醫(yī)?；鸸芾碇贫染x(九篇)

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醫(yī)保基金；財務(wù)管理；模式

醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的主要內(nèi)容是對社會醫(yī)療保險基金的管理，包括資金的收支管理、資金預(yù)算、基金籌集等工作。如果醫(yī)?；鹭攧?wù)管理失誤就會導致資金的挪用、擠占，直接影響人民群眾的切身利益，基金財務(wù)管理失敗會導致基金過度結(jié)余或者匱乏。福建省近年來不斷加大醫(yī)保制度改革，先后出臺了一系列的政策措施，如《福建省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》（閩政〔2007〕29號）、《福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法（2008）》等。在城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸸芾砗托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險方面取得了重要的成績，但也存在著一定的問題，本文結(jié)合福建省醫(yī)?；鹭攧?wù)管理現(xiàn)狀和存在的問題對創(chuàng)新福建省醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ竭M行探究。

一、福建省醫(yī)療保險基金財務(wù)管理現(xiàn)狀和存在的問題分析

（一）政策體系須進一步完善

近年來福建省不斷的加強醫(yī)?；鹬贫雀母锖拓攧?wù)管理體系建設(shè)，初步形成了財務(wù)決算和核算體系、醫(yī)?；鹬С龉芾碚唧w系，基本實現(xiàn)資金的籌集、支出和管理的政策體系。但是在資金的使用、監(jiān)管及資金投資等方面政策法規(guī)欠缺，還需要進一步完善。

（二）財務(wù)電算化管理程度須進一步加強

目前福建省關(guān)于醫(yī)?；鸸芾頉]有一套完善的管理系統(tǒng)，經(jīng)常出現(xiàn)財務(wù)與社會保障部門、金融部門和醫(yī)療系統(tǒng)的信息不對稱，數(shù)據(jù)延遲、核算準確率不高，手工記賬、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在農(nóng)村或者偏遠城鎮(zhèn)，醫(yī)?；鸸芾碇行呢攧?wù)人員綜合素質(zhì)不高，缺乏風險意識和財務(wù)管理創(chuàng)新理念。醫(yī)?；鹦畔旌拓攧?wù)管理的信息化、電算化建設(shè)直接影響社會醫(yī)保基金的規(guī)范有效運行，所以福建省財務(wù)電算化管理加強迫在眉睫。

（三）醫(yī)保基金增值率低，收支不平衡現(xiàn)象普遍存在

當前福建省各市、縣醫(yī)?；鹬饕糜谫徺I國債和銀行存款，醫(yī)保基金增值主要靠國債和銀行利息增值，且由于醫(yī)?；皙毩⒑怂?，為納入地方財政補助范圍，各地方財政未對醫(yī)?；疬M行補助。另外有些單位在醫(yī)?；鹄U納時受單位經(jīng)濟效益和辦事效率等因素影響，并不能及時繳納醫(yī)?；?，區(qū)域醫(yī)?；鸬劫~難，所以多數(shù)地區(qū)存在著醫(yī)?；鹗罩Р黄胶鉅顟B(tài)，部分地區(qū)過度結(jié)余造成資源浪費，而有些地區(qū)基金不足。

（四）醫(yī)保基金籌集成本高，違規(guī)行為仍然存在

福建省近年來醫(yī)保基金籌集的手段逐漸多元化，基金的財務(wù)管理涉及到社會保障部門、財政部門、金融機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，程序復雜，資金的管理難度大。在基金籌集階段需要投入大量的人力、物力和財力，成本高。且仍有部分地區(qū)仍有資金截留、挪用和騙取基金的違規(guī)行為，使得醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理工作難度加大。

（五）醫(yī)?；鹣嚓P(guān)部門財務(wù)管理體制不健全

醫(yī)保基金的相關(guān)部門指的是財政、社會保障部門以及定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售網(wǎng)點等業(yè)務(wù)部門，尤其是定點醫(yī)療機構(gòu)、零售網(wǎng)點等部門存在著內(nèi)部財務(wù)管理制度不健全情況；另外，在醫(yī)?；鹭攧?wù)管理部門財務(wù)管理方面缺乏明確的管理制度和管理辦法，缺乏相關(guān)的監(jiān)督機制。

二、福建省醫(yī)療保險基金財務(wù)管理模式創(chuàng)新探究

福建省醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在著政策體系不健全、電算化程度低等一系列的問題，福建省醫(yī)保基金財務(wù)管理迫切需要建立起收支管理科學、規(guī)范并且合理的財務(wù)管理模式。從征收、支出和監(jiān)督使用各個環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)和影響，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策體系和制度，在監(jiān)督方面健全法律法規(guī)體系，規(guī)范醫(yī)?；鹬С隽鞒蹋ㄈ鐖D1所示）。

通過規(guī)范醫(yī)保基金的征繳、支出和監(jiān)督機制，杜絕醫(yī)?；鸬倪`規(guī)支出等行為，保障福建省醫(yī)?；鸬牧夹赃\營。在征繳方面規(guī)范征繳行為，實行多元化征繳方式；在支出方面采用總量控制、定額管理、結(jié)余獎勵和超支自負等辦法，并嚴格執(zhí)行相關(guān)政策法律規(guī)定，杜絕違規(guī)行為；在健全監(jiān)督機制方面必須規(guī)范醫(yī)?；鸬牟僮髁鞒獭⒓訌妰?nèi)部控制、健全政策、制度體系，強化領(lǐng)導機制。

創(chuàng)新福建省醫(yī)?；鹭攧?wù)管理模式是提高醫(yī)?；鸸芾硭?，確保福建省醫(yī)?；鹆夹赃\營、保障參保人員切身利益的重要手段。創(chuàng)新福建醫(yī)保基金管理模式應(yīng)結(jié)合福建省存在的問題，主要從以下幾個方面著手。

（一）加強會計電算化建設(shè)，提高基金財務(wù)管理自動化水平

福建省現(xiàn)有的醫(yī)?；鹭攧?wù)管理電算化水平不高，部分地區(qū)基金財務(wù)管理人員計算機水平有限，另外使用的系統(tǒng)性能需要進一步提升。創(chuàng)新基金管理模式首先要提高從業(yè)人員系統(tǒng)操作水平，通過專業(yè)培訓專業(yè)技術(shù)知識，提升計算機系統(tǒng)操作水平，其次要引進更加合理的系統(tǒng)，能夠有效的將前臺業(yè)務(wù)和財務(wù)軟件系統(tǒng)有效結(jié)合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時共享，避免數(shù)據(jù)延遲和統(tǒng)計差異，財務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)準確、及時。

（二）健全內(nèi)部財務(wù)管理制度，確保基金安全運行

健全內(nèi)部財務(wù)管理制度是做好內(nèi)部控制的首要前提，也是對基金管理的先決條件，福建省各級醫(yī)保基金管理部門應(yīng)該嚴格依照《會計法》、《社會保險基金會計制度》、《福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法》等有關(guān)政策文件為指導，建立起醫(yī)保基金管理部門、經(jīng)辦部門的的財務(wù)管理制度，包括財務(wù)的核算決算、授權(quán)模式、審批模式、輪崗模式等，在醫(yī)保基金財務(wù)管理的核心崗位方面實現(xiàn)輪崗模式等，同時明確各個崗位的工作職責。從源頭上控制違規(guī)行為的產(chǎn)生，規(guī)范內(nèi)部財務(wù)管理，促使從業(yè)人員綜合素質(zhì)提升和防止腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

