醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療保險；醫(yī)保管理制度

中圖分類號：F84.32

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02

醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費用支付等方面都做了相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參?；颊咛峁┖侠?、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發(fā)展接軌的一項重要舉措[1]醫(yī)療保險制度的改革和完善，享受醫(yī)保的群體不斷擴大，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)保對象有城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童及農(nóng)民，今后醫(yī)院服務(wù)的重點必然是各種醫(yī)療保險病人。目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機制、“以籌定支”的費用補償原則、醫(yī)療費用總量控制和支付方法的改革等，加強了對醫(yī)患雙方的制約力度[2]。全民醫(yī)保如何適應(yīng)新醫(yī)改的需要，服務(wù)好醫(yī)保，促進醫(yī)院發(fā)展，是目前各級醫(yī)院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點，加強醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，取得了較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視、建立制度是健全醫(yī)保管理的基礎(chǔ)

1.建立醫(yī)保管理小組和積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門

該院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫(yī)費辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時抽調(diào)高素質(zhì)、責(zé)任心強的同志專職從事醫(yī)保管理工作。同時協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對涉及到的醫(yī)院職能部門共同協(xié)作，相互配合。監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)保病人的用藥檢查情況，分析醫(yī)保病人費用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運轉(zhuǎn)。

1.2建立更加完善的醫(yī)保管理制度

醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強醫(yī)療保險管理工作的規(guī)定》、《 關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程的通知》、《 關(guān)于加強醫(yī)保用藥管理的通知 》、《關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的考核方案》 等文件；同時，對我院醫(yī)保工作人員也制定了《 醫(yī)院醫(yī)?？己艘?guī)定 》、《醫(yī)保年度評獎標(biāo)準(zhǔn)》、《 醫(yī)費辦工作人員職責(zé)》、《 醫(yī)療收費投訴管理制度》等制度，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實施。

該院完善相關(guān)醫(yī)保管理制度的同時，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫(yī)療服務(wù)收費退費管理制度》、《 醫(yī)保病人院外檢查流程圖》、《醫(yī)保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程圖》等服務(wù)制度。院內(nèi)增加了服務(wù)窗口，在人流量多的地方增加了導(dǎo)診人員，在一定程度上緩解了就醫(yī)高峰期掛號排隊等候時間長的問題；完善病人投訴處理機制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫(yī)保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務(wù)流程，各項急診檢驗保證在第一時間內(nèi)出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據(jù)參保人的建議合理改進醫(yī)院的各項流程，并及時落實整改措施。

二、通過醫(yī)保工作人員的全方位培訓(xùn)，加強宣傳，確保政策人人知曉

醫(yī)保工作開展的好壞直接取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握的程度，這就要求醫(yī)院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫(yī)保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫(yī)保的各個環(huán)節(jié)管理又涉及到醫(yī)院運行的各個方面，所以，對于醫(yī)保工作人員來說，全方面的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的宣傳工作。醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場輔導(dǎo)，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定規(guī)范醫(yī)療。

做好參保人員的政策宣傳，在醫(yī)院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫(yī)保相關(guān)政策，院內(nèi)開辟醫(yī)保知識宣傳欄，住院收費處向每位醫(yī)保病人分發(fā)由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關(guān)醫(yī)保知識。

三、強化院內(nèi)監(jiān)督管理，加強考核，做好細(xì)節(jié)，增加醫(yī)院的信譽度

醫(yī)療收費是病人十分關(guān)心的一個熱點問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫(yī)院應(yīng)注重加強收費管理，杜絕亂收費、亂檢查、亂治療等現(xiàn)象。根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人的住院次均費用自付比例，每月對于超標(biāo)的科室進行通報并扣罰獎金，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實減輕群眾的負(fù)擔(dān)，盡可能實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從而有效地控制了醫(yī)療費用的上漲院醫(yī)保辦對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控，定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費用的發(fā)生。

四、規(guī)范收費行為，合理調(diào)控醫(yī)療費用

要在實際管理中，合理調(diào)控醫(yī)療費用，減少醫(yī)院管理中存在的如下問題。

1.自費“項目”

