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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告(一)
為貫徹落實(shí)**市人社局《關(guān)于對(duì)**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店檢查考核的通知》文件精神,根據(jù)市醫(yī)保處關(guān)于對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度檢查考核的要求,我院高度重視,認(rèn)真布置,落實(shí)到位。由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé),在全院范圍內(nèi)開展了一次專項(xiàng)檢查,現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下:
一、高度重視,完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知后,我院立即成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組,對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo),認(rèn)真查找不足,積極整改。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作,在日常工作中,嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī),認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策,成立了由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)分管負(fù)責(zé),由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部兼職的醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組,健全管理制度,多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署,定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃,并定期總結(jié)醫(yī)保工作,分析參?;颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。
二、嚴(yán)格管理,實(shí)現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
近年來(lái),在市人社局及醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下,我院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”,及時(shí)下發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料,公布咨詢與投訴電話,熱心為參保人員提供咨詢服務(wù),妥善處理參保患者的投訴。簡(jiǎn)化流程,提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別,杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象,制止掛床住院。嚴(yán)格掌握病人入、出院指征,嚴(yán)禁出現(xiàn)“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為。對(duì)門診處方嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保
藥量規(guī)定,門診用藥一次處方量為7日量,慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保處對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的病歷及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳,以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)市醫(yī)保處印發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)選編》、《**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》等文件,使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄,成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、加強(qiáng)監(jiān)管,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全
一是抓好制度落實(shí),嚴(yán)格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療護(hù)理操作規(guī)程的落實(shí),重點(diǎn)抓了首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、手術(shù)安全核對(duì)制度、病歷書寫及處方評(píng)審制度,保證醫(yī)療安全。繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng),抓好基礎(chǔ)和分級(jí)護(hù)理,提高綜合護(hù)理服務(wù)水平。
二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上,注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。逐步建立健全了院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系,實(shí)行全院、全程質(zhì)量控制,實(shí)施檢查、抽查考評(píng)制度,結(jié)果公開,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。
三是醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度,并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí),提高自身的專業(yè)技術(shù)水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,為患者服好務(wù),同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng),增強(qiáng)自身的溝通技巧。
四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分,科主任審核初評(píng),醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng),病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控,醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
五是強(qiáng)化安全意識(shí),醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育,提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí),規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程,建立健全醫(yī)患溝通制度,采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流,耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前,精于術(shù)中,嚴(yán)于術(shù)后。
六是進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程,方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局,簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié),縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái),配備輪椅等服務(wù)設(shè)施,為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù),及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。規(guī)范服務(wù)用語(yǔ),加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn),對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心,護(hù)理細(xì)心,操作精心,解答耐心,杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象,得到患者的好評(píng)。
四、加強(qiáng)住院管理,規(guī)范住院程序及收費(fèi)管理
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理,使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí),根據(jù)市醫(yī)保處的要求,我院在醫(yī)保病人住院48小時(shí)內(nèi)上報(bào)住院申報(bào)表并做到入院收證、出院發(fā)證登記。同時(shí),按規(guī)定的時(shí)間、種類、數(shù)量報(bào)送結(jié)算報(bào)表,參保人員各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)、準(zhǔn)確,費(fèi)用明細(xì)與病歷、醫(yī)囑相符。
經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理,嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,規(guī)范臨床用藥,經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定,自覺使用安全有效,價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品,目錄內(nèi)藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目,經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由,并填寫了“知情同意書”,經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上,目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在5%以下。
我院嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),公開藥品價(jià)格、檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)向患者提供費(fèi)用清單,嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議相關(guān)規(guī)定,讓參保人明明白白消費(fèi)。
五、加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù),保障系統(tǒng)運(yùn)行安全
我院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理,及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙,保證系統(tǒng)正常運(yùn)行,根據(jù)市醫(yī)保處的要求,由熟悉計(jì)算機(jī)技術(shù)的專門管理人員負(fù)責(zé),要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用,遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系,不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生,保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。 同時(shí),保證信息數(shù)據(jù)和資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí),杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。
總之,我院通過嚴(yán)格對(duì)照市人社局《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)價(jià)參考指標(biāo)》等要求認(rèn)真自查,進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理,提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),圓滿完成了對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)工作,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)置和要求,爭(zhēng)取這次考核達(dá)到A級(jí)的等級(jí)。
我們始終堅(jiān)持以病人為中心,以質(zhì)量為核心,以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn),努力做到建章立制規(guī)范化,服務(wù)理念人性化,醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化,糾正行風(fēng)自覺化,積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境,受到了廣大參保人員的好評(píng),收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。這些成績(jī)的取得,離不開人社局及醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)的大力支持,在今后工作中,我們將進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施,使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告(二)
在上級(jí)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下,我門診嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī),認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策:
一、高度重視,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),完善醫(yī)保管理責(zé)任體系 我單位歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作,多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署,定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃,定期總結(jié)醫(yī)保工作,分析參?;颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。 成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng),以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立健全了《醫(yī)保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)有獎(jiǎng)舉報(bào)》等制度并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分,深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策,是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求,是保障職工基本醫(yī)療,提高職工健康水平的重要措施。
二、規(guī)范管理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化 在縣醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù),妥善處理參?;颊叩耐对V。簡(jiǎn)化流程,提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別,杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),禁止自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳,使每位就診人員更加熟悉目錄。醫(yī)院設(shè)專人對(duì)門診和住院病人實(shí)行電話回訪,回訪率81.4%,對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意率98%,受到了廣大參保人的好評(píng)。