（三）優(yōu)化監(jiān)督機制，科學預(yù)警、監(jiān)測基金運行

優(yōu)化監(jiān)督機制能夠確保醫(yī)?；疬\行各個環(huán)節(jié)都能得到有效的監(jiān)測，從正面防止違規(guī)操作的產(chǎn)生，對違規(guī)傾向的基金管理能夠預(yù)警，對存在違規(guī)行為的管理要進行追究法律責任。優(yōu)化監(jiān)督機制首先要建立健全醫(yī)?；鸸芾淼恼咧贫润w系，規(guī)范醫(yī)?；鸬牟僮髁鞒?，做到有章可循，有據(jù)可依；其次要建立科學的監(jiān)測指標、分析方法，對醫(yī)保基金的狀態(tài)和走勢能夠準確判斷，如對醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率和累計結(jié)余率進行分析，出現(xiàn)較大偏差時立即查清原因；再次要加強基金監(jiān)管的領(lǐng)導機制，實行領(lǐng)導負責制，嚴格把關(guān)審批和授權(quán)，確保監(jiān)督機制有效發(fā)揮監(jiān)督作用。

（四）建立各相關(guān)部門協(xié)調(diào)機制，規(guī)范醫(yī)?；鹭攧?wù)管理

醫(yī)保基金管理涉及到財政部門、社會保障部門、醫(yī)療機構(gòu)等多個相關(guān)部門，基金的管理難度較大。因此創(chuàng)新福建省醫(yī)保基金管理模式必須建立協(xié)調(diào)機制，多方共同努力才能確?；鸸芾砜茖W、規(guī)范。首先，醫(yī)保機構(gòu)必須加強與財政部門協(xié)調(diào)機制建設(shè)，有效協(xié)調(diào)財務(wù)部門專戶與與經(jīng)辦部門財務(wù)專戶數(shù)據(jù)核對，出現(xiàn)差異應(yīng)找出原因并追究責任，對未能及時入賬的基金進行調(diào)節(jié)或者進行單獨規(guī)類，確保兩方數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)一致；再次，定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥銷售網(wǎng)點與經(jīng)辦機構(gòu)要協(xié)調(diào)一致，加強定點醫(yī)療機構(gòu)和銷售機構(gòu)的財務(wù)人員培訓，做好基金財務(wù)管理工作；再次，需要對下屬市、縣（區(qū)）醫(yī)?；鸾?jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理要嚴格把關(guān)，發(fā)揮財務(wù)業(yè)務(wù)指導、監(jiān)督、培訓等作用，加強上下數(shù)據(jù)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

（五）加強基金財務(wù)管理人員繼續(xù)教育，提高從業(yè)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)?；鹭攧?wù)管理人員的綜合素質(zhì)直接影響著基金管理是否科學、合理的關(guān)鍵，福建省應(yīng)加強全省醫(yī)?；鹭攧?wù)管理人員的繼續(xù)教育，通過專業(yè)技術(shù)知識教育、計算機操作技術(shù)教育、會計從業(yè)人員職業(yè)道德教育，提高他們的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德水平，促使他們自覺維護法律法規(guī)，養(yǎng)成奉公守法、誠實守信的工作作風，敢于抵制醫(yī)?；鸬倪`法、違紀行為。

三、結(jié)論

福建省醫(yī)?；鹭攧?wù)管理直接關(guān)系到社會保障能否有效發(fā)揮作用，直接關(guān)系福建省居民的切身利益，做好醫(yī)保基金財務(wù)管理工作，是建設(shè)海峽西岸經(jīng)濟的后勤保障。本文通過分析福建省醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}和對醫(yī)保基金管理模式進行構(gòu)想，并針對創(chuàng)新福建省醫(yī)保基金管理模式提出了對策建議，主要從提高醫(yī)?；痣娝慊芾硭?、加強財務(wù)部門內(nèi)部管理、優(yōu)化基金監(jiān)督機制和建立多部門協(xié)調(diào)機制等方面進行探究，對福建省醫(yī)療保險制度改革和社會保障工作具有一定的參考意義。

參考文獻：

[1]福建省人力資源和社會保障網(wǎng)站http：//.

[2]張萬民，醫(yī)療保險基金存在的問題和對策建議[J].現(xiàn)代審計與經(jīng)濟2007（03）.

[3]畢杰，醫(yī)療保險基金管理模式淺析[J]，勞動保障世界，2010（01）.

[4]徐靜，淺談醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中的問題和對策[J]，中國集體經(jīng)濟2010（03）.

第2篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?財務(wù)管理問題對策

中圖分類號：D412.67 文獻標識碼：A

一、醫(yī)?；鹭攧?wù)管理中存在的問題

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金財務(wù)管理水平需加強

由于我國的醫(yī)療保險是按照國家的指導性政策來制定各統(tǒng)籌區(qū)具體政策，全國沒有統(tǒng)一的具體操作規(guī)范，各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟水平和發(fā)展水平，制定適合當?shù)厮降尼t(yī)保規(guī)定。在基金管理和財務(wù)管理方面也都是自行制定具體操作細則，各地的管理水平有高有低，基金財務(wù)管理有待加強。

（二）醫(yī)療保險管理難度大，部門間協(xié)調(diào)性不強

醫(yī)療保險基金按照不同的政策及其涉及的人群，分門別類地征收基金，收繳手段呈現(xiàn)多樣化。基金在從征繳、管理到發(fā)放這一系列操作過程中，涉及到眾多部門及環(huán)節(jié)，如：勞動保障、財政、金融、醫(yī)療機構(gòu)等，由于缺乏協(xié)調(diào)一致性，使收、支、管的整個工作流程不夠順暢，共享信息不足，存在一定的滯后性，增加了醫(yī)療保險基金管理上的不便。

（三）醫(yī)保會計人員專業(yè)水平不高，對政策掌控度需加強

醫(yī)療保險就涉及的人群、參保單位性質(zhì)可分為機關(guān)人員、事業(yè)人員、企業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、下崗人員、困難人群等；就人員類別可分為在職、退休、離休、傷殘。政策的差異要按照不同人群分門別類地征收基金。在待遇支付時要根據(jù)不同人員類別以及就診不同醫(yī)院予以待遇落實。在基金分析時要對醫(yī)療保險的收入和支出按不同人員類別、不同就診醫(yī)院，以及不同的支出類型進行詳細的分析和比較，這些操作都要求財務(wù)管理人員具備較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)。但從目前現(xiàn)狀來看，會計人員素質(zhì)參差不齊，有的業(yè)務(wù)水平達不到要求，影響到了管理質(zhì)量。

（四）醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋邓接写岣?，難以實現(xiàn)收支平衡

醫(yī)保基金沒有列入財政補助范圍，依靠其自身運行，收益十分有限，無法實現(xiàn)收支平衡。當前醫(yī)?；饘崿F(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，由于利率較低，贏利能力有限。醫(yī)?；鸬幕I資模式采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，基金由醫(yī)保機構(gòu)獨立運作，通過收繳和支付實現(xiàn)收支平衡，醫(yī)?；鸪嘧?，地方政府財政不進行補助。參保單位，特別是私有企業(yè)由于經(jīng)濟利益驅(qū)使，繳費的積極性不高，而當前務(wù)工人員對企業(yè)履行醫(yī)保義務(wù)的維權(quán)意識也較薄弱，由此導致基金收繳比較困難，拖欠現(xiàn)象比較嚴重，影響了醫(yī)?；鸬氖罩胶狻?/p>

