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福建省醫(yī)保中心深入基層務(wù)實(shí)開展兩節(jié)慰問活動(dòng)
新春將至,為幫助共建社區(qū)困難群眾解決一些生活上的實(shí)際困難,給他們送去黨和政府的溫暖,2014年1月6日下午,福建省醫(yī)保中心副主任、工會(huì)主席黃艷東,副調(diào)研員林鈺三以及中心工會(huì)、辦公室的同志一行多人來到長期共建的開元社區(qū)開展送溫暖、送物資、送政策活動(dòng)。
黃秀斌、潘梅英和李幼榮三人是省醫(yī)保中心今年結(jié)對(duì)幫扶的社區(qū)低保困難戶。潘梅英和李幼榮兩位老人均膝下無子女,現(xiàn)在都是孤身一人,主要靠政府低保金維持生活;黃秀斌離異,獨(dú)自撫養(yǎng)女兒上學(xué); 6日下午,中心的同志們一起來到開元社區(qū)居委會(huì)給他們送來了大米、食用油及慰問金。在開元社區(qū)主任鄭巧汀陪同下來到幫扶對(duì)象家里,大家親切地拉家常,噓寒問暖,詳細(xì)詢問身體及生活情況,祝愿他們健康快樂,希冀通過這樣的行動(dòng)讓他們更多感受到黨和政府及社會(huì)大家庭的溫暖。林鈺三還專門為老人講解了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊病種政策,建議李幼榮老人根據(jù)自己的情況可以申請(qǐng)辦理糖尿病門診特殊病種。
(福建省醫(yī)保中心)
福建省市醫(yī)保中心參加“鄰里守望,情暖八閩”
志愿服務(wù)活動(dòng)
2014年1月19日上午,在福州市屏西社區(qū)文化廣場,在福建省醫(yī)保中心陳成武主任的帶領(lǐng)下,來自省、市醫(yī)保中心的志愿服務(wù)者參加了由省委文明辦主辦的“鄰里守望,情暖八閩”省市區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)?;顒?dòng)現(xiàn)場開展了包括醫(yī)保政策宣傳、環(huán)保知識(shí)講解、寫春聯(lián)、義診、理發(fā)等各類學(xué)雷鋒志愿服務(wù)活動(dòng),讓市民們感受到鄰里之間的關(guān)愛和溫暖。
(福建省醫(yī)保中心)
福建省醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)蒞臨寧德市醫(yī)保中心
開展醫(yī)??傤~控制工作調(diào)研
2014年2月18日,福建省省醫(yī)保中心主任陳成武率財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人到寧德市醫(yī)保中心調(diào)研醫(yī)??傤~控制工作情況,市人社局黃麗玉副局長、醫(yī)??谱库崎L陪同調(diào)研,市直部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表參加了此次調(diào)研會(huì)。
會(huì)上,寧德市人社局、醫(yī)保中心分別匯報(bào)了2013年醫(yī)保費(fèi)用總額控制的情況及目前總額控制工作面臨的問題和采取的措施,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表分別介紹了醫(yī)院的總體情況和實(shí)施醫(yī)??傤~控制管理后出現(xiàn)的新情況,并對(duì)2014年醫(yī)??傤~付費(fèi)提出了相關(guān)意見和建議。調(diào)研組在對(duì)全市實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制過程中具體工作如何開展、指標(biāo)如何分配、群眾是否受益等情況進(jìn)行了詳細(xì)了解后,對(duì)寧德市在付費(fèi)方式改革工作中所做的努力表示高度的贊賞,同時(shí)也希望寧德市在醫(yī)保管理方面進(jìn)行更多有益的探索,為政府科學(xué)決策提供更多的建設(shè)性意見和客觀依據(jù)。
(寧德市醫(yī)保中心)
福州市推出新舉措 方便居民醫(yī)保繳費(fèi)
近年來,福州市醫(yī)保中心立足醫(yī)保經(jīng)辦工作,積極探索優(yōu)化服務(wù)的有效措施,在保障經(jīng)辦工作整體水平的同時(shí),較好地體現(xiàn)了科學(xué)化、人性化服務(wù)的要求。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作中,福州市醫(yī)保中心開辟多樣化繳費(fèi)途徑,極大方便了參保居民。
2008年福州市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作以來,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保續(xù)保人員可通過中國農(nóng)業(yè)銀行的網(wǎng)點(diǎn)繳納醫(yī)保費(fèi),家庭成員為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的,還可由其家庭成員在簽訂《個(gè)賬代繳協(xié)議書》后,使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金代為繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。近期,福州市醫(yī)保中心又推出了新舉措,從2013年12月5日起,每年7月1日至12月31日福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可持社會(huì)保障卡(本人及家屬的社會(huì)保障卡)在定點(diǎn)零售藥店使用本人個(gè)人賬戶資金,為一名需要續(xù)保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員繳納次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí),福州市醫(yī)保中心加強(qiáng)與海峽銀行的合作,從2013年12月5日起,福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)保人員,在繳費(fèi)期限內(nèi)可持本人社會(huì)保障卡到海峽銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理續(xù)保繳費(fèi)業(yè)務(wù),為參保人員續(xù)保繳費(fèi)提供便利。
(福州市醫(yī)保中心)
泉州市醫(yī)保中心建立醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店常態(tài)化管理工作機(jī)制
近階段,泉州市醫(yī)保中心通過檢查發(fā)現(xiàn)轄區(qū)定點(diǎn)零售藥店存在的超范圍刷卡、套藥和串換藥品銷售等違規(guī)行為呈現(xiàn)上升趨勢。針對(duì)這一苗頭,泉州市醫(yī)保中心加大了治理工作力度,將管理模式由原來對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店實(shí)行全年兩次(半年、全年)集中檢查為主、不定期抽查為輔的模式,調(diào)整為日常常態(tài)化檢查與12分制考核相結(jié)合的管理模式。
重新修訂定點(diǎn)零售藥店協(xié)議。今年泉州市醫(yī)保中心在原有《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議》(2008版)的基礎(chǔ)上對(duì)協(xié)議文本進(jìn)行重新修訂。為了做好協(xié)議修訂工作,泉州市醫(yī)保中心多次召開各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店座談會(huì),將協(xié)議條款由原來的24條增加至31條,協(xié)議條款更為細(xì)化,對(duì)應(yīng)違規(guī)行為制定了相應(yīng)處罰措施,為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的管理提供了依據(jù)。
強(qiáng)化和完善定點(diǎn)零售藥店常態(tài)化管理的基礎(chǔ)工作。一是對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店公開常態(tài)化管理的具體工作內(nèi)容,將相關(guān)管理措施直觀體現(xiàn)在違規(guī)扣分、處罰拒付兩張表格中;二是加強(qiáng)對(duì)本市三大醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)及一些醫(yī)藥連鎖企業(yè)的醫(yī)保目錄藥品流通情況的調(diào)查,摸清本市流通的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品底數(shù),加強(qiáng)醫(yī)保備藥率檢查,檢查工作每周不少于兩次,檢查人員和被檢查定點(diǎn)零售藥店的名單通過計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取產(chǎn)生,檢查期間檢查人員須關(guān)閉通訊設(shè)備并交由市醫(yī)保中心人秘科集中管理。檢查過程中,檢查人員互相監(jiān)督,檢查結(jié)果次日錄入管理系統(tǒng),泉州市醫(yī)保中心人秘科負(fù)責(zé)整個(gè)檢查工作過程的監(jiān)督,并協(xié)調(diào)處理被檢查對(duì)象相關(guān)投訴。
充分利用信息化手段加強(qiáng)管理。開發(fā)定點(diǎn)零售藥店常態(tài)化管理信息系統(tǒng),將定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)終端的IP地址、社保PSAM卡、收費(fèi)員三者進(jìn)行捆綁,防止定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)被暫停定點(diǎn)服務(wù)后,通過其他連鎖藥店或電腦終端進(jìn)行刷卡結(jié)算;同時(shí),建立12分制考核制的動(dòng)態(tài)管控機(jī)制,對(duì)每一分值的處罰措施(暫?;蜃N醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù))均可即時(shí)實(shí)施、期滿即時(shí)解除處罰(啟用恢復(fù)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù))。
泉州市醫(yī)保中心在市直及鯉城、豐澤、洛江三個(gè)區(qū),試點(diǎn)實(shí)施定點(diǎn)零售常態(tài)化管理一個(gè)月來,已取得初步成效,定點(diǎn)零售藥店擺放生活用品、日用品和化妝品現(xiàn)象較原來大為減少;非醫(yī)保定點(diǎn)藥店收集社??ê笸ㄟ^定點(diǎn)藥店刷卡、定點(diǎn)零售藥店套藥和串換藥品等現(xiàn)象都得到了有效遏制;定點(diǎn)零售藥店藥師在崗情況有較好改觀,藥店從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率有所提升。 (泉州市醫(yī)保中心)
莆田市醫(yī)保中心認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全
責(zé)任制
為認(rèn)真貫徹落實(shí)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理工作,2013年12月3日莆田市醫(yī)保中心組織召開醫(yī)保信息系統(tǒng)安全工作會(huì)議,就加強(qiáng)信息安全管理,提高網(wǎng)絡(luò)安全防范意識(shí),切實(shí)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理工作進(jìn)行部署:
一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),落實(shí)責(zé)任。莆田市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店簽訂醫(yī)保信息系統(tǒng)安全責(zé)任書,強(qiáng)化信息安全管理工作責(zé)任制,確保莆田市醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行。二是加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)日常管理。為確保專用計(jì)算機(jī)運(yùn)行醫(yī)保信息系統(tǒng),做到以下“三嚴(yán)”:嚴(yán)格落實(shí)物理隔離等措施,堅(jiān)決杜絕“一機(jī)兩用”現(xiàn)象;嚴(yán)格賬號(hào)密碼設(shè)置工作;嚴(yán)禁多人共用一個(gè)醫(yī)保信息系統(tǒng)賬戶。三是強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn),建立健全考核機(jī)制。莆田市醫(yī)保中心采取集中培訓(xùn)、個(gè)別輔導(dǎo)和現(xiàn)場指導(dǎo)等多種形式,開展對(duì)醫(yī)保操作員的專業(yè)培訓(xùn)與教育工作。同時(shí),將信息安全管理工作列入日常業(yè)務(wù)考核與“兩定點(diǎn)”年度結(jié)算考核的指標(biāo)內(nèi)容。四是增強(qiáng)責(zé)任意識(shí),切實(shí)提高信息技術(shù)處置能力。推動(dòng)各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常管理,進(jìn)一步增強(qiáng)網(wǎng)管員的責(zé)任感和服務(wù)意識(shí),不斷鉆研業(yè)務(wù)技能,切實(shí)提高應(yīng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)突發(fā)問題的處置能力,為本單位醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行提供有力保障。