三、強(qiáng)化管理,為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上,
注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制,把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解,責(zé)任到人,將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移,深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度,并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí),提高自身的專業(yè)技術(shù)水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,為患者服好務(wù),同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng),增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。五是強(qiáng)化安全意識(shí),醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育,提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí),規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程,建立健全醫(yī)患溝通制度,采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流,耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。規(guī)范服務(wù)用語(yǔ),加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn),杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象,對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心,護(hù)理細(xì)心,操作精心,解答耐心。通過一系列的用心服務(wù),客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中,病人滿意度一直在98%以上。
四、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
我們重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理,及時(shí)排除信息管理系統(tǒng)障礙,保證系統(tǒng)正常運(yùn)行,根據(jù)縣醫(yī)保處的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé),要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用,遇有問題及時(shí)與天風(fēng)軟件公司和醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系,不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生,保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。
醫(yī)療自檢自查報(bào)告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【xx】42號(hào)關(guān)于對(duì)我州定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行年度考核的通知后,我院進(jìn)行了自查工作,醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組召開了會(huì)議,結(jié)合一年來(lái)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況,認(rèn)真進(jìn)行了工作自查,對(duì)存在的不足和薄弱地方,逐一進(jìn)行了自查,進(jìn)一步完善和做好醫(yī)保工作,現(xiàn)將我院自查情況匯報(bào)如下:
一、 醫(yī)保組織管理工作:
我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)單位后,醫(yī)院即成立了醫(yī)療 保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。下設(shè)有醫(yī)保辦公室,成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務(wù)部主任、總護(hù)士長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、各科主任及護(hù)士長(zhǎng)等組成。專門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?;颊咴\斷、治療、宣教、結(jié)算等各方面情況進(jìn)行監(jiān)督審查,及時(shí)向各科室反饋結(jié)果,與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時(shí)傳達(dá)執(zhí)行,有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé),有健全的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度,有明確的醫(yī)保往來(lái)賬目。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳教育工作
醫(yī)院采取了各種形式的宣傳:如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報(bào)、門診大廳設(shè)有醫(yī)?;颊咴\治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識(shí)講座、召開病員工休會(huì)、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,熟知醫(yī)保知識(shí)。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī),才能為參保
病員講解清楚、提供方便,使參保人員明白消費(fèi)。在門診門口設(shè)有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話,同時(shí)在每層住院病房設(shè)有醫(yī)保咨詢與投訴電話。
三、 醫(yī)療質(zhì)量管理
我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》的要求逐步落實(shí)和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),其次成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、專家委員會(huì)等各大委員會(huì),嚴(yán)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。
1、對(duì)醫(yī)院所有藥品的進(jìn)購(gòu)有臨床科室根據(jù)病情需要提出,通過藥事委員會(huì)討論后,按需購(gòu)進(jìn)。嚴(yán)格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。
2、病案的審核有科室、病案室把關(guān),醫(yī)教科抽查等相結(jié)合監(jiān)督。
3、嚴(yán)格按首診負(fù)責(zé)制,對(duì)門診首診病人的接診,處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。
4、嚴(yán)格掌握住院指針,對(duì)住院患者核對(duì)醫(yī)??ê捅救松矸葑C,嚴(yán)禁冒名就診及住院和嚴(yán)禁掛名住院,同時(shí)在院患者也不得以人為因素延長(zhǎng)住院日及搭車開藥。
5、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)了各項(xiàng)關(guān)于醫(yī)保規(guī)章制度,無(wú)無(wú)故拒收和推諉病人,嚴(yán)格要求合理檢查、合理用藥、合理治療,診斷與治療相符,治療與住院天數(shù)相對(duì)應(yīng),能用甲類藥的不用乙類藥,能用乙類藥的不用自費(fèi)藥,出院帶藥嚴(yán)格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行,做到層層把關(guān),落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。
6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察,醫(yī)教
科對(duì)處方及病歷中存在的問題與獎(jiǎng)懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的,金額扣除由主管醫(yī)師負(fù)責(zé),實(shí)行責(zé)任到人。
7、經(jīng)層層把關(guān)無(wú)醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生,因嚴(yán)格管理,無(wú)滯留醫(yī)保手冊(cè)現(xiàn)象。
四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程,簡(jiǎn)化了就醫(yī)環(huán)節(jié),在門診、西藥房均設(shè)醫(yī)保專人結(jié)算,醫(yī)?;颊邎?bào)出院后,該窗口將醫(yī)?;颊叩馁M(fèi)用總清單、出院證,出院發(fā)票,等資料一并與當(dāng)日下午下班前交財(cái)務(wù)科。
醫(yī)院大廳設(shè)有導(dǎo)醫(yī)進(jìn)行導(dǎo)診服務(wù),墻上掛有醫(yī)保患者就醫(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
病房自醫(yī)保開通至今,每日發(fā)放一日清單,進(jìn)行床頭知情談話,如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術(shù)前檢查項(xiàng)目知情同意書”、“診療項(xiàng)目意向書”等,讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費(fèi)等。
另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,為了減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),專家掛號(hào)費(fèi)用均按普通號(hào)收取,同時(shí)為居民減免檢查、住院、手術(shù)費(fèi)用,為社區(qū)居民免費(fèi)體檢,查b超、化驗(yàn)共支出近5萬(wàn)元(包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員及職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員)。上門免費(fèi)查心電圖、b超及發(fā)放免費(fèi)藥品xx余元,發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。
五、醫(yī)保管理情況
我院自成立以來(lái),就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財(cái)務(wù)記賬、結(jié)算等微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理,嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi),無(wú)擅自立項(xiàng)收費(fèi)、無(wú)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象,門診使用微機(jī)明細(xì)發(fā)票,參保職工門診一次處方量控制在3-7日,慢性病控制在15日之內(nèi)。 住院實(shí)行一日清單制,由護(hù)士每天送到病人床頭,予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴(yán)格按照急性病3日量,慢性病7日量,最長(zhǎng)不超過2周的帶藥原則,超過標(biāo)準(zhǔn)予以處罰,此項(xiàng)工作由藥房、科室把關(guān)。
xx年,全院醫(yī)保門診就診人次34809人次,收住院醫(yī)?;颊?577人次,人均住院天數(shù)7天,人均住院費(fèi)用2204元,人均住院檢查費(fèi)用中檢查費(fèi)占46%,住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占51%,百門診人次住院率占5%,大型設(shè)備陽(yáng)性檢查率占75%。
對(duì)于門診慢性病的診冶項(xiàng)目做到與疾病治療相對(duì)應(yīng),收費(fèi)不弄虛作假,使用由財(cái)政監(jiān)制的發(fā)票。
六、信息管理
我院重視信息管理,投入大量資金,建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理,覆蓋門診、病房、藥房、等各個(gè)環(huán)節(jié),設(shè)有信息科,歸財(cái)務(wù)科管理,有嚴(yán)格的管理工作規(guī)程及措施,能及時(shí)排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障,保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。
存在的問題:
1、個(gè)別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯(cuò)字現(xiàn)象,檢查單粘貼不及時(shí)。
2、個(gè)別病人做完治療后,未經(jīng)醫(yī)生同意,私自離院的現(xiàn)象,還
有部分病人請(qǐng)假未按時(shí)返院,對(duì)這樣的病人管理力度不夠。
七、整改措施
針對(duì)存在的問題我院已加大監(jiān)管力度,相關(guān)部門反復(fù)督察,同時(shí)加強(qiáng)疾病健康知識(shí)宣傳,讓患者知道住院期間離開醫(yī)院,如疾病發(fā)作不能及時(shí)救治怎么辦?如病人在院外出現(xiàn)意外科室應(yīng)負(fù)的責(zé)任等,通過學(xué)習(xí)強(qiáng)化雙方的自我保護(hù)意識(shí)。
以上是我們自查的結(jié)果,還存在有許多不足,希望各位領(lǐng)導(dǎo)提出意見和建議,我們將虛心接受檢查和監(jiān)督,虛心學(xué)習(xí),不斷改進(jìn),把醫(yī)保工作做好。
醫(yī)療自檢自查報(bào)告【二】在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下,在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下,嚴(yán)格按照國(guó)家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求,認(rèn)真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力,xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常,未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況,在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作,維護(hù)了基金的安全運(yùn)行?,F(xiàn)我院對(duì)xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查,對(duì)照評(píng)定辦法認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:
一、提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)