醫(yī)保目錄外或超過最高限價的費用，結(jié)算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費直接導(dǎo)致醫(yī)?；颊哌^高的個人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對該項目占總醫(yī)療費用的比重都詳細(xì)規(guī)定，減少醫(yī)保患者的范圍外的用藥和檢查治療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實保障醫(yī)?；颊叩睦?。

第2篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

【關(guān)鍵詞】精細(xì)化管理；醫(yī)保；管理

目前，提升醫(yī)保質(zhì)量進行醫(yī)保管理與精細(xì)化管理具有極大的重要性，與此同時，需規(guī)范服務(wù)行為，進行良好的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并不斷加快醫(yī)保信息化與信譽化的進程。

一、明確分工，提高信息化水平

在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保管理中精細(xì)化管理的應(yīng)用程度應(yīng)不斷提高檔案管理水平。需建立嚴(yán)密的內(nèi)控管理制度，評估風(fēng)險，完善業(yè)務(wù)流程與管理制度，需進行多項工作的具體安排，使各部門分工明確，規(guī)范業(yè)務(wù)檔案管理的流程，可成立一支專業(yè)且具有先進思維的優(yōu)秀檔案管理隊伍，整理檔案，實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的規(guī)范化、信息化與專業(yè)化，以此確保精細(xì)化管理的檔案的完整性、保密性。定點醫(yī)療機構(gòu)在進行醫(yī)保管理的精細(xì)化管理過程中需不斷進行深化醫(yī)療發(fā)展的進程、推進醫(yī)療保險的管理的進度，由于我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟較發(fā)達(dá)國家而言仍需不斷發(fā)展，而由此就決定了在醫(yī)保管理的推進過程中，對定點醫(yī)療機構(gòu)而言有較大影響。因此，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來的變革下應(yīng)如何進一步調(diào)整自身的經(jīng)營管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務(wù)，以進一步探討醫(yī)院經(jīng)濟會在此新形勢下如何繼續(xù)良好發(fā)展。此外，應(yīng)督促醫(yī)生等嚴(yán)格遵守職業(yè)道德操守，杜絕不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療程序。從提高自身服務(wù)做起，以此提升醫(yī)院的綜合管理能力，如另醫(yī)生護士自身做起，提高自身品質(zhì)道德與服務(wù)質(zhì)量、不斷加強自身專業(yè)技術(shù)，有愛心并認(rèn)真地對待患者，從而建立優(yōu)質(zhì)的醫(yī)患關(guān)系，取得群眾信賴與依靠。定點醫(yī)療機構(gòu)需充分利用我國的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展多項醫(yī)保管理的政策。在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保進程管理中需注重對醫(yī)生社會公益道德的培養(yǎng)，精細(xì)化管理推進進程中，這是重要的一個因素。而醫(yī)院的經(jīng)濟等管理方面，這不僅只包括醫(yī)院自身的管理問題，此外還包括全社會的效益、群眾與患者的利益。不可否認(rèn)，注重社會公益道德、更大程度的維護社會效益的醫(yī)院具有仁心，其才可在激烈的競爭中奪得患者的信任，并求得生存和發(fā)展。政府方面，需對醫(yī)院的醫(yī)療管理等不斷更新規(guī)章制度。醫(yī)院自身調(diào)整好內(nèi)部價格并適時注重效益問題，此外，承醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)需虛心接受社會監(jiān)督，注重醫(yī)道德關(guān)系，注重社會公益，杜絕不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。此外，需加強信息系統(tǒng)的監(jiān)督，即加大定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)問題需及時解決。為群眾提供便利的服務(wù)，如在銀行交費、在醫(yī)院藥店即可報銷醫(yī)藥費等，拓寬服務(wù)范圍，進行健康體檢、健康教育，完善服務(wù)一體化到電話、網(wǎng)絡(luò)，實行多項服務(wù)。

