醫(yī)保費(fèi)用控制辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

今年七月在上海召開(kāi)的《全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿(mǎn)足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的總體目標(biāo)。如何實(shí)現(xiàn)這一總體目標(biāo)，本人已進(jìn)行了多年的探索。今天因是學(xué)術(shù)會(huì)，本人便對(duì)我國(guó)醫(yī)保工作中存在的困難、原因及對(duì)策坦率地談些個(gè)人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家們批評(píng)指正。

一、我國(guó)醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)保政策，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長(zhǎng)了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍；全國(guó)勞保醫(yī)療支出78年到96年增長(zhǎng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(zhǎng)8.6倍。后來(lái)我國(guó)許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再?gòu)?5年開(kāi)始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長(zhǎng)65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬(wàn)元，98年的情況更加嚴(yán)峻?！皟山彼哪赆t(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬(wàn)元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬(wàn)元。全國(guó)40個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國(guó)務(wù)院的(1998)44號(hào)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門(mén)診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無(wú)力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來(lái)只需一次門(mén)診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。

2、在九江全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；?，各醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。由于醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對(duì)部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國(guó)務(wù)院（98）44號(hào)文件的要求，建立全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動(dòng)，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開(kāi)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，國(guó)務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門(mén)反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門(mén)診在用完個(gè)人賬戶(hù)后的全部費(fèi)用；②住院起付線以?xún)?nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以?xún)?nèi)按比例的個(gè)人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個(gè)人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺(jué)得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢(qián)，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢(qián)。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢(qián)，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開(kāi)藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購(gòu)人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。不論“兩江”通道模式，還是國(guó)家新出臺(tái)的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對(duì)象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開(kāi)藥甚至將藥賣(mài)給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)?；鹆魇У牧硪粋€(gè)重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無(wú)理又無(wú)效。在許多問(wèn)題上患者是無(wú)辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開(kāi)高價(jià)低效藥、作完全沒(méi)有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對(duì)此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問(wèn)題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用也是無(wú)效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個(gè)健康人在傳染病醫(yī)院無(wú)緣無(wú)故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類(lèi)似此類(lèi)現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國(guó)試點(diǎn)開(kāi)始不久，將患者就診5000元以?xún)?nèi)的個(gè)人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴(yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對(duì)不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒(méi)有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：

1、對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿(mǎn)意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿(mǎn)意，可以在規(guī)定的間隔期滿(mǎn)后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門(mén)以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開(kāi)，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過(guò)職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬(wàn)元以下、0.5－1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F(xiàn)象，這足以說(shuō)明個(gè)人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過(guò)分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來(lái)就是“四定一自由三段自付”（簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）醫(yī)保模式。為了與國(guó)務(wù)院的（98）44號(hào)文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對(duì)住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)同意，再延伸到門(mén)診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門(mén)診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢(shì)

“413”醫(yī)保模式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）的優(yōu)勢(shì)在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來(lái)醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢(qián)，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢(qián)為用自己的錢(qián)，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺(jué)地采取措施對(duì)濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢(qián)，不該花的錢(qián)醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢(qián)也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與發(fā)展。也只有通過(guò)醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在國(guó)家和不少地方出臺(tái)了“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺(jué)得現(xiàn)在再用“413”來(lái)控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺(tái)的這些新措施，對(duì)完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開(kāi)，把藥房從醫(yī)院中分離出來(lái)，同時(shí)全國(guó)也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開(kāi)的處方到藥店購(gòu)藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開(kāi)處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對(duì)于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對(duì)于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)?；穑?，必然會(huì)串通一氣，如“患者”為了替親友開(kāi)藥則用假病情（無(wú)?。?，醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開(kāi)假處方（無(wú)病開(kāi)方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿(mǎn)意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得到有效的遏制，這對(duì)完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會(huì)根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開(kāi)大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開(kāi)藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺(jué)得這反正又不是用醫(yī)院的錢(qián)，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢(qián)去討好自己的“上帝”，何樂(lè)而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無(wú)條件的滿(mǎn)足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢(qián)為用醫(yī)院自己的錢(qián)，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢(qián)，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類(lèi)型：第一種是完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的。這種類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國(guó)多年來(lái)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì)醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿(mǎn)意，患者別無(wú)選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需與其它醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競(jìng)爭(zhēng)，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。這種類(lèi)型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開(kāi)方便之門(mén)的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的此類(lèi)就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；穑t(yī)院之間必然會(huì)展開(kāi)另外一種競(jìng)爭(zhēng)：看誰(shuí)違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。這種競(jìng)爭(zhēng)，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競(jìng)爭(zhēng)行為目前還沒(méi)有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿(mǎn)意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開(kāi)激烈的良性競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對(duì)象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤(rùn)率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭(zhēng)取更多的醫(yī)?；?，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過(guò)少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競(jìng)爭(zhēng)除了能避免第二種類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)院不良競(jìng)爭(zhēng)行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來(lái)定點(diǎn)的人就會(huì)越來(lái)越多，經(jīng)濟(jì)收益也會(huì)越來(lái)越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來(lái)越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì)走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果：通過(guò)收購(gòu)、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區(qū)形成幾個(gè)有相當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存和發(fā)展，必然會(huì)自覺(jué)地對(duì)自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡(jiǎn)，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。這種通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會(huì)使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專(zhuān)業(yè)、不同規(guī)模、不同等級(jí)的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會(huì)發(fā)生根本性的變化：

第一、會(huì)徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過(guò)高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購(gòu)藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對(duì)于醫(yī)保人群沒(méi)有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢(qián)還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。