為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,,針對(duì)本院工作實(shí)際,查找差距,積極整改。著眼未來(lái)與時(shí)俱進(jìn),共商下步醫(yī)保工作大計(jì),開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作醫(yī)院大事來(lái)抓,積極配合醫(yī)保部門對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān),不越雷池一步,堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動(dòng)我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位,醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度,結(jié)合本院工作實(shí)際,突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施,同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄,及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià),并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證,杜絕冒名就診等現(xiàn)象,
四 通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績(jī),但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距,如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因:
1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹,認(rèn)識(shí)不夠充分,不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。
2、在病人就診的過程中,有對(duì)醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠及時(shí)全面
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五 下一步工作要點(diǎn)
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo),根據(jù)以上不足,下一步主要采取措施:
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí),從思想上提高認(rèn)識(shí),杜絕麻痹思想。
一、業(yè)務(wù)收入管理制度的內(nèi)部審計(jì)
首先,內(nèi)部審計(jì)應(yīng)從內(nèi)部控制制度入手,審查內(nèi)部控制、監(jiān)督制度的健全性、完整性和有效性。按照內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量要求,醫(yī)院應(yīng)在建立健全《醫(yī)療收費(fèi)管理制度》、《票據(jù)管理制度》、《現(xiàn)金銀行存款管理辦法》、《現(xiàn)金清查制度》、《退費(fèi)管理制度》的基礎(chǔ)上,認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定的通知》精神,完善業(yè)務(wù)收入管理制度,環(huán)環(huán)相扣,不留漏洞。其次,內(nèi)部審計(jì)應(yīng)從業(yè)務(wù)收入的管理工作制度入手,進(jìn)行深入、細(xì)致的了解,使制度與實(shí)際相結(jié)合,從而測(cè)評(píng)管理工作各環(huán)節(jié)有無(wú)存在風(fēng)險(xiǎn)的可能性。測(cè)評(píng)重點(diǎn)包括:1、授權(quán)批準(zhǔn)制度。未經(jīng)授權(quán)不得接觸收入。同時(shí)明確被授權(quán)人的權(quán)限、責(zé)任和相關(guān)控制措施,被授權(quán)人應(yīng)在管理權(quán)限范圍內(nèi)收費(fèi),不得超越權(quán)限。2、不相容崗位分離制度。第一,應(yīng)確定哪些崗位是不相容崗位,例如:收費(fèi)崗位與各科室內(nèi)部收費(fèi)管理崗位、出納與會(huì)計(jì)崗位、收費(fèi)崗位與收入核算會(huì)計(jì)崗位,收費(fèi)崗位與票據(jù)管理崗位等等。第二,要明確規(guī)定各個(gè)崗位的職責(zé)權(quán)限,使不相容崗位之間能夠相互監(jiān)督、相互制約,形成有效的制衡機(jī)制。醫(yī)院收費(fèi)部門可以設(shè)置收費(fèi)崗位,票據(jù)管理崗位,業(yè)務(wù)收入核算會(huì)計(jì)崗位,出納崗位,明確各崗位職責(zé),保證各崗位職責(zé)相互分離、相互監(jiān)督、相互制約。3、輪崗制度??茖W(xué)合理的輪崗制度不但有助于人才培養(yǎng),促進(jìn)工作創(chuàng)新,更可以發(fā)現(xiàn)漏洞,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
二、業(yè)務(wù)收入管理內(nèi)容的內(nèi)部審計(jì)
醫(yī)院業(yè)務(wù)收入包括門診收入、住院收入,具體分為床位收入、診察收入、檢查收入、藥品收入、手術(shù)收入等。同時(shí)又反映為現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保轉(zhuǎn)賬等形式,因此加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)收入管理內(nèi)容的審計(jì)是十分必要的。
首先,醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定,按照醫(yī)院相應(yīng)等級(jí)合理合法的組織收入,嚴(yán)禁分解收費(fèi),重復(fù)收費(fèi),變相收費(fèi)。同時(shí)也應(yīng)兼顧醫(yī)院利益,應(yīng)收則收,不少收,不漏收。內(nèi)部審計(jì)人員要熟悉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,通過向臨床醫(yī)技人員了解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及過程,透徹理解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范內(nèi)容。通過與臨床醫(yī)技科室相互配合,落實(shí)醫(yī)院的收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督制度,對(duì)科室的合法、合理收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。內(nèi)部審計(jì)要發(fā)揮監(jiān)督檢查長(zhǎng)效機(jī)制。在患者住院期間對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)查審核,發(fā)揮“事前監(jiān)督”作用;對(duì)患者出院前進(jìn)行費(fèi)用審核,發(fā)揮“事中監(jiān)督”作用;對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查審核,發(fā)揮“事后監(jiān)督”作用,切實(shí)保證患者利益。其次,收入關(guān)鍵控制點(diǎn)的審計(jì)監(jiān)督。第一,收入結(jié)算起止時(shí)間的審計(jì)。醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定所有門診、住院收入(包括醫(yī)保收入和銀行刷卡收入)每天結(jié)算的起止時(shí)間,要求每位收費(fèi)員嚴(yán)格遵守。審計(jì)進(jìn)行不定期抽查,并做為收費(fèi)員月底責(zé)任考核的依據(jù)。第二、收費(fèi)員備用金的審計(jì)。應(yīng)確定門診、住院收費(fèi)崗位零鈔備用金額度,并且進(jìn)行不定期抽查審計(jì),根據(jù)醫(yī)院實(shí)際收入情況,隨時(shí)提出調(diào)整備用金額度的審計(jì)建議。第三,門診收入的審計(jì)。審計(jì)人員要熟悉醫(yī)院HIS系統(tǒng)與業(yè)務(wù)收入核算辦法。按結(jié)算起止時(shí)間,將各收費(fèi)員當(dāng)日的收入發(fā)票的數(shù)量、金額進(jìn)行分類匯總,根據(jù)會(huì)計(jì)匯總的“門診收費(fèi)交款表”對(duì)“全部”收入―“醫(yī)?!笔杖毹D“轉(zhuǎn)賬收入”科目的金額,進(jìn)行不定期的審核。并且核查與相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦中心、銀行等的核對(duì)結(jié)賬情況,對(duì)于發(fā)生額較大的收入,可直接與醫(yī)保、銀行等相關(guān)部門取證、查實(shí)。第四,住院收入的審計(jì)。對(duì)住院收入的審計(jì)應(yīng)側(cè)重于對(duì)住院患者預(yù)交款的審計(jì)。按照結(jié)算起止時(shí)間,對(duì)“預(yù)交款匯總表”及預(yù)交款收據(jù)存根進(jìn)行審查。
三、票據(jù)及印鑒管理的內(nèi)部審計(jì)
醫(yī)院必須統(tǒng)一使用當(dāng)?shù)刎?cái)政部門監(jiān)制的門診收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)保門診收費(fèi)收據(jù)及住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù);醫(yī)院印制的住院預(yù)交款收據(jù)等,也是內(nèi)部審計(jì)中的重要內(nèi)容。
在票據(jù)審計(jì)中,一是抓好申購(gòu)環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督。審核票據(jù)管理人員,是否根據(jù)前期票據(jù)使用情況,按品種編制發(fā)票購(gòu)置計(jì)劃;是否認(rèn)真驗(yàn)收,并填制“發(fā)票申領(lǐng)登記表”;是否詳細(xì)登記申領(lǐng)的票據(jù)種類、數(shù)量、起訖號(hào)碼、申領(lǐng)時(shí)間。二是抓好票據(jù)領(lǐng)用、核銷環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督。審核收費(fèi)部門是否按票據(jù)品種分別設(shè)置“票據(jù)領(lǐng)用、核銷登記薄”;登記薄內(nèi)容設(shè)置是否科學(xué)、合理、完整;收費(fèi)人員是否規(guī)范使用票據(jù),按號(hào)碼順序填寫;收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容是否真實(shí)、完整;票據(jù)管理人員是否認(rèn)真核對(duì)領(lǐng)用核銷情況;作廢票據(jù)是否有收費(fèi)員寫明的作廢原因,一式幾聯(lián)是否齊全。
印鑒管理審計(jì)中,強(qiáng)調(diào)收費(fèi)專用章按編號(hào)刻制,并在收費(fèi)部門備案。每位收費(fèi)員固定使用編號(hào)收費(fèi)章,專人專管,啟用及作廢手續(xù)完備,并有文字記載及當(dāng)事人簽字。
四、退費(fèi)管理的內(nèi)部審計(jì)
增收是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的主要環(huán)節(jié),但對(duì)退費(fèi)進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督,堵塞漏洞,防止醫(yī)院收入流失,也是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入審計(jì)的重要一環(huán)。醫(yī)院應(yīng)從退費(fèi)管理制度、退費(fèi)授權(quán)批準(zhǔn)制度等方面加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督。各項(xiàng)目退費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度,按規(guī)定程序退費(fèi)。辦理退費(fèi)時(shí)必須提供交費(fèi)發(fā)票及相關(guān)證明,核對(duì)原始憑證和原始記錄。未經(jīng)授權(quán),無(wú)權(quán)辦理退費(fèi);明確授權(quán)范圍,金額較大超過科主任權(quán)限的退費(fèi),必須經(jīng)主管院長(zhǎng)審批。
門診的藥品、檢查及治療退費(fèi),相關(guān)科室必須寫明退費(fèi)原因,藥品處方或檢查治療單,必須經(jīng)藥房主任或檢查治療科室主任出具同意退費(fèi)證明和原始發(fā)票等資料,并確保收費(fèi)項(xiàng)目、金額相符。住院退費(fèi),由審計(jì)人員按結(jié)算起止時(shí)間,在HIS系統(tǒng)下,抽查科室退費(fèi)明細(xì)單,審核簽字、退費(fèi)原因。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;收費(fèi)管理;價(jià)格
醫(yī)療收費(fèi)管理是醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中項(xiàng)目及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的,是醫(yī)院貨幣收入的主要源頭,是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的重要途徑。醫(yī)院根據(jù)自身的醫(yī)療配置特點(diǎn),上報(bào)衛(wèi)生業(yè)務(wù)主管部門審批,在行政許可的范圍下,開展診療服務(wù)項(xiàng)目。物價(jià)管理人員要通過臨床一線調(diào)研,進(jìn)行成本價(jià)格的測(cè)定,確定申報(bào)各科室醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,上報(bào)物價(jià)管理部門批準(zhǔn),醫(yī)院才可以按照批準(zhǔn)的項(xiàng)目及價(jià)格進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。醫(yī)院收費(fèi)管理屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系一個(gè)重要組成部分,它貫穿醫(yī)院整個(gè)就醫(yī)環(huán)境,從病人走入醫(yī)院,掛號(hào)開始收費(fèi)到檢查收費(fèi)、住院收費(fèi)、進(jìn)行治療收費(fèi)等等,即牽涉醫(yī)患關(guān)系的好壞,又牽涉到就醫(yī)病人、醫(yī)院的切身利益,同時(shí)又體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保管理執(zhí)行的好壞。醫(yī)院收費(fèi)是在國(guó)家價(jià)格允許的條件下,對(duì)每項(xiàng)藥品、治療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目,明碼標(biāo)示醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的,國(guó)家禁止亂收費(fèi),私下抬高藥價(jià),擾亂醫(yī)療市場(chǎng),損害就醫(yī)患者的利益,破壞國(guó)家醫(yī)療價(jià)格體系。因此,隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步深入,衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn),作為醫(yī)療服務(wù)工作之一的醫(yī)療收費(fèi)工作逐步顯示出它的重要性。加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理,在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過程中非常重要。筆者從事醫(yī)院財(cái)務(wù)管理多年,就自己的管理經(jīng)驗(yàn)從以下幾點(diǎn)淺談自己的心得體會(huì),方便大家交流。
一、加強(qiáng)醫(yī)院的管理
1.加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)制度建設(shè)管理。醫(yī)院應(yīng)建立完善的收費(fèi)管理制度及崗位職責(zé),規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為,強(qiáng)化約束機(jī)制。收費(fèi)管理制度應(yīng)遵守醫(yī)院財(cái)務(wù)管理統(tǒng)一制度,不違背醫(yī)院行業(yè)財(cái)務(wù)法規(guī)和價(jià)格政策。主要有收費(fèi)人員崗位職責(zé)、預(yù)收款管理制度、門診收費(fèi)管理制度、住院收費(fèi)管理制度、退款管理制度、收費(fèi)流程管理制度、交款管理制度、掛號(hào)費(fèi)管理制度、藥品劃價(jià)制度等等管理制度,來(lái)規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為,為醫(yī)療發(fā)展服務(wù)。
