醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
摘 要 目前,我國的社會(huì)保險(xiǎn)基金趨于市場(chǎng)化,在其監(jiān)管中,政府職責(zé)重大。本文通過對(duì)我國社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府職責(zé)的定位問題,社會(huì)保險(xiǎn)基金管理面臨問題的分析,提出了注入國有資產(chǎn),解決歷史債務(wù);做實(shí)個(gè)人賬戶,建立基金積累;擴(kuò)大覆蓋范圍,建立統(tǒng)一制度;提高統(tǒng)籌層次,實(shí)行社會(huì)化管理的合理化建議。
關(guān)鍵詞 社會(huì)保險(xiǎn)基金 監(jiān)管 規(guī)范化
社會(huì)環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)展是國家綜合實(shí)力發(fā)展的有力保障,面對(duì)我國目前發(fā)展并不完善的社會(huì)保障事業(yè),社會(huì)保險(xiǎn)基金的發(fā)展更顯緊迫。隨著經(jīng)濟(jì)體制的市場(chǎng)化發(fā)展,我國的社會(huì)保險(xiǎn)基金也趨于市場(chǎng)化,在基金監(jiān)管中,政府具有相當(dāng)重要的職責(zé),這關(guān)系到社保基金的安全及保值增值問題。我國社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府職責(zé)的定位是:第一,政府多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)模式中的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)負(fù)有終極責(zé)任,作為政府社會(huì)政策責(zé)任的直接體現(xiàn),為社會(huì)成員提供最基本的生活保障,為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的正常發(fā)展,提供最基本的社會(huì)穩(wěn)定機(jī)制。第二,選擇適合我國國情的養(yǎng)老保險(xiǎn)模式和監(jiān)管模式,避免社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的決策失誤,是政府理應(yīng)承擔(dān)的一項(xiàng)重要職責(zé)。第三,制定社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律、法規(guī),完善社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度構(gòu)建,嚴(yán)格規(guī)范養(yǎng)老保險(xiǎn)的建立、營運(yùn)、監(jiān)管。第四,政府應(yīng)當(dāng)為養(yǎng)老保險(xiǎn)的長期穩(wěn)定創(chuàng)造有利的內(nèi)外部環(huán)境,以有利于養(yǎng)老保險(xiǎn)的健康有序發(fā)展。
針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府職責(zé)的定位的問題,我國社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管應(yīng)遵循以下基本原則:一、堅(jiān)持法律監(jiān)管和行政監(jiān)管并重的原則:政府監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循社會(huì)保障法、養(yǎng)老保險(xiǎn)法等,對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、基金投資營運(yùn)與管理、養(yǎng)老金給付等實(shí)施法律監(jiān)管。二、堅(jiān)持綜合監(jiān)管,協(xié)調(diào)發(fā)展、區(qū)別對(duì)待的原則:充分考慮養(yǎng)老保險(xiǎn)的社會(huì)政策效應(yīng)、財(cái)政經(jīng)濟(jì)效應(yīng)、政治效應(yīng),注重國家財(cái)政政策、金融政策的協(xié)調(diào)配合,注重保證養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃的近期、中期、長期穩(wěn)健發(fā)展。三、堅(jiān)持安全第一、風(fēng)險(xiǎn)防范、注重保值增值的基金營運(yùn)原則:社會(huì)保險(xiǎn)基金營運(yùn)必須把基金的安全營運(yùn)原則放在首位,同時(shí)應(yīng)注意尋求適合我國現(xiàn)階段國情的基金保值增值途徑,強(qiáng)調(diào)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的適度經(jīng)營原則。四、堅(jiān)持質(zhì)的控制和量的監(jiān)控相結(jié)合的原則:社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管,應(yīng)當(dāng)首先強(qiáng)調(diào)質(zhì)的控制,對(duì)于保證我國社會(huì)保險(xiǎn)體系的健康有序發(fā)展具有十分重要的意義。在注重制度構(gòu)建的同時(shí),必須高度重視以人為本的接管原則。
目前我國社會(huì)保險(xiǎn)基金管理方面面臨的問題主要有:一、社會(huì)保險(xiǎn)的歷史債務(wù)沉重。由傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度向新的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度過渡,出現(xiàn)歷史債務(wù)。二、社會(huì)保險(xiǎn)基金收不抵支:1.籌資渠道不暢。政府尚無社會(huì)保障財(cái)政預(yù)算,國家對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的支持,主要體現(xiàn)在允許社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支,以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金入不敷出時(shí),由財(cái)政承諾保底。2.繳費(fèi)人數(shù)萎縮,給付人數(shù)增長,職工負(fù)擔(dān)系數(shù)上升。3.企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)沉重,不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。由于執(zhí)行較高的費(fèi)率,許多企業(yè)特別是國有企業(yè),社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)沉重,既不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展,也導(dǎo)致一些企業(yè)繳不起或不愿繳費(fèi)。4.給付環(huán)節(jié)的不規(guī)范行為。社會(huì)保險(xiǎn)基金支出環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范管理,不規(guī)范行為時(shí)有發(fā)生,加重了社會(huì)保險(xiǎn)基金的危機(jī)。5.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的立法滯后。我國雖已有《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》,但對(duì)于基金管理的其他環(huán)節(jié)尚無比較全面而又權(quán)威的法規(guī),導(dǎo)致管制措施的遺漏、滯后、扭曲和失靈,使基金運(yùn)行、基金組織機(jī)構(gòu)及其行為、基金的監(jiān)督、信息披露乃至基金的信用擔(dān)保等一系列重要環(huán)節(jié)無章可循。三、社會(huì)保險(xiǎn)基金的保值增值面臨困難,形成這―局面的原因主要是基金投資渠道不暢。四、社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次不高,基金管理的社會(huì)化程度較低,基金調(diào)劑范圍小,資金管理分散,有的地方目前仍是省級(jí)統(tǒng)籌,這就造成了地區(qū)間互相隱瞞、不利于企業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng),削弱了社會(huì)保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
針對(duì)目前我國社會(huì)保險(xiǎn)基金管理方面存在的問題,我們要采取相應(yīng)的措施:一、注入國有資產(chǎn),解決歷史債務(wù)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和制度轉(zhuǎn)軌中的“老人”和“新人”歷史債務(wù),基本上沒有作明確的特殊考慮,而在制度轉(zhuǎn)軌時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)處理好“老”“中”“新”這三代的關(guān)系,而國有資產(chǎn)也應(yīng)作為償付歷史債務(wù)的資金來源。二、做實(shí)個(gè)人賬戶,建立基金積累。政府提出繼續(xù)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn),同時(shí)對(duì)原有制度進(jìn)行調(diào)整創(chuàng)新:縮小個(gè)人帳戶規(guī)模,把個(gè)人賬戶做實(shí)。實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金分開管理。三、擴(kuò)大覆蓋范圍,建立統(tǒng)一制度。擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面,實(shí)行城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)全覆蓋,是社會(huì)保障制度本身的需要,也是維護(hù)社會(huì)成員基本人權(quán)的需要,有利于社會(huì)保險(xiǎn)基金的積累,也有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的支付能力,還可以降低繳費(fèi)的費(fèi)率,因此必須花大力氣擴(kuò)充基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)。四、提高統(tǒng)籌層次,實(shí)行社會(huì)化管理。要?jiǎng)?chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次,實(shí)行省級(jí)調(diào)劑基金制度,爭(zhēng)取實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,到條件允許時(shí),實(shí)現(xiàn)某些項(xiàng)目在一定程度上的全國統(tǒng)籌。五、規(guī)范基金制度,加強(qiáng)基金監(jiān)管。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理是社會(huì)保險(xiǎn)制度的核心,其行為必須是規(guī)范的,因此需要強(qiáng)有力的法律保障,需要加快社會(huì)保險(xiǎn)基金管理立法研究,特別是關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金營運(yùn)與投資的立法應(yīng)適時(shí)出臺(tái)。