第三、如果醫(yī)院藥品采購(gòu)選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì)大大縮??；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會(huì)明顯加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購(gòu)進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會(huì)答應(yīng)。

只要醫(yī)院這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會(huì)得到有效的遏制。

第2篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理 邊疆 醫(yī)保費(fèi)用 調(diào)查分析

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理，合理使用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，減少經(jīng)營(yíng)虧損，制定相應(yīng)的管理措施和辦法，積蓄醫(yī)院發(fā)展后勁。及時(shí)分析當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀，應(yīng)對(duì)和承接全面推開(kāi)的邊疆新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療具有十分重要的意義。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

1.基本情況

醫(yī)保范圍：273醫(yī)院地處邊疆少數(shù)民族地區(qū)，目前承接的地方醫(yī)保人員為城鎮(zhèn)職工普通門(mén)診醫(yī)療及慢性病門(mén)診醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民門(mén)診醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療；兵團(tuán)系統(tǒng)城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療。粗略估算，2009年的醫(yī)保收入占全年毛收入的比率為40%。

樣本數(shù)據(jù)的選定：為準(zhǔn)確反映醫(yī)保費(fèi)用的構(gòu)成、藥品及耗材所占比率、科室費(fèi)用分布情況、醫(yī)保定額與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)對(duì)比情況及醫(yī)保費(fèi)用的盈虧情況。我們采用抽樣調(diào)查的方法，以2009年9月份州醫(yī)保及兵團(tuán)醫(yī)保參保人員在醫(yī)院就診情況作為樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，得出初步的基本結(jié)論。

基本結(jié)論的可靠性：經(jīng)過(guò)對(duì)1-9月份參保人員在醫(yī)院就醫(yī)人次及費(fèi)用的權(quán)重分析，9月份的醫(yī)保數(shù)據(jù)（包括就醫(yī)人次、費(fèi)用構(gòu)成及病種等參數(shù)）與權(quán)重?cái)?shù)據(jù)較為接近。經(jīng)過(guò)分析得出的結(jié)論也具有一定的規(guī)律性和代表性，對(duì)下一步醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理具有十分重要的借鑒作用。

所采用的方法。為全面掌握醫(yī)保費(fèi)用情況，我們主要采用以數(shù)量為基礎(chǔ)，運(yùn)用比較分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，旨在掌握醫(yī)保費(fèi)用變動(dòng)的規(guī)律性，揭示我院目前在醫(yī)保管理上存在的問(wèn)題和差距，促使管理部門(mén)挖掘降低成本的潛力，尋求降低成本的途徑和方法。

2.數(shù)據(jù)分析

2.1收入分析

9月份全院共收治醫(yī)保病人（含門(mén)診和住院），占全院醫(yī)療總?cè)舜蔚?7.58%，醫(yī)療總費(fèi)用占全院總費(fèi)用的37.36%；醫(yī)院虧損占醫(yī)保人員醫(yī)療總費(fèi)用的18%。

2.2 科室分布因醫(yī)保門(mén)診人員是刷卡與自費(fèi)相結(jié)合，進(jìn)行分析無(wú)實(shí)際意義，所以，我們主要對(duì)醫(yī)保住院人員進(jìn)行分析。分析了10個(gè)臨床科室，結(jié)果是內(nèi)科比外科虧損多。以心腎呼吸內(nèi)科、消化血液神經(jīng)內(nèi)科、傳染科、普外心胸外科、腦神經(jīng)外科為多。

2.3項(xiàng)目分析

為全面掌握醫(yī)保人員醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況，我們主要以9月份醫(yī)保人員數(shù)據(jù)為樣本，按西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、血費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和材料費(fèi)等項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析，揭示醫(yī)療費(fèi)用的可控成本變動(dòng)規(guī)律。

2.4 病種分析

我們主要對(duì)符合列入單病種的病情診斷按科室進(jìn)行分析，可以揭示出符合現(xiàn)行醫(yī)保政策范圍內(nèi)單病種在科室分布情況。

3.存在的問(wèn)題及原因

3.1醫(yī)保政策不合理，結(jié)算定額偏低

根據(jù)目前自治州醫(yī)保和兵團(tuán)醫(yī)保現(xiàn)行政策，除單病種范圍外的普通病種，無(wú)論醫(yī)療費(fèi)用多少，均按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，包干使用，超出部分由醫(yī)院墊支。另外，同為相同等級(jí)的醫(yī)院，自治州醫(yī)保對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院和州人民醫(yī)院施行的是兩種不同的政策，同為普通病種，存在著同病不同價(jià)的現(xiàn)象。兵團(tuán)系統(tǒng)醫(yī)保大病統(tǒng)籌項(xiàng)目更為不合理，如：一例診斷為“冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療”，醫(yī)療總費(fèi)用為52348元，病人自費(fèi)9303.6元，醫(yī)保只支付24478.4元，醫(yī)院要墊支18566元，連藥品材料費(fèi)都未收回，虧損實(shí)在太多。經(jīng)過(guò)上述分析，我們認(rèn)為，在目前情況下，當(dāng)?shù)亍皟蓚€(gè)醫(yī)?！钡钠胀ú》N住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不足以維持正常的醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)，尤其是兵團(tuán)醫(yī)保，結(jié)算定額太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，醫(yī)院的虧損越嚴(yán)重，醫(yī)療成本將會(huì)進(jìn)一步增大，毛長(zhǎng)利短的現(xiàn)象將會(huì)越來(lái)越突出。