2.加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)監(jiān)督管理,堵塞管理漏洞。醫(yī)院收費(fèi)是醫(yī)院的窗口部門,收費(fèi)質(zhì)量好壞直接影響醫(yī)院的聲譽(yù),醫(yī)院90%的收入歸集通過收費(fèi)窗口實(shí)現(xiàn),加強(qiáng)收費(fèi)管理非常重要。(1)建立完整的收費(fèi)賬目和臺(tái)賬,做到日清月結(jié),減少呆賬發(fā)生。(2)做好一日清單的核對(duì)復(fù)查工作,既保證醫(yī)院收入正確性也保證患者的利益,降低差錯(cuò)率。(3)做好收費(fèi)處方的核對(duì)工作,按照收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),復(fù)合處方劃價(jià)收費(fèi),防止多收漏收。(4)及時(shí)做好收入上繳,經(jīng)常核對(duì)收入日?qǐng)?bào)表,盤點(diǎn)月報(bào)表和日?qǐng)?bào)表的正確性。從各個(gè)方面堵塞漏洞,保障醫(yī)療收費(fèi)“顆粒歸倉(cāng)”,防止醫(yī)院資金源頭流失,確保醫(yī)院良性發(fā)展。
3.加強(qiáng)醫(yī)院退款管理,嚴(yán)防惡意退款行為發(fā)生?,F(xiàn)在有些醫(yī)院出現(xiàn)惡意退款現(xiàn)象,給醫(yī)院和患者總成損失。因此,強(qiáng)化醫(yī)院收費(fèi)退款手續(xù),規(guī)避減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。(1)如遇門診收費(fèi)退款時(shí),結(jié)賬前退款時(shí)必須原票據(jù)各聯(lián)齊全,并由經(jīng)辦處方醫(yī)生和輔助檢查科室的醫(yī)生簽字,確認(rèn)病人醫(yī)治行為沒有發(fā)生,由收費(fèi)室直接做退款處理。結(jié)帳后需退款時(shí),需做紅字沖減報(bào)表出并有原票據(jù)各聯(lián)齊全和領(lǐng)導(dǎo)簽字,并打印出退款數(shù)據(jù)由相關(guān)科室簽字后由財(cái)務(wù)室直接退款。(2)住院病人需退款時(shí)必須設(shè)專人管理,在住院收費(fèi)管理系統(tǒng)中有明確收費(fèi)員的退款權(quán)限,退治療費(fèi)和藥費(fèi)時(shí),需經(jīng)過醫(yī)療科室和藥房簽字的處方住院處可為病人辦理退款手續(xù)。
4.加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)信息化管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。采用先進(jìn)的醫(yī)院收費(fèi)軟件開展收費(fèi)工作,提高收費(fèi)工作質(zhì)量及及工作效率。(1)加強(qiáng)收費(fèi)軟件維護(hù)升級(jí),防止軟件漏洞,及時(shí)更新收費(fèi)補(bǔ)丁,保證收費(fèi)軟件正常工作。(2)建立收費(fèi)軟件檔案管理,及時(shí)雙份拷貝各項(xiàng)收費(fèi)數(shù)據(jù)信息,嚴(yán)防數(shù)據(jù)丟失,影響正常的工作秩序。(3)及時(shí)更新新的收費(fèi)項(xiàng)目,錄入最基礎(chǔ)的收費(fèi)信息,隨時(shí)調(diào)整價(jià)格差。(4)禁止收費(fèi)電腦裝入游戲設(shè)置,裝入安全防火墻,嚴(yán)防病毒浸入,破壞醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),影響醫(yī)院正常收費(fèi)工作。(5)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專人管理收費(fèi)系統(tǒng),設(shè)置各級(jí)管理口令,互相監(jiān)督牽制。信息輸入員必須保證信息及時(shí)、準(zhǔn)確。需要經(jīng)常學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù),提高業(yè)務(wù)水平,提高解決問題的能力,保證收費(fèi)信息既可以動(dòng)態(tài)觀察,又可以提供綜合數(shù)據(jù),為醫(yī)院各級(jí)管理者提供人均醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)情況,掌握醫(yī)院的運(yùn)行“脈搏”,為有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)院調(diào)控提供了強(qiáng)有力的依據(jù),從宏觀與微觀角度提高了管理層次,促進(jìn)了醫(yī)院全面管理質(zhì)量的提高。
二、提高醫(yī)院工作人員的水平
1.加強(qiáng)收費(fèi)人員職業(yè)道德教育及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。醫(yī)院收費(fèi)人員具備良好的職業(yè)道德,對(duì)提高醫(yī)院窗口單位服務(wù)非常重要。有些收費(fèi)人員對(duì)收費(fèi)崗位的重要性認(rèn)識(shí)不足,收費(fèi)工作做得不夠嚴(yán)謹(jǐn),不注重國(guó)家法律、法規(guī)學(xué)習(xí),政策法規(guī)觀念淡薄,管理制度的落實(shí)執(zhí)行不給力。(1)加強(qiáng)會(huì)計(jì)法職業(yè)道德培訓(xùn),愛崗敬業(yè)、不貪不占。經(jīng)常組織收費(fèi)人員學(xué)習(xí)國(guó)家法律、法規(guī),學(xué)習(xí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律,開展警示教育,提高收費(fèi)人員自覺性。(2)強(qiáng)化收費(fèi)人員的自身素質(zhì)培養(yǎng),收費(fèi)人員應(yīng)胸懷寬廣、腳踏實(shí)地、工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn),有較好的服務(wù)行為和禮貌用語(yǔ),經(jīng)常舉辦收費(fèi)人員創(chuàng)優(yōu)服務(wù)技能比賽,調(diào)動(dòng)他們的熱情和創(chuàng)造性。(3)通過參加自學(xué)、單位集中培訓(xùn)等方式,外請(qǐng)其他醫(yī)院收費(fèi)管理者來(lái)院推廣其先進(jìn)的收費(fèi)管理經(jīng)驗(yàn),提高本單位收費(fèi)水平。
2.加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理,及時(shí)收回墊付醫(yī)療資金。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,隨著城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒互助金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和各種商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展,會(huì)出現(xiàn)很多新的醫(yī)療服務(wù)措施。全民醫(yī)保是國(guó)家對(duì)國(guó)民的醫(yī)療保障服務(wù)體現(xiàn),醫(yī)院作為具體服務(wù)實(shí)施單位,必須做好醫(yī)保人員就醫(yī)指導(dǎo)及服務(wù)。抓好醫(yī)保收費(fèi)工作,確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益不受損害?;颊邅?lái)源做治療,首先是醫(yī)院墊資醫(yī)療費(fèi)用,然后再去醫(yī)保管理部門結(jié)賬,才能及時(shí)回收醫(yī)院墊付的醫(yī)藥費(fèi)。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和醫(yī)院數(shù)據(jù)接口結(jié)算系統(tǒng)正常運(yùn)行,數(shù)據(jù)接口結(jié)算要求準(zhǔn)確,避免過于頻繁的操作常造成數(shù)據(jù)流出,數(shù)據(jù)接口結(jié)算系統(tǒng)常發(fā)生故障,影響了收費(fèi)處的工作質(zhì)量。
3.強(qiáng)化醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的管理。醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)由財(cái)政部門統(tǒng)一印刷,醫(yī)院購(gòu)買后按編號(hào)登記驗(yàn)收入庫(kù)并有專人保管,收費(fèi)票據(jù)領(lǐng)取時(shí)按票據(jù)編號(hào)登記并簽名;已使用并作廢票據(jù)聯(lián)另登記在冊(cè),正常收費(fèi)票據(jù)按編號(hào)交到財(cái)務(wù)納入財(cái)務(wù)檔案統(tǒng)一管理。
4.加強(qiáng)一日清單管理規(guī)范。近年來(lái),醫(yī)院醫(yī)療糾紛很大一部分是醫(yī)療收費(fèi)不規(guī)范、不透明造成的。加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)督管理,增加收費(fèi)透明度,保障患者知情權(quán)和監(jiān)督權(quán),全面規(guī)范和推進(jìn)一日清單制度,實(shí)現(xiàn)診療費(fèi)用一日清單名稱、內(nèi)容、格式、紙張、軟件“五統(tǒng)一”,并重點(diǎn)公開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格等信息,嚴(yán)格實(shí)行費(fèi)用清單制和費(fèi)用查詢制,不僅較好地規(guī)范了醫(yī)院的收費(fèi)行為,還取得了醫(yī)院管理和社會(huì)效益雙贏的效果。
綜上所述,在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)院管理水平與服務(wù)質(zhì)量也在不斷提高,加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理非常重要,不僅有利于醫(yī)院的生存和發(fā)展,也利于患者利益的保護(hù),更有利于建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系,加強(qiáng)與患者的溝通,無(wú)形中給醫(yī)院帶來(lái)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。其次,收費(fèi)管理是財(cái)務(wù)管理的重要環(huán)節(jié),醫(yī)院貨幣資金及收入的主要源頭通過收費(fèi)窗口實(shí)現(xiàn),是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重要部門,加強(qiáng)收費(fèi)崗位人員的法紀(jì)教育,加強(qiáng)收費(fèi)處的稽核監(jiān)督管理,以防資金流失、為確保醫(yī)院健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
[1]楊霜英,徐旭東.《醫(yī)院信息管理系統(tǒng)安全運(yùn)行的保障方法》.《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊》.2009(11)
為了更好地貫徹國(guó)家深化醫(yī)療體制改革的精神,滿足人民群眾對(duì)健康的需求,使社會(huì)的基本醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展,現(xiàn)建議如下:
一、在我省不同經(jīng)濟(jì)狀況行政區(qū)域,進(jìn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系并軌運(yùn)行試點(diǎn),促進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌資金的統(tǒng)一管理和合理利用。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一納入衛(wèi)生部門或社會(huì)保障部門,或者設(shè)立獨(dú)立部門統(tǒng)籌管理。嘗試對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度進(jìn)行統(tǒng)一管理,為建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度先行邁出一步,為在更大范圍內(nèi)的決策提供依據(jù)。
二、借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)做法,建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)。在全省范圍內(nèi)將身份證號(hào)碼作為各類人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的唯一識(shí)別碼,及時(shí)記錄更新流動(dòng)人員參保繳費(fèi)的信息,保證參保記錄的完整性和連續(xù)性。根據(jù)政策規(guī)定,保證各地參保期限的連續(xù),給予最后繳費(fèi)地的醫(yī)療保障待遇,逐步減少繳費(fèi)無(wú)保障或重復(fù)繳費(fèi)的情況。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);基金;管理
醫(yī)療保險(xiǎn)制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程,我國(guó)已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題日益顯現(xiàn),如何保證醫(yī)?;鸢踩行У剡\(yùn)行,已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的重要課題。
一、現(xiàn)狀分析
(一)資金籌集不到位
1、參保率偏低,不繳保費(fèi)、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重
很多人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的重要性存在認(rèn)識(shí)不足,用人單位基于自身利益,不對(duì)職工投保醫(yī)療保險(xiǎn),按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式,壓低繳費(fèi)基數(shù),少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;而有些職工也希望通過工資形式增加收入,不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、社會(huì)老齡化趨勢(shì)比較突出
自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái),參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員,但從實(shí)際來(lái)看,參保人員老齡化的速度明顯比社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和基金總量增長(zhǎng)的速度快,基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn);二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明,2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1;2009年已達(dá)2.97比1,已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線,基金結(jié)余率僅為4%。
(二)醫(yī)保費(fèi)用運(yùn)作不合理
1、老年人群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明,60歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上,而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。
2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,老年人對(duì)自身的保健也從原來(lái)單純治療型向消費(fèi)型轉(zhuǎn)變,有的病情用國(guó)產(chǎn)藥治療就完全滿足需要,卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥,使醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍的增長(zhǎng)。
(三)監(jiān)管系統(tǒng)欠缺,騙取醫(yī)?,F(xiàn)象嚴(yán)重
部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益,采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?;穑斐苫鸫罅苛魇?;更有醫(yī)生與患者合謀,套取醫(yī)保基金。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品,將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品;以藥易物,騙取基金套現(xiàn);有的參保職工受物質(zhì)利益等影響,弄虛作假,采取掛床住院形式,惡意透支費(fèi)用;也有的患者故意延長(zhǎng)住院時(shí)間,重復(fù)檢查治療,造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足,已經(jīng)到了亟待解決的時(shí)候。