（五）醫(yī)?；鸨O(jiān)管和維護基金安全任務(wù)相當嚴峻

醫(yī)保監(jiān)管的直接目的是維護基金安全，發(fā)揮其最大使用效率。而在這個問題上，面臨三種嚴峻挑戰(zhàn)：一是，部分定點醫(yī)院及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險醫(yī)院管理的規(guī)定意識淡薄；二是，參保個人維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R淡漠；三是，少數(shù)不法分子的醫(yī)保違規(guī)違法行為，給維護基金安全帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。有些醫(yī)療機構(gòu)存在過度使用、虛假使用等行為，也有的過度用藥、小病大治、拖延出院，借用、冒用醫(yī)?？ǖ刃袨?，致使醫(yī)保基金大量流失。

二、醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的對策分析

（一）加強學習，提高會計執(zhí)業(yè)人員綜合素質(zhì)

要經(jīng)常進行醫(yī)保基金財務(wù)業(yè)務(wù)培訓，按照《會計法》、《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》、《銀行結(jié)算辦法》、《銀行賬戶管理辦法》等會計法律、法規(guī)、制度的規(guī)定和要求，提高業(yè)務(wù)操作水平。并同時加強信息網(wǎng)絡(luò)培訓，通過網(wǎng)絡(luò)核算，實現(xiàn)基金財務(wù)管理規(guī)范化、科學化、現(xiàn)代化。

按照會計人員職業(yè)道德建設(shè)的要求，加強對會計人員的思想道德和法制教育，通過開展學習和教育，使財務(wù)人員樹立起誠實守信，遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執(zhí)行財經(jīng)法律法規(guī)，敢于抵制違法、違規(guī)和違紀行為。堅持財務(wù)公開、公示制度，使財務(wù)活動置于行政和社會監(jiān)督之下， 建立基金風險預(yù)警機制。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度

按照《內(nèi)部會計控制——基本規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)療保險基金運行的特點，制定本部門、本單位的內(nèi)部會計控制制度。一是，重大事項集體決策制度。凡是和社會穩(wěn)定、群眾利益密切相關(guān)、金額較大的財務(wù)事項，必須進行集體討論并最終形成決議。二是，授權(quán)批準控制制度。對于管理成員，要進行授權(quán)，并且要授權(quán)適當。相關(guān)人員要在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)，不得越權(quán)辦理相關(guān)會計事項。三是，不相容職務(wù)分離制度。進一步完善財務(wù)內(nèi)控制度和崗位責任制，工作人員實行定崗定位，建立崗位之間、科室之間相互監(jiān)督責權(quán)制約的制度。全面、真實、準確地記錄醫(yī)?；鸬倪\行情況。

（三）加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，為基金安全有效運行提供保障

醫(yī)療保險監(jiān)督管理的重點，應(yīng)堅持以規(guī)范醫(yī)療行為，控制費用，維護基金安全為重點。一是，加強醫(yī)保監(jiān)管立法，形成以醫(yī)保監(jiān)管辦法為主題的醫(yī)保監(jiān)管制度和規(guī)范。二是，堅持監(jiān)管隊伍建設(shè)，特別是建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管隊伍。三是，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，建立醫(yī)保監(jiān)管信息庫管理平臺。通過醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)檢查、不合理用藥、分解出院、自費費用過高等損害參保人員利益的行為，制定相應(yīng)的管理規(guī)范，保障參保人員就醫(yī)利益。加強醫(yī)療機構(gòu)管理，完善醫(yī)療機構(gòu)分級管理制度，建立對醫(yī)療機構(gòu)激勵約束機制；對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的違規(guī)行為納入本市個人征信系統(tǒng)。把醫(yī)保監(jiān)督的行動節(jié)點從事后監(jiān)督提前到事中、事前監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、制止和查處各種違法、違規(guī)行為，確保資金的安全。

（四）提高基金收益率，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

通過多種渠道，提高基金收益率，與財政、銀行溝通，采取協(xié)商機制，提高存款利息率，確保基金保值增值。要制定相關(guān)政策，制定出規(guī)范、細致的醫(yī)?；鹗褂脴藴剩脟栏竦墓芾碇贫群涂茖W的使用制度來避免出現(xiàn)騙取醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)要給予嚴肅處理。要加強對醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，不能因為醫(yī)?；鹗钦度?，便遭到無節(jié)制地使用，要防止監(jiān)守自盜行為的發(fā)生。

總之，醫(yī)療保險制度是關(guān)系國計民生的大問題，管好用好醫(yī)保基金，是保證基金健康有序發(fā)展的基礎(chǔ)。規(guī)范的會計核算，有效的財務(wù)管理，就能保證醫(yī)療保險基金安全完整，為中國快速發(fā)展的醫(yī)療保障制度提供堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]尹維紅。論我國醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中的問題與對策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（02）。

第3篇：醫(yī)保基金管理制度范文

1現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險資金籌集管理中的問題

1.1醫(yī)療保險資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機構(gòu)或是用人單位少繳少征，財政部門對醫(yī)保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫(yī)?；饝?yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫(yī)保財政補貼、征收機構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責任的不到位?；诖?，必須要將責任落到人頭上，才能及時有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當前我國職工醫(yī)?；I資機制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報參保人數(shù)和少報繳費基數(shù)的情況長期存在。另外，由于醫(yī)保機構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費的應(yīng)繳未繳，這對社會醫(yī)療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機制

當前個人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)保籌資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當前的居民醫(yī)?；I資中居民醫(yī)?；I資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進，國家財政對城鄉(xiāng)居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉(xiāng)居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫(yī)療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現(xiàn)象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當前社會醫(yī)?；I資機制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數(shù)額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險資金管理制度

在現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險的實施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對醫(yī)療保險財務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險資金的管理，導致在醫(yī)療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫(yī)療保險體制的穩(wěn)健長遠發(fā)展[3]。

2完善社會醫(yī)療保險資金籌集與加強管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進一步加強對醫(yī)療補貼制度的建設(shè)力度，切實減少社會大眾的醫(yī)療負擔。同時還需進一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進而促使社會醫(yī)療保險資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會的主要發(fā)展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因為上述問題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯綜復雜，同時也充分體現(xiàn)了民眾對醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險在社會當中的主體地位。

2.2切實加強繳費政策的統(tǒng)一性

當前社會醫(yī)療保險資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業(yè)和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫(yī)療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎(chǔ)，才會有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長遠發(fā)展。最近幾年，因為醫(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計結(jié)存，另外，社會大眾在就醫(yī)診療的過程風險的加大，導致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將工作重點放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報繳費基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經(jīng)濟發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點加強醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當前醫(yī)?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴展保險基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會破壞醫(yī)療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費標準，適當?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進一步控制醫(yī)療費增長速度，為醫(yī)療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學合理管理醫(yī)療保險資金的基本保障。醫(yī)療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險資金的科學、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當前醫(yī)保資金管理工作的特點，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機制，通過科學合理的制度，實現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫(yī)保基金管理體制，能夠科學合理地管理醫(yī)保基金，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)健長遠發(fā)展。

2.6切實加強醫(yī)療保險法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對此，政府有關(guān)部門要進一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險各項政策，以便更好地形成醫(yī)療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責任的權(quán)利，進一步明確醫(yī)療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險改革營造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫(yī)療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來加強科學管理醫(yī)療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。

第4篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

從國際醫(yī)保付費方式上，從后付向預(yù)付制度的轉(zhuǎn)變，也將成為我國醫(yī)保付費方式改革的方向?？傤~控制下的醫(yī)保付費制度改革是在統(tǒng)籌基金收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，對統(tǒng)籌基金支出總額進行控制，來確保統(tǒng)籌基金收支平衡。

主要方法是通過提取醫(yī)保信息系統(tǒng)近三年各定點醫(yī)院數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)合質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)（不合理費用、出院結(jié)算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費用、床日費用），生成改革測算數(shù)據(jù)，確定各定點醫(yī)院年度內(nèi)的統(tǒng)籌基金預(yù)分額度。

