醫(yī)保藥店管理規(guī)定流程精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保藥店管理規(guī)定流程范文
在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實行嚴(yán)格的審核與考試制度。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行先期培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)后，符合條件的醫(yī)師由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)師組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試合格的，發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5000余名醫(yī)師參加考試，有4865名醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。二是建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子誠信檔案，醫(yī)保醫(yī)師實施微機(jī)化管理。為建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子檔案，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為取得資格的醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行編碼，將其個人相關(guān)信息錄入專門開發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師計算機(jī)管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫。同時為每名醫(yī)保醫(yī)師建立電子誠信檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保醫(yī)師對患者診療過程中，執(zhí)行醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的，其開具處方所發(fā)生的費用計算機(jī)不予確認(rèn)。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)，引入量化控制指標(biāo)。
考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對醫(yī)師的管理就越精確、越有實效。為加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項違規(guī)細(xì)化為30余項考核項目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書管理等五個方面的執(zhí)行情況進(jìn)行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對醫(yī)保醫(yī)師實行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進(jìn)行量化，引入自負(fù)比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫(yī)療費比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計算機(jī)系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計算機(jī)對醫(yī)保醫(yī)師自動進(jìn)行量化考核。四是建立日常管理與考核機(jī)制，實現(xiàn)處方上傳和動態(tài)管理。對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理與考核主要通過三種方式進(jìn)行，一是對醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費用和病歷的審核；二是對醫(yī)保醫(yī)師的日?，F(xiàn)場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機(jī)軟件對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，主治醫(yī)師信息及處方通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上傳。通過網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場調(diào)查?；颊叱鲈簳r，由軟件對每張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計，計算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時，由軟件對該主治醫(yī)師自動進(jìn)行扣分。扣分達(dá)到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對其他醫(yī)師震動很大。五是建立協(xié)議管理機(jī)制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。
為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點機(jī)構(gòu)年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時，相應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級，列為重點監(jiān)督檢查對象。六是細(xì)化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬多條，對醫(yī)保藥品按商品名進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一逐個編號，逐一確定首負(fù)比例。要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保診療項目、藥品與本院一一對應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號碼上傳，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費用信息，做到對醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識顯著增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時全面統(tǒng)計量化指標(biāo)情況，對違規(guī)行為及違規(guī)人實現(xiàn)精確定位與即時處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護(hù)，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參保患者個人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅實基礎(chǔ)。