綜上,在世界經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的大環(huán)境下,針對(duì)我國的具體國情,社會(huì)環(huán)境的穩(wěn)定是經(jīng)濟(jì)與綜合國力發(fā)展的重要保障,而社會(huì)保險(xiǎn)基金的發(fā)展又作為社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量,是不容忽視的。因此,我們要加大社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的規(guī)范化運(yùn)行,使其更有利的保障社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展。
參考文獻(xiàn):
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第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管；對(duì)策；監(jiān)管現(xiàn)狀
最近幾年隨著國內(nèi)醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保基金的資金規(guī)模不斷擴(kuò)大，在其迅速擴(kuò)張的背后卻隱藏著諸多問題，如欺詐騙保、問題等等。完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系是規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定健康運(yùn)行的重要保證。
一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管缺乏健全完善的法律法規(guī)體系。健全的法律法規(guī)體系是規(guī)范醫(yī)?；疬\(yùn)行和監(jiān)管的重要基礎(chǔ)。我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的立法相對(duì)比較落后、立法層級(jí)較低，存在監(jiān)管范圍窄和執(zhí)法裁量不統(tǒng)一的問題。缺乏完善的監(jiān)管法律法規(guī)體系和具體的監(jiān)管制度使得監(jiān)管部門在監(jiān)管工作中無法可依，缺乏有力的依托，對(duì)違法者來說，其違規(guī)違法成本較低，對(duì)其缺乏足夠的震懾力；
（二）缺乏高效完善和健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)。完善健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管的主體，我國對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行管理起步較晚，目前尚未獨(dú)立于社會(huì)保險(xiǎn)的大體系。因此在醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管的職責(zé)分工和權(quán)限界定方面尚無明確的制度規(guī)定。這樣既不利于國家和社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的監(jiān)督管理，也無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的專業(yè)化發(fā)展；
（三）醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管分散進(jìn)行，監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”監(jiān)管模式。醫(yī)?；疬\(yùn)行中央監(jiān)管機(jī)構(gòu)和地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的分割以及社會(huì)監(jiān)管主體的分割造成醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”特點(diǎn)。中央及地方政府在醫(yī)?；鸬恼骼U、監(jiān)督、發(fā)放方面具有較大的影響力，導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)濫用、挪用和盜用現(xiàn)象。另一方面，地方監(jiān)管主體眾多，造成監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或者交叉的問題，且各監(jiān)管主體之間由于缺乏明確的分工和職責(zé)劃分，相關(guān)管理制度之間容易出現(xiàn)矛盾，缺乏宏觀的協(xié)調(diào)和平衡機(jī)制。
二、基于國外先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管完善對(duì)策分析
相比之下，國外一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展較早，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作和監(jiān)管制度相對(duì)比較完善和成熟。如德國為了抑制藥費(fèi)暴漲，一方面通過立法機(jī)構(gòu)制定了藥品的參考定價(jià)制度和藥費(fèi)的分擔(dān)制度、支付限額制度等一系列醫(yī)保藥費(fèi)控制制度；另一方面，通過政府和社會(huì)組織合作，在醫(yī)保基金監(jiān)管中主要以行業(yè)管理為主，政府主要負(fù)責(zé)政策、規(guī)劃的制定和監(jiān)督執(zhí)行，社會(huì)管理組織在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)揮著重要的作用。美國則采用DRG醫(yī)保支付方式，建立了不同病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂玫臉?biāo)準(zhǔn)化管理。DRG制度使醫(yī)院失去了收費(fèi)和定價(jià)的自，很大程度上限制了醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)造成醫(yī)保基金濫用的現(xiàn)象。
根據(jù)國外部分發(fā)達(dá)國家在醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)督管理中的經(jīng)驗(yàn)和啟示，我國在完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面應(yīng)重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面展開：（1）不斷完善藥品定價(jià)以及支付限額制度，引入適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制抑制藥品壟斷。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中應(yīng)注意平衡醫(yī)院、藥企以及政府、患者之間的利益關(guān)系。同時(shí)，政府監(jiān)管部門可以適當(dāng)考慮和行業(yè)管理組織之間的合作，建立和完善公眾參與機(jī)制以發(fā)揮行業(yè)組織和社會(huì)公眾的監(jiān)管職能，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。（2）國內(nèi)醫(yī)保就醫(yī)收費(fèi)中仍采用的是按照服務(wù)收費(fèi)的方式，這是造成醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保基金濫用的直接原因，鑒于此可參考美國DRG支付方式，通過制定合理的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從根本上改革醫(yī)院的收入方式，使其按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。DRG支付方式的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，操作難度較大且需要完善的配套保證體系，目前國內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院和管理部門已經(jīng)開始開展試點(diǎn)試驗(yàn)。（3）立足我國國情，建立符合國情特點(diǎn)的醫(yī)?；鹬卫頇C(jī)構(gòu)，打造綜合素質(zhì)一流的監(jiān)管隊(duì)伍進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度改革必須立足我國國情，結(jié)合國情建立科學(xué)健全的醫(yī)?；鹬卫頇C(jī)構(gòu)，同時(shí)將醫(yī)?；鸱浅Ｒ?guī)專項(xiàng)檢查常態(tài)化。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面，應(yīng)注重監(jiān)管人員的素質(zhì)培養(yǎng)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，打造一批同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)以及法律等綜合性知識(shí)的復(fù)合型人才。在人才結(jié)構(gòu)上也應(yīng)注意考慮社會(huì)不同階層和不同力量的參與，并形成制度，既能夠充分表達(dá)民意，了解人民群眾對(duì)醫(yī)保政策的態(tài)度，又能夠在一定程度上保證監(jiān)管工作的公正公平。
第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)?；?監(jiān)管
一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保基金使用的現(xiàn)實(shí)意義