醫(yī)保病人做為醫(yī)院病人的主體，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也必將成為醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要資金來源。醫(yī)保支付方式由項目付費更換為總額控制，必將給醫(yī)院的發(fā)展帶來前所未有的沖擊與考驗，醫(yī)院的發(fā)展也必將經(jīng)歷在總額控制之下的付費方式改革的洗刷，才能持續(xù)穩(wěn)健的發(fā)展下去。醫(yī)院面臨的基金支付的首要制約因素。

1 當前制約醫(yī)院發(fā)展的因素及分析

1.1 技術(shù)含量與醫(yī)療服務(wù)價格不合理是醫(yī)院經(jīng)營限于困惑的境地。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國家實行一項福利政策的社會公益事業(yè)。但在此前提下：醫(yī)院一方面要按市場價格購買設(shè)備、材料、水電、勞務(wù)等，另一方面提供專業(yè)技術(shù)操作的醫(yī)療服務(wù)只能按低于成本的計劃價格收費，這種投入產(chǎn)出的嚴重不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)虧損，而財政對醫(yī)療虧損的補償十分有限。

1.2 醫(yī)保政策的“?；尽痹瓌t，影響醫(yī)院良好運行機制的形成。我國，目前所保病種與診療項目有限。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為控制基金支出，對醫(yī)療機構(gòu)嚴控各種數(shù)據(jù)上浮，對醫(yī)療行為進行嚴格監(jiān)督和制約，同時參保人員為減少個人支出對自身就醫(yī)需求也進行控制，并對醫(yī)療行為提出更高的要求。另一方面，參保人員可自主選擇定點醫(yī)院，現(xiàn)行對藥品、業(yè)務(wù)范圍無明確規(guī)定，造成醫(yī)療行業(yè)之間無序、不公平的競爭行為，在客觀上損害了醫(yī)院良性競爭機制的形成。

1.3 醫(yī)保政策知識涉及范圍廣，不易把握。國家確定了醫(yī)保工作的宏觀方向，現(xiàn)實中，醫(yī)保涉及的范圍有基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、藥品診療合理使用、基金財務(wù)業(yè)務(wù)等等關(guān)于醫(yī)保病人發(fā)生的所有事項。就醫(yī)務(wù)人員而言，更加注重的是自己醫(yī)療專業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)保的專業(yè)用詞、常用語等概念模糊，易造成政策理解有誤、運用不當?shù)倪`規(guī)行為。

1.4 醫(yī)務(wù)人員積極性很難提高。市場經(jīng)濟下，醫(yī)院為了創(chuàng)造經(jīng)濟效益，個人為了增加收入，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員嚴重不足現(xiàn)象比較普遍，精力、體力支出較大。在總額控制下，年度定額數(shù)提前支付，勢必挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，降低服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療技術(shù)水平很難提高。

1.5 社會及公眾對醫(yī)院期望高，促使醫(yī)療行為拘謹。隨著生活水平的提高，醫(yī)療知識的普及學習，人們對醫(yī)院的診療水平、診療項目等技術(shù)水平期望值較高，由于實際的現(xiàn)狀造成的醫(yī)患矛盾層出不窮，稍有不慎，便被媒體渲染，引來公眾的曲解。醫(yī)院為了減少責任和損失，便拘謹醫(yī)療行為。

2 當前醫(yī)院發(fā)展的機遇與應(yīng)對措施

國家經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)保付費方式的改革，給醫(yī)院發(fā)展帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)，同時，也使醫(yī)院改革發(fā)展提供了大好的時機。醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，拓展思路，把握時展的方向，尋找新的切入點、支撐點和增長點。

2.1 轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念，提高社會利益、經(jīng)濟利益最大化。總額控制下的基金預(yù)付支付方式，需要從關(guān)注成本走向關(guān)注產(chǎn)出，從聚焦具體醫(yī)療行為轉(zhuǎn)向更加關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，醫(yī)療費用中基金的產(chǎn)出。一是醫(yī)院在經(jīng)營過程中樹立服務(wù)意識、成本意識，在關(guān)注定額產(chǎn)出的同時，把握服務(wù)質(zhì)量不下降。二是選擇成本低、效果好的藥品、耗材，多選擇目錄內(nèi)的診療項目。三是做好政策宣傳者，使用自費項目時，要認真做好敘述病情與政策規(guī)定的講解工作。從病人的角度出發(fā)，用合情的方式方法，把政策運用到工作中，在基金總額控制的前提下，滿足人們對醫(yī)療需求的不斷增長。

2.2 加強統(tǒng)籌基金管理，提高基金效率。精細化管理是醫(yī)保發(fā)展階段需求產(chǎn)生的重要管理方法，也是管理統(tǒng)籌基金的使用重要手段。醫(yī)院墊支的費用是由統(tǒng)籌基金、公務(wù)員補助、賬戶或者商業(yè)保險等不同的款項來源構(gòu)成，統(tǒng)籌基金總額控制管理，就需要醫(yī)院精細化墊支款數(shù)據(jù)分類，使墊支的統(tǒng)計數(shù)據(jù)清晰、正確。同時，動態(tài)監(jiān)控統(tǒng)籌基金的產(chǎn)出。一是需要建立完善的信息系統(tǒng)管理軟件，對各種管控指標易于掌控。二是制定與總額控制付費方式改革配套的管理措施。醫(yī)院要把制定的規(guī)劃、政策、措施，把醫(yī)院整體目標、科室目標、個人目標有機的結(jié)合起來，建立責、利、榮譽一體的運行機制。三是實行績效管理，促基金效率提高?；鸬男蕬?yīng)是在合理性、醫(yī)保病人的收益程度上提高。

2.3 改變思想，變“被動”管理者為為“主動”管理者?，F(xiàn)行以各醫(yī)保基金管理部門審核統(tǒng)籌基金費用為主的管理制度?？傤~控制下，醫(yī)務(wù)人員需要從基金運用審核“被動”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c基金管理的“主動者”狀態(tài)中。醫(yī)院要主動改變思想，調(diào)整管理理念，強調(diào)基金的績效為核心，充分發(fā)揮支付制度的核心基金管理工具，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)型為合格的醫(yī)?；鸸芾碚?。

2.4 抓好人才資源能力隊伍建設(shè)，不斷提高技術(shù)水平。醫(yī)改和醫(yī)保支付制度的改革，都是在健全國家衛(wèi)生體制，促進社會的和諧發(fā)展。在競爭要素中，首位是人才的競爭，加強人才隊伍的建設(shè)，注重人才的培養(yǎng)，對醫(yī)院的發(fā)展有長遠的意義。醫(yī)院應(yīng)抓住機遇，抓緊人才隊伍建設(shè)，采取行而有效的人力資源管理策略，吸引優(yōu)秀人才，發(fā)揮人才的創(chuàng)造性和主動性，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

第5篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

各位領(lǐng)導，各位醫(yī)保專管同志：

大家好！我叫李**，是**市中醫(yī)院醫(yī)保辦專管員。感謝醫(yī)保中心領(lǐng)導和醫(yī)保專管的同志們給我這次發(fā)言的機會。作為一名定點醫(yī)療機構(gòu)的代表，很高興在這里與大家見面，并與各位同仁一起探討分享在醫(yī)保工作中的經(jīng)驗。