3.2單病種范圍偏小 醫(yī)院開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)不能充分體現(xiàn)應(yīng)有的價(jià)值

根據(jù)“兩個(gè)醫(yī)?！钡默F(xiàn)行政策，能列入單病種范圍的病種均不相同，其中：兵團(tuán)醫(yī)保單病種范圍為：急性心肌梗塞、急性腦出血、腦外傷急救、急性上消化道大出血、人工心臟超博器安裝術(shù)、心血管射頻消融術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、心臟支架置入術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱內(nèi)固定術(shù)和腎功能衰竭需透析的病人等12種（以上按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)）,特殊病種2種：腹腔鏡手術(shù)、單純腰椎間盤(pán)手術(shù)包干結(jié)算（按包干標(biāo)準(zhǔn)3600元結(jié)算）。州醫(yī)保單病種范圍為：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、進(jìn)行治療（特指含手術(shù)治療、放療、化療）的各類(lèi)惡性腫瘤、上消化道大出血、腦出血、冠心病的介入治療（指球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)）、慢性腎功能衰竭做透析治療、腰椎滑脫椎弓根螺釘內(nèi)固定椎骨融合術(shù)（椎管狹窄患者）治療等10種，特殊病種1種：腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢、輸卵管切除術(shù)等，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4400元）。經(jīng)過(guò)分析，我們認(rèn)為由于“兩個(gè)醫(yī)?！绷谐龅膯尾》N范圍均不一樣，而且范圍偏小，不能涵蓋一個(gè)綜合性醫(yī)院所能治療的范圍，一些花費(fèi)比較大的病種和傳統(tǒng)的項(xiàng)目均未列入單病種范圍。比如我院的白內(nèi)障手術(shù)治療和骨科手術(shù)治療，基本上走到了當(dāng)?shù)氐那傲?，但白?nèi)障手術(shù)治療兩個(gè)醫(yī)保均未列入單病種。骨科手術(shù)治療，州醫(yī)保均未列入單病種，按普通病種定額結(jié)算，連藥品材料費(fèi)都未收回，醫(yī)院墊支患者醫(yī)療費(fèi)更多，虧損更為嚴(yán)重。我院開(kāi)展的一些新技術(shù)、新項(xiàng)目更是無(wú)法從價(jià)值上體現(xiàn)在醫(yī)?；颊呱砩?。

3.3相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保政策了解的不夠全面 導(dǎo)致在具體操作上出現(xiàn)偏差

職工醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為保障職工基本醫(yī)療需求而實(shí)施的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，對(duì)部隊(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)新型的醫(yī)療群體，雖然我院對(duì)此項(xiàng)工作的運(yùn)行已有多年。但經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在一些不容忽視的問(wèn)題。一是政策的學(xué)習(xí)理解不到位。尤其是臨床科室醫(yī)務(wù)人員（聘請(qǐng)人員尤為突出）對(duì)醫(yī)保政策不熟悉，不掌握，學(xué)習(xí)的不深不透，兩個(gè)醫(yī)保政策的要求是什么，哪些能列入單病種治療，哪些病情診斷與單病種范圍較為接近，可以視同為單病種等情況不清楚（如腦出血，州醫(yī)保屬單病種，兵團(tuán)醫(yī)保卻不能列入單病種，只有急性腦出血才可列入）。對(duì)于不屬于單病種的如何降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)院虧損上下功夫不夠，對(duì)于醫(yī)保政策要求不能貫穿于醫(yī)療的全過(guò)程。二是費(fèi)用的計(jì)價(jià)不夠準(zhǔn)確。由于相關(guān)計(jì)費(fèi)人員對(duì)政策制度不掌握，有些對(duì)計(jì)費(fèi)甲類(lèi)、乙類(lèi)、自費(fèi)藥品和材料分不清，互相混淆。三是職能作用發(fā)揮不夠好。由于主客觀因素的影響，長(zhǎng)期以來(lái)，相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)保政策缺乏深入的研究分析，缺乏強(qiáng)有力的宣傳推動(dòng)，缺乏有效的內(nèi)控機(jī)制，導(dǎo)致管理在低層次上徘徊。

3.4 內(nèi)控制度不健全 控制措施不得力

經(jīng)調(diào)查分析，從醫(yī)院宏觀管理的角度來(lái)看，醫(yī)院不想挫傷大家積極創(chuàng)收的工作熱情和丟失地方醫(yī)療市場(chǎng)的份額，再加之我們對(duì)醫(yī)保這一特殊群體研究不深不細(xì)不透，政策措施跟不上，導(dǎo)致管理上還存在一定的弱項(xiàng)。一是責(zé)權(quán)利主體不明確。我們目前的管理辦法并未明確醫(yī)保虧損與科室超勞補(bǔ)貼掛起鉤來(lái)，而是用醫(yī)療毛收入來(lái)衡量科室的指標(biāo)，科室一味追求毛收入的增加，醫(yī)保的虧損部分由于無(wú)政策約束，只能由醫(yī)院承擔(dān)，導(dǎo)致責(zé)任主體不明確。二是藥品材料比例高。經(jīng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，大部分科室藥品材料所占比例均超過(guò)50%以上，由于醫(yī)保費(fèi)用是按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，藥品材料比例越高，醫(yī)院的虧損越大。三是診斷用藥不準(zhǔn)確。主要是門(mén)診診斷與用藥不相符，甲病開(kāi)乙病的藥，導(dǎo)致醫(yī)保中心按差錯(cuò)扣費(fèi)。四是欠費(fèi)問(wèn)題未解決。目前住院程序是先由門(mén)診醫(yī)生進(jìn)行首程診斷，建議病人預(yù)交押金數(shù)額，收費(fèi)室登記后再入住科室由住院醫(yī)生管理，目前存在的問(wèn)題是門(mén)診醫(yī)生建議預(yù)交的押金數(shù)額較少，不是根據(jù)病情所要花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)比例去預(yù)交押金，而是根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)要求病人預(yù)交，也有部分家庭困難病人并沒(méi)有預(yù)交押金。加之住院醫(yī)生不及時(shí)催交，待出院時(shí)為病人欠費(fèi)埋下了隱患。五是考核分析跟不上。盡管我們目前已進(jìn)行績(jī)效考核，但對(duì)醫(yī)保并未納入考核體系，加之醫(yī)保辦的人員力量薄弱和相關(guān)軟件功能不全，導(dǎo)致每月醫(yī)保病人毛收入是多少，從醫(yī)保中心能收回多少，醫(yī)院虧損多少，原因是什么，應(yīng)該采取什么措施等基本情況底數(shù)不清，無(wú)法向醫(yī)院黨委提供決策依據(jù)。