截至12月10日,莆田市80家定點(diǎn)醫(yī)院,65家定點(diǎn)零售藥店全部與其相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)保信息系統(tǒng)安全責(zé)任書,為切實(shí)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作,遏制重特大網(wǎng)絡(luò)安全事故的發(fā)生,帶動(dòng)醫(yī)保信息安全防范工作的深入開展,維護(hù)醫(yī)保工作安全有序進(jìn)行打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
(莆田市醫(yī)保中心)
漳平“兩險(xiǎn)”職能順利整合
首例生育保險(xiǎn)在醫(yī)保中心成功報(bào)銷
2014年1月22日,漳平市醫(yī)保中心收到了首例企業(yè)職工生育保險(xiǎn)申請(qǐng)材料,經(jīng)審核該職工可享受生育保險(xiǎn)待遇。她是漳平市工傷、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理職能整合后受益的第一人,結(jié)算的完成標(biāo)志著該中心生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)職能順利整合。
據(jù)北京醫(yī)保中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部負(fù)責(zé)人張夏介紹,此次處理是基于醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行專項(xiàng)檢查而做出的。2013年底,北京醫(yī)保中心對(duì)全市醫(yī)保審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析,綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內(nèi)重復(fù)住院率等各項(xiàng)指標(biāo),篩查出部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的數(shù)據(jù)異常。
隨后,通過現(xiàn)場檢查,北京醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn),北京市豐臺(tái)區(qū)老年人協(xié)會(huì)蓮花池康復(fù)醫(yī)院等3家醫(yī)療機(jī)構(gòu),存在分解住院費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)等問題。張夏表示,這些問題嚴(yán)重違反了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的相關(guān)條款及基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。對(duì)此,自2014年3月24日起,北京醫(yī)保中心解除與這3家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
此外,北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違反衛(wèi)生、物價(jià)管理規(guī)定、不合理檢查治療等問題,被北京醫(yī)保中心給予中斷執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月的處理。
“近幾年,我們?cè)谔幚磉`規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度上越來越大?!睆埾母嬖V《中國醫(yī)院院長》記者,這是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求,進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為,杜絕醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出,使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,明晰違規(guī)的嚴(yán)重后果,用好參保人員的保命錢,切實(shí)提供優(yōu)質(zhì)適合的醫(yī)療服務(wù)。
事實(shí)上,針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,北京醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為、強(qiáng)化管理、確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和基金使用效率等方面,都發(fā)揮了不可替代的重要作用。張夏表示,北京醫(yī)保中心每年10月開始制定下一年度的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”征求意見,年初匯總,構(gòu)成協(xié)議初稿后再次征求意見,次年2月中旬形成新協(xié)議。
一、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的對(duì)象
在本縣行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和GSP認(rèn)證證書,開業(yè)一年以上,愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)購藥服務(wù)的零售藥店。
二、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的條件
1.遵守《中華人民共和國藥品管理法》,有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度,能夠確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價(jià)格政策,經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格,一年內(nèi)未發(fā)生藥品質(zhì)量和藥品價(jià)格違法、違規(guī)行為;
2.根據(jù)《藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的大型企業(yè)規(guī)定,營業(yè)場所面積不低于50平方米,倉庫面積不低于20平方米;
3.能夠滿足參保人員購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)常用藥品需求;營業(yè)人員經(jīng)過藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格;營業(yè)時(shí)間內(nèi),至少有2名藥師在崗指導(dǎo)參保人員購藥;具有24小時(shí)提供售藥服務(wù)能力;
4.營業(yè)場所附近縣醫(yī)保參保人員至少有300人以上;
5.不屬于勞醫(yī)?!病?21號(hào)文件規(guī)定不得列入定點(diǎn)范圍對(duì)象。凡申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,有完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理措施;主要負(fù)責(zé)人熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和管理規(guī)定;配備必要的管理人員和設(shè)備,具備計(jì)算機(jī)管理基礎(chǔ),有專職操作人員,能夠向參保人員提供結(jié)算清單和有效收費(fèi)發(fā)票。
三、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格應(yīng)提供的材料
1.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書;
2.藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照副本(原件及復(fù)印件);
3.藥學(xué)技術(shù)人員名冊(cè)和職稱證明、藥店?duì)I業(yè)員名冊(cè)和崗位培訓(xùn)證書;
4.藥品經(jīng)營品種和藥品進(jìn)銷清冊(cè);
5.藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
6.房產(chǎn)證或房屋租賃合同(原件及復(fù)印件);
7.考核前一年度業(yè)務(wù)收支情況。
四、審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格的辦法及程序
根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃,合理布局,優(yōu)化資源配置,方便參保者購藥的原則。以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長為需求,規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的管理。審定工作每年一次,由縣勞動(dòng)保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、物價(jià)等部門以及人大代表、政協(xié)委員共同組成醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店考核組進(jìn)行考核。考核遵循公平、公正、公開的原則,縣紀(jì)委派駐縣勞動(dòng)保障部門的紀(jì)檢機(jī)構(gòu)對(duì)審定工作進(jìn)行全過程監(jiān)督。
審定程序:
(一)縣醫(yī)保中心初審:愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(由縣勞動(dòng)保障部門向社會(huì)公告)向縣勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng),并按規(guī)定要求報(bào)送相關(guān)材料??h勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及報(bào)送的材料進(jìn)行審查,對(duì)具備申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)條件的,提交考評(píng)、考核。
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)考評(píng)推薦:縣勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)審查具備申請(qǐng)基本醫(yī)療定點(diǎn)藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所,由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所組織市縣鄉(xiāng)人大代表、政協(xié)委員7—9人進(jìn)行考評(píng)推薦,并將考評(píng)推薦結(jié)果上報(bào)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政府研究審定推薦增設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店名單(不能超過侯縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店布局方案的增設(shè)點(diǎn)數(shù))。
(三)縣考核:縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店考核組根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政府推薦的零售藥店名單進(jìn)行現(xiàn)場考核檢查,并采用投票制。三分之二(含三分之二)以上的成員投票贊成通過,即獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)預(yù)備資格。
