醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進(jìn)行了以下探索。

1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織機(jī)構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)?？漆t(yī)保科是一級(jí)職能管理科室，是全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟(jì)、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識(shí)團(tuán)隊(duì)。

1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因并提出改進(jìn)方案。

2建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了醫(yī)?？乒ぷ髦贫取⑨t(yī)保科工作人員職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和各類醫(yī)保待遇，做到對(duì)患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對(duì)性討論、舉行醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)。對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由醫(yī)保科牽頭，組織相關(guān)的職能部門對(duì)各科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果全院通報(bào)，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點(diǎn)評(píng)制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口

醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費(fèi)用審核報(bào)銷。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點(diǎn)是上傳下達(dá)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員和就診的參?；颊?。要堅(jiān)持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

6加強(qiáng)信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)

6.1建立隨訪制度客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的參保人進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。

6.3每個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時(shí)向全院通報(bào)，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機(jī)會(huì)，將醫(yī)保服務(wù)存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無阻，正常運(yùn)行。

8加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)?？粕钊氲脚R床科室，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)保患者收費(fèi)情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費(fèi)用的原則，同種治療用藥盡量選擇價(jià)位低的應(yīng)用，控制大型檢查費(fèi)用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況，認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標(biāo)的費(fèi)用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。

通過以上的探索和實(shí)踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評(píng)。我們深刻體會(huì)到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)保科合理的人員結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實(shí)施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。

參考文獻(xiàn)

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

第2篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；穑行募訌?qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ瑘?jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳?zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

第3篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善

在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無法得到有效的宣傳。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（四）醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。

二、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的完善措施

（一）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳

第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對(duì)醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識(shí)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人群、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)。

（四）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對(duì)不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。

第4篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

    一、應(yīng)用會(huì)計(jì)電算化管理的作用

    醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)既各自獨(dú)立完成各自的工作,又互相有著各種各樣的經(jīng)濟(jì)往來。醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化是醫(yī)院發(fā)展的客觀要求,會(huì)計(jì)人員通過計(jì)算機(jī)可以把過去復(fù)雜煩瑣的財(cái)務(wù)分析,變得輕松、準(zhǔn)確、及時(shí),為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來了極大的便利,醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化,是醫(yī)院管理現(xiàn)代化發(fā)展的客觀需要,是現(xiàn)代醫(yī)院的必然產(chǎn)物。(1)減輕醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度,提高財(cái)會(huì)工作效率。(2)財(cái)務(wù)工作技術(shù)含量增加,財(cái)會(huì)人員整體素質(zhì)、操作技能提高。(3)查詢方便快捷,信息準(zhǔn)確性提高。(4)擴(kuò)大了醫(yī)院財(cái)務(wù)信息量,增強(qiáng)了財(cái)務(wù)研究、管理能力。(5)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供了科學(xué)、準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)指標(biāo)。

    二、醫(yī)院財(cái)務(wù)電算化系統(tǒng)的建設(shè)

    醫(yī)院財(cái)務(wù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的建設(shè)遵循“分步實(shí)施、后期集成”的原則,按著醫(yī)院工作的輕重的經(jīng)濟(jì)情況,分期建設(shè)。首先,職工工資微機(jī)化管理。使用微機(jī)對(duì)全院職工工資進(jìn)行管理,實(shí)現(xiàn)工資調(diào)整、工資核算、工資條打印及其他一些基本功能。其次,財(cái)務(wù)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部等主管部門的指示精神,醫(yī)院建設(shè)并投入使用財(cái)務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)報(bào)賬、審核、財(cái)務(wù)、報(bào)表、固定資產(chǎn)核算、應(yīng)收賬款管理等功能,以此取代傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)手工工作,使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提高到一個(gè)新的水平。再次,醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算子系統(tǒng)的建設(shè),該系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng),對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收入、日常支出、科室獎(jiǎng)金分配等起到至關(guān)重要的作用,該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息總網(wǎng)、可準(zhǔn)確、科學(xué)的反映科室的收入,按照醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配方案自動(dòng)生成科室應(yīng)得獎(jiǎng)金額。最后,財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)集成,使醫(yī)院的信息系統(tǒng)更為完整,把財(cái)務(wù)相對(duì)獨(dú)立的三個(gè)系統(tǒng)合成,并入醫(yī)院信息總網(wǎng),將與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)掛鉤的所有科室的經(jīng)濟(jì)管理統(tǒng)一,做到資源共享、統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

    三、完善醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化的措施

    1.單位領(lǐng)導(dǎo)提高對(duì)會(huì)計(jì)電算化的認(rèn)識(shí)。會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)是一項(xiàng)需要長期不斷投入和支持的軟件工程,要選擇成熟的電算化軟件,要符合醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律的管理思想,需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直接參與、全體職工的配合和病人的理解,只有這樣,整個(gè)工程才能夠順利地進(jìn)行下去。

    2.提高會(huì)計(jì)人員素質(zhì)。采用多種形式培養(yǎng)多層次人才,電算化系統(tǒng)在運(yùn)行前要對(duì)使用該系統(tǒng)的有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),提高他們對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和理解,以減少系統(tǒng)運(yùn)行后出錯(cuò)的可能性,根據(jù)崗位分工情況、會(huì)計(jì)人員掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)層面的情況,分層次、針對(duì)性地進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),同時(shí),制定一系列會(huì)計(jì)電算化規(guī)章制度,保證硬件、軟件的安全運(yùn)行。

    3.建立健全會(huì)計(jì)電算化管理制度。會(huì)計(jì)電算化對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算、管理方法等產(chǎn)生了一系列的影響,必須建立健全相應(yīng)的管理制度,確保會(huì)計(jì)電算化的正常運(yùn)行。這個(gè)管理制度體系一般包括:內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置,如設(shè)置會(huì)計(jì)主管、微機(jī)操作、審核記賬、系統(tǒng)維護(hù)數(shù)據(jù)研究等崗位,形成相互稽核、相互監(jiān)督、相互制約機(jī)制。

    4.完善電算化管理系統(tǒng)醫(yī)院電算化管理系統(tǒng)一般由藥品管理系統(tǒng),收費(fèi)管理系統(tǒng),病區(qū)管理系統(tǒng),采購管理系統(tǒng),財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等組成。各系統(tǒng)獨(dú)立完成各自的工作,又互相監(jiān)督牽制,構(gòu)成醫(yī)院完整的財(cái)務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)化體系。(1)藥品管理系統(tǒng)。對(duì)藥品進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理,對(duì)購入藥品辦理入庫手續(xù),將購入藥品的品名、規(guī)格、劑量、進(jìn)價(jià)、批發(fā)價(jià)、有效期、供貨單位等相關(guān)信息一并錄入計(jì)算機(jī),計(jì)算機(jī)自動(dòng)在批發(fā)價(jià)的基礎(chǔ)上按國家統(tǒng)一規(guī)定加成率進(jìn)行加價(jià)處理。藥房領(lǐng)藥時(shí),計(jì)算機(jī)打出出庫單,同時(shí)將其儲(chǔ)存在各藥房的數(shù)據(jù)庫中,并可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)劃價(jià)功能。另外,計(jì)算機(jī)還能對(duì)藥品購入、領(lǐng)發(fā)、售出、調(diào)價(jià)、庫存做出數(shù)量金額統(tǒng)計(jì),按財(cái)務(wù)要求格式打印藥品的進(jìn)銷存日?qǐng)?bào)及月報(bào)。財(cái)務(wù)科可以根據(jù)藥品管理系統(tǒng)直接導(dǎo)出入庫、出庫數(shù)及庫存數(shù),對(duì)供應(yīng)商直接掛賬,代替了手工掛賬,也減少了錯(cuò)誤的發(fā)生。(2)收費(fèi)管理系統(tǒng)。醫(yī)院的收費(fèi)管理系統(tǒng)一般包括兩部分:門診收費(fèi)系統(tǒng)和出入院管理系統(tǒng)。門診收費(fèi)系統(tǒng)支持一卡通功能,病人只需持一張磁卡即可完成掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)整個(gè)流程操作,支持正規(guī)發(fā)票打印、收費(fèi)憑證打印功能,支持醫(yī)生開處方,處方打印功能。出入院管理系統(tǒng)也支持一卡通功能,病人辦理住院后,持卡在自動(dòng)查詢機(jī)上可以查詢患者一日清單,用藥明細(xì)、檢查、治療費(fèi)用一目了然,病人出院后,農(nóng)合、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用直接在程序中沖減。門診、住院收費(fèi)人員在下班前,在各自程序中打印日?qǐng)?bào)表,據(jù)以向財(cái)務(wù)科交款。(3)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。它主要依據(jù)當(dāng)前醫(yī)院的制度設(shè)立,包括貨幣資金管理、工資管理、固定資產(chǎn)管理、應(yīng)收管理、應(yīng)付管理、項(xiàng)目管理、成本管理等,它與醫(yī)院的收費(fèi)管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、采購管理系統(tǒng)相聯(lián)系,組成醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò),每月由計(jì)算機(jī)自動(dòng)匯總醫(yī)療收入、醫(yī)療成本,并進(jìn)行成本分?jǐn)?材料物資的采購數(shù)據(jù)直接進(jìn)行導(dǎo)入,并自動(dòng)掛賬,并自動(dòng)計(jì)提折舊。