二、加強監(jiān)督，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為

加強監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)是提高醫(yī)保質(zhì)量的重要內(nèi)容。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)督，復(fù)核定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，有問題需立刻實地嚴(yán)查。發(fā)現(xiàn)問題，需對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰。如需進一步推動我國醫(yī)療發(fā)展進程，我國醫(yī)療發(fā)展也正面臨著全面且深刻的政策與規(guī)章制度等方面的管理，我國醫(yī)療的發(fā)展擁有全新的發(fā)展時期，而醫(yī)保管理制度化的醫(yī)療化的發(fā)展與普及進程應(yīng)是全社會尤其是定點醫(yī)療機構(gòu)都需承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)院需以此樹立公認(rèn)的行業(yè)口碑與信譽度，維護醫(yī)院良好形象。其實施會為我國的醫(yī)療發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)，醫(yī)院在進行管理進程中，需分析具體管理方面與取得的顯著成效等的關(guān)系，對進一步提省我國醫(yī)療化水平有愈加積極的利益。對醫(yī)療發(fā)展的推動過程中所出現(xiàn)的一些內(nèi)容醫(yī)院需進行進一步地分析與總結(jié)，從而得出醫(yī)療水平的提高對提升現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展進程的促進作用。與此同時，擅于取長補短，學(xué)習(xí)其他定點醫(yī)療機構(gòu)在精細(xì)化管理方面的優(yōu)勢之處，完善自身不足，從而實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)管理模式的改革與完善，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來的變革下應(yīng)如何進一步調(diào)整自身的經(jīng)營管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務(wù)能力，以進一步探討醫(yī)院醫(yī)保問題會在此新形勢下如何繼續(xù)良好發(fā)展。醫(yī)院對于管理的進程實施也在逐漸受到影響。如其在不斷調(diào)整發(fā)展目標(biāo)，變革相關(guān)醫(yī)療體制，調(diào)整醫(yī)院的管理及監(jiān)管運行監(jiān)督體系，需進一步進行完善，注重管理理念的培養(yǎng)，以使醫(yī)療機構(gòu)管理能依據(jù)這些管理信息內(nèi)容對相關(guān)經(jīng)濟活動進行進一步規(guī)劃與決策。機構(gòu)加大研究力度，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的結(jié)果。還應(yīng)充分注重人員與資源分配的問題。應(yīng)進行深刻分析，否則難于發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精細(xì)化管理在醫(yī)保管理中的比重。嚴(yán)密考察定崗醫(yī)師的動態(tài)管理，主要針對其服務(wù)與責(zé)任各方面內(nèi)容，進行參保者患者身份核查與保密制度的規(guī)范，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范化管理，使醫(yī)院的醫(yī)保管理由原來的的粗放式轉(zhuǎn)向精細(xì)化規(guī)范管理。

總之，提高精細(xì)化管理在醫(yī)保進程中的比重，不僅可提高醫(yī)保管理的質(zhì)量，而且可促進醫(yī)保管理活動的良好展開，運用成熟的付款等多方式，強化醫(yī)保中定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與服務(wù)行為和醫(yī)保費用收取的的監(jiān)督，由此為群眾提供良好的服務(wù)，且調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理的積極性。

參考文獻：

第3篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

本年度在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事們的支持配合下，我緊緊圍繞醫(yī)保工作特點和工作規(guī)律，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，扎扎實實地開展各項工作，較好地完成了各項工作目標(biāo)任務(wù)?，F(xiàn)總結(jié)如下：