在縣委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在上級(jí)業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下,我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會(huì)和服務(wù)邵東經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個(gè)大局,通過縣醫(yī)保站全體干部職工高效務(wù)實(shí)的工作,保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大,制度運(yùn)行基本平穩(wěn),基金收支平衡,參保人員基本醫(yī)療需求得到保障,得到了上級(jí)主管部門的充分認(rèn)可和社會(huì)各界的高度評(píng)價(jià)。下面我從三個(gè)方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個(gè)匯報(bào),不妥之處,請(qǐng)大家批評(píng)指正。
一、擴(kuò)面工作?;踞t(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作,是我縣“八件實(shí)事”內(nèi)容之一,今年上級(jí)下達(dá)我縣醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)是xx人。至10月底止,全縣新增參保單位60個(gè),新增參保人數(shù)達(dá)xx人,完成任務(wù)數(shù)100.01%,提前2個(gè)月超額完成擴(kuò)面任務(wù)。為了落實(shí)這項(xiàng)“民心工程”,我站從以下幾個(gè)方面著手該項(xiàng)工作。
a、我站于年初制定了醫(yī)保擴(kuò)面工作計(jì)劃,成立了由站長為組長的醫(yī)保擴(kuò)面工作小組,把任務(wù)落實(shí)到有關(guān)股室和個(gè)人,并實(shí)行工作實(shí)績與年終考評(píng)掛鉤,極大地調(diào)動(dòng)了干部職工的工作積極性和主動(dòng)性,為完成任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。
b、進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳標(biāo)語和專題宣傳;二是建立醫(yī)保網(wǎng)站(xx),利用網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)醫(yī)保政策廣泛宣傳;三是在縣百富廣場設(shè)立醫(yī)保知識(shí)咨詢點(diǎn),派發(fā)宣傳資料,解答群眾問題;四是結(jié)合醫(yī)?;?,深入各單位進(jìn)行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發(fā)動(dòng),不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識(shí),積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
c、主動(dòng)與有關(guān)部門協(xié)商聯(lián)系,千方百計(jì)為困難人群排憂解難。我站主動(dòng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所聯(lián)系,召開專題會(huì)議,共同研究對(duì)策,使存在“看病難”問題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另外醫(yī)保站站長和征繳股的同志主動(dòng)到水利局,林業(yè)局等單位聯(lián)系協(xié)調(diào),將歸口這些單位管理的11個(gè)水庫管理所和4個(gè)林場共計(jì)431名職工納入醫(yī)保。還有xx站長親自多次上門,到邵東縣農(nóng)村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策,做相關(guān)負(fù)責(zé)人工作,終于將該單位的402名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問題,又?jǐn)U大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。
二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理,合理使用醫(yī)?;?。醫(yī)療管理在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中起著十分重要的作用,如果這項(xiàng)工作做得好,醫(yī)保基金就能有效地用在參保職工就醫(yī)購藥上,最大限度地減輕患者負(fù)擔(dān)。否則直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi),加重患者的負(fù)擔(dān),甚至出現(xiàn)基金收不抵支的現(xiàn)象。為此,我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。
a、不斷完善并加強(qiáng)協(xié)議管理。我站在去年協(xié)議管理的基礎(chǔ)上,結(jié)合政策的調(diào)整和工作中的實(shí)際情況及統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況,對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行完善,把醫(yī)保政策的具體落實(shí)、基金支付的控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議的條款之中,同時(shí)制定相應(yīng)的考核辦法來強(qiáng)化協(xié)議管理,切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行的力度。
b、是加強(qiáng)醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協(xié)議采取平時(shí)檢查與年終檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行嚴(yán)格檢查和考核,做到入院時(shí)核對(duì)身份、住院中監(jiān)控費(fèi)用、出院后審核病歷。
c、是嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算單據(jù)。對(duì)住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用,按程序操作嚴(yán)格審核,凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用一律剔除,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的合理性。
三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率管理,從源頭上規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品,能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強(qiáng)備藥率管理,對(duì)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保參保人員的基本用藥需求,合理控制費(fèi)用支出,提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)該項(xiàng)工作。
a、明確責(zé)任。在協(xié)議中明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲(chǔ)備中醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品品種所占比率要滿足如下要求:1、西藥xx以上,2、中成藥xx以上。違者暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格。
b、堅(jiān)持月報(bào)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保站報(bào)送當(dāng)月藥品采購情況,包括所購藥品清單、生產(chǎn)廠家、購入渠道、進(jìn)銷價(jià)格。
c、隨時(shí)抽查,核實(shí)。我站由醫(yī)學(xué)類專業(yè)人士到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房查詢其藥品庫存情況,實(shí)時(shí)掌據(jù)備藥率情況,發(fā)現(xiàn)問題責(zé)令及時(shí)改正。
一視同仁
日前,經(jīng)福建省政府同意,福建省人社廳、省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳出臺(tái)《推進(jìn)福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動(dòng)十條措施》,充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,進(jìn)一步支持和促進(jìn)公立醫(yī)院改革。
一般診療費(fèi)
個(gè)人只要付1.5元
《措施》明確,對(duì)實(shí)行藥品零差率改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予綜合補(bǔ)償,適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,將調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍?!洞胧分赋觯鋵?shí)一般診療費(fèi)政策。對(duì)實(shí)施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),將原有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi),不含藥品費(fèi))以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi),除個(gè)人支付1.5元外,其余全部列入醫(yī)?;鹬Ц丁?/p>
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷可達(dá)90%
有關(guān)醫(yī)保報(bào)銷比例,《措施》給予明確,加大差別支付政策向基層傾斜。進(jìn)一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)院在報(bào)銷比例上的差距,職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院75%左右、二級(jí)醫(yī)院80%左右、一級(jí)醫(yī)院90%左右;城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院50%左右、二級(jí)醫(yī)院65%左右、一級(jí)醫(yī)院80%左右;新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級(jí)醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%以上。
慢性病處方用量
可增加至4周
《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付政策。
延長慢性病門診處方時(shí)限。對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者,可適當(dāng)延長門診處方用量至2~4周,減少就診頻次,方便慢性病患者就醫(yī)治療。對(duì)高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費(fèi)用,不納入各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“醫(yī)療保險(xiǎn)門診次均定額”管理。
將擇日住院前門診費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算。
民營醫(yī)院與同級(jí)公立醫(yī)院報(bào)銷政策相同
《措施》放寬了醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入條件,促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展。
對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)的承擔(dān)國家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),取消經(jīng)營面積的準(zhǔn)入要求,符合條件的及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。
對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)的民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),取消批準(zhǔn)時(shí)限和空間距離的準(zhǔn)入要求,符合條件的均可納入定點(diǎn)范圍,民營醫(yī)院執(zhí)行與同級(jí)公立醫(yī)院相同的報(bào)銷政策。
支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合定點(diǎn)條件的,可申請(qǐng)納入定點(diǎn)范圍。