    四、醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)的內(nèi)部控制

    會(huì)計(jì)電算化的應(yīng)用使會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)管理的環(huán)境發(fā)生了變化,給醫(yī)院的內(nèi)部控制帶來了許多新問題,因此,建立一套適應(yīng)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)的內(nèi)部控制勢(shì)在必行,可以把醫(yī)院電算化內(nèi)部控制分為管理控制和日常控制。

    1.管理控制。它包括:(1)建立科學(xué)完善的內(nèi)部組織機(jī)構(gòu),如設(shè)置會(huì)計(jì)主管、微機(jī)操作、審核記賬、系統(tǒng)維護(hù)、數(shù)據(jù)分析等崗位,形成相互稽核、相互監(jiān)督、相互制約機(jī)制。(2)完善系統(tǒng)操作控制,如建立完善的計(jì)算機(jī)操作管理制度,明確職責(zé)、操作程序和注意事項(xiàng),以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。(3)加強(qiáng)系統(tǒng)安全控制,如加強(qiáng)密碼機(jī)制、制定防病毒措施、認(rèn)真做好數(shù)據(jù)備份等。(4)對(duì)會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)開展全程內(nèi)部審計(jì)。

第5篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

藥品生產(chǎn)行業(yè)出現(xiàn)的產(chǎn)業(yè)集中度低、新藥研發(fā)創(chuàng)新能力弱、生產(chǎn)管理現(xiàn)代化水平低等問題，流通行業(yè)出現(xiàn)的市場(chǎng)集中度低、流通環(huán)節(jié)加價(jià)過高、流通秩序混亂、發(fā)展布局不合理、現(xiàn)代化水平低等問題，根源在于相關(guān)體制改革不到位。

（一）實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)體制

市場(chǎng)化改革中，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的籌資職能逐漸弱化，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款不足，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公益性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管控。為了解決醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足問題，上世紀(jì)90年代以來，允許醫(yī)院按照一定比例順加作價(jià)銷售藥品，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)體制。以藥養(yǎng)醫(yī)不僅養(yǎng)了醫(yī)院，還養(yǎng)了醫(yī)生。醫(yī)生掌握處方權(quán)，而處方不能外送，加之醫(yī)生工資性收入低、缺乏有效監(jiān)管等，醫(yī)生開具藥方拿取回扣現(xiàn)象比較普遍。

在以藥養(yǎng)醫(yī)體制下，藥品銷售收入成為醫(yī)院的主要收入來源，開具處方收取回扣成為醫(yī)生收入的重要組成部分。新醫(yī)改前，允許所有公立醫(yī)院按不超過15%的差價(jià)出售藥品，新醫(yī)改后，二、三級(jí)公立醫(yī)院仍然享有這項(xiàng)政策。這在客觀上造成藥品價(jià)格越高，醫(yī)院獲得的差價(jià)收入越多，醫(yī)生獲得的回扣越多。受利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于使用高價(jià)藥。

（二）公立醫(yī)院居于壟斷地位

醫(yī)院是藥品到達(dá)消費(fèi)者的主要渠道，而我國90%左右的醫(yī)院都是公立醫(yī)院。對(duì)生產(chǎn)流通企業(yè)而言，公立醫(yī)院是最大買方，具有買方壟斷地位；對(duì)患者而言，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下購買藥品，加之處方不能外送，醫(yī)院在藥品終端銷售中具有賣方壟斷地位。公立醫(yī)院所具有的買方壟斷和賣方壟斷雙重優(yōu)勢(shì)，使其購進(jìn)藥品時(shí)可以利用買方壟斷地位索取高回扣，銷售藥品時(shí)誘導(dǎo)患者多用藥、用高價(jià)藥。

這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養(yǎng)醫(yī)體制相結(jié)合，客觀上刺激醫(yī)院和生產(chǎn)流通企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營高價(jià)藥品，形成醫(yī)院、醫(yī)生、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)及各類隱易者共同推動(dòng)藥品價(jià)格上漲的利益共同體。結(jié)果不僅抬高了藥品價(jià)格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產(chǎn)的市場(chǎng)信號(hào)，影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

（三）藥品監(jiān)管制度尚不完善

1、新藥注冊(cè)審批制度不完善

我國對(duì)新藥的規(guī)定過于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業(yè)申報(bào)仿制藥、改劑型藥就可以重新定價(jià)并獲取可觀回報(bào)，不需投入巨額資金進(jìn)行研發(fā)。此外，新藥審批時(shí)間長，專利藥獲得批準(zhǔn)上市的時(shí)間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于全球新藥審批平均周期，這相當(dāng)于延長了企業(yè)研制新藥的周期，造成企業(yè)投入的研發(fā)費(fèi)用難以盡早見到效益，一些時(shí)候還使企業(yè)失去市場(chǎng)機(jī)會(huì)。

2、藥品價(jià)格管理體系尚不完善②

首先，現(xiàn)行價(jià)格管理體系事實(shí)上形成對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩套并行的藥價(jià)管理系統(tǒng)，不僅給市場(chǎng)提供了混亂的價(jià)格信號(hào)，而且給生產(chǎn)流通企業(yè)提供了混亂的政策信號(hào)，不利于企業(yè)做出合理的市場(chǎng)預(yù)期和相應(yīng)的投資決策。

其次，價(jià)格主管部門尚未與流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店、社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)建立統(tǒng)一的信息交換平臺(tái)，無法實(shí)時(shí)采集藥品購銷價(jià)格的一手?jǐn)?shù)據(jù)和及時(shí)調(diào)整藥品零售限價(jià)，造成每一輪價(jià)格調(diào)整周期較長、調(diào)價(jià)品種較少，而且經(jīng)常出現(xiàn)藥價(jià)“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對(duì)藥品流通業(yè)發(fā)展造成不良影響。

3、藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系尚不完善

我國藥品上市后的大規(guī)模、多中心的臨床循證評(píng)價(jià)規(guī)范不夠成熟，評(píng)價(jià)效果不夠權(quán)威，尚無法成為質(zhì)量安全監(jiān)管的政策依據(jù)。長期以來，也沒有對(duì)仿制藥開展全面、有效的藥物療效一致性檢驗(yàn)，質(zhì)量安全監(jiān)管缺乏依據(jù)。以上都制約藥品質(zhì)量安全監(jiān)管效能的提高。

4、尚未形成高效、統(tǒng)一的藥品市場(chǎng)監(jiān)管體系

藥品生產(chǎn)流通分屬衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、工信部、商務(wù)部等部門管理，生產(chǎn)流通流域的問題需要多個(gè)部門協(xié)作與配合。由于管理邊界不清，監(jiān)管職能交叉，存在多頭管理和政出多門現(xiàn)象。改革中多從部門利益出發(fā)考慮，不能有效協(xié)調(diào)和溝通，政策脫節(jié)和相互矛盾現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。此外，一些政府部門及工作人員在市場(chǎng)準(zhǔn)入、技術(shù)和質(zhì)量監(jiān)管中存在所有制歧視、地方保護(hù)、尋租等不當(dāng)行政行為，也影響監(jiān)管效率。