二、原因分析
(一)體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。就目前來(lái)說,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒國(guó)家層面的立法,導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計(jì)上,我國(guó)部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保,參保人有選擇的權(quán)利,導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保,身體健康狀況不好的人積極參保。這樣,一方面造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小,基金收入減少;另一方面,又造成患者多,基金支出多,醫(yī)?;鹗罩Р铑~逐年加大。
(二)醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體,是理性的經(jīng)濟(jì)利益追逐者,在醫(yī)治和就醫(yī)過程中,會(huì)追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的,醫(yī)、患雙方會(huì)達(dá)成默契,形成利益共同體,公費(fèi)藥品、項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)比例過高,甚至以藥易藥,導(dǎo)致與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行博弈,提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度,增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。
(三)信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化,資源數(shù)據(jù)庫(kù)未能有效建立,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控水平不夠高,完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒有建立,對(duì)合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減少基金浪費(fèi)難以提供技術(shù)支持。
三、對(duì)策探究
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行到現(xiàn)在,通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實(shí)踐,基礎(chǔ)好,有利因素很多,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),運(yùn)行、駕馭能力進(jìn)一步增強(qiáng),新醫(yī)改摒棄過度市場(chǎng)化,回歸公益本性,使群眾看到了新希望。
(一)建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度
在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不健全,法律體系缺失的難題上,必須要在在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上,建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策,做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同步實(shí)施。二是通過政策的完善與措施的調(diào)整來(lái)增加基金的有效供應(yīng),擴(kuò)大總量,平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。三是改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照良性軌道運(yùn)行。
(二)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)征繳面
要解決醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低、基金風(fēng)險(xiǎn)問題,必須提高統(tǒng)籌層次,實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。若實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,由若干個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個(gè),勢(shì)必?cái)U(kuò)大覆蓋范圍,以“低水平,廣覆蓋”的原則,增加基金可用總量,充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點(diǎn),保障能力進(jìn)一步增強(qiáng),基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力隨之增加,保證統(tǒng)籌基金正常有效運(yùn)行。
(三)完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制
首先,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度,并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算,尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度,通過對(duì)賬,發(fā)生問題及時(shí)糾正,形成完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制,防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次,嚴(yán)格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。最后,加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督,實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理,定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理
1、加強(qiáng)協(xié)議管理,通過細(xì)化協(xié)議內(nèi)容,將管理項(xiàng)目細(xì)化、具體化,操作性強(qiáng)。
2、逐步建立信用等級(jí)制度,對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級(jí)差的,要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督,問題特別嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。
關(guān)鍵詞:“醫(yī)聯(lián)體”;財(cái)務(wù)管理模式;廣西
引言
醫(yī)療聯(lián)合體是指在同一區(qū)域內(nèi)將不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過縱向或者橫向的方式連接,使得相關(guān)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合所形成的醫(yī)療聯(lián)合組織。醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,改善醫(yī)療資源分布不均,加快推進(jìn)分級(jí)診療制度,形成高效、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療體系有著重大的意義。在當(dāng)下的醫(yī)療改革和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的背景下,廣西將如何保障“醫(yī)聯(lián)體”這一新的醫(yī)療共享機(jī)制有效落地并發(fā)揮作用,改善醫(yī)療資源分布不均,形成高效、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療體系是當(dāng)下醫(yī)療系統(tǒng)所面臨的主要問題。
一、廣西“醫(yī)聯(lián)體”現(xiàn)狀調(diào)查及問題分析
(一)現(xiàn)狀調(diào)查
本文從參與形式、財(cái)務(wù)管理、激勵(lì)機(jī)制、業(yè)務(wù)開展和遇到的問題5個(gè)指標(biāo),對(duì)廣西區(qū)內(nèi)14個(gè)地級(jí)市的44家“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)核心公立醫(yī)院進(jìn)行了問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)主要以對(duì)口支援和“三二醫(yī)聯(lián)體”為主,其中在財(cái)務(wù)管理制度的統(tǒng)一與整合上有較大的不足,沒有形成統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度;在激勵(lì)機(jī)制上,不同形式“醫(yī)聯(lián)體”的做法存在差異,績(jī)效分配等問題沒有厘清,使得“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展受到一定的影響。
(二)廣西“醫(yī)聯(lián)體”當(dāng)下面臨的問題
1.廣西基層醫(yī)院財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不高,執(zhí)行力不強(qiáng)。從廣西開展“醫(yī)聯(lián)體”的實(shí)際情況來(lái)看,會(huì)計(jì)主體過多,財(cái)務(wù)管理制度和工作流程不完善或欠缺,財(cái)務(wù)人員參與業(yè)務(wù)工作的觀念不強(qiáng),學(xué)習(xí)能力有待提高。2.缺乏“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策。目前各個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)單位的協(xié)議僅為醫(yī)院雙方協(xié)議,各地市的“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制不暢,新增或調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目政策執(zhí)行滯后。新的價(jià)格調(diào)整后,醫(yī)保機(jī)構(gòu)未及時(shí)將其納入社保報(bào)銷范疇,往往需要患者自費(fèi)承擔(dān),這無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),一定程度上阻礙了廣西“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)。3.缺乏地方資金配套支持。廣西各個(gè)地市財(cái)政由于自身發(fā)展等客觀原因,對(duì)公立醫(yī)院的投入遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平,且對(duì)參與“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦無(wú)資金支持,導(dǎo)致“醫(yī)聯(lián)體”的上下聯(lián)動(dòng)功能受阻。4.基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本較高,活力不足。一是基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制結(jié)構(gòu)不合理,運(yùn)營(yíng)成本相對(duì)較高,造成結(jié)余資金較少或負(fù)結(jié)余,導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員總體績(jī)效較低,活力不足,科室引進(jìn)人才的愿望不強(qiáng),一線醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏;二是上級(jí)醫(yī)院派駐人員的績(jī)效差額不能得到補(bǔ)償,派駐人員前往基層醫(yī)院的積極性較低。5.基層文化和制度的“同質(zhì)化建設(shè)”進(jìn)展相對(duì)緩慢。基層醫(yī)院管理人員和財(cái)務(wù)人員不足,在重大發(fā)展問題的聯(lián)動(dòng)決策機(jī)制方面有待強(qiáng)化,現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革和臨床經(jīng)營(yíng)模式復(fù)制改革等工作推動(dòng)較為緩慢。
二、廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式優(yōu)化分析
(一)廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)分析
在我們調(diào)查的44家“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)醫(yī)院中,只有4家醫(yī)院建立了統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度,占調(diào)查樣本的9%;在財(cái)務(wù)管理上下級(jí)醫(yī)院的相互聯(lián)動(dòng)上,也只有少數(shù)的醫(yī)院會(huì)派出財(cái)務(wù)人員幫助進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo),在財(cái)務(wù)人員統(tǒng)一培訓(xùn)與定期檢查監(jiān)督方面做得不到位。
(二)運(yùn)用SWOT分析方法尋找加強(qiáng)廣西醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理的路徑
1.優(yōu)勢(shì)(strengths)分析。廣西區(qū)位優(yōu)勢(shì)明顯,自治區(qū)黨委和政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生工作,將衛(wèi)生健康發(fā)展擺在社會(huì)發(fā)展全局的重要位置。加快和引進(jìn)高級(jí)衛(wèi)生人才在廣西落戶,大力推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè),不斷推動(dòng)區(qū)域中醫(yī)藥保健、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展;用較短時(shí)間組織并完善了全民基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò),基本實(shí)現(xiàn)區(qū)域全覆蓋,為全區(qū)人民實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”提供制度保障。公立醫(yī)院改革和分級(jí)診療制度建設(shè)也在同時(shí)穩(wěn)步推進(jìn),為“醫(yī)聯(lián)體”在廣西區(qū)的落地及發(fā)展建設(shè)奠定了良好的基礎(chǔ)。2.劣勢(shì)(weaknesses)分析。一是廣西公立醫(yī)院缺乏運(yùn)營(yíng)發(fā)展戰(zhàn)略的管理人才。醫(yī)院對(duì)管理人才重視不夠,財(cái)務(wù)管理人員業(yè)務(wù)水平較低,無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要。二是醫(yī)院的骨干專業(yè)技術(shù)人員對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”工作重視程度不夠。對(duì)醫(yī)院下達(dá)的工作任務(wù)不重視,管理工作分工不明,職責(zé)不清。三是廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)院整體信息化建設(shè)滯后。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門之間信息不能共享,獲取信息時(shí)間長(zhǎng),準(zhǔn)確率低,制約了“醫(yī)聯(lián)體”各單位之間的信息交流。3.機(jī)遇(opportunities)分析。一是政策支持。報(bào)告提出“實(shí)施建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略”,將人民的健康問題提到了一個(gè)前所未有的高度;自治區(qū)黨委、政府提出推進(jìn)健康廣西建設(shè)的目標(biāo),不僅為廣西醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向,也為“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)提供了基礎(chǔ)。二是資金支持。廣西醫(yī)保、財(cái)政等部門加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革,加大醫(yī)療成本控制力度,規(guī)范診療行為,通過購(gòu)買服務(wù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償。三是制度保障。自治區(qū)衛(wèi)健委緊緊圍繞醫(yī)改,制定了一系列醫(yī)改資金補(bǔ)償、項(xiàng)目管理等制度,建立健全了醫(yī)保資金補(bǔ)償機(jī)制和管理機(jī)制,為“醫(yī)聯(lián)體”工作提供了制度保障。4.威脅(threats)分析。一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策調(diào)整的變化。隨著公立醫(yī)院制度改革的不斷推進(jìn),取消藥品耗材加成、降低大型設(shè)備檢查價(jià)格,公立醫(yī)院購(gòu)置成本、人力成本不斷增加等等。二是醫(yī)療衛(wèi)生需求日益增加。人民群眾日益富足的生活條件激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求,而自治區(qū)衛(wèi)生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、結(jié)構(gòu)分配不合理、城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的多層次多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求遠(yuǎn)未得到滿足。三是自治區(qū)的“三名工程”建設(shè)有待加強(qiáng)。各???、學(xué)科領(lǐng)軍人物不凸顯,在國(guó)內(nèi)外有影響力的專家數(shù)量不多,醫(yī)療專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)工作亟待加強(qiáng)。