自覺遵守醫(yī)德規(guī)范及《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，熱愛醫(yī)療保險事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險及相應(yīng)知識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，堅持原則，按制度辦事。認(rèn)真做好向醫(yī)務(wù)人員及參保人員進行各類醫(yī)保政策及其管理規(guī)定的宣傳與醫(yī)保管理咨詢服務(wù)，及時處理好糾紛與投訴，耐心細(xì)致的為參保人員解釋醫(yī)保政策。嚴(yán)把各類參保病人的住院標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)真指導(dǎo)醫(yī)護人員遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，督促各科室嚴(yán)格執(zhí)行參保患者出院帶藥相關(guān)規(guī)定。對工作中違反醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理制度進行批評教育，提出處理意見，同時進行反饋、認(rèn)真做好醫(yī)保違規(guī)扣款原因的查對、分析與匯報。制定修改完善參保服務(wù)流程，及時向院部反映醫(yī)保運行過程中出現(xiàn)的問題并及時解決，保證了醫(yī)保服務(wù)流程安全、暢通、滿意。積極參與醫(yī)院收費的立項和調(diào)整；積極做好健康扶貧中協(xié)調(diào)、解釋、宣傳、精準(zhǔn)扶貧人員扶貧救助資金的發(fā)放、數(shù)據(jù)匯總等相關(guān)工作，使我院健康扶貧工作得到穩(wěn)步推進。

及時和上級主管部門溝通，全力保障醫(yī)院和廣大患者的合法利益，兼顧患者、醫(yī)院、社會多方利益，實現(xiàn)共贏；使我院醫(yī)保管理更科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。本年度醫(yī)院醫(yī)保管理工作較好地完成了各項目標(biāo)任務(wù)。積極參加《好醫(yī)生網(wǎng)站》的學(xué)習(xí)；購買有關(guān)專業(yè)書籍不斷學(xué)習(xí)以增加自身業(yè)務(wù)素質(zhì); 不斷提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作質(zhì)量，為醫(yī)院安全與發(fā)展作出自身最大的貢獻；積極參加醫(yī)院組織的其他各種學(xué)習(xí)與文體活動。

在今后的工作中，我們還需樹立服務(wù)觀念，嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，努力更多更好地為為患者服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為我院的美好明天作出貢獻。

第4篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

醫(yī)療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【xx】42號關(guān)于對我州定點醫(yī)院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組召開了會議，結(jié)合一年來我院基本醫(yī)療保險工作情況，認(rèn)真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫(yī)保工作，現(xiàn)將我院自查情況匯報如下：

一、 醫(yī)保組織管理工作:

我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療保險單位后，醫(yī)院即成立了醫(yī)療 保險管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作。下設(shè)有醫(yī)保辦公室，成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務(wù)部主任、總護士長、財務(wù)科長、各科主任及護士長等組成。專門負(fù)責(zé)對醫(yī)保患者診斷、治療、宣教、結(jié)算等各方面情況進行監(jiān)督審查，及時向各科室反饋結(jié)果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時傳達(dá)執(zhí)行，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，有健全的醫(yī)保財務(wù)管理制度，有明確的醫(yī)保往來賬目。

二、醫(yī)療保險政策宣傳教育工作

醫(yī)院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設(shè)有醫(yī)?；颊咴\治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，熟知醫(yī)保知識。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī)，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設(shè)有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設(shè)有醫(yī)保咨詢與投訴電話。

三、 醫(yī)療質(zhì)量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系》的要求逐步落實和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)，其次成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

1、對醫(yī)院所有藥品的進購有臨床科室根據(jù)病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴(yán)格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。

2、病案的審核有科室、病案室把關(guān)，醫(yī)教科抽查等相結(jié)合監(jiān)督。

3、嚴(yán)格按首診負(fù)責(zé)制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。

4、嚴(yán)格掌握住院指針，對住院患者核對醫(yī)?？ê捅救松矸葑C，嚴(yán)禁冒名就診及住院和嚴(yán)禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫(yī)院認(rèn)真落實了各項關(guān)于醫(yī)保規(guī)章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴(yán)格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數(shù)相對應(yīng)，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴(yán)格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行，做到層層把關(guān)，落實三級醫(yī)師查房制度。

6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫(yī)教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，實行責(zé)任到人。

7、經(jīng)層層把關(guān)無醫(yī)療事故差錯發(fā)生，因嚴(yán)格管理，無滯留醫(yī)保手冊現(xiàn)象。

四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，在門診、西藥房均設(shè)醫(yī)保專人結(jié)算，醫(yī)?；颊邎蟪鲈汉?，該窗口將醫(yī)?；颊叩馁M用總清單、出院證，出院發(fā)票，等資料一并與當(dāng)日下午下班前交財務(wù)科。