醫(yī)療保險(xiǎn)起源于西歐，是指為補(bǔ)償疾病帶來的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，其職能主要有風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。醫(yī)?；鹗侵赣舍t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向單位和個(gè)人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，對(duì)于保障職工基本醫(yī)療、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。
（一）有利于基金安全使用
目前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诓簧賳栴}，各種占用醫(yī)保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤最大化，將醫(yī)保消費(fèi)當(dāng)作簡(jiǎn)單的程序化問題，缺乏對(duì)實(shí)際問題的分析研究，更沒有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫匠浞职l(fā)揮，導(dǎo)致了濫用高價(jià)藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購買食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，能夠控制各種不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點(diǎn)消費(fèi)醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和過大增長，有利于醫(yī)?；鸬陌踩褂谩?/p>
（二）有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)
當(dāng)前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用，而后再到醫(yī)保中心報(bào)銷。這種行為，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，而且如果患者未能及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，則會(huì)虛增當(dāng)期醫(yī)?；鹩囝~，有損于基金的健康運(yùn)行。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保基金管理，能夠恰當(dāng)處理現(xiàn)金結(jié)余問題，確保現(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過對(duì)大額醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷來減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。
二、當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)狀分析
（一）部分醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?/p>
由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)?；鸷苡邢蕖６缓侠頇z查、用藥以及治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。這就使得醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂贸隹傤~控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費(fèi)得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價(jià)格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。
（二）醫(yī)院醫(yī)保基金流失較為嚴(yán)重
我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂锰岢隽诵碌囊螅闯醪綄?shí)現(xiàn)全面醫(yī)保目標(biāo)。但是，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿?wù)更加嚴(yán)峻。一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識(shí)薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實(shí)處、起到有效作用；二是參保人員維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)欠缺，很少有人主動(dòng)維護(hù)自己的合法醫(yī)保權(quán)益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時(shí)有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)?；鹆魇?。
（三）財(cái)政補(bǔ)貼到位率偏低
當(dāng)前，地方財(cái)政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預(yù)算偏低，而且僅有的財(cái)政補(bǔ)貼也不能完全按時(shí)撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個(gè)人賬戶按工資總額2%征收，財(cái)政補(bǔ)貼1%。但是，少部分地方財(cái)政補(bǔ)貼仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報(bào)銷（含自負(fù)）最高限額僅十二萬元。嚴(yán)重挫傷了個(gè)人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當(dāng)今社會(huì)比較突出的問題。
三、提升醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂盟降穆窂竭x擇
（一）改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金管理
目前醫(yī)院醫(yī)?；鹑狈τ行Ч芾恚沟冕t(yī)?；鹗褂锰幱跓o序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內(nèi)部要主抓常態(tài)化管理，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂萌粘９芾恚瑥脑搭^上遏制醫(yī)?；鸨徽加谩⑴灿矛F(xiàn)象；二是嚴(yán)格遵循“五查五核實(shí)”原則，定期對(duì)醫(yī)院開展全面整治行動(dòng)，加大對(duì)違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長要負(fù)起責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；疬`規(guī)使用問責(zé)，明確醫(yī)?；鹗褂秘?zé)任人，加大對(duì)違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用科室和個(gè)人的責(zé)任追究力度；四是加強(qiáng)宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)?；鸢踩庾R(shí)，使之內(nèi)化為自覺行動(dòng)。
（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管
布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t(yī)院醫(yī)保基金安全使用，要讓其在陽光下運(yùn)行。一是醫(yī)院要設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)科室，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動(dòng)接受社會(huì)輿論監(jiān)督；二是引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立一套符合醫(yī)院實(shí)際、科學(xué)合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評(píng)價(jià)體系，切實(shí)提高自律性，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三是構(gòu)建主管部門、財(cái)政和審計(jì)部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，杜絕違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用現(xiàn)象的發(fā)生。
（三）提高醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T服務(wù)水平
首先，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T的建設(shè)，不斷充實(shí)有經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)人員，選進(jìn)一批懂醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等知識(shí)的人才，為醫(yī)?；鸩块T開展工作提供保障；其次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門要著力維護(hù)弱勢(shì)病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國正處于全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)改革不斷深入，這對(duì)醫(yī)院維護(hù)參保人員的權(quán)益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)保基金使用相關(guān)制度、規(guī)定，更加注重對(duì)老人、下崗職工、農(nóng)民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。
參考文獻(xiàn)