(三)廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式設(shè)計(jì)
1.構(gòu)建廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式的目的。財(cái)務(wù)管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分,依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作若干措施的通知》(桂政辦發(fā)[2019]84號(hào))精神,通過設(shè)計(jì)研究來(lái)探究一套適合廣西區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的財(cái)務(wù)管理模式,努力提高“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)帶來(lái)的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益,更好地為自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)服務(wù)。2.廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式設(shè)計(jì)原則。充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的集中管控作用,依照集中管理,分級(jí)分層負(fù)責(zé)的原則,按照“醫(yī)聯(lián)體”框架協(xié)議,以核心單位為龍頭,各單位密切合作,努力做好財(cái)務(wù)管理工作,提高資金使用率,保證資產(chǎn)的完好率,為廣西“醫(yī)聯(lián)體”事業(yè)添磚加瓦。
三、廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式的實(shí)施
(一)提供政策制度保證
政策制度的制定是推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體工作的根本保障。為了全面開展和推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體工作,國(guó)家及自治區(qū)先后出臺(tái)了一系列政策,初步形成了較為完善的醫(yī)療聯(lián)合體政策體系,如《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》《廣西壯族自治區(qū)辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西加快推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案的通知》《廣西常見疾病分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診指南(試行)》,旨在推動(dòng)分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體工作的開展。
(二)廣西醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理框架的建立
1.財(cái)務(wù)管理制度集中。統(tǒng)一“醫(yī)聯(lián)體”的財(cái)務(wù)管理制度,規(guī)范管理流程。按照國(guó)家和上級(jí)主管部門的要求,“醫(yī)聯(lián)體”單位之間簽訂發(fā)展戰(zhàn)略協(xié)議,共同發(fā)展。各“醫(yī)聯(lián)體”單位根據(jù)自身發(fā)展戰(zhàn)略并結(jié)合協(xié)議要求,建立健全財(cái)務(wù)管理制度,統(tǒng)一遵照?qǐng)?zhí)行,實(shí)行分級(jí)分類管理和考核,協(xié)同發(fā)展。2.全面預(yù)算統(tǒng)一。由“醫(yī)聯(lián)體”核心醫(yī)院牽頭,編制短期和中長(zhǎng)期預(yù)算,實(shí)行“垂直式”預(yù)算管理,預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)采取“自上而下”方式,便于“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)單位有序推進(jìn)各項(xiàng)工作。3.物資管理統(tǒng)一,逐步實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化。各“醫(yī)聯(lián)體”共建單位在戰(zhàn)略協(xié)議的框架下,結(jié)合各個(gè)醫(yī)院的發(fā)展需求,統(tǒng)一物資管理制度和流程,將基層醫(yī)院的物資管理納入整個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”的管理中來(lái),從而保證了財(cái)務(wù)核算的完整、準(zhǔn)確,提高其管理水平,達(dá)到數(shù)據(jù)、利益共享。4.財(cái)務(wù)分析集中。由“醫(yī)聯(lián)體”核心單位財(cái)務(wù)部門對(duì)框架協(xié)議內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)運(yùn)行情況進(jìn)行綜合分析,編寫分析報(bào)告,對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”單位相關(guān)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)進(jìn)行梳理,實(shí)行動(dòng)態(tài)管控,各級(jí)醫(yī)院相互溝通,提出改進(jìn)業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)工作的合理化建議,進(jìn)一步推動(dòng)廣西“醫(yī)聯(lián)體”工作的有效運(yùn)行。5.信息系統(tǒng)集中。整合完善“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng),“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管。建立“三級(jí)醫(yī)院—基層醫(yī)院—??啤比?jí)信息管理平臺(tái),按照建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見的要求,讓財(cái)務(wù)管理工作做到實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、精確控制,運(yùn)用大數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)各“醫(yī)聯(lián)體”相關(guān)單位財(cái)務(wù)管理過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。6.激勵(lì)政策統(tǒng)一。突出績(jī)效指標(biāo)可操作性,一是運(yùn)用財(cái)務(wù)指標(biāo)對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”各單位分層管理,依據(jù)緊密程度建立分級(jí)次的財(cái)務(wù)管理責(zé)任制;二是按照政府會(huì)計(jì)制度要求,對(duì)財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)工作和制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核,以進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的精細(xì)化,促進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”管理工作制度化、規(guī)范化和信息化,提高廣西的整體醫(yī)療水平。
(三)優(yōu)化的財(cái)務(wù)管理模式
“醫(yī)聯(lián)體”按照戰(zhàn)略協(xié)議內(nèi)容,相互溝通和協(xié)調(diào),加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體的財(cái)務(wù)管控。一是利用預(yù)算管理手段,將“醫(yī)聯(lián)體”單位的財(cái)務(wù)管理、成本管理等緊密結(jié)合起來(lái),把“醫(yī)聯(lián)體”的日?;顒?dòng)都納入進(jìn)來(lái),進(jìn)而提高自治區(qū)各級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。二是由上級(jí)醫(yī)院下派具有高級(jí)職稱的財(cái)務(wù)管理人員到基層醫(yī)療單位出任總會(huì)計(jì)師,全面指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作,提高其財(cái)務(wù)管理水平。三是從廣西“三二醫(yī)聯(lián)體”形式的財(cái)務(wù)管理進(jìn)行探索,以點(diǎn)帶面、穩(wěn)步推進(jìn),在已有的基礎(chǔ)上逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化模式。運(yùn)用戰(zhàn)略執(zhí)行理論———平衡計(jì)分卡,從全方位多角度地對(duì)優(yōu)化過程進(jìn)行評(píng)價(jià)管控。
(四)廣西“醫(yī)聯(lián)體”的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)
為了讓廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式平穩(wěn)落地,建立健全“醫(yī)聯(lián)體”單位的績(jī)效綜合評(píng)價(jià)是“醫(yī)聯(lián)體”工作的重要抓手。以參與度、工作崗位性質(zhì)、工作技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、工作量與質(zhì)量等工作業(yè)績(jī)?yōu)橹饕罁?jù),按照各單位貢獻(xiàn)程度,在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部建立起按量取酬、按業(yè)績(jī)?nèi)〕旰桶从绊懥θ〕甑木C合績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。利用綜合評(píng)價(jià)機(jī)制對(duì)參與到“醫(yī)聯(lián)體”工作的人員進(jìn)行公正、合理的評(píng)價(jià),既是三級(jí)公立醫(yī)院能否被上級(jí)主管部門及職工認(rèn)可的主要形式,又是激勵(lì)和引導(dǎo)“醫(yī)聯(lián)體”工作有效推進(jìn),不斷健全和完善管理制度的有效手段。建立參與“醫(yī)聯(lián)體”工作人員的綜合績(jī)效具體評(píng)價(jià)指標(biāo)將從服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率等幾個(gè)方面來(lái)設(shè)置。一是服務(wù)效率指標(biāo),按參與人員在其服務(wù)期內(nèi),門診、住院等業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)比、上下轉(zhuǎn)診人次等指標(biāo);二是服務(wù)質(zhì)量指標(biāo),根據(jù)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目次數(shù)、基層醫(yī)院投資收益率、??朴绊懧省⒅委熡行实戎笜?biāo);三是經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo),首先按預(yù)算和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用來(lái)評(píng)價(jià),設(shè)置百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入、收支結(jié)余率等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià);四是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核指標(biāo),通過對(duì)基層醫(yī)院、臨床??漆t(yī)院的患者進(jìn)行不定期的反饋調(diào)查,結(jié)合醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)保證醫(yī)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德建設(shè)順利開展。
結(jié)語(yǔ)
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)控制度 體系建設(shè)
2010年10月28日頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。2012年,我國(guó)全民醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理難度也在加大。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處于發(fā)展的初級(jí)階段,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設(shè)仍需不斷地加強(qiáng)和提高,以適應(yīng)切實(shí)(醫(yī)保)保險(xiǎn)基金完整與安全運(yùn)行的需要。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作特點(diǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)
內(nèi)部控制是防范風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制,是以風(fēng)險(xiǎn)的存在的為前提,以待構(gòu)建機(jī)構(gòu)的具體情況為基礎(chǔ)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言,最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作,推動(dòng)構(gòu)建完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制必須先認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的具體特點(diǎn),及其滋生的各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。
與其他社會(huì)事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)相比,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處,具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點(diǎn);