1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。這也標志著我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度的改革開始進入到了一個全面的制度創(chuàng)新階段，原有的公費醫(yī)療制度逐漸淡出醫(yī)保領(lǐng)域。時至今日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度已在全國全面鋪開，目前農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度的改革也開始實施。我市自2001年開始實行醫(yī)保制度以來，經(jīng)過6年的努力，在全市各醫(yī)保相關(guān)單位的思想高度統(tǒng)一，全面落實措施制度下，使得醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達到36.3萬多人，相關(guān)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)達到了67家，醫(yī)保定點零售藥店達到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時、有效、低廉的醫(yī)療服務(wù)。基本醫(yī)療保險制度對于保障職工身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會安定發(fā)揮了重要而積極的作用。

經(jīng)過幾年來的努力，市醫(yī)保中心與各醫(yī)保定點機構(gòu)建立了一套較完善的職工醫(yī)?；鸸芾碇贫群蜆I(yè)務(wù)操作流程，又專門開發(fā)了醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)，使得我們的工作進入了科學、健康、有序的發(fā)展軌道上來。

作為一線的醫(yī)保工作人員，在對參保人的保險金征繳、個人賬戶資金收入、核算、支付、結(jié)存等方面，我們需要大量而實際工作，同時在面對參保人也有了更多的耐心和細心。所有這些通過單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個明白賬，增強了工作的透明度。在征繳保險金方面，我們積極、及時、足額的按時交納，遇到有疑問的群眾我們能夠耐心細致的進行疏導和解釋，確保了醫(yī)?；鸬淖泐~征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保專管人員嚴格按照參保規(guī)程做好參保人員增減手續(xù)，認真填寫好各類報表，保證數(shù)據(jù)的完整性和正確性，并及時將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心，改變了過去的工作方式，提高了工作效率，我們認真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫(yī)療浪費，控制醫(yī)療費用支出。切實保障了參保人員的就醫(yī)吃藥及參保人員的合法權(quán)益等。

所有這些成績的取得來之不易，得益于我們?nèi)猩舷赂骷夅t(yī)保定點醫(yī)院和醫(yī)保定點藥店的共同努力，取決于勞動和社會保障部門的辛勤勞動。

醫(yī)保工作要堅持以人為本、發(fā)展為民的科學理念，醫(yī)保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負擔；醫(yī)保擴面征繳成績顯著，基金管理更加規(guī)范；醫(yī)療監(jiān)管強力有效，宣傳服務(wù)得到加強，有力推進了我市醫(yī)療保險事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，為促進我市經(jīng)濟發(fā)展、社會和諧穩(wěn)定作出了積極貢獻。

同志們，朋友們，現(xiàn)在已經(jīng)是春暖花開，人間四月天了，2008年的醫(yī)保各項工作時間緊、任務(wù)重，讓我們與醫(yī)保部門加強合作，團結(jié)互助，扎實工作，開拓進取，努力把這件關(guān)系千家萬戶的好事、實事，做實、做好！謝謝大家！

第6篇：醫(yī)保基金管理制度范文

杜絕“等錢救命”

近年來，隨著基本醫(yī)保覆蓋面的擴大和保障水平的提升，人民群眾看病就醫(yī)得到了基本保障，但仍有極少數(shù)需要急救的患者因身份不明、無能力支付醫(yī)療費用等不得不“等錢救命”。

時任國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，建立疾病應(yīng)急救助制度，就是從制度層面形成對無負擔能力患者進行急救所需醫(yī)療費用的保障機制，從而解決需緊急救治患者的醫(yī)療費用問題，解除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂。

《意見》的最大亮點，就是明確了應(yīng)急救助制度的覆蓋范圍絕不僅僅局限于低保戶、五保戶等城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象，而是涵蓋中國境內(nèi)的所有人。這是健全多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，是解決人民群眾實際困難的客觀要求，是堅持以人為本、構(gòu)建和諧社會的具體體現(xiàn)。

基金有責兜底

《意見》要求，各省（區(qū)、市）、市（地）政府組織設(shè)立本級疾病應(yīng)急救助基金，通過財政投入和社會各界捐助等多渠道籌集資金。?。▍^(qū)、市）、市（地）政府要將疾病應(yīng)急救助基金補助資金納入財政預(yù)算安排，中央財政對財力困難地區(qū)給予補助；鼓勵社會各界向疾病應(yīng)急救助基金捐贈資金，境內(nèi)企業(yè)、個體工商戶、自然人捐贈的資金按規(guī)定享受所得稅優(yōu)惠政策。

《意見》規(guī)定，應(yīng)根據(jù)情況先由責任人、工傷保險和基本醫(yī)療保險等各類保險、公共衛(wèi)生經(jīng)費，以及醫(yī)療救助基金、道路交通事故社會救助基金等渠道支付。如果上述渠道不通暢或者費用支付有缺口時，經(jīng)過民政、醫(yī)保等部門確認，可由疾病應(yīng)急救助基金給予補助?！兑庖姟访鞔_規(guī)定，要監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員無條件對救助對象進行急救，對拒絕、推諉或拖延救治的，要依法依規(guī)嚴肅處理。

值得注意的是，疾病應(yīng)急救助基金不得用于支付有負擔能力但拒絕付費患者的急救醫(yī)療費用。因此，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實際情況明確、細化疾病應(yīng)急救助對象身份確認辦法和疾病應(yīng)急救助基金具體支付范圍等。

接受社會監(jiān)督

針對如何確?；鹫Ｓ行н\行的疑問，孫志剛表示，基金管理要求遵循公開、透明、專業(yè)化、規(guī)范化的原則，成立由當?shù)匦l(wèi)生、財政部門組織，有關(guān)部門代表、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)學專家、捐贈人、媒體人士等參加的基金監(jiān)督委員會，負責審議疾病應(yīng)急救助基金的管理制度及財務(wù)預(yù)決算等重大事項，監(jiān)督基金日常運行。

第7篇：醫(yī)保基金管理制度范文

關(guān)鍵詞：社會保險基金 監(jiān)督管理 存在的問題 合理有效的措施

社會保險基金是依據(jù)國家法律和政策建立的專項公共資金，是社會保障制度正常運行的根本保證。而社會保障制度又是社會主義市場經(jīng)濟的重要支柱，是社會的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器，關(guān)系到社會的改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，所以社會保險基金管理的好壞，監(jiān)督的落實，直接關(guān)系到每一位中國公民的切身利益。在農(nóng)村，老百姓管社會保險基金稱為“養(yǎng)老金”，“救命錢”，足見人們對社保基金的重視。社?；鸨O(jiān)督管理不到位，將會影響到社會保障體制的穩(wěn)固和可持續(xù)發(fā)展，進而會影響到人們的養(yǎng)老現(xiàn)狀、醫(yī)療現(xiàn)狀等。所以，社保監(jiān)管部門必須充分認識到這一點，建立健全監(jiān)督管理制度，加強對本地區(qū)基金征收、支付、存儲、運營等各個管理環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保社?；鸬谋Ｖ翟鲋怠?/p>

一、當前社會保險基金監(jiān)管存在一些問題，企待解決

第一個問題：從資金監(jiān)管者方面來看，盡管我國的基金管理制度已初具規(guī)模，但仍在執(zhí)行中存在很多問題，由于缺乏有效的監(jiān)管和制約，導致保險基金不僅無法獲得理想的投資效益和回報，而且常常被擠占、挪用、甚至貪污。早在2003年，養(yǎng)老金就被挪用，額度高達84億，此后到2007年突破百億，2011年達到376億，2012年490億，2013年609億，每年都以驚人的速度在增長。 這種現(xiàn)象層出不窮，凸顯出基金管理中的漏洞和不足，這不得不讓人深思。這是有些黨的干部監(jiān)守自盜，為了一已私利，給國家和人民帶來了巨大的損失。因為被挪用的保險基金通常很難追回，所以加強基金監(jiān)督管理，勢在必行。