（四）現(xiàn)行藥品集中采購制度存在缺陷

新醫(yī)改以來開展以省為單位的網(wǎng)上集中采購，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為、減少流通環(huán)節(jié)、降低藥品價(jià)格有重要作用，但招標(biāo)由行政機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，服從行政績效目標(biāo)，不少地方將招標(biāo)采購異化為純粹的降價(jià)行為。一些地方在基藥招標(biāo)采購中一味強(qiáng)調(diào)降價(jià)，導(dǎo)致價(jià)格越招越低、品規(guī)越招越少。非基藥招標(biāo)后，中標(biāo)企業(yè)還需“公關(guān)”和二次議價(jià)方可將藥品銷售到醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過二次議價(jià)壓縮上游企業(yè)利潤空間，一些生產(chǎn)企業(yè)迫于生存，降低生產(chǎn)成本，藥品質(zhì)量受到影響；部分質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品的生產(chǎn)企業(yè)難以承受壓價(jià)而停產(chǎn)；醫(yī)院拖欠貨款現(xiàn)象嚴(yán)重，流通企業(yè)墊資銷售，經(jīng)營困難。

現(xiàn)行藥品集中采購制度存在的另一個(gè)突出問題是，招標(biāo)主體的確定違背了醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財(cái)政隸屬關(guān)系。目前各地的招標(biāo)中，招標(biāo)組織機(jī)構(gòu)一般由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，發(fā)改委、藥監(jiān)部門、糾風(fēng)辦等部門參與，最大的支付方——醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺位。由于招標(biāo)主體與采購主體分離，招標(biāo)后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量價(jià)掛鉤。

此外，我國部分地區(qū)在招標(biāo)中實(shí)行了藥品質(zhì)量分層評(píng)價(jià)，但由于藥品質(zhì)量分層評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善，很難通過招標(biāo)體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。

（五）醫(yī)保機(jī)構(gòu)尚未有效發(fā)揮引導(dǎo)藥品價(jià)格和監(jiān)督處方行為的作用

醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保參保人群體利益的集中代表和藥品消費(fèi)的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產(chǎn)流通企業(yè)，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對(duì)藥品生產(chǎn)流通和藥價(jià)可以產(chǎn)生決定性影響。在成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)常作為消費(fèi)者代表，利用其特有的市場(chǎng)支配力，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，同時(shí)為了合理高效利用醫(yī)保資金，還從藥品銷售終端監(jiān)督醫(yī)生的處方行為。

當(dāng)前我國公共醫(yī)保已經(jīng)覆蓋95%以上的人群，但醫(yī)保機(jī)構(gòu)還沒有有效發(fā)揮約束市場(chǎng)藥價(jià)、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的作用。一方面，在醫(yī)?；I資水平低、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保體系并存且分散籌資、報(bào)銷藥品數(shù)量有限的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)藥品價(jià)格的市場(chǎng)影響力較小。另一方面，醫(yī)保支付實(shí)行按項(xiàng)目定價(jià)、按項(xiàng)目付費(fèi)、事后報(bào)銷制度，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)和藥品提供者不是按照市場(chǎng)規(guī)則進(jìn)行價(jià)格談判，部分地區(qū)試行的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式尚未達(dá)成進(jìn)一步推廣的共識(shí)，從而影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生診療行為的有效監(jiān)督。此外，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度主要支撐公立醫(yī)院銷售藥品，而公立醫(yī)院實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)制度，同為國有機(jī)構(gòu)，運(yùn)轉(zhuǎn)不下去最終都由財(cái)政“買單”，也在一定程度上影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

（六）地方保護(hù)和市場(chǎng)分割影響市場(chǎng)集中度提高

開辦藥品生產(chǎn)流通企業(yè)，審批權(quán)限在地方。受地方保護(hù)主義影響，一些地方審批藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)行財(cái)稅體制及有形無形的政績考核體制下，地方政府具有強(qiáng)烈的投資沖動(dòng)，醫(yī)藥制造業(yè)被大多數(shù)?。ㄊ?、區(qū)）作為支柱產(chǎn)業(yè)，盲目投資和重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象嚴(yán)重。一些地方還通過財(cái)稅、信貸支持及市場(chǎng)提供（封鎖市場(chǎng)，禁止外地藥品進(jìn)入）等方式，扶持本地藥品生產(chǎn)企業(yè)，并通過阻止藥品文號(hào)轉(zhuǎn)移等方式，干涉外地企業(yè)收購本地經(jīng)營不善的企業(yè)。藥品流通中，很多地方還從保護(hù)本地藥品批發(fā)零售企業(yè)出發(fā)，在外地批發(fā)零售企業(yè)進(jìn)入本地區(qū)的審批中設(shè)置種種障礙，嚴(yán)重影響大型批發(fā)企業(yè)跨地區(qū)經(jīng)營和連鎖藥店發(fā)展。

二、促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展的政策取向

促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展，必須進(jìn)行深層次體制改革和全方位制度創(chuàng)新。

（一）推進(jìn)醫(yī)藥分開

處方按商品名開具且難以外送，是“醫(yī)”、“藥”利益掛鉤、以藥養(yǎng)醫(yī)體制存在的重要條件。加快推進(jìn)醫(yī)藥分開，必須強(qiáng)制所有醫(yī)院執(zhí)行通用名開具藥方制度，并允許處方外送。同時(shí)，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為醫(yī)藥分開建立合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。

（二）改變公立醫(yī)院壟斷局面

推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局。一方面，放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入，破除民間資本和外資創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的體制，在醫(yī)保定點(diǎn)、土地、稅收、融資貸款、學(xué)科建設(shè)、人才流動(dòng)、專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)定等方面賦予民營醫(yī)院同等待遇，在資質(zhì)審批、商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)布局等方面放松對(duì)零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫(yī)院改革，采取轉(zhuǎn)制、出售、托管、合資合作等方式實(shí)行民營化或國有民營，對(duì)少數(shù)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的公立醫(yī)院，明確其功能定位、運(yùn)行機(jī)制和財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，完善法人治理結(jié)構(gòu)。

（三）完善監(jiān)管制度

1、完善藥品注冊(cè)審批制度

進(jìn)一步明確新藥定義，嚴(yán)格新藥審批標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)企業(yè)開發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)和核心技術(shù)的藥品。切實(shí)加快有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)和核心技術(shù)的新藥、首家申報(bào)臨床研究的新藥及首家申報(bào)治療疑難危重疾病的新藥、有技術(shù)創(chuàng)新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著提高仿制藥品質(zhì)量等藥品的審批速度。

2、完善價(jià)格管理制度

加強(qiáng)藥品零售價(jià)格調(diào)整和藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格監(jiān)管。建立2—3年全面調(diào)整一次藥品最高零售價(jià)格的定期調(diào)價(jià)制度，加大進(jìn)口高價(jià)藥的降價(jià)力度，適當(dāng)放寬創(chuàng)新藥品、經(jīng)典廉價(jià)藥的價(jià)格限制。在堅(jiān)持成本定價(jià)基礎(chǔ)上，探索開展同類藥品比價(jià)、國際價(jià)格比較、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等新方法，理順?biāo)幤分g的差比價(jià)關(guān)系。對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品實(shí)行“高價(jià)低差率、低價(jià)高差率”的差別加成政策，明確藥品批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)的差價(jià)率（額）控制標(biāo)準(zhǔn)。

3、加強(qiáng)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系建設(shè)

規(guī)范臨床循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)開展中藥與西藥療效的平行評(píng)價(jià)探索工作，對(duì)仿制藥全面、有效地開展藥物療效一致性檢驗(yàn)，為藥品質(zhì)量安全監(jiān)管提供科學(xué)依據(jù)。加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，加大對(duì)假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。

4、建立高效、統(tǒng)一的監(jiān)管體系

增強(qiáng)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，加強(qiáng)藥品監(jiān)管部門之間的權(quán)力制衡和相互配合。建立全國藥品監(jiān)管信息交換平臺(tái)，建立跨省協(xié)調(diào)管理制度。增強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)管的公眾參與度，避免監(jiān)管失靈。改變GMP認(rèn)證中“重認(rèn)證、輕監(jiān)管”現(xiàn)象，加強(qiáng)GMP認(rèn)證跟蹤檢查，建立市場(chǎng)準(zhǔn)入后的長效監(jiān)管機(jī)制。