第4篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國為提高職工醫(yī)療水平，幫助職工進(jìn)行醫(yī)療救助，而設(shè)立的基金，目的在于不斷改善我國人民的社會(huì)福利水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分資金，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用過程中，由于管理和監(jiān)督等方面的薄弱環(huán)節(jié)，一些人員運(yùn)用制度的不健全，套取甚至騙取醫(yī)保資金，使得醫(yī)保資金難以用到實(shí)處，造成較差的影響。這其中，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)改進(jìn)，逐步規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的必要性分析
1.有利于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國重點(diǎn)建設(shè)的社會(huì)基金，通過將社會(huì)在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來，為患病群眾提供醫(yī)療報(bào)銷服務(wù)，減輕老百姓的醫(yī)療資金壓力，在社會(huì)的服務(wù)功能提升方面產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的意義。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶部分，分工明確合理，在醫(yī)院和患者的利益方面促進(jìn)平衡。加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，主要在于規(guī)范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對(duì)于基金的使用效率提升起到促進(jìn)作用。
2.有利于保護(hù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)事人利益
在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用中，我國存在一些不法人群，應(yīng)用監(jiān)督監(jiān)管的不足，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行串通，達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康?。在國家審計(jì)過程中，很多問題已被發(fā)現(xiàn)并處理，不少患者由于用錯(cuò)了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫(yī)保基金支持，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒有用到應(yīng)有的地方，造成套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)事人受到法律的制裁。因此，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)于保護(hù)醫(yī)保基金當(dāng)事人的利益將起到較大的保障作用。
3.有利于提高醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平
在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不法使用案例中，往往都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素幫助患者進(jìn)行醫(yī)?；鸬奶兹?。有的醫(yī)院在為病患看病過程中，為醫(yī)療指標(biāo)的任務(wù)完成而提出套取醫(yī)?；鸬囊螅挥械脑卺t(yī)療收費(fèi)過程中，調(diào)換或重復(fù)使用材料，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用出現(xiàn)較大問題。因此，加強(qiáng)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平提升，是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用到位，且合法合理的重要保障。
二、醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的主要問題
1.醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制建設(shè)方面較為薄弱
一是醫(yī)院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫(yī)院要靠關(guān)系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷資金，一些感冒發(fā)燒的常見病，占據(jù)著床位，使得醫(yī)療資源得不到有效利用。二是醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)方面缺少內(nèi)部控制，一些醫(yī)院在材料使用與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)稽核方面，沒有建立內(nèi)控措施，使得醫(yī)院獲得不應(yīng)得的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。三是醫(yī)院對(duì)住院人員的檢查不到位，沒有實(shí)時(shí)監(jiān)督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。
2.醫(yī)院對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用檢查不到位
一是對(duì)藥品的管理不到位，有的醫(yī)院在藥品開具方面管理較為粗放，醫(yī)生開具的藥品和病患實(shí)際拿到的藥品不符，開具的是醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，而拿到的醫(yī)保范圍外的藥品，使得醫(yī)?；鹆魇?。二是醫(yī)院設(shè)立的附屬商店，在銷售物品中，允許病患刷醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)費(fèi)，而銷售的物品為非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，幫助個(gè)人在消費(fèi)中套取醫(yī)?；?。三是有的醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用和藥品加成方面違規(guī)收費(fèi)與加價(jià)，使得醫(yī)保報(bào)銷資金上升，套取了醫(yī)保基金。
3.醫(yī)院對(duì)跨省醫(yī)保報(bào)銷和住院管理較為薄弱
一是大多數(shù)省份雖已實(shí)行省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，但其覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?；?。二是通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。三是將自費(fèi)美容服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目，違規(guī)套取職工醫(yī)?；穑@些行為都在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中屢見不鮮，由于醫(yī)院的管理不到位，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量損失。
三、加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的主要策略
1.不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理與醫(yī)保監(jiān)管
一是醫(yī)院加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，在醫(yī)療住院管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設(shè)置與職責(zé)。二是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理，梳理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金涉及的流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立控制活動(dòng)，防范風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制建設(shè)，補(bǔ)充醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員，對(duì)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)施監(jiān)督，確保醫(yī)院的管理合法合規(guī)。
2.不斷加強(qiáng)跨省醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理
一是異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)盡快在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行核實(shí)。二是提高對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全周期管理，注重對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前審批，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事中和事后監(jiān)管到位，及時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套取醫(yī)?；鹦袨?。三是豐富管理手段，建立異地醫(yī)院結(jié)算機(jī)構(gòu)組織，互通信息，共享服務(wù)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。
第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速貫徹部署