第二個問題：從保險資金受益者方面來看，我國社會保隊基金近年來也流失嚴重。在養(yǎng)老保險方面：有一些人已經(jīng)去世了，但他的近親屬不上報，一直在領(lǐng)著養(yǎng)老金，直到國家核實發(fā)現(xiàn)制止；在醫(yī)療保險方面：有的人無大病也住院報銷，有的人使用別人的醫(yī)療保險來騙保，有的人醫(yī)?？ㄓ脕碣徫锏鹊确矫孢`規(guī)使用醫(yī)療保險。失業(yè)保險方面：明明已經(jīng)就業(yè)很久了，但一直還在領(lǐng)用國家的失業(yè)保險金。

第三個問題：保險基金監(jiān)督管理制度不完善，不能緊跟形勢的發(fā)展，政策制定缺乏前瞻性，往往是出了問題之后，才想到對策，這樣就導致了一部分“高智商的人”來鉆政策的空子。

第四個問題：監(jiān)督管理權(quán)責劃分不清，因為政府行政部門即是政策的制訂者，又是監(jiān)督管理者。導致監(jiān)督措施難以落到實處。

二、解決對策

（一）自身主觀意識上加強個人品德修養(yǎng)

社保保險資金監(jiān)管者應(yīng)加強政治學習，頭腦中始終要有一根弦，“當官別發(fā)財，發(fā)財別當官”，你是人民的父母官，手中握有一定的權(quán)力，人民相信你，你卻用來監(jiān)守自盜。這能對得起黨和人民嗎？只有從自身主觀意識上加強個人品德修養(yǎng)，才能杜絕見錢眼開的心態(tài)。

（二）健全社會保險法，做到與時俱進，法律與社會現(xiàn)實相適應(yīng)

用法律來規(guī)范人們的行為，嚴懲那些鉆法律空子的一些人，殺一儆百，讓“伸手的人必被抓”。

（三）社保基金的管理與監(jiān)督要有明確的權(quán)責劃分

各部門要各行其責。各級人大常委會行使監(jiān)督權(quán)。應(yīng)對本級人民政府對社保基金的收支、管理、投資運營以及監(jiān)督檢查情況的專項工作報告，依法行使監(jiān)督職權(quán)； 財政部門、審計部門按照自己的職責，對社會保險基金的收支、管理、核算、投資運營等情況實施監(jiān)督，確保資金安與保值增值；第三，社會保障部門對各項收支審批時嚴格把關(guān)。

（四）切實做好社會保障基金的會計管理工作

會計管理是社會保障基金管理重要的基礎(chǔ)性工作，對于實現(xiàn)保障基金科學化、精細化管理確?；鸢踩哂兄匾囊饬x。所以要切實加強會計核算工作。各級財政部門要按資金險種設(shè)置賬目，準確核算和如實反映納入財政專戶管理的社?；鹗罩Щ顒?。要督促有關(guān)部門及時將收入轉(zhuǎn)入財政專戶，切實加強支出監(jiān)管，并按照用款計劃及時撥付資金，要按照有關(guān)規(guī)定建立健全社會保障基金財務(wù)報告制度。切實發(fā)揮會計監(jiān)督作用。

（五）切實加強基金賬戶管理

在社會保障基金賬戶管理上，各級財政部門要嚴格執(zhí)行中央和省的有關(guān)規(guī)定，確保社會保障基金安全完整。社會保障基金要按照險種實行專戶儲存、分賬核算、杜絕不同險種資金的混用。不得將社保資金違規(guī)存在非國有或國有控股銀行以外的金融機構(gòu)。

（六）切實做好社?；鸬谋Ｖ翟鲋倒ぷ?/p>

各級財政部門進一步增強效益意識，在法律允許的范圍內(nèi)，充分利用現(xiàn)代金融工具，努力實現(xiàn)社會保障基金收益的最大化，為人民群眾帶來更多的利益。對于結(jié)余的一些社保資金，除按規(guī)定預(yù)留支付費用外，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定和程序，轉(zhuǎn)存為國有或國有控股商業(yè)銀行的定期存款或用于購買國家債券，實現(xiàn)社保基金收益最大化。但在這一過程中要切實加強風險控制，切實維護社保基金的安全。

（七）信息公開制度

在當下互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的如此迅速的年代，在當下的統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老保險制度模式下，社保部門有義務(wù)向社會公眾公開其個人繳納的賬戶繳費額、支出額和累計余額，以及社會保險統(tǒng)籌基金繳費額、支出額和累計結(jié)余額。暗處總是藏污納垢，陽光之下，任何的貓膩都行不遠。

第8篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

社會保障基金是一項特殊的公共基金，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育以及通過其他合法渠道籌集的社會保障專項資金。社會保障基金監(jiān)管是指國家行政監(jiān)管機構(gòu)、專職監(jiān)管部門為防范和化解風險，根據(jù)國家法規(guī)和政策規(guī)定，對參保企業(yè)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、地稅征收機構(gòu)、基金開戶行、基金運營機構(gòu)及社會保險基金的管理過程及結(jié)果進行監(jiān)督。社會保險基金是社會保障制度的經(jīng)濟基礎(chǔ)，社會保障制度的穩(wěn)定運行，有賴于社會保險基金的支撐?；鸸芾砗脡?，監(jiān)督工作是否得力，監(jiān)督機制是否健全，直接關(guān)系基金的安全和完整，影響社會保障制度的順利實施，影響社會的穩(wěn)定。

隨著社會保障制度改革的不斷深化，社會保險基金的規(guī)模以較高的速度逐年增長，給社?；鸬娘L險控制及監(jiān)管提出了更高的要求。但由于我國有關(guān)法規(guī)政策不夠完善，社會保險基金監(jiān)督管理制度還不健全，管理和監(jiān)督的不到位，使“跑、冒、滴、漏”、擠占挪用等違紀違規(guī)問題仍然存在。因此，如何利用各種方法健全和完善對社保基金的監(jiān)管，成了社會保險執(zhí)行及監(jiān)管部門迫切需要研究和解決的問題。

一、我國社?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀

(一) 社會保障基金監(jiān)管體系初步形成，基金監(jiān)管日益健全。

我國自社會保障體制建立以來，特別是社會保障基金實行收支兩條線管理模式后，勞動行政部門、財政和審計等部門均承擔起了社會保險基金相應(yīng)的監(jiān)管職責。隨著社會保障制度改革的不斷深化，我國各級政府部門先后設(shè)立了由政府相關(guān)部門組成的基金監(jiān)管機構(gòu)，構(gòu)建了一套自上而下的行政監(jiān)管體系。為加強對基金的管理和監(jiān)督，勞動保障部、財政部等部門依據(jù)國家的法律、法規(guī)制定了先后制定了《社會保險費征繳條例》、《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》等一系列規(guī)章制度，各級勞動和財政部門也建立了相應(yīng)的規(guī)章制度和實施辦法。勞動保障、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及財稅等部門基本上能夠認真貫徹實施這一系列規(guī)章和制度，使社保資金運行的安全性進一步加強，基金管理逐步改善，違紀違規(guī)行為得到初步遏制。這對加強社?；鸸芾砗捅O(jiān)督，確?；鸢踩?，起到了積極的推動作用。

（二）社會保險基金的管理運行情況基本良好。

強化社會保險基金在各個環(huán)節(jié)的規(guī)范運作，是化解基金運營風險、確保基金安全完整的重要條件。據(jù)調(diào)查，在社?；鹩傻囟惒块T征收、社保經(jīng)辦機構(gòu)使用的地區(qū)，地稅、勞動和財政各部門大都能認真按照各自職能分工合作，密切配合，共同做好社保基金管理工作。