（四）完善藥品招標(biāo)制度

改革基藥“雙信封制”招標(biāo)中唯低價(jià)論的商務(wù)標(biāo)評(píng)審模式，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，調(diào)查核算成本，制定基本藥物中標(biāo)底價(jià)。加大質(zhì)量可靠性、安全性評(píng)價(jià)、臨床療效等要素在評(píng)標(biāo)中的權(quán)重。統(tǒng)一全國藥品質(zhì)量分層標(biāo)準(zhǔn)，推廣以質(zhì)量分層為基礎(chǔ)的招標(biāo)評(píng)審機(jī)制，形成倒逼藥品質(zhì)量和制藥行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力提高的招標(biāo)制度。

探索非基藥招標(biāo)帶量采購、量價(jià)掛鉤的實(shí)現(xiàn)形式，嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)集中采購藥品的中標(biāo)價(jià)格，不得進(jìn)行二次議價(jià)，嚴(yán)格防止標(biāo)外采購、違價(jià)采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。

完善政府主導(dǎo)下的醫(yī)保招標(biāo)采購模式，近期可考慮按醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財(cái)政隸屬關(guān)系確定招標(biāo)主體，如省屬公立醫(yī)院招標(biāo)采購由省級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，地市縣屬公立醫(yī)院采購規(guī)模足夠大的，招標(biāo)可由同級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，采購規(guī)模小的，招標(biāo)可聯(lián)合進(jìn)行或委托給專業(yè)的招標(biāo)機(jī)構(gòu)。

（五）完善醫(yī)保支付制度

改革醫(yī)保支付方式，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，因地制宜推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，建立醫(yī)保對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的約束機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，自建或委托專業(yè)機(jī)構(gòu)審查醫(yī)生處方行為，建立對(duì)違規(guī)開方醫(yī)院和醫(yī)生的懲罰制度。

（六）提高藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)集中度

建立兼并重組公共服務(wù)平臺(tái)，促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術(shù)和自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品的藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍廣的大型藥品批發(fā)企業(yè)、連鎖經(jīng)營零售藥店。

（七）提高藥品生產(chǎn)流通的現(xiàn)代化水平

督促引導(dǎo)企業(yè)嚴(yán)格按照新版GMP標(biāo)準(zhǔn)和GSP標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)經(jīng)營。引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)完善現(xiàn)代企業(yè)制度，提高生產(chǎn)管理水平。大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營等現(xiàn)代營銷方式，統(tǒng)一規(guī)劃全國性的藥品流通網(wǎng)絡(luò)和物流系統(tǒng)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、現(xiàn)代化的藥品物流體系或平臺(tái)。引導(dǎo)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)提高自身素質(zhì)，提升社會(huì)形象。

〔本文是國家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)所“深化中國藥品生產(chǎn)和流通體制改革研究”（繁榮中國基金項(xiàng)目）部分研究成果〕

注：

第6篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

關(guān)鍵詞:基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制;關(guān)鍵環(huán)節(jié);作用

基層衛(wèi)生院的內(nèi)部控制是隨著組織管理者對(duì)內(nèi)部加強(qiáng)治理而逐步產(chǎn)生并發(fā)展起來的一種內(nèi)部治理機(jī)制，基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度是否健全有效，直接反映出內(nèi)部管理的健全與缺失。當(dāng)前，隨著衛(wèi)生體制改革的深入以及各類各級(jí)醫(yī)院之間市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，我國基層衛(wèi)生院生存發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化?；鶎有l(wèi)生院因受其自身的資金、技術(shù)、規(guī)模、人員等方面的限制，以及管理模式弊端的制約。從近幾年的審計(jì)實(shí)踐看，對(duì)于相當(dāng)多的基層衛(wèi)生院來說，建立健全內(nèi)部控制方面并沒有引起他們足夠的重視，在此，我們根據(jù)審計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)談點(diǎn)認(rèn)識(shí)和體會(huì)。

一、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的概念和內(nèi)部控制的作用

基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制，它涉及基層衛(wèi)生院經(jīng)營活動(dòng)的各個(gè)領(lǐng)域，主要包括預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制等多方面。當(dāng)然，有了內(nèi)部控制并不能說明問題，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)基層衛(wèi)生院一般都存在多年，都有自己的相應(yīng)管理制度，這些制度涉及內(nèi)容之全、范圍之廣可以說無所不在。審計(jì)人員通過調(diào)查了解基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的建立和實(shí)施情況，據(jù)以了解基層衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)監(jiān)管能力，向基層衛(wèi)生院管理層指出其單位管理存在的薄弱環(huán)節(jié)。

二、基層衛(wèi)生院行政管理各方面的內(nèi)部控制

基層衛(wèi)生院行政管理各方面的內(nèi)部控制包括決策和管理層方面、組織機(jī)構(gòu)方面、相關(guān)制度方面、效益考核評(píng)價(jià)機(jī)制方面、會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)人員及核算方面，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：決策和管理層方面重點(diǎn)是資金決策審批。組織機(jī)構(gòu)方面，各科室之間要分清權(quán)責(zé)。相關(guān)制度方面，嚴(yán)格各類制度，如資金歸口治理制度、資產(chǎn)定期盤點(diǎn)等制度?；鶎有l(wèi)生院效益考核評(píng)價(jià)機(jī)制方面，基層衛(wèi)生院應(yīng)建立經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)及必要的檢查監(jiān)督機(jī)制，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)與本單位的總體目標(biāo)相一致。會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)人員及核算方面，關(guān)鍵是人員崗位不相容及內(nèi)部牽制原則。

三、基層衛(wèi)生院定期清點(diǎn)內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

由于基層衛(wèi)生院的固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料、藥品等庫存物資金額龐大，所以家底不清會(huì)給基層衛(wèi)生院管理帶來極大的漏洞，基層衛(wèi)生院健全的物資財(cái)產(chǎn)清點(diǎn)制度是十分必要的內(nèi)控環(huán)節(jié)。會(huì)計(jì)除了對(duì)基層衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收支情況進(jìn)行核算外，還負(fù)有會(huì)計(jì)監(jiān)督的責(zé)任?！稌?huì)計(jì)法》、《基層衛(wèi)生院會(huì)計(jì)制度》對(duì)會(huì)計(jì)人員、會(huì)計(jì)核算體系、會(huì)計(jì)人員的職業(yè)道德要求、會(huì)計(jì)監(jiān)督的對(duì)象和范圍，都做了明確規(guī)定。因此，從制度上能夠確保會(huì)計(jì)披露的信息規(guī)范、真實(shí)，能起到為管理服務(wù)的目的，這是內(nèi)控制度對(duì)會(huì)計(jì)核算體系的總體要求。在一些清點(diǎn)制度不健全的單位中，帳薄記載未設(shè)審核欄目，弄不清審核人員的責(zé)任。針對(duì)這種情況，可以對(duì)這些單位物資收、支、庫存作個(gè)對(duì)比，對(duì)正常月份物資領(lǐng)用進(jìn)行分析。一些單位出現(xiàn)財(cái)務(wù)問題，不僅是日常記賬存在缺陷，平時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)的定期清查管理也一定是松懈的。

四、基層衛(wèi)生院往來賬款內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

一個(gè)基層衛(wèi)生院的應(yīng)收款數(shù)額較大，有“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”及其他應(yīng)收款。例如各種應(yīng)收住院病人預(yù)交款等收據(jù)格式多年未有顯著變化；部分基層衛(wèi)生院出院病人欠費(fèi)長期掛帳，金額較大；部分基層衛(wèi)生院對(duì)預(yù)交款不定期清理不定期對(duì)賬，沖銷預(yù)交款沒有審批程序；部分衛(wèi)生院門診醫(yī)保長期掛賬，相關(guān)內(nèi)部控制不能體現(xiàn)。內(nèi)部控制要關(guān)注對(duì)預(yù)交款交款比例偏低人員進(jìn)行調(diào)查，按病人類別設(shè)置應(yīng)收賬款，定期編制應(yīng)收賬款帳齡分析表提供給管理人員，對(duì)于其他應(yīng)收款應(yīng)建立明確的職責(zé)分工制度。同時(shí)還應(yīng)建立備用金領(lǐng)用和報(bào)銷制度。年終應(yīng)全部收回。

