前言:一篇好文章的誕生,需要你不斷地搜集資料、整理思路,本站小編為你收集了豐富的診所醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度主題范文,僅供參考,歡迎閱讀并收藏。
(一)以政府為主導(dǎo),大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系,是當(dāng)前深化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,解決城市居民看病難、看病貴問(wèn)題的重要舉措。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的完善、網(wǎng)絡(luò)的健全和運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)換,將對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能發(fā)揮產(chǎn)生重要的影響。各級(jí)勞動(dòng)保障部門要高度重視,進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí),在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下,與相關(guān)部門密切配合,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理的作用,促進(jìn)新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成,利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)便捷、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)優(yōu)勢(shì),更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求。
(二)基本原則。堅(jiān)持城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度三項(xiàng)改革同步推進(jìn)的工作方針,按照“低水平、廣覆蓋”的原則,研究完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度,不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面;堅(jiān)持保障基本醫(yī)療需求的原則,合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目,引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行;堅(jiān)持嚴(yán)格管理和改善服務(wù)并重,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理,優(yōu)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的服務(wù);堅(jiān)持因地制宜,積極推進(jìn),配套實(shí)施,鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。
二、積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍
(三)要根據(jù)當(dāng)?shù)卣贫ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大,積極擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍。允許各類為社區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,以及門診部、診所、醫(yī)務(wù)所(室)等機(jī)構(gòu))申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)。
(四)在堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格條件基礎(chǔ)上,進(jìn)一步細(xì)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格條件。取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)須符合當(dāng)?shù)卣贫ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃,達(dá)到國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)人員和設(shè)施配置基本標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行,有明確的基本醫(yī)療服務(wù)和藥品使用范圍,執(zhí)行物價(jià)部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和藥品價(jià)格管理辦法,建立規(guī)范的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)務(wù)管理制度,管理人員及醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定,具備醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理要求的基本條件等。
(五)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要按規(guī)定程序及時(shí)審查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)及有關(guān)證明材料,并及時(shí)向社會(huì)公布取得定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單,供參保人員選擇。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)根據(jù)參保人員選擇意向確定定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要同步審查,均符合條件的要同步納入定點(diǎn)。對(duì)由定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),可通過(guò)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式繼續(xù)定點(diǎn)。
三、切實(shí)將符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入支付范圍
(六)要在醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍內(nèi),根據(jù)物價(jià)部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一般常見(jiàn)病和多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行逐項(xiàng)審定,明確納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。要根據(jù)行業(yè)主管部門制定的家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范,制定醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法,明確家庭病床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用,符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予支付。
(七)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員公平享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面向轄區(qū)居民提供的健康教育、健康檢查、預(yù)防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區(qū)管理等公共衛(wèi)生服務(wù),其中按規(guī)定應(yīng)免費(fèi)提供的服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員個(gè)人不再額外支付費(fèi)用。
四、完善參保人員利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)措施
(八)參保人員選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要有1-2家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),參保人員可選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下設(shè)的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為定點(diǎn)。有條件的地區(qū),可探索直接與社區(qū)醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)管理辦法。在有條件的地區(qū),要積極配合有關(guān)部門探索建立雙向轉(zhuǎn)診制度和開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)。允許參保人員到定點(diǎn)零售藥店直接購(gòu)買非處方藥和持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方購(gòu)藥。
(九)適當(dāng)拉開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院的支付比例檔次。不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法。有條件的地區(qū),對(duì)納入統(tǒng)籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用,可探索按病種確定定額標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)的費(fèi)用結(jié)算辦法。
五、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理與服務(wù)
(十)要將有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等有關(guān)辦法或標(biāo)準(zhǔn)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,作為日常監(jiān)督檢查和年度考核的內(nèi)容,并與費(fèi)用結(jié)算相掛鉤。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)評(píng)議活動(dòng)和信用等級(jí)評(píng)定,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息公布制度、違規(guī)行為舉報(bào)制度和參保人員滿意度調(diào)查制度。要根據(jù)日常監(jiān)督檢查、考核評(píng)議以及參保人員滿意度調(diào)查的結(jié)果,加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格和定點(diǎn)協(xié)議的動(dòng)態(tài)管理。對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為嚴(yán)重、發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為、定點(diǎn)考核不達(dá)標(biāo)以及參保人員滿意度低的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失,并報(bào)請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。