4.加強(qiáng)醫(yī)保管理的對(duì)策及建議

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療制度改革的逐步深化，全民參保將是必然的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)這一特殊群體，在發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí)更好地服務(wù)于邊疆各族群眾，是勢(shì)在必行的出路和必需深入研究的課題。

4.1積極與醫(yī)保中心協(xié)調(diào) 提高定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 擴(kuò)大單病種結(jié)算范圍

根據(jù)目前我院醫(yī)療技術(shù)力量和在當(dāng)?shù)氐挠绊懥?lái)分析，參保人員主要在我院和州人民醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，為達(dá)到既能穩(wěn)住病員又能使醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營(yíng)的目的，建議由醫(yī)院出面，與兩個(gè)醫(yī)保中心進(jìn)行協(xié)商，提高定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大單病種結(jié)算范圍。協(xié)商兵團(tuán)醫(yī)保修改大病統(tǒng)籌政策，凡能進(jìn)入大病范圍的該醫(yī)保應(yīng)全額支付，不能將病人和醫(yī)保應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁由醫(yī)院墊支。協(xié)商兩個(gè)醫(yī)保中心應(yīng)將一些技術(shù)含量高、材料成本高、花費(fèi)比較大的病種列單病種范圍。比如白內(nèi)障手術(shù)治療、骨科手術(shù)治療、肺心病以及新項(xiàng)目的介入治療等。提高特殊病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（腹腔鏡手術(shù)治療項(xiàng)目）等。

4.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和理解 力爭(zhēng)在學(xué)深悟透用活上下功夫

首先，在全院掀起學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的活動(dòng)，尤其是臨床一線的醫(yī)護(hù)人員、收費(fèi)員等要全面掌握政策的全部?jī)?nèi)容。科室要根據(jù)本科的治療范圍，對(duì)具體就治對(duì)象和病情種類(lèi)，用活用足政策。病情診斷描述要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，與單病種接近或類(lèi)似的病情，門(mén)診醫(yī)生和住院醫(yī)生相互溝通，從門(mén)診的首程診斷到住院治療和病歷的書(shū)寫(xiě)都要符合醫(yī)保政策要求。并嚴(yán)格區(qū)分當(dāng)?shù)亍皟蓚€(gè)醫(yī)?！钡牟煌?，做到有的放矢。其次，職能部門(mén)要發(fā)揮作用，配強(qiáng)醫(yī)保管理人員，并對(duì)科室加強(qiáng)有效指導(dǎo)，最終達(dá)到病人受益，醫(yī)院發(fā)展的雙贏目的。

第3篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

關(guān)鍵詞 門(mén)診費(fèi)用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對(duì)三級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（特）診總額預(yù)付管理，使門(mén)診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)保基金的使用成為醫(yī)保管理的重點(diǎn)?，F(xiàn)就門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報(bào)告如下。

門(mén)診費(fèi)用的構(gòu)成

門(mén)診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開(kāi)具的檢查、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成。

門(mén)診醫(yī)?？傤~預(yù)付的特點(diǎn)、結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法

門(mén)診醫(yī)?？傤~預(yù)付特點(diǎn)及結(jié)算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院雙方相對(duì)處于低風(fēng)險(xiǎn)管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對(duì)醫(yī)院實(shí)行門(mén)診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支出略有增長(zhǎng)，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過(guò)渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇?。

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法：①對(duì)醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門(mén)診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門(mén)診費(fèi)用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社?；鸩挥璺謸?dān)。②對(duì)符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額10%以?xún)?nèi)，社?；饝?yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額20%以?xún)?nèi)，超出預(yù)算總額10%以?xún)?nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過(guò)預(yù)算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額的20%以上時(shí)，社?；饘?duì)超過(guò)20%以上部分不再予以分擔(dān)。

實(shí)行門(mén)診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門(mén)要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對(duì)醫(yī)?；颊?，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個(gè)方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。作為醫(yī)院就會(huì)控制次均費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量，但患者來(lái)院就診即使限號(hào)也會(huì)引起患者的不滿(mǎn)，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院?，其業(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過(guò)多反而需要醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息及時(shí)調(diào)控工作策略，防止過(guò)度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時(shí)費(fèi)用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門(mén)診總額預(yù)付的管理對(duì)策