X月X日縣醫(yī)保局召開黨組會(huì)議，通報(bào)學(xué)習(xí)了XX市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查的工作方案》，成立了以局長為組長的工作專班，決定自X月X日起對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋排查。X月X日再次召開黨組會(huì)議，傳達(dá)了國家醫(yī)療保障局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知文件精神和省季書記XX、國家醫(yī)療保障局局長XX等領(lǐng)導(dǎo)的批示精神以及省醫(yī)保局局長XX在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作視頻會(huì)議上的講話。X月X日下午，縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)召開全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議，會(huì)議討論通過了《XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》、《XX縣開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查工作方案》，會(huì)議要求專項(xiàng)排查工作專班力量要再加強(qiáng)，抽調(diào)紀(jì)委監(jiān)委、公安、市監(jiān)、衛(wèi)健等部門業(yè)務(wù)骨干充實(shí)到工作專班，并對(duì)專項(xiàng)排查工作提出了具體要求。X月X日縣政府辦擬定《關(guān)于建立XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》，XX月XX日制定并印發(fā)了關(guān)于《XX縣開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查工作方案》的通知。
通過開展專項(xiàng)排查行動(dòng)，縣醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)開展了醫(yī)保騙保案件警示教育學(xué)習(xí)，針對(duì)2017年安徽中醫(yī)藥大學(xué)三附院騙保事件、2018年沈陽涉嫌騙保事件、2020年太和騙保案為警示教育案例，以案說法，強(qiáng)調(diào)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管工作還存在不少短板。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高基金管理使用效能，履行普法執(zhí)法宣傳教育職責(zé)，強(qiáng)化預(yù)防警示，督促“兩定”協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我約束。對(duì)醫(yī)院涉嫌騙保的行為進(jìn)行了分析，同時(shí)講解宣傳了醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。二、全員行動(dòng)，集中時(shí)間、集中力量，確保本次排查成效X月X日至今，XX縣醫(yī)保局聯(lián)合紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門，通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查縣內(nèi)X家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X年度疑似違規(guī)的住院結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)縣內(nèi)X家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，X家民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查，排查中未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)住院、虛假住院?jiǎn)栴}。
通過開展專項(xiàng)排查行動(dòng)，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)了參保人員的利益，形成強(qiáng)有力震懾效應(yīng)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩袑?shí)維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論
當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著資金籌措困難、繳費(fèi)能力不足等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度直線上升，對(duì)相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動(dòng)新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。
1內(nèi)部控制理論概述
內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制在國際上建設(shè)較早，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個(gè)人、財(cái)政及社會(huì)變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用必須保證動(dòng)態(tài)平衡，但其中的制衡點(diǎn)很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。
2醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度存在的問題
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)
（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時(shí)其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會(huì)保險(xiǎn)，瞞報(bào)、漏報(bào)行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動(dòng)糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中存在超過患者實(shí)際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。
2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問題
很多企事業(yè)單位受上級(jí)部門剛性約束，對(duì)內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運(yùn)行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識(shí)較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因?yàn)槠涔ぷ髁颗c人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無限服務(wù)對(duì)象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢(shì)必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。
2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏
（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財(cái)務(wù)管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)事業(yè)單位的職工在長期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對(duì)這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)發(fā)展的變化。
3醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的策略
3.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度
要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，就要加大對(duì)相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級(jí)部門監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線上監(jiān)管及審計(jì)、社會(huì)監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為。（2）形成社會(huì)共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計(jì)部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)作用，形成監(jiān)管合力，開展專項(xiàng)清理行動(dòng)，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險(xiǎn)公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會(huì)監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。
3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)
科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行自查、互查、上下級(jí)檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計(jì)作用，以專項(xiàng)審計(jì)為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計(jì)工作，尤其注意保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息安全管理制度等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。
3.3利用績效考核強(qiáng)化基金管理