一是周期超長(zhǎng)。就單體業(yè)務(wù)而言,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終,一般是幾十年至上百年不等;就單位業(yè)務(wù)而言,醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時(shí)間相始終,其周期近似無(wú)限長(zhǎng),畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)特點(diǎn)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的長(zhǎng)期性和持久性,任何時(shí)候都不能松懈,嚴(yán)禁因麻木而出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)事件。
二是服務(wù)對(duì)象范圍廣泛。在理論上說其服務(wù)對(duì)象應(yīng)該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人,其全覆蓋的實(shí)現(xiàn)實(shí)際上就是將服務(wù)對(duì)象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個(gè)特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員對(duì)任何參加醫(yī)療保險(xiǎn)的自然人都要一視同仁,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供的資源應(yīng)該相對(duì)均衡,嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽,絕對(duì)避免厚此薄彼造成的管理風(fēng)險(xiǎn)及道德風(fēng)險(xiǎn)事件。
三是社會(huì)影響大。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到每一個(gè)自然人的健康問題,相關(guān)信息記錄缺失及泄露風(fēng)險(xiǎn)容易引起社會(huì)的廣泛關(guān)注和震動(dòng),可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)問題,消極影響超大,甚至可能影響到地方社會(huì)的穩(wěn)定。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)小事的意識(shí),要強(qiáng)化工作審慎,避免因個(gè)人失誤導(dǎo)致環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)及聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)事件。
四是保密度及安全級(jí)別等方面比較高。如上前兩個(gè)特點(diǎn)基本上決定了這項(xiàng)工作的復(fù)雜性和繁瑣性,即在工作實(shí)務(wù)層面的工作量超大,第三個(gè)特點(diǎn)又決定了其對(duì)保密度及安全級(jí)別等方面要求比較高。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德,避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導(dǎo)致操作風(fēng)險(xiǎn)及信息管理風(fēng)險(xiǎn)事件。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容
基于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的如上特點(diǎn)及其可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn),再結(jié)合機(jī)關(guān)單位運(yùn)行的一般規(guī)律,應(yīng)該主要從業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個(gè)方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。
首先,強(qiáng)化流程控制規(guī)避各種操作風(fēng)險(xiǎn)。在這方面,應(yīng)該重點(diǎn)做到流程暢通、關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)格把關(guān)及授權(quán)得當(dāng)三方面。在流程暢通方面,要根據(jù)具體經(jīng)辦實(shí)務(wù)的要求形成復(fù)雜但有序的業(yè)務(wù)管理規(guī)程,為具體流程推進(jìn)提供制度依據(jù);在關(guān)鍵點(diǎn)把關(guān)方面,要設(shè)置關(guān)鍵崗位嚴(yán)格審查相關(guān)憑證報(bào)表等資料的真實(shí)性和可信度,避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風(fēng)險(xiǎn);在授權(quán)方面,要明確厘定各崗位的權(quán)限,并在具體實(shí)務(wù)中嚴(yán)格推行,避免授權(quán)失當(dāng)或超越授權(quán)行為的風(fēng)險(xiǎn)事件。
其次,強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制規(guī)避各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在這方面,一要形成科學(xué)的財(cái)務(wù)管理理念,在嚴(yán)密會(huì)計(jì)控制強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠的基礎(chǔ)上,擴(kuò)大財(cái)務(wù)管理的廣度和深度,掌握醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的管理技巧,不斷提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量;二要注意借信息化建設(shè)之東風(fēng)強(qiáng)化實(shí)施積極有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理,借力信息化建設(shè)構(gòu)建高效完善的財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制機(jī)制,為財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件,避免因過多的個(gè)人主觀參與產(chǎn)生的系列財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。
再次,強(qiáng)化機(jī)構(gòu)建制及團(tuán)隊(duì)建設(shè)規(guī)避不作為風(fēng)險(xiǎn)。每財(cái)年年底,應(yīng)該對(duì)下一個(gè)財(cái)年的具體工作進(jìn)行充分調(diào)研,對(duì)預(yù)期的工作量進(jìn)行初步估量,考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量,據(jù)此適當(dāng)調(diào)整機(jī)構(gòu)建制,優(yōu)惠資源分配;同時(shí),根據(jù)具體工作的需要,注意開展后續(xù)教育工作,引進(jìn)高素質(zhì)及勝任能力的人才,提升團(tuán)隊(duì)整體的戰(zhàn)斗力。另外,還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育,確保機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作,避免因不作為而產(chǎn)生的系列風(fēng)險(xiǎn)事件。
第四,強(qiáng)化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風(fēng)險(xiǎn)。在構(gòu)建強(qiáng)化信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制方面,一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設(shè)的范圍,最好能在省內(nèi)或國(guó)內(nèi)保持統(tǒng)一;二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動(dòng)化的優(yōu)勢(shì),盡量減少操作過程的人為因素;三要強(qiáng)化對(duì)數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動(dòng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,避免出現(xiàn)信息變異或泄露風(fēng)險(xiǎn);四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段,厘定并貫
網(wǎng)絡(luò)安全制度體系,絕對(duì)確保投保人員的信息安全;五要為各崗位人員及相關(guān)部門設(shè)置充分權(quán)限,確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。
如上是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容,但并非內(nèi)容的全部,更不是各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上,結(jié)合地方的具體情況,探索獨(dú)具地方特色的新思路。
三、漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心推進(jìn)內(nèi)部控制制度體系的新思路
漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立于2000年4月,制度建立時(shí)實(shí)行縣(市)級(jí)統(tǒng)籌, 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次,實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,初步探索推進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個(gè)過程中,第一部分所言的系列風(fēng)險(xiǎn)因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下,漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時(shí),根據(jù)地方的具體情況,探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個(gè)統(tǒng)一的新思路。
首先,統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為改變市級(jí)統(tǒng)籌前各縣(市、區(qū))醫(yī)保政策不一致、業(yè)務(wù)操作不規(guī)范的狀況,市級(jí)統(tǒng)籌后,梳理分析各項(xiàng)經(jīng)辦職責(zé),照權(quán)責(zé)一致、權(quán)力制約的原則對(duì)崗位設(shè)置崗位分工進(jìn)行優(yōu)化,建立較完備的崗位責(zé)任體系。首先,按照有關(guān)文件規(guī)定,厘清經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)職權(quán),明確經(jīng)辦范圍;其次,明確崗位職責(zé),優(yōu)化崗位分工;第三,明確操作規(guī)范,嚴(yán)格經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn);第四,明確歸檔材料,強(qiáng)化檔案管理,通過以上措施力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)權(quán)力、崗位、責(zé)任、程序的有機(jī)結(jié)合。
其次,統(tǒng)一待遇水平,加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管控,積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。市級(jí)統(tǒng)籌后,各縣(市、區(qū))參保人員的個(gè)人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式,改為由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃撥,做實(shí)個(gè)人賬戶;參保人員門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用在全市范圍內(nèi)實(shí)行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,方便參保人員,提升服務(wù)水平;針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)過快帶來(lái)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)、導(dǎo)致醫(yī)?;鹬С鲞^快上揚(yáng)的現(xiàn)象,研究制定全市醫(yī)保定點(diǎn)單位審批規(guī)劃和管理方案;完善稽核軟件系統(tǒng),稽核巡查雙措并舉,開展醫(yī)療專項(xiàng)檢查,加強(qiáng)醫(yī)療稽核管控;積極探索建立以總額控制付費(fèi)為主體,輔以按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式。
再次,統(tǒng)一基金管理,防范基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)一管理,實(shí)行“核定收入任務(wù)、收支全額繳撥、基金短收自負(fù)、超收適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)”的財(cái)務(wù)管理體制。全市醫(yī)保費(fèi)實(shí)行稅務(wù)統(tǒng)一代征,嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理辦法。嚴(yán)格按照國(guó)家法律、法規(guī)、政策和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度,建立全市統(tǒng)一的會(huì)計(jì)操作規(guī)程,對(duì)賬務(wù)處理的全過程實(shí)施監(jiān)督。以市級(jí)為單位建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金,防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)?;鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力,建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)效平穩(wěn)機(jī)制。
最后,統(tǒng)一信息管理,提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項(xiàng)業(yè)務(wù)要求高,程序性強(qiáng)的工作。市級(jí)統(tǒng)籌后,漳州市依托信息系統(tǒng)平臺(tái),充分運(yùn)用信息化資源,統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程,建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng),強(qiáng)化內(nèi)部制約和監(jiān)督,大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作效率,減少差錯(cuò)率,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理,著力提升經(jīng)辦管理水平。
目前,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言,內(nèi)部控制建設(shè)還處于不斷摸索和逐步完善的階段,內(nèi)控制度建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設(shè)將有助于提高經(jīng)辦管理效率,提升服務(wù)質(zhì)量,確保國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹執(zhí)行,推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。
(作者單位:漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心)
參考文獻(xiàn):
[1] 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.