制定醫(yī)保制度，實(shí)行科室績(jī)效管理：首先醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過(guò)程，提高社會(huì)滿(mǎn)意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門(mén)診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時(shí)把大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率作為考核指標(biāo)，建立門(mén)診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項(xiàng)目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績(jī)效獎(jiǎng)懲辦法，保證醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門(mén)診大廳開(kāi)設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實(shí)時(shí)播放最新醫(yī)保動(dòng)態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識(shí)裝訂成冊(cè)發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過(guò)程。同時(shí)要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)?；鸬氖褂谩?/p>

嚴(yán)格控制門(mén)診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門(mén)診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點(diǎn)名開(kāi)藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績(jī)效管理范圍，對(duì)違規(guī)科室及個(gè)人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問(wèn)題得到及時(shí)糾正。

統(tǒng)計(jì)總額預(yù)付基金使用情況并及時(shí)調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，為進(jìn)一步控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?？茖?duì)每月上傳的醫(yī)療費(fèi)用及上傳人次要及時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室并及時(shí)對(duì)門(mén)診用藥天數(shù)及處方量進(jìn)行調(diào)控。并對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。要按月、季度、半年、年等對(duì)總額預(yù)付基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如有異常及時(shí)糾正和整改，積極調(diào)控。

加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)的溝通：①要及時(shí)了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進(jìn)；②讓醫(yī)保管理部門(mén)了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)、新設(shè)備的引進(jìn)、病種收治特點(diǎn)、影響醫(yī)院費(fèi)用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費(fèi)用控制方面作出的努力；③在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和建議，及時(shí)反饋給社保管理部門(mén)，共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險(xiǎn)人群的擴(kuò)大，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開(kāi)始過(guò)渡。在運(yùn)行初期，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)既是先行者也是實(shí)施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，以達(dá)到適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求。

參考文獻(xiàn)

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第4篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

關(guān)鍵詞:財(cái)務(wù)審核;醫(yī)療保險(xiǎn);應(yīng)用;研究

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)審核中存在的問(wèn)題

(一)財(cái)務(wù)審核職能交叉，無(wú)法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當(dāng)前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門(mén)之間未發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督權(quán)限也沒(méi)有明確劃分和界定，因此常常出現(xiàn)職能重疊的現(xiàn)象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應(yīng)有效果。

(二)審核依據(jù)缺位當(dāng)前有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，對(duì)于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審核部門(mén)等，但是對(duì)于審核的權(quán)責(zé)沒(méi)有明確細(xì)化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進(jìn)行審核，同時(shí)也需要外部監(jiān)督力量輔助。

(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當(dāng)前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無(wú)法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現(xiàn)，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問(wèn)題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)多方查證發(fā)現(xiàn)一起套刷患者醫(yī)保賬戶(hù)為妻子治療的事件，同時(shí)還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目納入醫(yī)保進(jìn)行支付的現(xiàn)象等，諸如此類(lèi)現(xiàn)象造成了大量醫(yī)?；饟p失，通過(guò)事后監(jiān)督能夠追回的金額相對(duì)有限。2．支付方式不合理雖然當(dāng)前相關(guān)部門(mén)在不斷推進(jìn)支付方式改革，但是實(shí)際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費(fèi)用限制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上仍是按照以往的項(xiàng)目付費(fèi)來(lái)結(jié)算，按項(xiàng)目收費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)方便管理，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，做了哪些項(xiàng)目、各項(xiàng)目都是多少錢(qián)，患者比較清楚，便于接受，但是按項(xiàng)目收費(fèi)難以約束醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致重復(fù)檢查、過(guò)度檢查等現(xiàn)象，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用。另外，為推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(〔2017〕55號(hào))，要求采取按病種支付的方式，以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用，實(shí)行“一價(jià)清”，但是由于按病種付費(fèi)管理的病種相對(duì)有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費(fèi)的方式，由此導(dǎo)致執(zhí)行效果并不理想。

(四)審核對(duì)象存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)參保者道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)需求是兩大關(guān)鍵點(diǎn)。第一，參保人員缺乏誠(chéng)信，不能自覺(jué)規(guī)范使用醫(yī)保卡進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，一些參保人員違規(guī)套現(xiàn)，如一些人員冒用他人醫(yī)?？?，或通過(guò)醫(yī)保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險(xiǎn)面臨較大損失［1］。由于我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全面跨地域聯(lián)網(wǎng)，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購(gòu)買(mǎi)藥物，再進(jìn)行私下交易。如某醫(yī)保局通報(bào)的11起醫(yī)?；疬`規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療服務(wù)、重復(fù)收取費(fèi)用、盜用他人醫(yī)保卡盜刷醫(yī)?；稹⒎轻t(yī)保病種騙取醫(yī)?；?、過(guò)度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)保基金共123760元。第二，存在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。部分醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為其提供的服務(wù)設(shè)置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并允許獲取額外收益，就會(huì)在一定程度上使醫(yī)療服務(wù)頻次增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)異常攀升。部分公立醫(yī)院為調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，采取以科室收入來(lái)衡量獎(jiǎng)金額度的方式，由此導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過(guò)程中開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、過(guò)度診療等，更有甚者將醫(yī)?；鹩糜谥Ц蹲再M(fèi)項(xiàng)目，吃回扣，如此種種，不正當(dāng)?shù)钠墼p醫(yī)保費(fèi)，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設(shè)置的本意。