五、基層衛(wèi)生院銀行存款內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

銀行存款是貨幣資金的重要組成部分，由于在現(xiàn)實(shí)中，利用銀行存款賬戶作假的現(xiàn)象層出不窮，所以銀行存款帳戶是內(nèi)部控制的重點(diǎn)。一個(gè)單位除了在規(guī)定限額內(nèi)用現(xiàn)金結(jié)算，應(yīng)指定專人簽發(fā)銀行支票。按照相關(guān)財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，“銀行存款日記帳”應(yīng)與“銀行對(duì)賬單”核對(duì)清楚，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)查明更正。月份終了，應(yīng)編制“銀行存款余額調(diào)節(jié)表”，調(diào)節(jié)未達(dá)帳項(xiàng)。銀行存款是基層衛(wèi)生院流動(dòng)性較強(qiáng)的資產(chǎn)，由于內(nèi)部控制的缺陷，會(huì)出現(xiàn)假賬，錯(cuò)賬。所以應(yīng)加強(qiáng)銀行存款現(xiàn)金等貨幣資金的內(nèi)控制度規(guī)范，關(guān)注銀行存款假賬核算的表現(xiàn)形態(tài)及識(shí)別方法，從而對(duì)銀行存款內(nèi)部控制起到規(guī)范作用。

六、基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

由于基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入直接關(guān)系到醫(yī)院財(cái)務(wù)成果的真實(shí)與否，并且為了結(jié)余的目的，會(huì)計(jì)舞弊行為經(jīng)常發(fā)生在業(yè)務(wù)收入的虛構(gòu)上。如藥房的劃價(jià)人員不能收費(fèi)；填制藥品處方的醫(yī)護(hù)人員不能在藥房發(fā)出藥品和衛(wèi)生材料，此類發(fā)票、收費(fèi)等控制一起構(gòu)成了業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制系統(tǒng)?；鶎有l(wèi)生院業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：(1)充分的憑證和記錄?；鶎有l(wèi)生院由于人員條件限制，每個(gè)單位業(yè)務(wù)收入的交易、處理和記錄制度都有其自身特點(diǎn)，因此，也許很難評(píng)價(jià)其各項(xiàng)程序的設(shè)計(jì)是否足以使控制發(fā)揮最大作用。(2)各類票據(jù)的完整登記。對(duì)涉及業(yè)務(wù)收入的各類票據(jù)應(yīng)做到登記、記錄、核銷，基層衛(wèi)生院此類票據(jù)包括門診、住院收費(fèi)票據(jù)、預(yù)收醫(yī)療款收據(jù)等。(3)正確的審批程序，如住院收費(fèi)欠費(fèi)應(yīng)經(jīng)過正當(dāng)審批；住院、門診退費(fèi)應(yīng)經(jīng)過審批。評(píng)價(jià)一個(gè)基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制情況，不僅要看形式是否存在，內(nèi)容是否健全，還要看各項(xiàng)措施是否符合單位實(shí)際，控制制度執(zhí)行是否嚴(yán)格。基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的內(nèi)容存在于單位的很多環(huán)節(jié)，形式涉及多種，主要包括有行政管理內(nèi)部控制、會(huì)計(jì)核算內(nèi)部控制和內(nèi)部審計(jì)控制三大環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)又包含很多分枝關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各項(xiàng)控制環(huán)節(jié)所起的作用既有聯(lián)系又有區(qū)別，既獨(dú)立又統(tǒng)一，構(gòu)成了一幅環(huán)環(huán)緊扣、縱橫交錯(cuò)的內(nèi)部控制網(wǎng)絡(luò)。

作者:錢曉珍 單位:浙江省淳安縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

參考文獻(xiàn)：

第7篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金;內(nèi)部控制;財(cái)務(wù)管理機(jī)制

一、社會(huì)保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度的由來和現(xiàn)狀

內(nèi)控是個(gè)外來的概念,它是現(xiàn)代組織在對(duì)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)或業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行了管理以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一種重要管理手段。我國社保經(jīng)辦的內(nèi)控建設(shè)起步較晚,原勞動(dòng)保障部于2007年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法〉的通知》(勞社部發(fā)[2007]2號(hào)),對(duì)加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。應(yīng)該說社保經(jīng)辦部門是準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu),費(fèi)用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發(fā)放等無不與錢相關(guān)。而且,社保經(jīng)辦比銀行業(yè)務(wù)還多出參保人個(gè)人權(quán)益的管理。所以,社保經(jīng)辦管理工作的工作性質(zhì)決定了必須要有健全有效的內(nèi)部控制機(jī)制,靠制度去管人、管錢、管事。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為社會(huì)保障五大基金之一,切實(shí)關(guān)系到千千萬萬人的切身利益,為了保障國家、企業(yè)、個(gè)人的利益,管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金、保障基金的安全運(yùn)行,就要求我們加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理,制定各種政策、內(nèi)控制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

二、江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制、財(cái)務(wù)管理運(yùn)行狀況

江蘇興化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2000年8月建立以來,緊緊圍繞如何有效地發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能做出了積極探討和深入研究,在工作和實(shí)踐中逐步創(chuàng)新建立了財(cái)務(wù)管理的四大機(jī)制。

(一)建立高效的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制,確保財(cái)務(wù)管理工作“管”得到位

高效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理組織機(jī)構(gòu)是確保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理順利實(shí)現(xiàn)的前提。2007年3月底,江蘇興化市在全省率先實(shí)施金保工程,將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五個(gè)險(xiǎn)種“五險(xiǎn)合一”,統(tǒng)一征收計(jì)劃、統(tǒng)一稅務(wù)征繳、分別待遇發(fā)放。新設(shè)成立了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳中心、財(cái)務(wù)基金管理中心、財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科。征繳中心專門負(fù)責(zé)核定繳費(fèi)單位各月的征收計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處負(fù)責(zé)參保人員和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)與審核、財(cái)務(wù)基金管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的二次審核和撥付。該市在全國率先將醫(yī)療保險(xiǎn)征收、費(fèi)用審核、費(fèi)用撥付交付不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理,(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅統(tǒng)一征收、醫(yī)療費(fèi)用由勞動(dòng)部門負(fù)責(zé)審核、經(jīng)審核過的醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政統(tǒng)一發(fā)放),防止某一部門權(quán)力過于集中,達(dá)到了的內(nèi)部牽制的目的。此外,財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科專門負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)基金的業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理,定期、不定期的組織對(duì)征收核定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、財(cái)務(wù)撥付等程序的審查。包括對(duì)參保人員繳費(fèi)基數(shù)的審核、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷支付的審核、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無騙保、套保行為的審核、對(duì)基金支付是否符合程序、制度的審核。采取日常審查、抽查與實(shí)地檢查相結(jié)合的方式,嚴(yán)格捍衛(wèi)醫(yī)療保障基金的安全完整。

嚴(yán)密的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度是確保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理順利實(shí)施的關(guān)鍵。在工作實(shí)踐中,按照上級(jí)規(guī)定,逐步制定完善了《財(cái)務(wù)內(nèi)控制度》、《大額基金支出復(fù)審復(fù)核規(guī)定》、《財(cái)務(wù)內(nèi)審管理制度》,對(duì)超過3萬元的基金支出,規(guī)定除了雙人復(fù)核外,還必須由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字審核。每年組織兩次財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì),對(duì)工傷、生育、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行審核,由醫(yī)療、財(cái)務(wù)、基金管理等部門抽調(diào)人員組成內(nèi)審小組,通過隨機(jī)抽查、票據(jù)抽樣等途徑加以考評(píng)。堅(jiān)持做到,保證內(nèi)控制度的有效性,對(duì)不適應(yīng)的內(nèi)控制度及時(shí)修改完善,確保制度有效執(zhí)行。

(二)建立有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制,確保政策調(diào)整的及時(shí)到位

江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,因?yàn)槿鄙儇?cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)性資料庫,起步運(yùn)作時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的基準(zhǔn)水平確定得偏低,保證基金平衡運(yùn)行的安全系數(shù)比較高。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,應(yīng)注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理,建立財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的定期分析、報(bào)告機(jī)制,定期全方位、多角度地分析基金運(yùn)行情況。

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行幾年后,公務(wù)員補(bǔ)助基金結(jié)余率非常高,全年享受公務(wù)員補(bǔ)助的人員較少,參保人員負(fù)擔(dān)較重。為提高參保人員的醫(yī)療保障水平,江蘇興化市出臺(tái)了各種政策,將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付段改由公務(wù)員補(bǔ)助基金承擔(dān),凡參加公務(wù)員補(bǔ)助的參保人員就可以不用自付住院起付段,減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),受到了廣大參保人員的一致好評(píng)。