關(guān)鍵詞:醫(yī)療費(fèi)用;不合理增長(zhǎng);辦公自動(dòng)化
一、加強(qiáng)信息化管理,提高收費(fèi)工作效率
吉林市中心醫(yī)院自2009年12月份以來(lái),引進(jìn)了現(xiàn)代化信息化管理系統(tǒng),使各個(gè)工作流程和工作效率大大提高,減少以往手工收費(fèi)操作勞動(dòng)力,收費(fèi)方便快捷,準(zhǔn)確率高,容易整理,有利于提高醫(yī)療收費(fèi)效率。
辦公自動(dòng)化是醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的基礎(chǔ),它標(biāo)志著醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的現(xiàn)代化水平。提高運(yùn)營(yíng)效率、加強(qiáng)信息建設(shè)、建立完善的內(nèi)部管理機(jī)制,不僅可以降低成本,還可以得到更高的安全性和可靠性?;谠簝?nèi)OA網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),經(jīng)過幾年的實(shí)際應(yīng)用、修改、升級(jí)和維護(hù),加強(qiáng)信息管理,能夠較好地解決機(jī)關(guān)的公文及文檔的一體化管理、各科室收費(fèi)管理工作流程及辦案的綜合管理、醫(yī)療糾紛的處理、信息綜合利用、信息資源的保密以及用戶管理機(jī)制等問題。
二、加強(qiáng)思想教育,加大對(duì)控制費(fèi)用的管理力度
加強(qiáng)職工思想教育,提高收費(fèi)管理意識(shí),結(jié)合大討論活動(dòng)和讓病人花最少的錢看好病的活動(dòng),人人爭(zhēng)做理財(cái)能手。醫(yī)院大力倡導(dǎo)“清廉、敬業(yè)、務(wù)實(shí)、和諧、創(chuàng)新、學(xué)習(xí)”六種風(fēng)氣,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動(dòng)為載體,扎實(shí)開展“醫(yī)療服務(wù)中突出問題”專項(xiàng)整治工作和“提質(zhì)升效,減少患者醫(yī)療費(fèi)用大討論活動(dòng)”。通過控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),醫(yī)院提取出了14項(xiàng)便民惠民措施,期目的是“為患者減少醫(yī)療費(fèi)用”,全力打造吉林省北部區(qū)域醫(yī)療中心,爭(zhēng)創(chuàng)人民滿意好醫(yī)院。14項(xiàng)便民惠民措施即完善一卡通服務(wù),醫(yī)院投入八百萬(wàn),減少了患者診療時(shí)就診時(shí)間;建立專病門診,明確掛號(hào)方向,定向培養(yǎng)??漆t(yī)生,使讓患者明白看病;加強(qiáng)住院病人管理,完善隨訪機(jī)制,提升服務(wù)理念;啟用自動(dòng)取片機(jī),方便患者,提高工作效率;實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)配自動(dòng)化,減少診斷的誤差和時(shí)間,提高了診療效率;實(shí)行陽(yáng)性率評(píng)價(jià),切實(shí)降低了費(fèi)用,減少亂檢查、亂開單現(xiàn)象;調(diào)整檢驗(yàn)套餐,年降低費(fèi)用達(dá)六、七百萬(wàn)元;開展日間手術(shù),減少患者住院費(fèi)用50%以上,平均減少住院日1~2天;藥品排序公式,減低了費(fèi)用,減少亂用抗生素現(xiàn)象;實(shí)行醫(yī)保定額管理,平均降費(fèi)8%;堅(jiān)持下基層義診;做好對(duì)口支援;加強(qiáng)隨訪工作,創(chuàng)新服務(wù)理念;開展慢病篩查等。醫(yī)院努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),讓病人少花錢看好病。
三、加強(qiáng)制度建設(shè),提高電子手冊(cè)在收費(fèi)管理流程的監(jiān)管力度
醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的管理辦法電子手冊(cè)容納了《吉林市中心醫(yī)院關(guān)于治理醫(yī)療服務(wù)中若干違紀(jì)行為的獎(jiǎng)罰規(guī)定》、《院內(nèi)轉(zhuǎn)科審批制度》、《輔助科室的費(fèi)用監(jiān)督制度》、《單病種管理的費(fèi)用考核制度》、《大型設(shè)備檢查科主任審批制度》、《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理辦法》、《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)投訴受理制度》、《醫(yī)院糾治私收費(fèi)、漏收費(fèi)不正之風(fēng)暫行辦法》、《醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)價(jià)公示查詢制度》、《嚴(yán)控醫(yī)保費(fèi)用超支績(jī)效考核管理辦法》、《醫(yī)療耗材使用的評(píng)價(jià)制度》、《合理用藥監(jiān)管制度》等20條管理制度,以方便全院職工查詢閱讀使用。利用網(wǎng)絡(luò)科技將各種醫(yī)療收費(fèi)信息、管理制度通過網(wǎng)絡(luò)與客戶端直接連接,創(chuàng)造更有利的控制費(fèi)用增長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì),充分體現(xiàn)了現(xiàn)代化的電子商務(wù)優(yōu)勢(shì)?!犊刂撇缓侠碣M(fèi)用增長(zhǎng)的管理辦法》電子手冊(cè)在臨床應(yīng)用有如下好處。
1.方便性。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行交易,信息傳播速度快,控制費(fèi)用方便,患者能夠根據(jù)自己的需求選擇信息并將控制費(fèi)用信息及時(shí)反饋給對(duì)方。
2.成本低。微機(jī)網(wǎng)絡(luò)距離越遠(yuǎn),操作速度越快,這樣就減少了數(shù)據(jù)錄入時(shí)間,降低了信息的成本,實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化辦公。電子手冊(cè)的平臺(tái)是無(wú)紙化辦公,方便查詢與統(tǒng)計(jì),防止私收、漏收現(xiàn)象,加強(qiáng)了對(duì)收費(fèi)的管理。
3.效率高。網(wǎng)絡(luò)辦公是在辦公室利用網(wǎng)絡(luò)完成信息傳遞與計(jì)算機(jī)的處理,收費(fèi)控制無(wú)需人員操作和干預(yù),而傳統(tǒng)手工收費(fèi)方式必須有人參與才能完成。
加強(qiáng)制度建設(shè),認(rèn)真開展專項(xiàng)整治,加強(qiáng)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的管理,營(yíng)造良好的氛圍。建立健全各種規(guī)章制度是醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的重要保障。發(fā)展是硬道理,制度建設(shè)更重要,用制度管人管事,約束醫(yī)務(wù)人員的言行。加強(qiáng)控費(fèi)管理和專項(xiàng)整治工作,結(jié)合“提質(zhì)升效,為患者減少費(fèi)用大討論”活動(dòng)在全院范圍內(nèi)營(yíng)造氛圍。充分利用OA網(wǎng)紅頭文件及“醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項(xiàng)治理”獎(jiǎng)罰規(guī)定,通過外網(wǎng)向支部布部署專項(xiàng)整治工作具體內(nèi)容,通過內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)分析、電子監(jiān)控、拍攝錄像、到病區(qū)巡查、重點(diǎn)部位蹲點(diǎn)查等多種方式扎實(shí)開展專項(xiàng)整治工作,起到了引導(dǎo)警示和營(yíng)造氛圍的作用,較好地把控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)的管理辦法電子手冊(cè)應(yīng)用于臨床工作。
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:部級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:CSSCI南大期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)