大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)業(yè)務(wù)及職工對(duì)既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績效考核，以評(píng)價(jià)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實(shí)現(xiàn)，又能發(fā)揮個(gè)人最大價(jià)值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支業(yè)務(wù)績效管理，加快收支風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況與職工個(gè)人績效掛鉤，提高其重視程度。針對(duì)收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時(shí)到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對(duì)部分騙保、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金及會(huì)計(jì)核算錯(cuò)誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時(shí)加大對(duì)相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財(cái)務(wù)信息安全[5]。
3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)
信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢(shì)所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財(cái)力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯(cuò)誤賦權(quán)，同時(shí)構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。
4結(jié)束語
當(dāng)前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)、踐行國家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理勢(shì)在必行。
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第7篇：醫(yī)保基金監(jiān)管問題范文
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資本化運(yùn)營是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)或受其委托的機(jī)構(gòu),用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買特定的金融資產(chǎn)或?qū)嶋H資產(chǎn),以使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能在一定時(shí)期獲得適當(dāng)預(yù)期收益的資金運(yùn)營行為。其效果直接關(guān)系到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否正常運(yùn)行,關(guān)系到能否實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策目標(biāo)。醫(yī)?；鹜顿Y運(yùn)營可以抵御通貨膨脹的影響;可以補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源不足;可以減輕企業(yè)(雇主)、被保險(xiǎn)人、政府的負(fù)擔(dān);可以直接支援經(jīng)濟(jì)建設(shè),提高醫(yī)療保險(xiǎn)在國民經(jīng)濟(jì)中的地位。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的營運(yùn)能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展起到巨大的推動(dòng)作用。目前,我國政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金投資的嚴(yán)格管制是與我國資本市場(chǎng)發(fā)育程度低、投資渠道少、實(shí)業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)大、營運(yùn)監(jiān)管手段落后以及風(fēng)險(xiǎn)防范能力弱的現(xiàn)狀相適應(yīng)的,是不得已而為之。
二、我國現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營存在的問題
1.我國社會(huì)醫(yī)?；疬\(yùn)營處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)
2000年第五次人口普查數(shù)字顯示,我國人口總數(shù)已經(jīng)突破13億,人口中位數(shù)為32歲,65歲以上人口達(dá)到8811萬,占總?cè)丝诘?.96%。依照國際人口年齡的標(biāo)準(zhǔn),中國已進(jìn)入了老齡化國家的行列。
目前,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)政策是按在職職工工資總額的一定比例籌集,退休人員單位和個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),退休人員享受醫(yī)保的最高待遇。也就是說籌資總額的增長速度只能與在職職工工資總額的增長速度同步。隨著人口老齡化的趨勢(shì),退休人員比例增大,這勢(shì)必造成人均繳費(fèi)下降,人均支付額上升,進(jìn)而影響到整個(gè)統(tǒng)籌基金的收支平衡。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余,也就成了真正意義上的“假性結(jié)余”。參保人員年齡比例已經(jīng)失衡,我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營環(huán)境讓人堪憂。
2.醫(yī)?；鹇毮苋笔?/p>
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面在不斷擴(kuò)大,醫(yī)?；鸬幕I集得以保證,醫(yī)療保險(xiǎn)的互助公濟(jì)性發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但醫(yī)療保險(xiǎn)水平還有待提高,統(tǒng)籌基金支付的最高限額及起付標(biāo)準(zhǔn),加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。根據(jù)調(diào)查,截至2009年底,市級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例大約在住院總費(fèi)用的30%左右。而縣級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)人負(fù)擔(dān)要達(dá)40%多。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所分擔(dān)的大額醫(yī)療給付是在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中體現(xiàn)的。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)卻設(shè)定了給付的封頂線。從1993年—2010年我國人均衛(wèi)生健康支出10年已是93年的80余倍,很多大型的企事業(yè)單位不僅負(fù)擔(dān)著超過公費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出額,而且其員工享受的待遇也不及公費(fèi)醫(yī)療的待遇。有些事業(yè)單位只有創(chuàng)建醫(yī)療福利基金來負(fù)擔(dān)員工的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。按照“假性結(jié)余”理論分析。我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然不會(huì)提高給付比例,讓國民得到基本醫(yī)療保障的目標(biāo)將很難落實(shí)。
3.醫(yī)?；疬\(yùn)營模式過于單一
目前,我國政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營方式單一和保守與我國資本市場(chǎng)發(fā)育程度低、投資渠道少、實(shí)業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)大、營運(yùn)監(jiān)管手段落后以及風(fēng)險(xiǎn)防范能力弱的現(xiàn)狀相適應(yīng)的,是不得已而為之。但是醫(yī)保資金實(shí)行基金制后,面臨著基金貶值的威脅,如果不能保證醫(yī)保基金在儲(chǔ)存期間保值和增值,則在面對(duì)老齡化問題所帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí),將陷入支付危機(jī)。如何在保證安全的前提下,使基金保值,我國還缺少這樣的運(yùn)營概念及合理的運(yùn)營模式。
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo),這種高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下的基金管理,如沒有一個(gè)合理的渠道使其保值增值分散風(fēng)險(xiǎn),那么社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收支平衡將會(huì)面臨巨大的挑戰(zhàn)。
三、醫(yī)?；鹳Y本化運(yùn)營模式構(gòu)想
1.資本化運(yùn)營的原則
任何投資都要兼顧收益性、安全性和流動(dòng)性的原則,只不過投資要求不同,二者的優(yōu)先次序有所不同。進(jìn)取型的投資者將收益性放在首位,一些點(diǎn)石成金的投資大師如沃倫·巴菲特、彼德·林奇等莫不是以追求收益的最大化為目標(biāo),在資本市場(chǎng)創(chuàng)造出財(cái)富神話。而企業(yè)在經(jīng)營過程中暫時(shí)閑置的資金為了謀求利潤最大化,往往短期投資資本市場(chǎng),此時(shí)的流動(dòng)性就占據(jù)了首位。醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)保障功能決定了其投資原則的排列順序是:安全性、收益性、流動(dòng)性,即在保證基金安全的基礎(chǔ)上提高基金的收益率,同時(shí)保證其流動(dòng)性需要。