二、影響醫(yī)保財(cái)務(wù)審核的因素

(一)審核主體不完善對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核并不能完全依靠某一部門(mén)，需要多部門(mén)協(xié)同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程的規(guī)范性和合理性，然而當(dāng)前不同醫(yī)療保險(xiǎn)審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對(duì)稱(chēng)，未建立共享的醫(yī)療保險(xiǎn)審核體系，由此常常出現(xiàn)多頭管理或者職能交錯(cuò)的情況，導(dǎo)致在審核工作過(guò)程中相互推諉，無(wú)法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，沒(méi)有定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)額增長(zhǎng)情況進(jìn)行事前審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，而是接到舉報(bào)之后才處理問(wèn)題。

(二)制度失效為強(qiáng)化醫(yī)保單位內(nèi)部管理和約束，保障醫(yī)保費(fèi)安全運(yùn)行，單位制定了《醫(yī)保單位內(nèi)部控制實(shí)施辦法》，具體涵蓋基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)控制等三大部分，但是內(nèi)部控制制度在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中大打折扣，未嚴(yán)格落實(shí)，由此造成制度失效。主要原因在于單位內(nèi)控設(shè)置的內(nèi)容更多停留在業(yè)務(wù)辦理和業(yè)務(wù)規(guī)程方面，而財(cái)務(wù)方面內(nèi)控約束機(jī)制尚不健全，未有效落實(shí)授權(quán)審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責(zé)任制管理制度，對(duì)于財(cái)務(wù)人員的行為約束弱化;同時(shí)對(duì)于財(cái)務(wù)審核的權(quán)限多停留在平級(jí)之間，未對(duì)管理層的權(quán)限進(jìn)行約束。

(三)審核對(duì)象信息不對(duì)稱(chēng)審核對(duì)象信息不對(duì)稱(chēng)主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的局限性，在異地大量重復(fù)開(kāi)藥以騙取醫(yī)保費(fèi)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)審核應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化線上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納、審核報(bào)銷(xiāo)、發(fā)放全過(guò)程的監(jiān)督［2］。第一，應(yīng)重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的同步傳輸，同時(shí)對(duì)醫(yī)療單位的藥品庫(kù)、診療庫(kù)、醫(yī)保管理庫(kù)等信息要進(jìn)一步完善。第二，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應(yīng)將藥品采購(gòu)、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進(jìn)行全程監(jiān)控，將審核關(guān)口前移。第三，升級(jí)信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療過(guò)程中的病例、處方、醫(yī)療設(shè)備等情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)預(yù)警提示，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。

(二)建立獨(dú)立的審核機(jī)構(gòu)醫(yī)保單位應(yīng)重視建立獨(dú)立的審核部門(mén)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，從事前、事中、事后三個(gè)方面強(qiáng)化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開(kāi)給患者的處方或者醫(yī)囑等進(jìn)行監(jiān)控，在發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預(yù)警提示，由此嚴(yán)格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過(guò)源頭把關(guān)提升醫(yī)保經(jīng)辦單位對(duì)醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)保科可以建立審核分析系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)院的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，可以以單個(gè)醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報(bào)告，以提升醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目使用的合理性和合規(guī)性，以滿(mǎn)足醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過(guò)事后追溯統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和查詢(xún)，可以實(shí)現(xiàn)多維度查詢(xún)，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責(zé)的依據(jù)，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過(guò)培養(yǎng)復(fù)合型人才、充分解讀和熟悉有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定以及強(qiáng)化人員的職業(yè)責(zé)任感來(lái)提升醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)綜合素質(zhì)，以此來(lái)保證醫(yī)保費(fèi)用繳納、報(bào)銷(xiāo)、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。

(三)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控體系為防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)監(jiān)管，可以由醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)控部門(mén)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)三方聯(lián)合搭建風(fēng)險(xiǎn)管控體系。醫(yī)院方面，應(yīng)從源頭把關(guān)，在患者掛號(hào)過(guò)程中，要嚴(yán)格規(guī)范核對(duì)信息，確保醫(yī)?？ê蜕矸葑C信息相符，信息不一致者不能辦理掛號(hào);對(duì)于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應(yīng)要求代辦人員提供相關(guān)證明和委托書(shū)，并由醫(yī)院醫(yī)保科詳細(xì)記錄相關(guān)信息;對(duì)于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費(fèi)用到真正需要幫助的人身上［3］。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以通過(guò)建立分析模型設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內(nèi)重復(fù)住院率等指標(biāo)，將住院時(shí)間較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)高的作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，并跟進(jìn)治療過(guò)程，確保合理治療，避免出現(xiàn)過(guò)度用藥、過(guò)度治療的情況，同時(shí)應(yīng)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴(yán)厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注參?；颊叩娜朐汉统鲈褐刚?，減少住院頻次;門(mén)診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收退費(fèi)，避免違規(guī)收退費(fèi)情況，以提升診斷準(zhǔn)確性。

第5篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛 組建職能部門(mén) 完善機(jī)制

1.醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)的原因

近年來(lái)，在我國(guó)醫(yī)療體制改革的新形勢(shì)下，國(guó)內(nèi)各類(lèi)型醫(yī)院均取得了良好的發(fā)展機(jī)遇，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高，醫(yī)療欠費(fèi)也隨之不斷增多。醫(yī)療欠費(fèi)的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時(shí)影響了醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)，有的已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療欠費(fèi)形成的原因既有外部因素，也有內(nèi)部因素，外部因素主要有醫(yī)療糾紛、意外事故；內(nèi)部因素主要有醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)院內(nèi)部管理制度不完善等因素。