財(cái)務(wù)分析機(jī)制的建立,使領(lǐng)導(dǎo)者及時(shí)、準(zhǔn)確了解基金運(yùn)行的情況,便于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的及時(shí)調(diào)整。醫(yī)療保障水平的提高,增加了社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)同度,促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)。

(三)建立全面的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系,確保醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控管理的有效運(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作是個(gè)動(dòng)態(tài)過程,涉及到參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)主體,同時(shí)還涉及門診、住院等醫(yī)療行為,在統(tǒng)帳分開的政策下,需要設(shè)計(jì)一套全面、系統(tǒng)的分析指標(biāo),并實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控,確保有效管理。

1、明確指標(biāo)分析體系。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)和日常管理的實(shí)際需要,將醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行對(duì)比分析。參保人員的報(bào)銷比例過高、過低,系統(tǒng)都會(huì)自動(dòng)篩選出來,財(cái)務(wù)人員再根據(jù)篩選結(jié)果進(jìn)行分析、論證。

2、明確指標(biāo)分析頻率。經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行,我們根據(jù)指標(biāo)與費(fèi)用控制的關(guān)聯(lián)程度,對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行綜合分析和篩選,分類確定了各類指標(biāo)的分析頻次,即實(shí)時(shí)指標(biāo)、旬指標(biāo)、月指標(biāo)、季指標(biāo)、年指標(biāo),確定了各類指標(biāo)的分析監(jiān)控時(shí)間段、周期,從而努力實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn),違規(guī)行為第一時(shí)間告知,違規(guī)費(fèi)用在第一時(shí)間扣除。分析指標(biāo)的確立,為醫(yī)療費(fèi)用稽核指明方向,使費(fèi)用稽核更加有的放矢。

(四)建立系統(tǒng)的財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制,全面參與醫(yī)療費(fèi)用的控制與管理

醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是確保基金收支平衡、安全運(yùn)行、基本醫(yī)療需求得到保障。我們?cè)谪?cái)務(wù)監(jiān)督管理工作中,財(cái)務(wù)人員全面參與費(fèi)用的稽核和控制,充分發(fā)揮自身的財(cái)務(wù)專長,通過指標(biāo)的監(jiān)控和分析,出現(xiàn)的不正常苗頭及時(shí)進(jìn)行稽查,使費(fèi)用控制的關(guān)口前移,扭轉(zhuǎn)以往財(cái)務(wù)監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端,改為事前預(yù)警和事中控制,并將稽查分為重點(diǎn)指標(biāo)稽查、重點(diǎn)人群稽查、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查、重點(diǎn)病種稽查四類。

1、對(duì)異常單位的重點(diǎn)稽查。在實(shí)施稽查中,重點(diǎn)對(duì)上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查,并對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)行監(jiān)控。

2、對(duì)非醫(yī)保支付范圍對(duì)象的重點(diǎn)稽查。在費(fèi)用結(jié)報(bào)過程中,嚴(yán)格按政策文件和財(cái)務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行,嚴(yán)把基金支出關(guān)口。江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,工傷、交通事故、打架斗毆、女職工生育等發(fā)生的費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因此,我們重點(diǎn)圍繞外傷及生育病種進(jìn)行了核查。

開展內(nèi)控建設(shè)是提高經(jīng)辦管理規(guī)范化、制度化水平的重要途徑。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》規(guī)定,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè),有利于提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的執(zhí)行力,確保國家各項(xiàng)方針政策得到及時(shí)、準(zhǔn)確的貫徹落實(shí);有利于更好地維護(hù)基金的安全完整,維護(hù)參保單位和個(gè)人的合法權(quán)益,實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)和可持續(xù)發(fā)展;有利于不斷改進(jìn)和提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)水平和工作效率,更好地滿足廣大群眾對(duì)社會(huì)保障管理和服務(wù)的需求。同時(shí),加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè),還可以通過不斷控制和修正工作的偏差,更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)定的工作目標(biāo)和工作要求。因此,重視并大力加強(qiáng)建設(shè),為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行職能,實(shí)現(xiàn)政府規(guī)定的保障和服務(wù)民生的重要目標(biāo)提供可靠保障和重要支撐。

參考文獻(xiàn):

1、高文洪.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金之淺見[J].農(nóng)業(yè)科研經(jīng)濟(jì)管理,2008(2).

2、孫作明.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡機(jī)制之我見[A].江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障論文集[C].2008(8).

3、蔣潔,石祥.對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的思考[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2008(10).

4、徐堯生.醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的成因及控制策略[J].勞動(dòng)保障世界,2007(1).

5、丁利強(qiáng).我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展綜述[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2007(6).

第8篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

職工互助保險(xiǎn)是介于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間，由各工會(huì)組織倡導(dǎo)組織，廣大職工自愿參加的互助互濟(jì)形式的保險(xiǎn)，具有非營利性，是我國特有的一種社會(huì)互助保障形式，已經(jīng)成為我國社會(huì)保障體系的重要組成部分。

2廣東省職工互助保險(xiǎn)發(fā)展歷程

廣東省開展職工互助保險(xiǎn)工作的組織是廣東省職工保障互助會(huì)和中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)廣東省辦事處，兩個(gè)機(jī)構(gòu)一套辦公人員。廣東省職工保障互助會(huì)成立于1997年，是廣東省總工會(huì)的直屬單位，開展業(yè)務(wù)類型是大病互助保障。中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)廣東省辦事處成立于1995年，是中華全國總工會(huì)直屬的中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)在廣東省設(shè)立的辦事機(jī)構(gòu)，開展業(yè)務(wù)類型是住院互助保障。

經(jīng)過20年的發(fā)展，廣東職工互助保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已遍布全省，各地市已成立了23個(gè)代辦處，各縣（區(qū)、市）也已成立了99個(gè)代辦點(diǎn)，形成了省、市、縣（區(qū)）自上而下的組織體系。

3廣東省職工互助保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

31業(yè)務(wù)活動(dòng)的基本內(nèi)容

311業(yè)務(wù)簡介

廣東省開展的職工互助保險(xiǎn)有：“廣東省在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：職工醫(yī)療）、“廣東省在職女職工安康互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：女工安康）、“廣東省在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：住院綜合）和“廣東省在職職工住院津貼互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：住院津貼），建立了由住院醫(yī)療互助、重大疾病互助、意外傷害“三位一體”組成的職工醫(yī)療互助保障體系。

312運(yùn)營情況

截至2016年12月，全省累計(jì)參保職工達(dá)7572萬人次，累計(jì)55725名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計(jì)362億元。其中：大病互助保障計(jì)劃類型的“職工醫(yī)療”和“女工安康”，累計(jì)5484萬人次參保，共有15083名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計(jì)31億元，人均發(fā)放2萬元。住院互助保障計(jì)劃類型的“住院綜合”和“住院津貼”，參保2088萬人次，已累計(jì)向40642名患病職工發(fā)放互助金5200萬元，人均1280元。

313特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

（1）職工迫切需要。廣東省地處中國大陸最南端，已成為中國經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)、最具市場(chǎng)活力和投資吸引力的地區(qū)之一。廣東省經(jīng)濟(jì)總量、常住人口數(shù)、職工人數(shù)與外來務(wù)工人員人數(shù)均居全國首位。另外，廣東省整體社會(huì)保障制度處于進(jìn)一步完善過程中，職工社會(huì)保障水平還不高，涉及職工就醫(yī)等民生問題尤為突出。其中，非公有制企業(yè)職工人數(shù)比重大、增速快，制造業(yè)職工人數(shù)居各行業(yè)首位，多從事一線體力勞動(dòng)，廣大職工的保障意識(shí)日益提高，迫切希望通過工會(huì)組織參加職工互助保險(xiǎn)。

（2）發(fā)展空間廣闊。結(jié)合廣東省近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、工會(huì)及基層工會(huì)組織建設(shè)、職工收入及保障水平、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、外來務(wù)工人員社會(huì)保障等情況分析研究，目前國家和廣東省宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)良好，社會(huì)穩(wěn)定，為工會(huì)開展職工互助保險(xiǎn)事業(yè)奠定了良好的發(fā)展基礎(chǔ)；廣東省大部分企業(yè)經(jīng)過結(jié)構(gòu)調(diào)整已步入良性循環(huán)，職工總體收入穩(wěn)步提高，企業(yè)和個(gè)人實(shí)力增強(qiáng)為職工互助保險(xiǎn)工作發(fā)展提供了物質(zhì)保證；隨著改革深入，廣大職工自我保障意識(shí)日益提高，對(duì)自身利益的保障需求增加。目前，廣東職工參保職工互助保險(xiǎn)總量跟全省的職工總數(shù)，乃至工會(huì)會(huì)員數(shù)相比，占比都還比較小，覆蓋面還不夠廣，廣東省職工互助保險(xiǎn)工作還有非常大的發(fā)展空間。