(福州晚報(bào)記者 李 暉)
福建首開通服務(wù)平臺(tái)辦醫(yī)保 用支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保
從2014~2015學(xué)年開始,福州、泉州等地的大學(xué)生可通過“福建省學(xué)生服務(wù)平臺(tái)”辦理參加大學(xué)生醫(yī)保手續(xù)。其中,繳費(fèi)環(huán)節(jié)可使用支付寶進(jìn)行網(wǎng)上繳費(fèi),十分方便快捷。這也是我省首個(gè)開通支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
此前,福州醫(yī)保中心不斷對(duì)便民措施進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新,聯(lián)合“福建省學(xué)生服務(wù)平臺(tái)”開發(fā)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“大學(xué)生醫(yī)保平臺(tái)”的研發(fā)工作,至今已在榕數(shù)十家高校運(yùn)行了三年。該醫(yī)保平臺(tái)主要包含參保登記、參保審核、醫(yī)保繳納、報(bào)銷管理、醫(yī)保宣傳等功能。
本次開通的支付寶繳費(fèi)業(yè)務(wù),參保大學(xué)生可以通過網(wǎng)銀、支付寶、余額寶付款等方式,輕點(diǎn)鼠標(biāo)即可完成繳費(fèi),還實(shí)現(xiàn)了24小時(shí)不間斷繳費(fèi),延長了繳費(fèi)時(shí)間。
(海峽都市報(bào))
福州醫(yī)保規(guī)范大額醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷審核管理
8月5日,福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心印發(fā)了《大額醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷審核管理辦法》,加強(qiáng)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票真實(shí)性的核查,防范不法人員通過醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷渠道弄虛作假騙取醫(yī)保基金。該《辦法》從2014年8月10日起正式實(shí)行。
為切實(shí)推進(jìn)大額醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷審核工作,福州市醫(yī)保中心成立了專門的工作小組,由工作小組對(duì)參保人員手工報(bào)銷大額醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行審核和調(diào)查?!掇k法》中所指的大額醫(yī)療費(fèi)用是參保人員單次醫(yī)療費(fèi)用在5萬元(含)以上的費(fèi)用;同時(shí),如對(duì)其他手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用所涉及發(fā)票的真實(shí)性存有疑義的,也要進(jìn)行審核和調(diào)查。
《辦法》對(duì)審核程序做出了明確規(guī)定,參保人員備齊手工報(bào)銷所需材料至福州市醫(yī)保中心費(fèi)用審核科辦理報(bào)銷手續(xù),參保人員單次醫(yī)療費(fèi)用在5萬元(含)以上案例,由費(fèi)用審核科收件人員填寫好《醫(yī)療費(fèi)用手工結(jié)算核查表》后,將相關(guān)材料提交工作小組進(jìn)入審核程序。工作小組對(duì)費(fèi)用審核科提交的參保人員報(bào)銷材料的真實(shí)性和完整性進(jìn)行審核和調(diào)查,一般需在10個(gè)工作日內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)束后,工作小組集體研究作出案例審核和調(diào)查的初步結(jié)論,報(bào)中心主任批準(zhǔn)后,將核查結(jié)果通報(bào)費(fèi)用審核科。符合條件的,費(fèi)用審核科按正常報(bào)銷流程進(jìn)入報(bào)銷程序;對(duì)不符條件的,存在弄虛作假的,由費(fèi)用審核科予以退回參保人員不予以報(bào)銷,并告知保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。參保人員醫(yī)療費(fèi)用在5萬元以下的,費(fèi)用審核科按正常報(bào)銷流程,進(jìn)行初審、審核,將其中存有疑義的案例提交工作小組進(jìn)行審核。
在核查過程中,工作小組本著實(shí)事求是、弄清事實(shí)的原則,可通過發(fā)函協(xié)查、電話核實(shí)、實(shí)地核查等方式,要求參保人員就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)承辦單位等部門協(xié)助核查。
同時(shí),工作小組在對(duì)每一案例進(jìn)行核查時(shí),應(yīng)認(rèn)真做好各種文字記錄和影像記錄,做好一案一檔,形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會(huì)議,對(duì)相關(guān)案例進(jìn)行分析,及時(shí)總結(jié)核查工作的經(jīng)驗(yàn)和做法,不斷改進(jìn)方式方法,建立長效機(jī)制。
(福州市醫(yī)保中心)
福州市民可在620多家藥店 為兩名家人
代繳醫(yī)保
獲悉,福州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可持社???,在全市620多家醫(yī)保定點(diǎn)藥店為2名家庭成員續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi),這是一項(xiàng)涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫(yī)保參保人可為兩名家人代繳費(fèi)
福州市醫(yī)保中心表示,在繳費(fèi)期限內(nèi)(每年7月1日至12月31日),參保人員可持本人社??ǖ睫r(nóng)行網(wǎng)點(diǎn),用現(xiàn)金辦理續(xù)保繳費(fèi)業(yè)務(wù)(銀行現(xiàn)金解款單要注明本人身份證號(hào)碼),也可通過網(wǎng)上銀行繳費(fèi)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可到市醫(yī)保中心簽訂個(gè)人代繳協(xié)議,使用個(gè)人賬戶基金,為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)。
2013年12月起,市醫(yī)保中心推出便民措施:城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市620多家醫(yī)保定點(diǎn)藥店為1名家人續(xù)繳下一年度的醫(yī)保費(fèi)用?!斑@項(xiàng)舉措受到參保人員的普遍歡迎。”市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人表示,但不少市民也反映,家庭成員較多,希望能增加代繳的人數(shù)。市醫(yī)保中心響應(yīng)市民呼聲,決定從今年8月起,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市醫(yī)保定點(diǎn)藥店為2名家人續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)。
首次參保的城鎮(zhèn)居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復(fù)印件,港、澳、臺(tái)居民需提供居住一年以上的證明,以及本人近期免冠一寸彩照一張,到所屬社區(qū)居委會(huì)辦理參保登記。在繳納費(fèi)用方面,市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式:政府補(bǔ)助340元/人,成年人個(gè)人繳納150元,未成年人個(gè)人繳納40元;重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人,個(gè)人繳納部分由政府全額補(bǔ)助。
福州市醫(yī)保開展醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動(dòng)
以《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施三周年和《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》實(shí)施一周年為契機(jī),福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心于近期組織開展了醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動(dòng),進(jìn)一步提高參保人員和定點(diǎn)服務(wù)單位的法律意識(shí)。
一是舉辦法律法規(guī)培訓(xùn)班。7月16日上午,福州市醫(yī)保中心召集定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員舉辦專門的法律法規(guī)培訓(xùn)班,組織學(xué)習(xí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》,引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)單位依法依規(guī)為參保人員購藥提供良好服務(wù)。
二是發(fā)放宣傳材料。組織印制相關(guān)法律法規(guī)宣傳材料,分發(fā)給參保人員、參保單位和“兩定”單位,累計(jì)發(fā)放宣傳材料1000多份,提高法律法規(guī)意識(shí)。
三是電子屏幕滾動(dòng)宣傳。利用電子顯示屏,滾動(dòng)播放有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)法律法規(guī)和政策,方便參保人員更好地了解醫(yī)保政策。
四是政策宣傳進(jìn)參保單位。組織工作人員深入?yún)⒈挝?,積極向參保單位負(fù)責(zé)人和工作人員解讀醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策,引導(dǎo)用人單位自覺主動(dòng)為員工辦理參保手續(xù),維護(hù)員工的合法權(quán)益。
(福州市醫(yī)保中心)
“新窗口”展現(xiàn)新形象
――泉州市醫(yī)保完成服務(wù)大廳改造
為轉(zhuǎn)變醫(yī)保窗口服務(wù)形象,進(jìn)一步提升服務(wù)水平,泉州市醫(yī)保中心結(jié)合黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng),按照邊學(xué)邊改具體要求,于近期完成了醫(yī)保服務(wù)大廳改造工作,同時(shí)啟用窗口叫號(hào)系統(tǒng),設(shè)立“引導(dǎo)臺(tái)”,營造醫(yī)保溫馨服務(wù)。
泉州市醫(yī)保中心按照《社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)總則》和《社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》要求,對(duì)醫(yī)保服務(wù)大廳進(jìn)行重新裝修,改進(jìn)窗口服務(wù)環(huán)境。一是降低服務(wù)大廳窗口柜臺(tái)高度,方便了參保群眾和工作人員面對(duì)面交流;二是啟用自動(dòng)排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng),避免出現(xiàn)參保群眾排隊(duì)等候無序狀態(tài);三是設(shè)立“引導(dǎo)臺(tái)”,由工作人員專職引導(dǎo)參保群眾辦事;四是設(shè)置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏,宣傳政策及辦事流程;五是設(shè)置觸摸屏式自助查詢機(jī),提供個(gè)人參保賬戶基本情況、繳費(fèi)明細(xì)和消費(fèi)明細(xì)等查詢;六是在辦理等候區(qū)安放休息座椅和飲水機(jī)等;七是配置電子宣傳牌,實(shí)現(xiàn)不間斷的告示或通知。下一步,泉州市醫(yī)保中心還計(jì)劃建設(shè)電話總機(jī)呼叫系統(tǒng),方便參保群眾電話咨詢。通過醫(yī)保服務(wù)大廳的改造,進(jìn)一步塑造服務(wù)窗口新形象,帶動(dòng)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和辦事效率的全面提升。
(泉州市醫(yī)保中心)
漳州醫(yī)保試行外傷住院醫(yī)院審批、結(jié)算
7月1日起,因外傷在漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院住院治療的漳州市本級(jí)參保人員,可直接向所在醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)外傷審批并可辦理刷卡結(jié)算,不需要再到漳州市醫(yī)保中心審批。