建立團(tuán)購談判機(jī)制完善單病種結(jié)算辦法為進(jìn)一步完善細(xì)化結(jié)算辦法，聊城市探索建立與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，細(xì)化單病種結(jié)算，降低了血液透析等病種的付費標(biāo)準(zhǔn)，開展醫(yī)?；菝癫》浚跃?xì)化管理降低醫(yī)療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對血液透析等診斷明確、并發(fā)癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標(biāo)準(zhǔn)，然后與多家定點醫(yī)院談判協(xié)商，降低醫(yī)療付費標(biāo)準(zhǔn)。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫(yī)院做門診治療，收費標(biāo)準(zhǔn)由每次500多元降到350元以內(nèi)；并且對每次血液透析不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，取消首負(fù)比例，參保職工血液透析費醫(yī)保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發(fā)生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫(yī)療費在定點醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負(fù)部分由100元左右降到17.5元，減負(fù)比例達(dá)80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等90余個單病種手術(shù)。單病種結(jié)算促進(jìn)了醫(yī)師因病施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開展了醫(yī)?；菝癫》?。針對不需要住院但需進(jìn)行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設(shè)了醫(yī)?；菝癫》?，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫(yī)療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協(xié)商，確定了5家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展惠民病房，將惠民病房醫(yī)療費用控制在每人次1200元以內(nèi)，醫(yī)療費可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！拔宥ㄒ粚徱槐O(jiān)控”加強(qiáng)對門診慢性病管理為提高門診慢性病統(tǒng)籌金的使用效率，根據(jù)門診慢性病醫(yī)療需求情況復(fù)雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫(yī)療實行“五定一審一監(jiān)控”的管理辦法?！拔宥ā笔牵阂皇嵌c就醫(yī)購藥。對處于恢復(fù)期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規(guī)定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據(jù)慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規(guī)定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫(yī)療費限額都在計算機(jī)系統(tǒng)中予以維護(hù)；凡是未在計算機(jī)系統(tǒng)中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結(jié)算?！耙粚彙笔嵌ㄆ谀陮彛瑢嵭袆討B(tài)管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面復(fù)查。對已康復(fù)的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩(wěn)定病情，不再符合慢性病門診治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，終止享受門診治療待遇，再復(fù)發(fā)的必須重新申請認(rèn)定?！耙槐O(jiān)控”即加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與門診慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，門診慢性病人就醫(yī)購藥時，直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人只支付個人負(fù)擔(dān)部分，同時藥品消費明細(xì)實時上傳。醫(yī)保處對上傳的信息進(jìn)行審核，監(jiān)控門診用藥品種、藥量和費用總額，設(shè)立個人費用臺賬，進(jìn)行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫(yī)療費墊付負(fù)擔(dān)，又提高醫(yī)保管理效率。
第2篇：醫(yī)保藥店管理規(guī)定流程范文
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域藥械采購醫(yī)藥回扣紅包現(xiàn)狀
藥械購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂行為已成為一個社會問題。當(dāng)前。醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域存在的藥械回扣、收受紅包、大藥方、開單提成，以及服務(wù)態(tài)度生硬等消極腐敗現(xiàn)象和行業(yè)不正之風(fēng)。這些有悖于職業(yè)道德的行為已經(jīng)引起強(qiáng)烈的社會反響，有的單位呈蔓延加劇態(tài)勢，這嚴(yán)重?fù)p害了群眾利益、加劇了醫(yī)患之間的矛盾、損害了衛(wèi)生行業(yè)形象、影響了衛(wèi)生改革與發(fā)展。
原因分析