1.1醫(yī)療糾紛

病人認(rèn)為醫(yī)院在救治病人時(shí)存在技術(shù)或責(zé)任缺陷或病人認(rèn)為醫(yī)院收費(fèi)不合理，認(rèn)為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用造成欠費(fèi)。目前，醫(yī)療糾紛報(bào)道不時(shí)見(jiàn)諸電視和報(bào)刊，醫(yī)療責(zé)任事故和技術(shù)事故引入刑法之中，這雖然對(duì)規(guī)范醫(yī)院行為和保護(hù)患者起到了積極作用，但也給醫(yī)院留下了不少后患。有些患者借機(jī)尋事，其目的就是想減免醫(yī)療費(fèi)用，甚至以賠償相威脅。動(dòng)輒上訴法院，或披露于報(bào)端。醫(yī)院礙于聲譽(yù)，只好妥協(xié)忍讓?zhuān)瑴p收醫(yī)療費(fèi)。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費(fèi)

發(fā)生意外事故的無(wú)主病人欠費(fèi)， 隨著人們生活節(jié)奏的加快，急診和意外事故的發(fā)生呈明顯上升趨勢(shì)，對(duì)于生命垂危的病人，只要進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院就要提供全程監(jiān)護(hù)和服務(wù)，挽救病人生命成了醫(yī)生唯一的使命。然而有些無(wú)法確認(rèn)單位和家屬的重危病人所發(fā)生的費(fèi)用，往往在事后使醫(yī)院陷入尷尬境地，無(wú)人支付，無(wú)處追討。[1]另外，為了簡(jiǎn)便、快捷的救治危重病人，近年來(lái)各醫(yī)院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會(huì)的贊揚(yáng)。但與此同時(shí)，各醫(yī)院也遺留下許多醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來(lái)農(nóng)民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無(wú)力支付或根本不付醫(yī)療費(fèi)用。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議形成的欠費(fèi)

醫(yī)保病人出院結(jié)算時(shí)，根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，病人只需支付很少數(shù)額的個(gè)人自負(fù)部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)全部由醫(yī)院先行墊付。然后，經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)人員審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分，并處以違規(guī)部分5~10倍罰款。這樣醫(yī)院的墊付款與實(shí)際收到的撥付款之間就形成了時(shí)間上的差異和數(shù)量上的差額。[2]另外，由于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策把握不準(zhǔn)，理解不透徹，對(duì)參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開(kāi)藥等；另外一些醫(yī)生在診療過(guò)程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，而是注重大型檢查、高精尖設(shè)備和使用貴重的藥品，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和資金的大量支出，致使醫(yī)保動(dòng)態(tài)值超標(biāo)，醫(yī)保拒付參保人員就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，并按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)中心的規(guī)定和考核辦法結(jié)算，若有違反相關(guān)規(guī)定的將扣除相當(dāng)比例的醫(yī)療費(fèi)用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時(shí)催交，各項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用送達(dá)滯后造成欠費(fèi)。收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行不徹底，造成欠費(fèi)。有的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)不過(guò)關(guān)，不嚴(yán)格按醫(yī)療程序進(jìn)行，造成醫(yī)療糾紛，使患者拒付費(fèi)用?；颊咴谥委熎陂g，需要進(jìn)行檢查、化驗(yàn)、用藥、治療等診療項(xiàng)目，由于不能及時(shí)與病人溝通或解釋不清楚，使患者產(chǎn)生疑慮，態(tài)度生硬，作風(fēng)拖拉，對(duì)病人缺乏同情心，合理服務(wù)需求的不到滿(mǎn)足，或因費(fèi)用結(jié)算出現(xiàn)差錯(cuò)，結(jié)算手續(xù)煩雜而病人對(duì)醫(yī)療過(guò)程缺乏足夠的了解，從而導(dǎo)致欠費(fèi)的產(chǎn)生。這類(lèi)病人的醫(yī)療欠費(fèi)約占總額的2.1%。

2.醫(yī)療款項(xiàng)改進(jìn)的建議

要提高醫(yī)療應(yīng)收賬款的周轉(zhuǎn)率，且盡量減少壞賬損失，對(duì)醫(yī)療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門(mén)和執(zhí)法部門(mén)入手，可控因素從單位內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，完善應(yīng)收醫(yī)療賬款的管理機(jī)制。

2.1醫(yī)療糾紛的治理

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理、規(guī)范醫(yī)療流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在新型醫(yī)患關(guān)系中，人們不再僅僅局限于要求醫(yī)務(wù)人員提供良好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，同時(shí)要求醫(yī)患雙方有更多的交流以及對(duì)病情變化發(fā)展、醫(yī)生診療方案的知情權(quán)。在努力提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加患者的信任度和醫(yī)療的透明度，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因醫(yī)療糾紛而形成的欠費(fèi)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。強(qiáng)化全員“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，在百姓心中樹(shù)立良好形象。

2.2組建職能部門(mén)