（3）省政府、省總工會(huì)支持。廣東省政府辦公廳2015年7月下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作要點(diǎn)的通知》（粵府辦?z2015?{45號(hào)）中提到，“鼓勵(lì)職工參加工會(huì)組織舉辦的職工醫(yī)療互助保障活動(dòng)，減輕職工大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。這為進(jìn)一步做好職工互助保險(xiǎn)工作提供了新的政策支持。廣東省總工會(huì)將職工互助保險(xiǎn)工作作為職工服務(wù)的一項(xiàng)重要工作，自2014年起，每年籌措3000萬元資金在全省開展“住院二次醫(yī)?！被顒?dòng)，贈(zèng)送在職勞動(dòng)模范、在職困難職工和補(bǔ)貼會(huì)員職工參加住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)。

32管理體系

321組織架構(gòu)及職責(zé)分工

廣東省職工互助保險(xiǎn)的組織機(jī)構(gòu)分為四級(jí)，第一級(jí)為廣東省職工互助互濟(jì)保障事業(yè)管理委員會(huì)（以下簡稱：管委會(huì)），管委會(huì)為最高決策、監(jiān)管機(jī)構(gòu)，成員實(shí)行自然替補(bǔ)制。第二級(jí)為省級(jí)互助會(huì)，負(fù)責(zé)全省職工互助保險(xiǎn)的組織管理工作，以及受理省直單位業(yè)務(wù)，設(shè)綜合部、承保部、理賠部、財(cái)務(wù)部等四個(gè)部門；第三級(jí)為設(shè)立在各地市總工會(huì)的代辦處，共23個(gè)；第四級(jí)是各代辦處設(shè)立在各縣（區(qū)）的代辦點(diǎn)，共99個(gè)。

322管理模式

（1）管理方式。廣東省職工互助保險(xiǎn)實(shí)行“五統(tǒng)一”，資金收支兩條線的運(yùn)行方式?！拔褰y(tǒng)一”即：統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)、?y一保障計(jì)劃、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理辦法，在此原則下分級(jí)實(shí)施。資金收支兩條線是指保費(fèi)全部上交省級(jí)互助會(huì)，費(fèi)用開支按各保障計(jì)劃核算辦法撥給各代辦機(jī)構(gòu)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)控制。根據(jù)各項(xiàng)保障計(jì)劃的周期特點(diǎn)，形成了定期測(cè)算制度，大病互助保障計(jì)劃做到每年一測(cè)，住院互助保障計(jì)劃做到每月一測(cè)。同時(shí)，聘請(qǐng)了廣東金融學(xué)院精算師對(duì)住院互助保障計(jì)劃進(jìn)行精算研究，把測(cè)算分析和精算研究的結(jié)果作為業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的重要依據(jù)。

（3）法律保障。近年來，廣東省職工互助保險(xiǎn)發(fā)展迅速，擴(kuò)展了新的保障計(jì)劃，增加了保障類型，還對(duì)原條款進(jìn)行了調(diào)整，參保量增長較快，理賠案件驟升，理賠爭(zhēng)議案件隨之增加。省級(jí)互助會(huì)聘請(qǐng)了律師顧問，對(duì)于爭(zhēng)議案件，均通過專業(yè)的法律意見和方式來妥善處理，確保理賠工作依法依規(guī)。

323機(jī)構(gòu)監(jiān)管情況

省級(jí)互助會(huì)除受管委會(huì)的監(jiān)管外，每年接受廣東省總工會(huì)和中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)的財(cái)務(wù)審計(jì)，以及隨時(shí)接受廣東省委巡視組、省委紀(jì)檢組、省審計(jì)廳的審查。通過審計(jì)、審查，均符合各項(xiàng)管理制度的要求，職工互助保險(xiǎn)工作開展合法合規(guī)。

324信息化建設(shè)情況

省級(jí)互助會(huì)開發(fā)了全省聯(lián)網(wǎng)的業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)，搭建了服務(wù)器虛擬化，并構(gòu)建起一個(gè)高效、可信、全面的立體防護(hù)“云”安全系統(tǒng)。同時(shí)，自主建設(shè)機(jī)房，為“大數(shù)據(jù)”管理和日常運(yùn)營提供保障。職工參保理賠查詢系統(tǒng)、短信通知系統(tǒng)、微信公眾號(hào)、VPN安全登錄系統(tǒng)也陸續(xù)上線，為參保單位和職工帶來更貼心、更直接的服務(wù)。

4職工互助保險(xiǎn)的社會(huì)影響

職工互助保險(xiǎn)工作不僅是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，更是貫徹和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體措施。由于互助保險(xiǎn)職工覆蓋面廣、受益面大，不但可以解決職工因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)困難，而且可以讓職工群眾深切感受到黨、政府和工會(huì)實(shí)實(shí)在在的關(guān)心，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了積極的作用。

職工互助保險(xiǎn)工作不僅有效增強(qiáng)職工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，更是廣東工會(huì)提高職工對(duì)改革的承受能力的一種有效辦法。作為社會(huì)保障體系的補(bǔ)充機(jī)制，職工互助保險(xiǎn)不但強(qiáng)化了職工自我保障的能力，增加了企業(yè)的凝聚力，同時(shí)運(yùn)用大數(shù)法則，通過保障計(jì)劃的形式引導(dǎo)職工自愿參加互助互濟(jì)活動(dòng)，聚小錢、辦大事，切實(shí)幫助職工在法定社會(huì)保障制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高保障水平。

職工互助保險(xiǎn)工作不僅開拓了廣東工會(huì)工作的領(lǐng)域，更強(qiáng)化了工會(huì)維護(hù)職工權(quán)益的保障職能，樹立工會(huì)組織的良好形象?？梢哉f，工會(huì)開展互助保險(xiǎn)工作弘揚(yáng)了工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，在推動(dòng)精神文明建設(shè)的同時(shí)，更進(jìn)一步發(fā)揮了工會(huì)作為黨聯(lián)系職工群眾的橋梁紐帶作用。

5可持續(xù)發(fā)展的建議

51組織力量

廣東省職工互助保險(xiǎn)代辦機(jī)構(gòu)眾多，但除省級(jí)互助會(huì)外，各代辦機(jī)構(gòu)尚未形成統(tǒng)一獨(dú)立法人的組織形式，大多與工會(huì)其他部門合署辦公，工作人員大多為兼職，人少事多，這與職工互助保險(xiǎn)政策性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大的情況相違背。同時(shí)，職工互助保險(xiǎn)本質(zhì)上作為一種非營利性的保險(xiǎn)，在長期的運(yùn)營中需要有專門的人才進(jìn)行費(fèi)率的測(cè)算、設(shè)計(jì)和調(diào)整，以及風(fēng)險(xiǎn)的防控，但由于工會(huì)是一個(gè)群團(tuán)組織，自身的工作人員并非金融相關(guān)人才，因而在互助保險(xiǎn)整個(gè)組織體系中缺乏費(fèi)率調(diào)整機(jī)制和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，組織力量較為薄弱。因此，增加各組織機(jī)構(gòu)專職工作人員、引進(jìn)專業(yè)人才，是廣東省職工互助保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的有效手段。

52宣傳推廣

目前，廣東省職工互助保險(xiǎn)實(shí)施統(tǒng)一的保障條款，在便于管理的同時(shí)也帶來了一些問題。由于全省各地市醫(yī)保政策各異，保障條款并不能達(dá)到平衡各方需求的要求，因而各地市職工參保積極性存在一定差異。在進(jìn)行充分的科學(xué)測(cè)算的前提下，對(duì)部分地市進(jìn)行保障條款的“量身定制”，是提高職工參保積極性的必由之路。另外，在社會(huì)輿論的引導(dǎo)上，通過宣傳“平時(shí)注入一滴水，難時(shí)互助保平安”的理念，讓廣大職工深刻理解互助互濟(jì)的含義，也是宣傳工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