在基金的擴面和征收環(huán)節(jié)，各部門為完成上級下達的基金收入、凈增參保人數(shù)等目標任務(wù)，結(jié)合本地實際，能采取切實可行的措施，完成和超額完成各項目標任務(wù)。

在基金的支付環(huán)節(jié)，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)基本上能按照法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定使用基金，通過制定和完善各項管理和規(guī)章制度，采取各種有效措施防止基金流失，例如，建立離退休人員生存調(diào)查制度、基本醫(yī)保實時監(jiān)控制度等，盡量杜絕各種欺詐冒領(lǐng)和違規(guī)行為的發(fā)生。當然，在實際工作中，個別地區(qū)出現(xiàn)了一些欺詐冒領(lǐng)和違紀違規(guī)行為，也給各級社保監(jiān)管部門提出了更高的要求。

在基金管理方面，各級勞動和財政部門均加強了對銀行帳戶和基金結(jié)余的管理，在地稅部門征收社會保險費的地區(qū)，能實行收支二條線和財政專戶管理。對于結(jié)余的各類社?；?，除預(yù)留正常開支資金外，大部分在銀行開立定期存款帳戶或購買國家債券。

（三）有計劃地開展社?；饘ｍ棇徲嫼蜋z查。

社會保險基金的安全完整，直接關(guān)系到人民群眾的切身利益與社會的和諧穩(wěn)定。為進一步加強社會保險基金的管理，各地區(qū)都十分重視對社?；鸬膶ｍ棇徲嫼蜋z查。拿我們縣來說，除了每年由審計局對社?；疬M行專項審計外，各級勞動、財政、紀委等相關(guān)部門也經(jīng)常開展對社保基金定期和不定期的專項檢查。通過自查自糾和全面整改措施，使社保基金的安全規(guī)范運行有了較為可靠的保障。

二、我縣社?；鸨O(jiān)管的基本情況

隨著社會保障制度改革的不斷深化，我縣社會保險基金的規(guī)模以較高的速度逐年增長，在20__年時社?；鸾Y(jié)余（指五大基金）僅有0.9億左右, 20__年末已有結(jié)余基金7億,這給我縣社?；鸨O(jiān)管提出了更高的要求。我縣勞動部門著重抓了以下幾方面工作并取得了初步成效：

（一）制度建設(shè)和監(jiān)管體系日趨完善。近幾年來，在縣委縣府的高度重視和支持下，我縣在加強社會保險基金管理、健全制度和監(jiān)管體系等方面采取了許多積極措施。根據(jù)省財政廳、勞動廳和省地稅局的文件精神，我縣及時建立了由縣分管領(lǐng)導為主任、各有關(guān)部門組成的__縣社會保障監(jiān)督委員會，切實加強對社會保險基金的監(jiān)督管理。同時根據(jù)財政部、勞動和社會保障部和省勞動廳等部門的基金管理規(guī)定，先后制訂了《__縣社會保險費征繳管理暫行辦法》、《__縣社?；饍?nèi)部財務(wù)制度》、《__縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制實施細則》等一整套行之有效的基金籌集、使用和管理制度，為規(guī)范我縣社會保險基金監(jiān)管提供了依據(jù)。制度建設(shè)和監(jiān)管體系的日趨完善，為我縣社會保險工作的平穩(wěn)運行、基金的安全規(guī)范運作打下了良好的基礎(chǔ)。

（二）大力推進計算機網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，促進監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的不斷健全。我縣自20__年建成“五

保合一”社保信息管理系統(tǒng)后，20__年又投入360萬元進行信息系統(tǒng)的升級、數(shù)據(jù)庫擴容更新，在此基礎(chǔ)上，20__年開發(fā)了勞動保障信息網(wǎng)站和社會保險網(wǎng)上申報系統(tǒng)，現(xiàn)已正式對外運行。通過對信息系統(tǒng)的更新和延伸開發(fā)，克服了設(shè)備陳舊、配置低帶來的速度和安全問題；解決了勞動保障信息數(shù)據(jù)不共享、人力資源浪費的問題，不僅使監(jiān)管人員、社會公眾也能通過信息網(wǎng)絡(luò)對社?；疬M行一定的監(jiān)督。（三）加強安全教育，抓好基金安全教育和業(yè)務(wù)能力建設(shè)。我們從基金安全教育入手，結(jié)合上級有關(guān)社會保險基金管理和監(jiān)督的文件精神，利用多種形式廣泛開展基金的安全宣傳教育和業(yè)務(wù)知識學習，確保宣傳教育和日常工作“兩手抓，兩手硬，兩不誤”。并不斷創(chuàng)新安全教育方式，完善機制，改進方法，給基金安全宣傳工作不斷注入新的活力，為基金的安全運營提供了良好的思想基礎(chǔ)。

（四）基金監(jiān)管日益強化完善，杜絕違紀違規(guī)行為發(fā)生。規(guī)范社?；鸸芾頇C構(gòu)和人員的合規(guī)運作，是化解管理運營風險、確?；鸢踩暾闹匾獥l件。我們從規(guī)范社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制入手，不斷強化基金監(jiān)督。如每年積極與財政、地稅部門溝通，按照上級的要求有計劃地開展社保基金專項檢查和內(nèi)部控制檢查，并結(jié)合實際擬定整改措施，逐步完善基金管理。通過經(jīng)常性的專項檢查，使社保基金監(jiān)管更加規(guī)范有序，杜絕違紀違規(guī)行為發(fā)生。

當然，我縣社會保險基金的征繳、使用、資金運營管理分別由地稅、社保、財政部門實施，由于各部門的工作側(cè)重點不同，基金監(jiān)管合力仍有很多不足之處，在實際執(zhí)行過程中還有待提高和完善。

三、我國社?；鸨O(jiān)管存在的問題與原因分析

（一）社?；鸬谋O(jiān)管體系不夠健全，監(jiān)管政策和管理制度有待完善。從立法層次上看，我國目前尚沒有一部人大立法通過的正式社會保障法律，而是由國務(wù)院行政法規(guī)、部門行政規(guī)范性文件架構(gòu)起社會保障的法律框架，使其缺乏相應(yīng)的權(quán)威性和穩(wěn)定性，橫向?qū)τ嘘P(guān)部門，縱向?qū)Φ胤秸?，都存在一些監(jiān)督不力的問題。沒有一系列完善的基金監(jiān)管政策法規(guī)，加上基金監(jiān)管體系不夠健全，社?；鸨O(jiān)管部門的執(zhí)法力度受到制約和障礙，從而造成社?；鸸芾沓霈F(xiàn)問題。

（二）部分地方政府安全意識不強，存在一些違紀違規(guī)現(xiàn)象。部分地方?jīng)]有將社保基金當作公共資金，對基金的重要性認識不夠，將其作為地方性的資金。局部地方存在社會保險基金被挪用作財政支出和違規(guī)投資現(xiàn)象。如前年查出的上?！吧绫０浮?，其違規(guī)投資及挪用社會保險基金的現(xiàn)象，不僅嚴重損害了百姓的切身利益，而且極大地削弱了政府在百姓中的良好形象。其他還有如把基金以“啟動資金”、“扶持資金”的名義借給企業(yè)，企業(yè)倒閉后借出去的資金無法收回等。