為進(jìn)一步方便參保人員住院就醫(yī),落實(shí)群眾路線教育活動(dòng)為民辦實(shí)事具體措施,近日,漳州市醫(yī)保中心與漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院簽署協(xié)議,自7月1起漳州市本級(jí)試行外傷住院刷卡結(jié)算由醫(yī)院醫(yī)保辦審批,不再由市醫(yī)保中心審批。這次試點(diǎn),是由漳州市醫(yī)保中心向三家醫(yī)院委托授權(quán),把審核權(quán)限前移,進(jìn)一步方便參保人員。因處于試點(diǎn)階段,目前僅限于漳州市直、薌城區(qū)、龍文區(qū)的參保人員,不含其他各分中心參保人員。
協(xié)議同時(shí)規(guī)定,因外傷住院的參保人員住院,經(jīng)治醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)如實(shí)、及時(shí)、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)按照《漳州市醫(yī)改方案實(shí)施細(xì)則》(試行)的規(guī)定,不得將參保人員應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保刷卡結(jié)算范圍。對(duì)于外傷原因不詳、無法確定責(zé)任方或其他醫(yī)院醫(yī)保辦認(rèn)為需要市醫(yī)保中心審批的,醫(yī)院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社???、代辦人身份證到漳州市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù),醫(yī)院憑市醫(yī)保中心出具的《漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院刷卡證明》刷卡結(jié)算外傷住院費(fèi)用。直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算的外傷申報(bào)材料,醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格把關(guān)并存檔備查。
(漳州市醫(yī)保中心)
南平市建設(shè)網(wǎng)上辦事大廳取得實(shí)效
在企業(yè)單位申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的工作現(xiàn)場,服務(wù)窗口辦理申報(bào)業(yè)務(wù)井然有序,與過去熙熙攘攘排長隊(duì)的場景形成了強(qiáng)烈反差,這是南平依托“E點(diǎn)通-醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)”開展網(wǎng)上申報(bào)便民舉措以來取得的明顯成效。目前,南平醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳已開展繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)、增員、減員、單位和個(gè)人基本信息變更等五項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),占基金征繳科業(yè)務(wù)50%,今后將結(jié)合實(shí)際情況逐步增加網(wǎng)上辦理項(xiàng)目。過去,由于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)的時(shí)間緊、任務(wù)重,常出現(xiàn)排長隊(duì)、來回“折騰”現(xiàn)象,單位經(jīng)辦人員對(duì)此反映強(qiáng)烈,南平市本級(jí)去年開始啟用“網(wǎng)上辦事大廳”,有效提高繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)工作效率,今年已有608家企業(yè)單位通過網(wǎng)上申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù),占總申報(bào)數(shù)的51%。今年在E點(diǎn)通服務(wù)器擴(kuò)容升級(jí)改造的基礎(chǔ)上,南平市將加大E點(diǎn)通宣傳力度,在各縣(市、區(qū))全面推廣啟用,著力打造高效便捷的網(wǎng)上辦事大廳。
(南平市醫(yī)保中心)
明明白白繳費(fèi) 清清楚楚對(duì)賬
今年7月初,寧德市醫(yī)保中心已完成市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位45065名參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集及核對(duì)工作,并將相關(guān)數(shù)據(jù)提交至寧德市郵政局以信函形式發(fā)放。目前,2014年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)賬單已陸續(xù)發(fā)放至參保人員手中,對(duì)賬單內(nèi)容包括姓名、身份證號(hào)碼、個(gè)人賬戶余額、個(gè)人賬戶劃入明細(xì)表等信息,是反映參保人員及其用人單位履行醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益狀況信息的一項(xiàng)證明。參保人員可以從對(duì)賬單中了解半年內(nèi)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶內(nèi)資金的增減變動(dòng)情況,并有效行使監(jiān)督權(quán)利,真正實(shí)現(xiàn)了“明明白白繳費(fèi),清清楚楚對(duì)賬”。發(fā)放對(duì)賬單不僅為群眾提供了便捷的服務(wù)渠道,也是寧德市醫(yī)保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)活動(dòng)的一項(xiàng)重要舉措。
(寧德市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心)
平和縣職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)廈漳泉同城化
漳州市平和縣通過參保信息共享機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用同城結(jié)算機(jī)制,依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保在廈門泉州兩市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的同城化刷卡結(jié)算。目前,廈漳泉三地全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店共有360家,一年來,已實(shí)現(xiàn)該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實(shí)時(shí)結(jié)算296人次,直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用463萬元,個(gè)賬刷卡支付20萬元;異地門診(含特殊門診)刷卡571人次,直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用21萬元,個(gè)賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實(shí)時(shí)結(jié)算15人次,直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用17萬元,個(gè)賬刷卡支付1萬元;門診刷卡406人次,個(gè)賬刷卡支付2萬元。
(平和縣人社局)
尤溪縣各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)8月起可即時(shí)結(jié)算商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
今年7月底,尤溪縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按最新《福建省新農(nóng)合醫(yī)院信息系統(tǒng)接口技術(shù)規(guī)范》對(duì)醫(yī)院接口進(jìn)行了升級(jí),更新后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的即時(shí)結(jié)算。
從8月1日起,辦理住院和門診特殊病種結(jié)算費(fèi)用達(dá)到商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)的參保患者,將可在領(lǐng)取醫(yī)療補(bǔ)償金時(shí)一并領(lǐng)取商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付金。該項(xiàng)措施的實(shí)施進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)參?;颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)。
(尤溪縣人社局)
明溪縣人社局四措施提升農(nóng)民工維權(quán)
本刊訊(記者胡睿)日前從國家衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生司獲悉,“大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合”的試點(diǎn)研究課題已委托開展。這是今年3月吳儀副總理給推進(jìn)新農(nóng)合布置的三大課題之一,相關(guān)工作今年5月份已正式啟動(dòng)。
該課題牽頭人、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)表示,有關(guān)國內(nèi)門診統(tǒng)籌開展情況的書面調(diào)研表已經(jīng)下發(fā)到各省,課題組正分頭在全國8個(gè)省的25縣(市)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。整個(gè)課題預(yù)計(jì)今年12月完成。屆時(shí),課題組將拿出新農(nóng)合門診統(tǒng)籌規(guī)范管理的指導(dǎo)意見。中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案將據(jù)此出臺(tái)更為規(guī)范的管理辦法。
北京不給未脫鉤的社區(qū)醫(yī)院開小灶
法制晚報(bào)訊8月19日,北京市勞動(dòng)保障局下發(fā)“關(guān)于進(jìn)一步明確在職職工社區(qū)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)惠政策有關(guān)問題的通知”。
按照年初下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》的規(guī)定,2008年7月1日起,北京市在職職工在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī),門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由原的60%調(diào)至70%。
新下發(fā)的通知進(jìn)一步明確,執(zhí)行上述報(bào)銷優(yōu)惠政策的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍是指納入基本醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未與掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)分離前,不執(zhí)行在職職工社區(qū)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)惠政策,即報(bào)銷比例仍為50%。
廣州將個(gè)體戶外來工納入醫(yī)保范圍
中新社訊廣州醫(yī)保制度迎來首次重大改革,外來工、個(gè)體戶全部納入醫(yī)保范圍,從“職工醫(yī)?!痹囁~向“全民醫(yī)保”。
作為市長簽發(fā)的廣州市政府今年第十一號(hào)令頒發(fā),《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將自九月一日起實(shí)施?!靶箩t(yī)保辦法”作出了一系列重大改革:外來工、個(gè)體戶將全部納入醫(yī)保范圍;住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低;門診慢性病納入支付范圍;取消個(gè)人醫(yī)療賬戶“基礎(chǔ)金”等。
已執(zhí)行五年的廣州原有醫(yī)保政策只適用于本市城鎮(zhèn)戶籍、與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的在職及退休人員。新出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》在現(xiàn)行醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上,對(duì)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、無業(yè)人員、未成年人、不能享受養(yǎng)老待遇的老人、農(nóng)轉(zhuǎn)居人員等尚未納入醫(yī)保范圍的群體,均作出基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排。
