí)內(nèi)選擇一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)先實(shí)現(xiàn)本省流動(dòng)人員在本省內(nèi)異地結(jié)算，然后再由縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。這樣，逐步向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)省級(jí)之間的對(duì)接，減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)于分散帶來(lái)的阻力，最終達(dá)到全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“一盤棋”，使流動(dòng)人口可以自由轉(zhuǎn)診，盡快結(jié)算，解決因程序煩瑣，周期偏長(zhǎng)等各種原因給患者帶來(lái)的諸多不便，使異地就醫(yī)更加人性化。

（五）完善法律法規(guī)，加強(qiáng)政策認(rèn)知，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接

城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)、制度等都存在巨大差距，且沿海與內(nèi)陸以及南北城市間經(jīng)濟(jì)制度發(fā)展差距巨大，適合社會(huì)整體的醫(yī)療保障規(guī)范制度難以實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)建立應(yīng)各地區(qū)間法規(guī)沖突的有選擇的規(guī)范辦法。地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險(xiǎn)形式間流動(dòng)的主體，應(yīng)選擇適用何地法規(guī)的問(wèn)題[2]?？h、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院起付線外全報(bào)銷政策是新農(nóng)合支付方式的創(chuàng)新，故應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，并向參合人員進(jìn)行宣傳，使他們了解并認(rèn)識(shí)住院報(bào)銷政策的內(nèi)容和意義，自覺(jué)規(guī)范就診行為。

第8篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

摘 要 醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，也被列為一項(xiàng)重要的民生工程，但是目前醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度也存在在一些問(wèn)題。本文將著力分析醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因，并嘗試性地提出一些建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)部控制 制度完善

2001年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行。十年來(lái)，為滿足參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，各地醫(yī)保政策在逐步地完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍在不斷擴(kuò)大。近年來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)又在全國(guó)各地實(shí)施，將8億農(nóng)村人口納入了基本醫(yī)保，標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)從政策層面上已經(jīng)達(dá)到了全覆蓋。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員，每天面對(duì)著各類參保人員，面對(duì)著不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療支出金額，這給我們的醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了很高的要求。然而，近年來(lái)，屢屢傳出某地的社?；鹑鳖~的情況，還發(fā)生了震驚全國(guó)的大案，如06年的上海社?；鸢肝璞装?、07年的廣州社保基金挪用案，還有利用種種手段騙取醫(yī)?；鸬鹊?。這些大小案件的發(fā)生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社?；鸸芾碇贫戎袃?nèi)控存在的一些問(wèn)題。作為我們社會(huì)保險(xiǎn)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

一、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的重要性和必要性

內(nèi)部控制制度，是單位內(nèi)部的各職能部門及其工作人員通過(guò)合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要一定的制度保障其順利實(shí)施。通過(guò)完善內(nèi)部控制制度可以化解基金風(fēng)險(xiǎn)、確保基金的完全性和完整性。這完善的內(nèi)部控制制度也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)到有效管理和運(yùn)行的制度保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作需要基金征繳部門、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算部門、財(cái)務(wù)部門等多個(gè)部門的合作，也只有在運(yùn)作過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格把關(guān)，才能真正保證醫(yī)療基金的安全性。這就需要在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定合理的措施和辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，明確崗位責(zé)任，并且建立各部門之間的相互監(jiān)督的機(jī)制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補(bǔ)救。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員配備不足

隨著醫(yī)保政策的逐步完善，醫(yī)保參保范圍的不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)的急劇增加，但醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員沒(méi)能及時(shí)得到增加，沒(méi)能到達(dá)工作人員與工作量的有效配比，出現(xiàn)超負(fù)荷運(yùn)作的工作狀態(tài)。這一問(wèn)題在縣市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尤為嚴(yán)重，如網(wǎng)銀支付從程序上設(shè)計(jì)應(yīng)由出納初審、會(huì)計(jì)復(fù)審、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核無(wú)誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節(jié)省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復(fù)核提交支付整個(gè)程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內(nèi)部控制的有效實(shí)施留下了隱患。

2.內(nèi)部控制制度不夠健全

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)雖有十年了，但相比養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)，還是屬于實(shí)施比較遲的社會(huì)保險(xiǎn)了，又由于醫(yī)療保險(xiǎn)有其復(fù)雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現(xiàn)成的制度，而是要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特色，結(jié)合各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度。個(gè)別地方發(fā)生的貪污、擠占、挪用醫(yī)?；鸬膯?wèn)題，暴露出了一些地方基礎(chǔ)管理薄弱、制度規(guī)定落實(shí)不到位、內(nèi)控制度不健全等問(wèn)題，成為醫(yī)?；鸢踩挠忠粋€(gè)隱患。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)委托關(guān)系復(fù)雜，違規(guī)現(xiàn)象難以遏制