醫(yī)院大廳設(shè)有導(dǎo)醫(yī)進行導(dǎo)診服務(wù)，墻上掛有醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費標(biāo)準(zhǔn)。

病房自醫(yī)保開通至今，每日發(fā)放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術(shù)前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，為了減輕居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術(shù)費用，為社區(qū)居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員及職工醫(yī)療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發(fā)放免費藥品xx余元，發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。

五、醫(yī)保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財務(wù)記賬、結(jié)算等微機網(wǎng)絡(luò)化管理，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)收費項目及標(biāo)準(zhǔn)》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，門診使用微機明細(xì)發(fā)票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內(nèi)。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴(yán)格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標(biāo)準(zhǔn)予以處罰，此項工作由藥房、科室把關(guān)。

xx年，全院醫(yī)保門診就診人次34809人次，收住院醫(yī)?；颊?577人次，人均住院天數(shù)7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設(shè)備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應(yīng)，收費不弄虛作假，使用由財政監(jiān)制的發(fā)票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網(wǎng)絡(luò)化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環(huán)節(jié)，設(shè)有信息科，歸財務(wù)科管理，有嚴(yán)格的管理工作規(guī)程及措施，能及時排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，保證系統(tǒng)正常運行。

存在的問題：

1、個別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯字現(xiàn)象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經(jīng)醫(yī)生同意，私自離院的現(xiàn)象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監(jiān)管力度，相關(guān)部門反復(fù)督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫(yī)院，如疾病發(fā)作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現(xiàn)意外科室應(yīng)負(fù)的責(zé)任等，通過學(xué)習(xí)強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結(jié)果，還存在有許多不足，希望各位領(lǐng)導(dǎo)提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監(jiān)督，虛心學(xué)習(xí)，不斷改進，把醫(yī)保工作做好。

醫(yī)療自檢自查報告【二】在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行?，F(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

四 通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認(rèn)識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識，杜絕麻痹思想。

第5篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

堅持科學(xué)發(fā)展觀,構(gòu)建和諧社會是當(dāng)今社會的主題。醫(yī)療保險與醫(yī)院如何做到持續(xù)健康發(fā)展,如何更好地為參保人員提供醫(yī)療保障是構(gòu)建和諧社會的重要議題。

我們是精神病?？漆t(yī)院,是洛陽市首批醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。在醫(yī)療活動中,堅持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”,加強醫(yī)院管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,執(zhí)行醫(yī)保制度,加大醫(yī)?？己肆Χ?為參保病人創(chuàng)造了較好的就醫(yī)環(huán)境,取得了兩個效益的雙豐收。

1 建立和完善醫(yī)療保險管理考核機制

按照醫(yī)療保險政策規(guī)定,把“三個目錄,醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”整合到考核獎懲辦法中。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險制度具體實施者,直接為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴(yán)格按照協(xié)議要求做好各項管理和服務(wù)工作。

(1)把做好醫(yī)療保險工作作為加強醫(yī)療管理的重要內(nèi)容,作為為民辦實事的具體措施。在工作中嚴(yán)格按照要求建章立制,配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好各項管理工作,主動接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)查、檢查、監(jiān)督和指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

(2)按照定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的要求,設(shè)置醫(yī)療保險科,配置醫(yī)療保險專管人員。同時建立起醫(yī)療保險內(nèi)部的工作制度,工作人員崗位職責(zé)等規(guī)章制度,并明確各臨床科室的質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。

(3)采取各種形式進行醫(yī)保政策宣傳,在醫(yī)院醒目位置張貼醫(yī)保病人就診須知和醫(yī)保相關(guān)政策,使參保人員明白如何就醫(yī),同時,對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策和有關(guān)管理規(guī)定的培訓(xùn),明確參保人員的權(quán)利和義務(wù),讓參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定,積極支持醫(yī)保工作,避免違規(guī)行為的發(fā)生。