第9篇：醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)管理制度范文

社會(huì)保險(xiǎn)是社會(huì)保障重要組成部分之一，是社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的助推器。搞個(gè)開發(fā)以來在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展下我國社會(huì)逐漸完善各種保險(xiǎn)制度，積極完善社會(huì)保障體系，加強(qiáng)社會(huì)管理，改善民生，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、健康發(fā)展。而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)體系是提供社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)的主要載體，不斷完善和優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系是推進(jìn)社會(huì)保障體系建設(shè)的關(guān)鍵。本文主要分析社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的創(chuàng)新與優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】

社會(huì)保險(xiǎn)；經(jīng)辦服務(wù)體系；創(chuàng)新；優(yōu)化

我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的建立比較晚，而且體系建設(shè)不健全，雖然也在社會(huì)保險(xiǎn)制度中發(fā)揮著重要的作用，但是其作用與發(fā)達(dá)國家的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的作用相比有很大的差距。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)社會(huì)保障制度的要求越來越高，必須不斷完善和優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，提高社會(huì)保險(xiǎn)執(zhí)行低度，積極打造社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的多元化體系發(fā)展，促進(jìn)我國社會(huì)保障制度的發(fā)展和實(shí)施。

1社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系構(gòu)建的重要性

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了全國范圍內(nèi)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放，同時(shí)使企業(yè)保險(xiǎn)很快的升級(jí)為社會(huì)寶安縣，提高了我國社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度構(gòu)建效率。近幾年，隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面不斷擴(kuò)大，險(xiǎn)種不斷增加，這種情況下要求經(jīng)辦系統(tǒng)不斷發(fā)展規(guī)模，為各級(jí)編制管理部門和社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部分在社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)施過程中給予大力支持。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)從2000年-2012年我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加8411個(gè)，2012年底全國共有1364個(gè)縣設(shè)立了居民保障機(jī)構(gòu)，占縣級(jí)行政區(qū)劃的47.7％，在機(jī)構(gòu)數(shù)量和人員比例方面，參公辦理人員總數(shù)為65.2％，其余幾類機(jī)構(gòu)一般為“醫(yī)保”“、工傷”“、居?！钡?，在全國范圍內(nèi)參公管理機(jī)構(gòu)比較多，占總機(jī)構(gòu)的52.6％，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占53.4％，其余4類占參公管理的機(jī)構(gòu)總計(jì)的45.5％。這些數(shù)字表示社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系規(guī)模的不斷擴(kuò)大，我國政府越來越重視社會(huì)保險(xiǎn)制度，促進(jìn)我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的完善和落實(shí)。

2我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系中存在的問題

2.1經(jīng)辦服務(wù)體系中基礎(chǔ)設(shè)施供給不足經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)營的過程中可能會(huì)存在很多問題，比如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員數(shù)量不足，有些機(jī)構(gòu)在長期的經(jīng)營過程中仍然沒有落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所。在以往的分析中由于人力資源和社會(huì)保障相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我國的社會(huì)保障制度中仍然沒有專門的服務(wù)場(chǎng)所能夠占經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比重的1/4,有很多現(xiàn)有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)場(chǎng)所面臨著較多問題，其一就是對(duì)已有的服務(wù)場(chǎng)所的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的主要問題是機(jī)構(gòu)面積比較小，而且其基礎(chǔ)性設(shè)施、設(shè)備不健全，經(jīng)辦工作很難形成統(tǒng)一的規(guī)范的管理制度，所以說這種情況不利于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的長期穩(wěn)定發(fā)展。

2.2社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系中職能不夠完善從整體方面來看，社會(huì)保險(xiǎn)體系就好像是人體的一個(gè)“毛細(xì)血管”，它的涉及領(lǐng)域比較多，而且關(guān)系到社會(huì)各個(gè)階層中，所以這個(gè)制度的實(shí)施關(guān)系著整個(gè)政府管理體制中明晰的權(quán)責(zé)劃分和科學(xué)的機(jī)構(gòu)設(shè)置問題。目前，我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理體制出現(xiàn)的問題比較多，比如多頭管理、多部門服務(wù)以及協(xié)調(diào)不到位等問題比較突出。出現(xiàn)這類問題的原因有很多，其一可能是各級(jí)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)責(zé)劃分有很多不明確的細(xì)節(jié)問題，這種問題經(jīng)過多年的運(yùn)作并沒有得到有效的解決，雖然有些事情已經(jīng)得到明晰的解決，但是由于我國社會(huì)保障體系中有些中央和地方在色會(huì)保險(xiǎn)中的積極參與和存在，仍然有一些沒有做到位的信息和爭(zhēng)議的事存在。經(jīng)辦服務(wù)一般是對(duì)現(xiàn)有的權(quán)責(zé)的一種落實(shí)，如果在事情處理的過程中權(quán)責(zé)問題做的不好，或者是有爭(zhēng)議的都會(huì)影響制度的實(shí)施。

2.3信息建設(shè)發(fā)展比較滯后近幾年，隨著我國社會(huì)保障制度的建立，在全國范圍內(nèi)開展社會(huì)保障業(yè)務(wù)的工程項(xiàng)目越來越多，但是就目前而言我國很多地區(qū)的信息化建設(shè)比較滯后，特別是幾層以下的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和一些基層網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)還不夠完善，我國社會(huì)保障基本公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)發(fā)展存在不規(guī)范、缺乏完整性等問題，這些問題仍然需要進(jìn)一步解決。

3創(chuàng)新社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的措施

3.1不斷完善現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系目前我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系存在多方面的問題，必須積極構(gòu)建機(jī)制創(chuàng)新思路，并不斷完善現(xiàn)行機(jī)制措施，針對(duì)這種問題首先我們應(yīng)該進(jìn)一步劃分好中央、地方政府在社會(huì)保險(xiǎn)方面的支出責(zé)任劃分，并在此基礎(chǔ)上盡快形成能夠?qū)佑诓僮鲗用娴拿骷?xì)單。一般情況下中央政府比較看重的是體系的規(guī)劃、法律法規(guī)的出臺(tái)以及在宏觀層面的總體規(guī)劃，而地方政府相對(duì)比較重視的是基金的投資和管理、社會(huì)保險(xiǎn)的支出責(zé)任等；其次在推行政府購買服務(wù)的過程中管理部門應(yīng)該充分考慮政府的監(jiān)督、引導(dǎo)作用，并積極強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制。再次，應(yīng)該不斷提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的信息化建設(shè)，并完善服務(wù)體系的公共服務(wù)平臺(tái)，以便能夠適應(yīng)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展需求。

3.2積極進(jìn)行機(jī)制創(chuàng)新，并建立核心社會(huì)化制度隨著經(jīng)濟(jì)的而發(fā)展，我國社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面積不斷擴(kuò)大，目前現(xiàn)有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人呢元數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)發(fā)展需求，在加上基礎(chǔ)設(shè)施功能嚴(yán)重滯后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系工作帶來較大的挑戰(zhàn)。面對(duì)這種情況我們必須積極建立規(guī)范的管理機(jī)制，并不斷擴(kuò)充經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)量，并從財(cái)政支出的角度從發(fā)分析行政管理成本問題，提高財(cái)政分配的有效性，從而為我國社會(huì)保障體系建立提供充足的資金支持。另外，我國必須積極推行政府服務(wù)社會(huì)化的服務(wù)機(jī)制，提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作的靈活性發(fā)展，同時(shí)能夠調(diào)動(dòng)一企業(yè)為主的民間組織機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制的完善和發(fā)展。

4結(jié)語

目前，我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系發(fā)展不斷完善，在建設(shè)服務(wù)型政府的要求下必須積極不斷構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)制度，并實(shí)施經(jīng)辦人員編制實(shí)際動(dòng)態(tài)配比，確保社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的提高。并針對(duì)我國社會(huì)保險(xiǎn)制度體系中存在的問題，找到解決這些問題的措施，并積極完善我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的創(chuàng)新發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的進(jìn)一步完善。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鄭秉文.中國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的現(xiàn)狀、問題及改革思路[J].中國人口科學(xué),2013,06:2-16+126.

[2]賈康,蘇京春.創(chuàng)新與優(yōu)化:健全社保經(jīng)辦服務(wù)體系[J].地方財(cái)政研究,2014,04:13-15.

[3]李向陽.廣東省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)研究[D].華南理工大學(xué),2012.