(1)安全性原則。醫(yī)?；鹜顿Y的安全性原則是指保障基金投資風(fēng)險(xiǎn)較小,并能夠確保取得預(yù)期的投資收益。基金安全性是保證醫(yī)?；鹉軌蛘＿\(yùn)營并具有一定收益的承諾,這是醫(yī)保基金投資的最根本原則。盡管它也是一般融資活動(dòng)須遵守的原則,但醫(yī)?；鹚鶕?dān)負(fù)的特殊社會(huì)政策使命,使安全性原則尤為重要,它關(guān)系到幾代人的經(jīng)濟(jì)保障利益,關(guān)系到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治的穩(wěn)定,因此比一般的融資活動(dòng)更注重安全性的要求。
(2)收益性原則。醫(yī)保基金投資的收益性原則是指在符合安全性原則的條件下,基金投資應(yīng)以取得最大收益為原則。同時(shí),醫(yī)?；鸱e累過程中由于受益人可能面臨的替代率和通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn),也要求醫(yī)?；鹜顿Y必須考慮收益性的原則。
(3)流動(dòng)性原則。醫(yī)?；鹜顿Y的流動(dòng)性原則是指其投資能夠迅速地融通、變現(xiàn)和周轉(zhuǎn),以保證基金支付的需要。在實(shí)踐中要隨時(shí)準(zhǔn)備一定數(shù)量的現(xiàn)金或活期存款,以保證及時(shí)、足額地給付各項(xiàng)社?；?。如果資金因投資而凍結(jié)于某些固定項(xiàng)目(特別是一些房地產(chǎn)項(xiàng)目)而難以變現(xiàn),將無法應(yīng)付基金支付的需要,也違反設(shè)立基金的宗旨。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金資本化運(yùn)營范圍機(jī)構(gòu)和審查
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營采取委托經(jīng)營方式,必須按照公平、公開、民主原則,選擇資信高、效益優(yōu)并經(jīng)過社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)審查的投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)。為確保社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營的安全和效益.社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)必須按照國家頒布的專門法規(guī)、政策等依法投資,依法收益,接受監(jiān)督檢查。以相對(duì)利潤和相對(duì)利潤率為考核指標(biāo),投資中心以相對(duì)投資回報(bào)率、回收期、社會(huì)貢獻(xiàn)率、上交款等綜合指標(biāo)為考核對(duì)象),時(shí)刻關(guān)注預(yù)算與實(shí)際的變化方向和程度,及時(shí)分析形成原因并組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行修訂。因?yàn)轭A(yù)算是對(duì)企業(yè)未來作出的一種合理“計(jì)劃”和“估計(jì)”,因此其制定、分析指標(biāo)都應(yīng)該從相對(duì)的角度去考慮。正確劃分責(zé)任部門、不斷分析、修訂、完善企業(yè)預(yù)算是企業(yè)在實(shí)施全面預(yù)算管理過程中注意的關(guān)鍵。
(1)可投資范圍。投資的范圍是逐步放寬的,但是放寬不等于放任自由。以我國社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金運(yùn)營的模式看。開始只被允許投資于國債。后來,隨著股票市場(chǎng)的繁榮,社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金開始投放到股票市場(chǎng)及實(shí)體經(jīng)濟(jì)中去。進(jìn)而擴(kuò)大到國外市場(chǎng)。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資范圍也應(yīng)該循序漸進(jìn)。才能保證資本化運(yùn)營中基金的安全。
(2)投資限制。為防止將醫(yī)?；鹜顿Y到單一項(xiàng)目上,減少投資風(fēng)險(xiǎn)及由巨額資金引發(fā)的某一經(jīng)濟(jì)鏈的金融泡沫擾亂市場(chǎng)。對(duì)一種項(xiàng)目的投資不得超過資本化運(yùn)營基金總額的4%。
(3)計(jì)提收益波動(dòng)準(zhǔn)備金。收益波動(dòng)準(zhǔn)備金,是避免某項(xiàng)投資收益過低,低于最低收益標(biāo)準(zhǔn)或投資虧損,則可用收益波動(dòng)準(zhǔn)備金進(jìn)行彌補(bǔ)。收益波動(dòng)準(zhǔn)備金來源應(yīng)從超出投資預(yù)期收益金中按合理比例提取。
(4)財(cái)政部門對(duì)于資本化運(yùn)營中的醫(yī)?；鸸芾?。資本化運(yùn)營的醫(yī)保基金中盈利部分,應(yīng)按比例向財(cái)政部門繳納風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金及收益分配。為防止人口老齡化問題對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的系統(tǒng)沖擊,資本化運(yùn)營中的醫(yī)?；鸨仨毾蜇?cái)政繳納風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,以度過醫(yī)療費(fèi)用給付的高峰期。
資本化運(yùn)營中醫(yī)?；鹩喾峙鋺?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入財(cái)政,由財(cái)政部門向各地醫(yī)保經(jīng)辦單位分發(fā),并以提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付比例。
3.醫(yī)?；鹳Y本化運(yùn)營操作構(gòu)想
醫(yī)?；鸬馁Y本化運(yùn)營必須達(dá)到一種高度的統(tǒng)籌管理,建立專門的政府機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行投資運(yùn)營。否則不僅加大了醫(yī)?；鸬耐顿Y風(fēng)險(xiǎn),而且加大了收益的分配隱患及監(jiān)管難度。
通過國際經(jīng)驗(yàn),結(jié)合中國資本市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)狀況,可以得出一些中國醫(yī)?；鹜顿Y的一些基本原則和比例限制。
第8篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對(duì)措施
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級(jí)醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級(jí)醫(yī)院，隨著國家分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。
1對(duì)象與方法
1．1調(diào)查對(duì)象
采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識(shí)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問題等內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。
2結(jié)果
本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問題之外，還有住院費(fèi)用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)知識(shí)欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。
3討論
3．1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問題
根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過程中實(shí)際存在的問題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位
雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會(huì)按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系解決。
3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠
二級(jí)醫(yī)院對(duì)于各類醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對(duì)大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過程中，二級(jí)醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級(jí)部門時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。
3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核
例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會(huì)自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。
3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高
本研究在對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)
2015年部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對(duì)實(shí)際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)
醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會(huì)和臨床科室晨間交班會(huì)的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度
制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)宣傳手冊(cè)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會(huì)層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國家社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。