(4)樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。為方便參保者就醫(yī),設(shè)立導(dǎo)醫(yī)人員和咨詢臺,設(shè)置醫(yī)保病人投訴箱和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)舉報電話,對違犯制度人員按規(guī)章制度處理。

2 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念

隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大,醫(yī)保收入在醫(yī)院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理理念,為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。我們的目標(biāo)是以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得病人的信賴。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行“三個目錄”,管住支付范圍,堅持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個相符,堅決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費用轉(zhuǎn)嫁的情況發(fā)生。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度,依照《服務(wù)協(xié)議書》制定各項管理制度。如院長業(yè)務(wù)查房制度、夜間查房制度、會議制度及疑難病例討論制度等,對醫(yī)保病人提出的合理要求盡快解決;嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度,本院可以治療的病人決不外轉(zhuǎn),否則追究責(zé)任。

(3)簡化就診手續(xù),方便廣大參保病人,對符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡化住院手續(xù),有護士長負(fù)責(zé)確定身份,證、卡齊全,有病房當(dāng)班護士幫助病人辦理住院手續(xù)。對符合出院標(biāo)準(zhǔn)的決不延續(xù)住院時間,及時辦理出院手續(xù)。

(4)改善服務(wù)態(tài)度 營造良好就醫(yī)條件。要求全院職工全心全意為病人服務(wù),用良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)塑造醫(yī)院形象,提高病人的滿意度,以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引更多的參保病人來我中心就醫(yī),使醫(yī)院的社會信譽不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進一步改善了醫(yī)院的硬件服務(wù)設(shè)施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫(yī)環(huán)境。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》。加強病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等方面,加強病歷自查工作,努力降低缺醫(yī)囑、缺報告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯誤的發(fā)生。我們是精神病?？漆t(yī)院,實行定額結(jié)算,嚴(yán)格按照《服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定執(zhí)行,不超定額標(biāo)準(zhǔn),不增加參保病人的個人負(fù)擔(dān)。

(6)保持網(wǎng)絡(luò)暢通,及時向社保局傳遞信息。通過計算機網(wǎng)絡(luò),對參保人員就醫(yī)、購藥等信息及時傳遞給社保管理部門,使社保機構(gòu)對住院病人、疾病診療項目、藥品的價格、病人住院時間、床位日等情況,隨時監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

3 堅持“以病人為中心”是醫(yī)保與醫(yī)院共謀和諧發(fā)展的關(guān)鍵性舉措

醫(yī)療服務(wù)是直接為人提供軀體健康和心理健康服務(wù),“以病人為中心”順應(yīng)“以人為本”的服務(wù)理念,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物學(xué)的醫(yī)學(xué)模式向生理――心理――社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,適應(yīng)新形勢下的醫(yī)療市場需要。

(1)認(rèn)真開展“以病人為中心”及醫(yī)保政策的宣傳工作,利用中心簡報、召開專題工作會議、下發(fā)有關(guān)文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構(gòu)建和諧社會中的重要性。宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療體制改革的相關(guān)政策,加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

(2)加強醫(yī)院內(nèi)部管理運行機制改革,建立有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。開展 “患者選擇醫(yī)生”活動,充分尊重病人就醫(yī)的選擇權(quán),是以“病人為中心”的具體體現(xiàn),是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的重大舉措。實行“病人費用一日清單制”,讓患者享有充分的醫(yī)療費用知情權(quán),以規(guī)范的收費行為增加透明度,遏制醫(yī)療收費過程中的不正之風(fēng)。

(3)實行病人隨訪制度,做好病人對醫(yī)護人員滿意度的調(diào)查,使醫(yī)務(wù)人員自覺地“以病人為中心”,增強服務(wù)意識,最大限度的發(fā)揮自己的智慧和潛能,變被動服務(wù)為主動服務(wù),變功能服務(wù)為整體服務(wù)。特別是為患者解決基礎(chǔ)護理和生活護理等方面的問題。