黑龍江為赤腳醫(yī)生上崗掃清障礙
新晚報(bào)訊近日,從黑龍江省衛(wèi)生廳了解到,《黑龍江省發(fā)展中醫(yī)藥條例(草案)》已遞交省人大進(jìn)行審議,并很快出臺(tái)實(shí)施,這將是全國第一部重新制定的發(fā)展中醫(yī)藥的地方性法規(guī)。
該《條例(草案)》最大亮點(diǎn)是把發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)納入政府工作目標(biāo)考核體系中。根據(jù)《條例(草案)》規(guī)定,“赤腳醫(yī)生”將有望合法上崗,中醫(yī)在藥店坐堂行醫(yī)也將有限解禁。同時(shí),《條例(草案)》還取消了對(duì)中醫(yī)執(zhí)業(yè)人員年齡的限制規(guī)定。
據(jù)介紹,《條例(草案)》還在全國首次將“治未病”寫入地方性法規(guī),“鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)揮中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健和亞健康保健方面的優(yōu)勢,開展‘治未病’服務(wù),適應(yīng)多層次的中醫(yī)藥保健需求?!?/p>
滬杭兩地醫(yī)保卡互通邁出第一步
新聞晨報(bào)訊近日,杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局與上海市醫(yī)保中心正式簽訂《關(guān)于滬杭兩地委托結(jié)報(bào)對(duì)方參保人員醫(yī)療費(fèi)的協(xié)議》。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 監(jiān)督管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前、事中、事后管理以及費(fèi)用控制各環(huán)節(jié)中,存在的諸多困難,應(yīng)努力探索加強(qiáng)管理的措施。
一、我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的歷史與現(xiàn)狀
醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療消費(fèi)行為實(shí)行政策監(jiān)督、協(xié)議監(jiān)督和法律監(jiān)督,以保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用合理支出,保障參保人員合法權(quán)益。
目前,各省市一般由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作主要涉及對(duì)所在范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)控、審核、上報(bào)結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理工作。在醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督審核方面,采取常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合;平時(shí)檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合;實(shí)地檢查和利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)檢查相結(jié)合的方法,由專職人員與聘請(qǐng)的醫(yī)療專家組成監(jiān)督檢查小組,每月抽查,常規(guī)進(jìn)行檢查。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用予以全額追回,對(duì)情節(jié)嚴(yán)重者予以行政罰款,甚至停止醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。在醫(yī)保費(fèi)用支付方式上采用的是總量控制、按月預(yù)付、季度考核、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的辦法。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中面臨的問題
如何完善和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真分析思考、及時(shí)研究解決的問題。下面從醫(yī)療制度涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和參保人員三者之間來進(jìn)行分析:
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使,采取鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。主要形成原因和表現(xiàn)在于:
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn)。由于追求利潤最大化.定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”,“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決。財(cái)政對(duì)公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收人,采取分解處方,分解住院;增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法,避開了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難題。在醫(yī)療消費(fèi)中,醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對(duì)壟斷地位,在參保人員就診時(shí),核驗(yàn)人、證、卡時(shí)不嚴(yán)格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象比較普遍。這些問題,不僅增加了不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出及個(gè)人負(fù)擔(dān),而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。
2、醫(yī)患利益不同,致使醫(yī)藥價(jià)格虛高。醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比,用得越多醫(yī)院的收益越大。主要表現(xiàn)在:一是醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣,則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院;二是醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。
3、區(qū)域資源配置不合理?;踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,是加強(qiáng)基金支出管理,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理,控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要手段。目前,由于缺乏統(tǒng)一的宏觀區(qū)域衛(wèi)生管理,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置很不合理,許多地方尤其是在大城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求,醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下等現(xiàn)象嚴(yán)重;而在另外一些偏遠(yuǎn)地區(qū)則醫(yī)療資源極其匱乏。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)方面
醫(yī)療保障體系在實(shí)際工作中遇到的問題和矛盾較多,特別是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇、審定、監(jiān)管都是當(dāng)前制度運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié),醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)人員來自不同的工作崗位,部分工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理存在不相適應(yīng)的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在:
1、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定不統(tǒng)一。由于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)定,各地在實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實(shí)際中對(duì)定點(diǎn)資格審定的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一,在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上,不能真正引入競爭機(jī)制,使定點(diǎn)管理措施難以落實(shí)。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不合理?;踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,根本目的是為了引入競爭機(jī)制。目前部分地區(qū)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上不盡合理,從而易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域性行業(yè)壟斷,不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期良性發(fā)展。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理不完善。管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況,因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。
(三)參保人員方面
在市場經(jīng)濟(jì)體制下,參保人員能夠引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式,滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。但部分參保人員不合理醫(yī)療需求,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響,主要表現(xiàn)在:
1、醫(yī)患利益趨同,導(dǎo)致了醫(yī)患共同侵蝕醫(yī)保基金。在許多情況下,病人和醫(yī)院利益是一致的:如當(dāng)病人在住院時(shí),病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收,醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金,最終導(dǎo)致了醫(yī)?;鹆魇?。
2、小病大治,造成資源浪費(fèi)。由于各地適用的報(bào)銷辦法中,門診費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療賬戶負(fù)擔(dān),住院費(fèi)用按比例由統(tǒng)籌賬負(fù)擔(dān),使部分參保人員不應(yīng)住院治療的千方百計(jì)住院治療,增加了費(fèi)用支出。
三、加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的對(duì)策
通過以上分析可以看出,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際情況,適時(shí)地采取多種監(jiān)督管理形式并用,形成醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的立體監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。要通過有效的監(jiān)督管理促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的自我管理,增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的自覺性。