3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控
在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管
醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對(duì)各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識(shí)
3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用
醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗(yàn)，對(duì)于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)保科學(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)
改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測(cè)算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對(duì)不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對(duì)每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會(huì)議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對(duì)醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對(duì)藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；穑瑸閲胰嫱七M(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。
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［4］李中凱，姚曉葉，潘雯，等．醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策［J］．中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（2）：93－95．
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［6］李中凱，吳婧，郝靖．三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理與環(huán)節(jié)控制［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（2）：161－163．
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第9篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題范文
我縣醫(yī)療、工傷、生育三大保險(xiǎn)工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)和改善民生大局，認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市勞動(dòng)保障工作會(huì)議精神，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，完善工傷、生育保險(xiǎn)政策。通過穩(wěn)健運(yùn)行、完善制度、強(qiáng)化創(chuàng)新、夯實(shí)基礎(chǔ)、嚴(yán)格監(jiān)管，狠抓各項(xiàng)工作措施落實(shí)，確保完成省、市政府下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，為構(gòu)建和諧社會(huì)再創(chuàng)新業(yè)績。至年底，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到26100人，力爭(zhēng)達(dá)到28710人；全縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到118700人，力爭(zhēng)達(dá)到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到12800人，力爭(zhēng)達(dá)到14080人；同時(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)生育保險(xiǎn)的進(jìn)一步擴(kuò)面工作。
一、完善制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍
進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。把擴(kuò)面和基金征繳放到首位，以國有農(nóng)林水企事業(yè)單位在職退休人員、靈活就業(yè)人員及在校大學(xué)生為重點(diǎn)，通過政策宣傳引導(dǎo)，簡(jiǎn)化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平臺(tái)參保人數(shù)的協(xié)調(diào)增長，全面落實(shí)和完成省、市政府下達(dá)的醫(yī)保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)。
二、強(qiáng)化管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。
堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)調(diào)查研究。根據(jù)醫(yī)保制度運(yùn)行的實(shí)際、參保人員的醫(yī)療需求等情況，不斷修改完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和支付辦法更加適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)開展的需求。
圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌等重大政策、熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，從保障民生的大局出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點(diǎn)，大力開展調(diào)研探索工作。特別要研究制定市內(nèi)縣外居住人員異地就醫(yī)結(jié)算的方式和方法，逐步實(shí)現(xiàn)與市內(nèi)縣外各定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式結(jié)算，協(xié)調(diào)解決市內(nèi)縣外居住人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題。
三、夯實(shí)基礎(chǔ)，促進(jìn)管理服務(wù)上新臺(tái)階
提升醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。啟動(dòng)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)及實(shí)時(shí)結(jié)算的升級(jí)改造，加快建立醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用材料目錄的信息化管理系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)住院明細(xì)的按日傳送和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的集中處理，進(jìn)一步提高費(fèi)用審核、結(jié)算工作的效率和醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，提高醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。
加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。適應(yīng)新形勢(shì)和新任務(wù)的需要，不斷充實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量，進(jìn)一步優(yōu)化科室職能和崗位設(shè)置，探索建立與醫(yī)保經(jīng)辦工作任務(wù)相適應(yīng)的人員和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的十七屆三中全會(huì)精神和科學(xué)發(fā)展觀重要思想，深刻領(lǐng)會(huì)和把握其思想內(nèi)涵和精神實(shí)質(zhì)，不斷提高工作人員的思想政治素質(zhì)。積極創(chuàng)造條件，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)精神、職業(yè)風(fēng)范的培育，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的綜合素質(zhì)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力。繼續(xù)拓展基層勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)職能，整合資源，延伸網(wǎng)絡(luò)，提高效能，逐步實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會(huì)﹙街道﹚一體化的醫(yī)保管理服務(wù)格局。
四、嚴(yán)格監(jiān)管，不斷提高醫(yī)保管理水平
一是要加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。針對(duì)內(nèi)控制度專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，逐一進(jìn)行整改和落實(shí)，重點(diǎn)抓好“兩個(gè)完善”和“一項(xiàng)治理”，即完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作。通過完善基金征繳、支付、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的制度和機(jī)制，形成層層把關(guān)，項(xiàng)項(xiàng)審核，人人監(jiān)督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。