(4)注重改善醫(yī)患關(guān)系。建立良好的醫(yī)患關(guān)系,必須提高醫(yī)護人員自身的心理素質(zhì),培養(yǎng)其積極向上,情緒穩(wěn)定的良好的心境,能經(jīng)常設(shè)身處地的為病人著想。只有醫(yī)務(wù)人員真正關(guān)心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時給他們提供服務(wù),才會使患者感到被理解和舒適。醫(yī)務(wù)人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發(fā)展階段的心理變化,同時要學(xué)會耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務(wù)。

第6篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

 

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險拒付；原因；改進對策 

        1  拒付原因分析

        1.1 無醫(yī)囑收費  漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫(yī)師未及時下醫(yī)囑，事后又未及時補醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強等，造成了責(zé)任性拒付。

        1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥  醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

        1.4 未按病種開藥   醫(yī)療保險特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。

        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫(yī)師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

        2  改進對策

        2.1 強化制度管理  切實可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時進行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢嵤┘?xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

        2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn)  醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時間內(nèi)強化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強認(rèn)識。

第7篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?醫(yī)療保險管理 醫(yī)?？?/p>

中圖分類號：F840.625文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02

隨著基本醫(yī)療保險制度改革的進一步深化，醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要載體，與醫(yī)保機構(gòu)、患者處于同一個醫(yī)療保險與服務(wù)運行系統(tǒng)之中，三者是互相依賴互相制約的對立統(tǒng)一關(guān)系，醫(yī)保的目標(biāo)是用有限的基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的各項政策只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能有效的服務(wù)參保人員。如何在有限的醫(yī)?；鹋c患者無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡的支點，這是基本醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵，它的主戰(zhàn)場在醫(yī)院[1]。而醫(yī)院中真正行使此職能的是醫(yī)院的醫(yī)?？?，它是三方的代言人。因此正確認(rèn)識和促進醫(yī)院醫(yī)?？圃卺t(yī)保政策運行中的作用及地位顯得尤為重要。

一、健全組織機構(gòu)，加強醫(yī)院管理

自2002年哈院正式成為衡水市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院以來，院領(lǐng)導(dǎo)班子就著力搞好醫(yī)保工作，成立醫(yī)?？萍訌婎I(lǐng)導(dǎo)，形成了以主管院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組主抓醫(yī)院醫(yī)保工作；各臨床科室以科主任及護士長為小組成員，負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。面對新的機遇和挑戰(zhàn)，我院加強管理，積極應(yīng)對醫(yī)療保險管理中所存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變觀念，強化管理。促使全體醫(yī)務(wù)人員自覺主動地規(guī)范醫(yī)療行為，樹立醫(yī)院良好的社會形象。

二、醫(yī)院醫(yī)?？剖轻t(yī)保中心的延伸職能部門

醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險中處于一種特殊的地位，醫(yī)?；鸬氖褂煤歪t(yī)療保險政策的落實主要靠醫(yī)務(wù)工作者，而目前醫(yī)保中心經(jīng)辦機構(gòu)由于受人員緊張等多種因素影響對醫(yī)院的監(jiān)管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監(jiān)管作用的是醫(yī)院的醫(yī)?？啤ａt(yī)?？迫藛T素質(zhì)的高低，掌握政策的好壞，指導(dǎo)科室力度的大小，管理的強弱直接影響著一所醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行的好壞和基本醫(yī)療保險的正常運行。因此加強醫(yī)保政策的動態(tài)監(jiān)控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協(xié)調(diào)工作到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位是衡量一個醫(yī)院醫(yī)保管理工作好壞的基本標(biāo)準(zhǔn)和要求。

三、廣泛宣傳，促進醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運行

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫(yī)保科進行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，尤其對新入院醫(yī)務(wù)人員在上崗之前都要進行醫(yī)保知識培訓(xùn)。三是加強醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運作模式。五是努力提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高參與醫(yī)保管理意識和主人翁意識，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，牢固樹立醫(yī)務(wù)人員良好的社會形象，確立醫(yī)、保、患三者關(guān)系，齊抓共管形成合力，做到以點帶面，促進醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運行，從醫(yī)保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫(yī)保工作順利進行。