(一)規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格協(xié)議內(nèi)容
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為,落實(shí)“321”管理措施(即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)目錄,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店2個(gè)定點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1個(gè)辦法),開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的依據(jù),必須嚴(yán)把協(xié)議關(guān)。
首先要細(xì)化管理項(xiàng)目。協(xié)議應(yīng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?;颊呔歪t(yī)的每一個(gè)環(huán)節(jié)要求,如門診就醫(yī)時(shí),要有人證核對(duì)和資料管理的要求;對(duì)慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應(yīng)與普通門診相區(qū)別;住院醫(yī)療管理除明確不合理費(fèi)用拒付外,對(duì)分解住院、延長住院時(shí)間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界線規(guī)定和處罰措施。其次要量化管理指標(biāo)。對(duì)可以量化的管理項(xiàng)目,應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo),如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率、用藥率、個(gè)人自付藥品負(fù)擔(dān)率、人均住院費(fèi)、床日費(fèi)和人均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院率及費(fèi)用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議,這有利于醫(yī)保辦的考核。最后要增加監(jiān)督內(nèi)容,群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實(shí)處的必要手段之一,在協(xié)議中應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺、主動(dòng)接受監(jiān)督,積極配合督查的條款。
(二)健全監(jiān)管機(jī)制,嚴(yán)格考核制度
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,既要靠醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)的監(jiān)督管理,也要靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自身的約束機(jī)制,使之自覺地進(jìn)行自我管理。醫(yī)保監(jiān)管包括日常檢查、特殊項(xiàng)目審批、醫(yī)療費(fèi)審核和就醫(yī)實(shí)時(shí)監(jiān)控。實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化,如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對(duì)抽查率和費(fèi)用審核抽查率;慢性病特殊門診可以將檢點(diǎn)放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫(yī)療管理應(yīng)做到“兩核對(duì)、一跟蹤”,兩核對(duì)是指病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì),一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監(jiān)督,對(duì)醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過程分析。社會(huì)監(jiān)督機(jī)制可采取行政監(jiān)督機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合的措施。要將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開,發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用,也可聘請(qǐng)參保人作義務(wù)監(jiān)督員。
同時(shí),健全考核獎(jiǎng)勵(lì)制度,建立進(jìn)出機(jī)制。在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制掛鉤;建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作信譽(yù)等級(jí)。
(三)完善結(jié)算辦法,嚴(yán)格費(fèi)用支出
醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段之一。合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,使醫(yī)?;鸢l(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法,應(yīng)由醫(yī)保管理的實(shí)踐來檢驗(yàn),應(yīng)滿足以下基本的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診治療效,縮短住院周期,降低醫(yī)院成本支出和個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān);有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平,維護(hù)醫(yī)患雙方的利益,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治,維護(hù)參?;颊叩尼t(yī)療權(quán)益;有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理;有利于處理好控制社會(huì)統(tǒng)籌費(fèi)用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系。
覆蓋城鄉(xiāng) 農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式,促進(jìn)應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保。
待遇相同 報(bào)銷不分農(nóng)村人城里人
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,意見提出“六統(tǒng)一”的要求:統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。
“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后,城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制,參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇,城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說,整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面,還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力,切實(shí)提高保障水平,進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
統(tǒng)一范圍 報(bào)銷比例保持75%左右
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各?。▍^(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定,遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上,適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整,有增有減、有控有擴(kuò),做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法,實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬饕糜谥Ц秴⒈H藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
住院治療 在醫(yī)院可以直接報(bào)銷
山東,是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一,自2013年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
實(shí)施“兩保合一”后,家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前,我們住院醫(yī)療費(fèi)全部白己付,出院后再回去報(bào)銷。現(xiàn)在,我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?!睂?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后,不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷,還意味著他們醫(yī)保用藥范圍南原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種,增加了l倍多。
支付多樣 按人頭按病種復(fù)合支付
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施,推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè),逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。
城鄉(xiāng)共濟(jì)群眾看病更有“底氣” 統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理,是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。
意見提出,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法,強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)人退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
結(jié)合當(dāng)前工作需要,的會(huì)員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況工作總結(jié)范文,希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況總結(jié)
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序,嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾切身利益,根據(jù)上級(jí)文件及會(huì)議精神,阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng),現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下:
一、工作落實(shí)情況
(一)成立行動(dòng)小組,強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)行動(dòng)扎實(shí)開展,取得實(shí)效,縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長,縣醫(yī)保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長,局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)政治行動(dòng)小組,統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)工作。