競爭惡派生醫(yī)藥回扣。截止2016年底，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)有7000余家，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)14000余家。流通企業(yè)則有12000余家。二級以上醫(yī)院10000余家。同一類藥品有的達(dá)幾十上百種。醫(yī)藥企業(yè)為了生存。千方百計讓自己的藥械進(jìn)入t藥公司，醫(yī)藥公司則按一定價格銷售給醫(yī)療單位，并將銷售款中的10-30%的款項算人銷售費用中。醫(yī)藥代表將其絕大部分作為回扣返給開處方的醫(yī)生或科室有關(guān)人員。
利潤高支撐醫(yī)藥回扣。中國對藥品實行政府定價、政府指導(dǎo)價、企業(yè)自主定價三種定價形式。其中。由財政購買免費向特定人群發(fā)放的藥品，實行政府定價，目前約有100種，占已批準(zhǔn)上市藥品數(shù)量的。0.8%；納入基本醫(yī)療保險報銷目錄的藥品及少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的藥品實行政府指導(dǎo)價，具體形式為最高零售限價，約2600種，占22%；其他77%的藥品實行市場調(diào)節(jié)，由企業(yè)自主定價。同時。受招標(biāo)采購、醫(yī)?？刭M機(jī)制、市場交易價格監(jiān)測監(jiān)管的綜合制約。以上三種定價形式均不能改變“高藥價”的結(jié)果。
體制阻迎合醫(yī)藥回扣。藥械從出廠到患者手中，要經(jīng)過數(shù)道流通環(huán)節(jié)，這么多人要生存。無非是把藥械倒來倒去賺差價。明線：買斷總經(jīng)銷權(quán)的大型批發(fā)企業(yè)一全國各大片區(qū)或省級一地市級一醫(yī)藥批發(fā)公司銷售商一招標(biāo)機(jī)構(gòu)一醫(yī)院或藥店。暗線醫(yī)藥代表一招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)人員一醫(yī)院藥劑科一醫(yī)生。只有斬斷藥商醫(yī)藥代表與醫(yī)生的利益鏈條，才能杜絕回扣現(xiàn)象。
心理畸助長醫(yī)藥回扣。一是醫(yī)生技術(shù)高、風(fēng)險大、工作忙、壓力大。但正當(dāng)收入與實際付出還有很大差距。通過收受回扣可以得到補(bǔ)償。以達(dá)到某種心理平衡。二是藥械價格本身就有利潤空間，即使不要，利潤也被藥械代表占有。三是收受這些回扣分發(fā)給科內(nèi)人員有助于提高他們的積極，以便更好地開展工作，活動。
查處難放任醫(yī)藥回扣。一是醫(yī)藥回扣的特點是隱秘、低風(fēng)險。醫(yī)藥代表與醫(yī)生單線聯(lián)系，結(jié)成利益聯(lián)盟，他人很難發(fā)現(xiàn)，證據(jù)難收集。二是即使查證屬實，回扣收得高的，一般都是培養(yǎng)成熟的、技術(shù)好的、中堅力量的骨干，處理不好，造成核心人才流失，影響醫(yī)生隊伍建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展。所以對違紀(jì)人員的處理都慎之又慎。
管控做法
警示教育。利用三嚴(yán)三實、兩學(xué)一做等系列活動為契機(jī)。通過組織三警一線教育、召開廉政民主生活會、展評“道德講堂”、改革績效分配制度、創(chuàng)辦“職工之家”等活動。分享醫(yī)院發(fā)展的紅利。提升員工的幸福指數(shù)。并列舉醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)生的典型違紀(jì)違法案件，找準(zhǔn)腐敗易發(fā)多發(fā)的重點環(huán)節(jié)，告誡全體千部職工一定要踐行職業(yè)操守，堅持廉潔行醫(yī)，絕不踏入紅線底線。
制度治本。我院成立了藥械管理委員會，按照上級要求通過省級或相關(guān)平臺采購，制定了藥械集中招標(biāo)采購流程和監(jiān)督管理制度，結(jié)合病歷點評、納入考核、費用排名等方法，不斷規(guī)范臨床使用，不斷完善招標(biāo)采購制度，并制定了防統(tǒng)方管理規(guī)定、違紀(jì)違規(guī)處理辦法，進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)院制度治院、制度監(jiān)督。始終保持對違規(guī)違法行為的高壓態(tài)勢。遏制少數(shù)人員的不正當(dāng)行為。
建立平臺。針對藥械回扣紅包問題，在堅持常抓不懈、保持高壓態(tài)勢的同時，務(wù)實創(chuàng)新，積極探索，努力拓寬疏解之道。在上級紀(jì)委的直接領(lǐng)導(dǎo)下，創(chuàng)新設(shè)立了“五德關(guān)愛基金”，以“五德”精神為指引，將歷次自查自糾的回扣紅包等資金匯集起來建立基金平臺，用于助學(xué)育人、扶弱濟(jì)困，將上級紀(jì)委對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員對病患的關(guān)愛充分傳播弘揚(yáng)。
案件震懾。執(zhí)行“一案詳查”，針對每一起案件，深化案件由表及里、由點到面，從科室制度建設(shè)管理規(guī)范進(jìn)行排查、舉一反三，完善制度、強(qiáng)化執(zhí)行。堅持“一案雙查”，在堅持有案必查、查必查實的同時。落實一案雙查。從嚴(yán)追究當(dāng)事人的直接責(zé)任和部門科室負(fù)責(zé)人的主體責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。并在院內(nèi)公開通報警示，以責(zé)任追究倒逼責(zé)任落實。
近五年來。我院共查處收受藥械采購賄賂3人，收受藥械回扣5人，違反“九不準(zhǔn)”3人。其中，黨政紀(jì)重處理2人、黨政紀(jì)問責(zé)輕處理9人、組織調(diào)整2人，高級職稱8人、中級職稱1人、初級職稱2人。2016年全年退紅包175人次、總額321500元。
對策建議
政府應(yīng)逐步大幅增加對醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟(jì)投入，在現(xiàn)行投入嚴(yán)重不足情況下，建議衛(wèi)生行政部門牽頭成立采購平臺。點對點談判進(jìn)行二次議價，差價部分上繳政府財政，由政府財政集中統(tǒng)一撥付給醫(yī)院，從人口渠道補(bǔ)償政府投入不足。
實行院高級職稱人員重要事項報告制度、科室巡查制度，試行科主任提拔時、高級職稱聘任前財產(chǎn)公示制度等舉措，加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)督和管理，促進(jìn)廉潔自律，從出口渠道遏制不正之風(fēng)。
2016年12月26日國務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)的文件，要求綜合醫(yī)改試點省和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先推行藥品采購“兩票制”，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，以期進(jìn)一步降低藥品虛高價格。減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。