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)中存在參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的委托關(guān)系。一方面，參保人員委托醫(yī)生進(jìn)行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫(yī)療保經(jīng)辦險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員合理支付他們所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在這些委托關(guān)系中，醫(yī)院的目標(biāo)是通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)來(lái)謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要讓參保人員生病時(shí)能享有到基本的醫(yī)療保障，又要保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。也就是說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫(yī)療保險(xiǎn)辦理過(guò)程中，在“經(jīng)濟(jì)人”的假設(shè)下，會(huì)出現(xiàn)這樣違規(guī)的情況：醫(yī)患這對(duì)委托關(guān)系中，作為醫(yī)生往往利用自身的權(quán)威性誘導(dǎo)患者需求，如開(kāi)大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設(shè)法超量配藥廉價(jià)變賣以套取醫(yī)?；穑瑢?dǎo)致醫(yī)保基金的流失，給醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制造成了很大的危機(jī)。

三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度的建議

1.加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投入

如前文所述，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員配備不足是造成醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“人力、財(cái)力、物力”的投入。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是代表當(dāng)?shù)卣?，服?wù)廣大參保人員的窗口服務(wù)單位，應(yīng)根據(jù)各地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、參保人數(shù)測(cè)定出一個(gè)比較科學(xué)的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現(xiàn)人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責(zé)，做到不相容職務(wù)相分離等內(nèi)部控制制度的基本保障。

2.建立健全醫(yī)?；疬\(yùn)行的內(nèi)部控制制度

首先，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內(nèi)部控制制度，如醫(yī)療審核制度、醫(yī)療結(jié)算制度、內(nèi)審制度、稽核制度，建立規(guī)范化的醫(yī)療保險(xiǎn)操作流程，區(qū)分各部門的職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)相互牽制、相互制約的內(nèi)部控制制衡機(jī)制，保證各部門工作按業(yè)務(wù)規(guī)范操作。其次，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和崗位的風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理，合理確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位，明確內(nèi)控職責(zé)及防控措施。重要崗位工作人員實(shí)行定期輪崗。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法建立嚴(yán)密的會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)，明確各崗位的職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離原則，授權(quán)審批制度，賬務(wù)核對(duì)制度，保證業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確和完整，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行分析。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全各項(xiàng)制度，才能為內(nèi)部控制提供制度保障。

3.人員控制與信息技術(shù)控制相結(jié)合

加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵崗位人員的控制，除要嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離，建立關(guān)鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的職業(yè)道德教育，主動(dòng)去實(shí)施內(nèi)部控制制度。與此同時(shí)，計(jì)算機(jī)在社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中的普及和使用，為提升內(nèi)控質(zhì)量提供了最直接有效的技術(shù)手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規(guī)和不敢違規(guī)的問(wèn)題，但解決不了個(gè)別人想違規(guī)而不能違規(guī)的問(wèn)題。只有嚴(yán)密的程序和密碼授權(quán)約束控制，才有從根本上避免個(gè)別人有意和無(wú)意的錯(cuò)誤行為，包括三個(gè)方面:一是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變?nèi)斯す芾?、人工控制為?jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)的安全;三是所有計(jì)算機(jī)處理業(yè)務(wù)均保留經(jīng)辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

4.推廣有激勵(lì)的舉報(bào)制度

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，可以大力推廣激勵(lì)舉報(bào)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在正面宣傳醫(yī)保政策的同時(shí)也可以向社會(huì)公眾宣傳對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為的激勵(lì)舉報(bào)制度，讓社會(huì)公眾來(lái)共同監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。杭州市醫(yī)保局稽查處兩年來(lái)通過(guò)義務(wù)監(jiān)督員等人員的舉報(bào)，稽查各類違規(guī)行為，追回違規(guī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)上仟萬(wàn)元。通過(guò)舉報(bào)稽查，一方面給舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)，有利于這舉報(bào)制度的繼續(xù)推廣實(shí)施，更重要的是一定程度上規(guī)范了就醫(yī)行為，減少了醫(yī)?；鸬牧魇?，保障了醫(yī)保基金的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理.兵團(tuán)醫(yī)學(xué).2008(04).