（三）社?；鸬母黜椆芾碇贫葓?zhí)行不到位。盡管我國在社?；鸱矫娴闹贫冗€不夠健全，但對已有的各項管理政策和制度，各級社保、財政、地稅部門由于各自的工作側(cè)重點不同，監(jiān)管合力不足，在實際執(zhí)行過程中出現(xiàn)了一些執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。如從全國范圍來看，由于制度執(zhí)行不到位，參保企業(yè)瞞報社會保險繳費基數(shù)、少繳或不繳社會保險費、參保職工騙?；蜻`規(guī)冒領(lǐng)社會保險金、社保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)支付社會保險待遇等問題時有發(fā)生，甚至違反國家政策規(guī)定，擠占挪用、違規(guī)動用基金的問題也屢有發(fā)生。盡管這是少數(shù)現(xiàn)象，卻對社會造成了相當大的負面影響。

（四）社保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部基礎(chǔ)管理工作還有待提高。隨著社會保障制度改革的不斷深化，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)量與日俱增，所承擔的安全有序管理職責也日漸沉重，但由于人員編制緊張，經(jīng)常通過加班加點來完成日常工作，對業(yè)務(wù)運行的監(jiān)管控制還沒有足夠的時間和人力去執(zhí)行，導致很多經(jīng)辦機構(gòu)的社會保險稽核工作流于形式，未能落到實處，極大地影響了社保工作的健康發(fā)展。

四、進一步完善社?；鸨O(jiān)管的對策和建議

針對社?；鸸芾沓霈F(xiàn)的問題，我們要充分利用包括科技手段在內(nèi)的各種監(jiān)管措施，切實加強社會保障基金監(jiān)管工作，確保社會保障基金管理政策法規(guī)的貫徹執(zhí)行，切實保障參保職工的切身利益。

（一）進一步建立健全社會保險基金的監(jiān)管體系。建立健全社會保障基金監(jiān)管體系是完善社會保障制度的重要組成部分。由于社會保險管理部門多、環(huán)節(jié)多，基金監(jiān)督涉及面廣，僅僅依靠單一部門或各部門孤立開展工作，已無法形成合力。因此勞動行政部門要與財政、審計、地稅、紀委、工商等有關(guān)部門建立協(xié)同監(jiān)管的機制，逐步健全以社會保障監(jiān)督委員會為統(tǒng)領(lǐng)，行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督共同組成的基金監(jiān)管體系，構(gòu)建全方位、多層面的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，切實加強社會保險基金在籌集、使用和管理等方面的監(jiān)督。

（二）加強安全意識，加大監(jiān)管力度。社會保險基金是廣大參保人員的“生活錢”和“救命錢”，各級部門要以“重視基金安全、維護基金安全”為突破口，利用多種形式廣泛開展基金的安全教育，切實提高廣大監(jiān)管干部和社保經(jīng)辦人員的安全意識。同時要加強隊伍建設(shè)，配備一支與當前形勢發(fā)展相適應(yīng)的基金監(jiān)管和專業(yè)化稽核隊伍。如選配必要的財會、金融、法律等專業(yè)人員，充實社會保障基金監(jiān)督隊伍，加大監(jiān)管力度，確?；鸨O(jiān)督和社會保險稽核工作的有序、有效開展。

（三）完善基金監(jiān)管長效機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式。面對社會保險事業(yè)的快速發(fā)展，應(yīng)健全完善基金監(jiān)管的長效機制，積極探索監(jiān)管的新途徑和新辦法，開展創(chuàng)新活動。一是充分運用現(xiàn)代信息技術(shù)，如推進勞動保障“金保工程”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過計算機技術(shù)對社?；饘嵤┻^程監(jiān)控和實時動態(tài)監(jiān)控，加大監(jiān)控力度，提高基金的監(jiān)督管理水平。二是完善勞動保障信息網(wǎng)站，通過網(wǎng)絡(luò)加大社會保險政策宣傳力度，充分公開涉及參保職工切身利益的信息資料，讓參保者本人知曉有關(guān)情況，保障社會公眾獲取社?；鹦畔⒌臋?quán)利，自覺維護自身的合法權(quán)益。三是建立健全社保基金信息披露管理制度。通過媒體及時向社會公布包括財務(wù)會計報告在內(nèi)的社?；?/p>

年度報告，將社保經(jīng)辦機構(gòu)基本情況、社會保險基金征收支付情況、欠費單位及金額、基金結(jié)余及保值增值情況等涉及參保職工切身利益、社會公眾普遍關(guān)心關(guān)注的重要事項披露出來，增強基金運行的透明度，形成全社會輿論監(jiān)督氛圍，以透明運行促進有效監(jiān)督和安全運行。四是設(shè)立基金監(jiān)督舉報電話，鼓勵有償舉報。通過完善有償監(jiān)督舉報制度，鼓勵社會公眾對社?；疬M行有效監(jiān)督，促進基金的安全和完整。（四）加強與相關(guān)部門的溝通協(xié)作，推進社?；鸨O(jiān)管的信息化、規(guī)范化、科學化管理。社?；鸨O(jiān)管是一項政策性、業(yè)務(wù)性很強的工作，故勞動部門應(yīng)加強與財政地稅、工商及銀行等部門的溝通和聯(lián)系，共同探索社保基金監(jiān)管的新思路、新方法，以確保社保基金的順利運行和部門間基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)配合。同時應(yīng)完善相關(guān)部門（如財政地稅、社保、工商、銀行等部門）的資源共享平臺，促進社會保險信息系統(tǒng)、地稅征繳信息系統(tǒng)、銀行基金運行網(wǎng)絡(luò)及工商登記網(wǎng)絡(luò)等各個平臺的資源共享功能，確保社會保險費應(yīng)收盡收、基金使用合規(guī)有序、基金運營安全規(guī)范。

第9篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；基金支付風險

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續(xù)繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時結(jié)算平臺功能、加大對異地騙取醫(yī)?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。

一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實行參保人到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費用，就診結(jié)束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運行，異地就醫(yī)及時結(jié)算在全國得以推廣。異地就醫(yī)費用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺及時結(jié)算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風險因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規(guī)模增長；其二，隨著“基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開放經(jīng)濟快速增長，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費用增長過快。

2.引導參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過程中，參保人有序就醫(yī)可以對合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進作用。在異地就醫(yī)過程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴重程度和就醫(yī)成本，當參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標準不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經(jīng)辦壓力，同時現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點。

3.異地就醫(yī)費用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒有統(tǒng)一標準的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險國家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬，經(jīng)辦人員嚴重不足。其次異地就醫(yī)費用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫(yī)費用成本高，難度大，且對異地就醫(yī)過程中形成的不合理醫(yī)療費用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過程中道德風險難以防控異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的道德風險，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過各自掌握的信息優(yōu)勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫(yī)療消費行為分析來看，人們就醫(yī)過程行為符合經(jīng)濟人假設(shè)模式，比如參保患者易出現(xiàn)夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風險高發(fā)；最后，由于異地門診即時結(jié)算未開通，異地就醫(yī)門診費用成為不合理醫(yī)療費用產(chǎn)生的監(jiān)管難點和費用上漲的新動力。

三、異地就醫(yī)管理改進策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簡化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時，還應(yīng)加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過程中，對分級診療的認識和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級診療制度的推進，對醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)?；鹬Ц讹L險的作用。

2.異地就醫(yī)及時結(jié)算平臺仍需進一步完善異地就醫(yī)及時結(jié)算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時結(jié)算的情況也較多。及時結(jié)算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡(luò)運行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡(luò)中斷、及報備信息錯誤等導致結(jié)算失敗有關(guān)。暢通、高效的及時結(jié)算系統(tǒng)平臺是保障異地醫(yī)療發(fā)生費用得到及時結(jié)算的關(guān)鍵。進一步優(yōu)化、提升異地及時結(jié)算系統(tǒng)平臺功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時對異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行維護以提高及時結(jié)算效率。高效的及時結(jié)算效率，減少現(xiàn)金墊付費用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結(jié)算信息系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)優(yōu)勢，進一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。