(二)制定工作方案,明確行動(dòng)要求。根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神,縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》,細(xì)化了工作目標(biāo)、工作重點(diǎn)、工作步驟、工作要求,明確了工作任務(wù)、完成時(shí)限、檢查細(xì)則,確保行動(dòng)開展有規(guī)范可循。
(三)開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng),營造行動(dòng)氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動(dòng)儀式,局機(jī)關(guān)各股室及二級(jí)機(jī)構(gòu)、全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共200多人參會(huì),縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)的重大意義,對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形式進(jìn)行了分析,對(duì)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了安排部署??h醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為首要整治任務(wù),切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任,從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā),對(duì)在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)格依法辦事,按規(guī)定從嚴(yán)、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn),認(rèn)真學(xué)習(xí)《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》;三是加強(qiáng)打擊欺詐騙保政策宣傳,利用電視臺(tái)、縣醫(yī)保局微信公眾號(hào)、政府網(wǎng)站等新聞媒體進(jìn)行政策宣傳,通過進(jìn)社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報(bào)電話等方式多渠道、多角度、全方位進(jìn)行政策宣傳,提高社會(huì)對(duì)醫(yī)?;鸨O(jiān)管參與度,提升行動(dòng)效果;四是要求全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng),通過全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng),營造遵紀(jì)守法氛圍。
(四)嚴(yán)格督導(dǎo)檢查,嚴(yán)肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實(shí)。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報(bào)送自查自糾報(bào)告,列明查出的問題和整改落實(shí)情況,并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)保基金主動(dòng)申請(qǐng)退回縣財(cái)政局社會(huì)保障基金醫(yī)保專戶;二是縣醫(yī)保局對(duì)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”進(jìn)行抽查,對(duì)抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)?;鸬男袨?,依規(guī)依法從嚴(yán)頂格處理,并公開曝光,涉嫌犯罪的,及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。
二、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)檢查處理情況
截至目前,阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu),其中,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家,定點(diǎn)藥店39家,覆蓋率達(dá)到100%,涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元,協(xié)議處理6390975.55 元,合計(jì)追回金額 21344559.27 元。其中,通報(bào)批評(píng) 43 家,約談 6 家,暫停 5 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),移交縣衛(wèi)健委3起,移交市場監(jiān)督管理局1起,上報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委2起。行政處罰1人,涉及醫(yī)保資金4113元,罰款8223元。
(一)自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)自查自糾報(bào)告,共追回金額1659580.66元。
(二)對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。2020年打擊欺詐騙??h醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)督方式。對(duì)實(shí)地檢查分醫(yī)院類型開展進(jìn)駐式檢查和常規(guī)檢查,同時(shí),定時(shí)開展數(shù)據(jù)分析,進(jìn)行指標(biāo)性扣款,年中開展半年度綜合檢查和專項(xiàng)病歷評(píng)審,實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查實(shí)時(shí)化、常態(tài)化、制度化。
(1)進(jìn)駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)四家醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)駐式檢查,通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對(duì)費(fèi)用清單、查看報(bào)補(bǔ)單等方式對(duì)四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。
(2)日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展2輪次不定時(shí)檢查,共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為,共追回金額 4284762.65 元。
(3)病歷評(píng)審專項(xiàng)檢查。2020年?1-3 月份,縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象,縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)<覍?duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科理療病歷進(jìn)行了病歷評(píng)審。共追回金額 428520.28 元。
(4)上半年度綜合檢查??h醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查的通知,并成立了專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個(gè)檢查組。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標(biāo)控制、整改落實(shí)等相關(guān)工作開展情況進(jìn)行了綜合檢查。
(5)數(shù)據(jù)分析及指標(biāo)性扣款。2020年1月,縣醫(yī)保局對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果運(yùn)用。其中,扣款性指標(biāo)包括選擇性執(zhí)行按病種付費(fèi)、選擇性執(zhí)行同病同價(jià)、次均三費(fèi)超5%三項(xiàng)指標(biāo),全縣共追回金額10399241.31元。
(6)對(duì)2019年查處案件進(jìn)行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對(duì)阜南縣中醫(yī)院進(jìn)駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。
2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對(duì)阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。
2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對(duì)阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。
(7)日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金:郜臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元,阜陽民生醫(yī)院35520元,阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計(jì)追回金額107391.27。
(三)對(duì)參保居民打擊欺詐騙保整治
2020年,發(fā)現(xiàn)1例參?;颊呓栌镁驮\證套取醫(yī)保基金現(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶,同時(shí)給予行政罰款8226元。
三、下一步工作計(jì)劃
(一)加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳,提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳,要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策,充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性,認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)政策,引導(dǎo)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,主動(dòng)建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。
(二)持續(xù)加大打擊力度,深入推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)。打擊欺詐騙保是一項(xiàng)長期性的艱巨工作,縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)目錄中的項(xiàng)目內(nèi)涵為抓手,以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ),采取實(shí)地抽查、現(xiàn)場走訪等方式對(duì)次均費(fèi)用高、住院人次多、診療行為亂的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療價(jià)格和藥品使用規(guī)范進(jìn)行重點(diǎn)核查,持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、用藥和收費(fèi)行為。
(三)嚴(yán)格跟蹤整改落實(shí),規(guī)范診療服務(wù)行為??h醫(yī)保局將嚴(yán)格跟進(jìn)整改督查,督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真梳理,仔細(xì)分析,舉一反三,深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題,認(rèn)真研究拿出整改措施,提出切實(shí)可行的管理辦法,將整改措施和管理辦法落到實(shí)處,以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生。
(四)鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果,加強(qiáng)監(jiān)督管理工作??h醫(yī)保局將以本次專項(xiàng)行動(dòng)為契機(jī),不斷完善監(jiān)督管理制度,持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督管理工作,嚴(yán)懲違規(guī)行為,堅(jiān)決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭,當(dāng)好醫(yī)?;鸬摹笆亻T人”,護(hù)牢保障人民健康的“救命錢”,確保醫(yī)保政策得到有效落實(shí),醫(yī)?;鸢踩椒€(wěn)健康運(yùn)行。