第9篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

總額控制基本原則是 ：一堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。二堅(jiān)持年中考核、激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。建立合理適度的結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，超預(yù)算費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金合理分擔(dān)。

總額預(yù)算是國(guó)際上非常成熟的付費(fèi)方式?？傤~預(yù)算的環(huán)境門檻較低，宏觀控制力強(qiáng)，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)腫瘤?？漆t(yī)院，從2013年實(shí)施醫(yī)?？傤~付費(fèi)控制以來(lái)，我院醫(yī)保管理取得了一些成績(jī)，也遇到了一些困難?，F(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下：

一、總額付費(fèi)后我院的現(xiàn)狀和取得的成效

1、我院的資金運(yùn)行壓力得到明顯緩解

總額預(yù)算優(yōu)化了結(jié)算方式，采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式，將總額控制指標(biāo)按月分解，每月30 日前，中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，切實(shí)做到結(jié)算及時(shí)，以緩解我院的資金運(yùn)行壓力，為我院進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)和引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備提供資金支持。

2、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度逐步下降

2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)10.25%，實(shí)施總額控制后，2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)9.36%，2014年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)2.29%。

2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)28.75%，實(shí)施總額控制后，2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)18.49%，2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)2.39%。

從以上數(shù)據(jù)可看出醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨于合理，過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實(shí)現(xiàn)收支平衡。

3、我院的控費(fèi)意識(shí)逐漸增強(qiáng)

實(shí)施總額控制后，我院積極實(shí)現(xiàn)了由要我控費(fèi)到我要控費(fèi)的轉(zhuǎn)變，逐步建立健全控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的管理機(jī)制。我院醫(yī)保部門根據(jù)中區(qū)直醫(yī)保付費(fèi)總額控制的指標(biāo)和要求，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，指導(dǎo)臨床使用進(jìn)度，同時(shí)又保證了醫(yī)療工作的有序、高質(zhì)推進(jìn)。每月出版醫(yī)保專欄。經(jīng)努力，2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費(fèi)指標(biāo)累計(jì)使用3830萬(wàn)元，比去年同期增加287萬(wàn)元，指標(biāo)使用余額39萬(wàn)元。指標(biāo)使用控制優(yōu)秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費(fèi)指標(biāo)累計(jì)使用7035萬(wàn)元，比去年同期增加381萬(wàn)元，指標(biāo)使用余額276萬(wàn)。指標(biāo)使用控制優(yōu)秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕

既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項(xiàng)目的做法得到有效控制，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目所占比例明顯增加，職工個(gè)人支付費(fèi)用更趨合理，報(bào)銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年，我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動(dòng)態(tài)庫(kù)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)結(jié)賬出院，參保人員不用再墊付30%的預(yù)付金，可享受直接結(jié)賬出院。

二、在實(shí)行總額付費(fèi)制度后，我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)中心的結(jié)算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，但也存在某些定額標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，超過(guò)定額部分費(fèi)用往往需要醫(yī)院承擔(dān)的問(wèn)題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開(kāi)展，因?yàn)檫@些新技術(shù)方法的開(kāi)展可能會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用的增加，而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時(shí)不能超出定額標(biāo)準(zhǔn)，從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時(shí)，醫(yī)院要發(fā)展，必須在保證符合醫(yī)保相關(guān)要求的前提下實(shí)現(xiàn)增加醫(yī)院的收入，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來(lái)了一定的難度。另外，臨床醫(yī)師逐年增加，新近醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策理解不到位，出現(xiàn)一些違規(guī)行為。

三、對(duì)以上的困難和問(wèn)題，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對(duì)策

1、極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)理念

積極探索與醫(yī)保總額付費(fèi)制度相適應(yīng)的的管理方式，充分利用醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)療診療工作，用藥、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制作醫(yī)保保健科簡(jiǎn)報(bào)，定期總結(jié)參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費(fèi)用、住院次均統(tǒng)籌費(fèi)用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為，努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

通過(guò)定期舉辦醫(yī)保相關(guān)知識(shí)、政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，編制各種醫(yī)保政策手冊(cè)、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行本職工作。

3、強(qiáng)化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作，健全醫(yī)保管理制度

加大醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥劑等多個(gè)涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度，同時(shí)加大對(duì)這些部門的監(jiān)督及審核力度，促使醫(yī)院各個(gè)相關(guān)部門重視醫(yī)保管理工作，使其相互協(xié)調(diào)，避免醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多收費(fèi)、漏收費(fèi)及亂收費(fèi)現(xiàn)象。加強(qiáng)監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項(xiàng)目的使用，檢查確定這些項(xiàng)目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。

4、加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，減少不合理醫(yī)保拒付