四、充分履行醫(yī)院醫(yī)保科監(jiān)管職能，積極維護醫(yī)保政策和社保基金的正常運轉(zhuǎn)

中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫(yī)療費用的快速攀升已成為中國醫(yī)療保險所面臨的嚴(yán)重問題。如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費用，已成為政府、醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn) [2]。如何防止醫(yī)療行為的過度消費導(dǎo)致的醫(yī)保基金的收支不平衡，醫(yī)院醫(yī)?？埔浞致男斜O(jiān)管職能。首先是改變臨床醫(yī)務(wù)人員觀念，醫(yī)?；鸩皇翘粕?，維護醫(yī)保政策和社?；鸬恼＿\轉(zhuǎn)，是每一個醫(yī)護工作者義不容辭的職責(zé)。其次要制定嚴(yán)格的管理制度，每年初，醫(yī)院醫(yī)?？埔鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門下達(dá)的指標(biāo)，對科室核定費用控制考核指標(biāo)，包括均次住院費用、平均住院天數(shù)、床日費、藥品比例。醫(yī)?？泼吭逻M行匯總分析，通報全院，對超指標(biāo)的醫(yī)?？劭钣沙瑯?biāo)科室承擔(dān)，同時扣罰科室綜合目標(biāo)管理分。醫(yī)保科平時還要加強醫(yī)保病員費用的監(jiān)管，對不合理的收費，分解收費結(jié)算時堅決予以剔除。對新開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，及時上報當(dāng)?shù)匚飪r部門和勞動保障部門審批，嚴(yán)格三個目錄的分類執(zhí)行。多年來，我院被當(dāng)?shù)匚飪r部門和醫(yī)保部門評為價格誠信單位，均次費用、平均住院天數(shù)、床日費、藥品比例在當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院最低。

在醫(yī)保管理工作中，我們體會到醫(yī)保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫(yī)療機構(gòu)進行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，從外延擴張到內(nèi)涵發(fā)展，狠抓制度落實、組織健全，醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系，必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，使醫(yī)保管理部門管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，只有這樣，才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

參考文獻：

[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)院的關(guān)系探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，(3)：32.

第8篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療管理

【中圖分類號】R197 【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，經(jīng)過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運行中管理難問題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險工作中常見問題以及提出的相關(guān)對策。

1 醫(yī)保管理存在的問題

1.1 定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出

1.1.1 定點醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。

1.1.2 醫(yī)療擴張性消費狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。

1.2 參?；颊哚t(yī)療消費需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模

1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費用的增長與浪費。

1.2.2 主觀惡意消費騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費藥串換成醫(yī)保目錄藥等。

2 對策

2.1 強化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、財務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。

2.1.2 對醫(yī)保信息平臺進行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險辦公室全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費用明細(xì)。不合理費用要及時下病區(qū)了解病情。對嚴(yán)重超定額的病例進行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門診和住院醫(yī)保患者的用藥情況，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.2.4 認(rèn)真核對病人身份：參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)?？搬t(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務(wù)意識。

2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發(fā)宣傳冊、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設(shè)置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢服務(wù)與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務(wù)。

2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費用計算準(zhǔn)確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。

醫(yī)療保險管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險事業(yè)在基層醫(yī)院的切實實施與執(zhí)行，維護最廣大醫(yī)療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個方面進行充分的完善與改革。

參考文獻

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[2] 陳展宇.醫(yī)療保險制度改革對基層醫(yī)院的影響及其應(yīng)對策略[J].中山大學(xué)，2008.

第9篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參保患者準(zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調(diào)查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標(biāo)

2015年部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)控制次均住院費用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機構(gòu)將會暫停醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構(gòu)核定了次均住院費用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標(biāo)的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標(biāo)，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)保基金，為國家全面推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。

參考文獻

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