110、120來(lái)源的交通事故病人，這些患者在入院的同時(shí)，醫(yī)院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫(yī)院應(yīng)與交警部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，簽訂協(xié)議，如果肇事車(chē)輛繳納意外事故保險(xiǎn)的，由交警中隊(duì)簽發(fā)出院一次性結(jié)算擔(dān)保書(shū)，在病人出院時(shí)，由交警部門(mén)簽發(fā)轉(zhuǎn)帳支票一次性結(jié)清。如果肇事車(chē)輛沒(méi)有繳納意外事故保險(xiǎn)的，交警部門(mén)根據(jù)肇事者所交金額簽發(fā)限額擔(dān)保書(shū)。住院部門(mén)根據(jù)所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時(shí)下發(fā)催款通知書(shū)，由病人家屬到交警部門(mén)領(lǐng)取限額擔(dān)保書(shū)，病人出院時(shí)，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)限額擔(dān)保書(shū)到交警部門(mén)結(jié)清款項(xiàng)。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費(fèi)。交通部門(mén)也可增設(shè)職能部門(mén)，協(xié)助醫(yī)療單位追回欠款，或者建立預(yù)警機(jī)制，交通部門(mén)內(nèi)設(shè)職能科室與醫(yī)療單位內(nèi)設(shè)職能科室對(duì)接。

2.3完善內(nèi)部機(jī)制管理

對(duì)于可控因素的治理，一方面加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理，另一方面管理機(jī)制的效用發(fā)揮。

(1)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的學(xué)習(xí)。醫(yī)院要定期組織人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。無(wú)論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員還是財(cái)務(wù)人員都要熟練地掌握醫(yī)保政策的具體內(nèi)容以及每一時(shí)段的變化。醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)生只管看病不管費(fèi)用的觀念，加深對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，使醫(yī)院和患者之間實(shí)現(xiàn)雙贏。其次，要根據(jù)醫(yī)保政策制定出合理的醫(yī)保分科指標(biāo)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。醫(yī)保分科指標(biāo)是指醫(yī)院每月對(duì)臨床科室醫(yī)保住院管理進(jìn)行量化考核所制定的指標(biāo)。分科指標(biāo)的制定是以科室年度醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算費(fèi)用為基本數(shù)據(jù)，扣除不合理費(fèi)用后結(jié)合醫(yī)保結(jié)算定額制定出科室年度醫(yī)?？刂浦笜?biāo)。其目的是控制醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。臨床路徑管理是醫(yī)務(wù)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所作的最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，使患者得到最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。[3]最后，要加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算的管理。加強(qiáng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的溝通，完善醫(yī)保信息的傳輸，減少因雙方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上差異造成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算上的延誤，減少資金占用的時(shí)間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫(yī)生、護(hù)理、財(cái)務(wù)三位一體的住院費(fèi)用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支情況和結(jié)余情況，收費(fèi)員及時(shí)將清單送達(dá)各病區(qū)，由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放到患者手中，督促其及時(shí)補(bǔ)交費(fèi)用，避免欠費(fèi)的形成。[4]并將病人欠費(fèi)與科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，將病人欠費(fèi)作為一項(xiàng)考核指標(biāo)，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)護(hù)人員的積極性，改變傳統(tǒng)行醫(yī)觀念，及時(shí)催交住院費(fèi)用，一旦發(fā)生欠費(fèi)由科室負(fù)責(zé)追回。

(3)加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，全面提高醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)教育和”三基”培訓(xùn)，建立醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)績(jī)效考核制度，規(guī)范行醫(yī)行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，將醫(yī)療質(zhì)量與個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療技術(shù)事故為借口的逃費(fèi)行為。

(4)加快醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)行全院信息一體化的運(yùn)行，不僅使病人能隨時(shí)了解醫(yī)療費(fèi)用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時(shí)籌集款項(xiàng)，從而保證治療的正常運(yùn)行。同時(shí)，由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，各職能科室根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，這樣，既能使各項(xiàng)費(fèi)用及時(shí)入賬，又能杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

3.結(jié)語(yǔ)

總之,對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)要實(shí)行全方位的管理，醫(yī)院的管理者必須高度重視，根據(jù)實(shí)際情況，制定出一整套的規(guī)章制度，各部門(mén)管理人員應(yīng)按照規(guī)章制度嚴(yán)格管理，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格把關(guān)，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫(yī)療欠費(fèi)降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]甄忠利.住院病人醫(yī)療欠費(fèi)形成的原因及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.對(duì)醫(yī)?！熬芨丁眴?wèn)題的分析及思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2003,10(184):603.

第6篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有效運(yùn)轉(zhuǎn)；思考

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金及依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金等五部分構(gòu)成的。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作是個(gè)系統(tǒng)工程，基金收入與支出只有統(tǒng)籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的基本原則，搞好醫(yī)保管理。為此，應(yīng)做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效運(yùn)轉(zhuǎn)，為參保職工的基本醫(yī)療保障提供充足資金。

一、抓好源頭，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳

醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理工作，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正收，醫(yī)保工作就將成為無(wú)水之源，無(wú)米之炊，醫(yī)?；鸸芾砉ぷ骶蜔o(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為所有參保職工生命及健康保駕護(hù)航就成了一句空話。那么如何做好醫(yī)保基金征收管理工作呢？

(一)廣開(kāi)源頭，努力擴(kuò)點(diǎn)擴(kuò)面，提高職工參保率

唐山市醫(yī)保工作已開(kāi)展十幾年時(shí)間，截至2014年末參保人數(shù)已達(dá)91萬(wàn)人。從常規(guī)方面擴(kuò)充參保人員已然比較困難。筆者認(rèn)為應(yīng)該從小型私營(yíng)企業(yè)和靈活就業(yè)人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫(yī)保的積極性。目前有很多地市還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)“五險(xiǎn)”合一，對(duì)于單獨(dú)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要重點(diǎn)加大查處小規(guī)模私營(yíng)企業(yè)只給員工參加養(yǎng)老等其他保險(xiǎn)，而不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的違法行為，督導(dǎo)這些企業(yè)參加醫(yī)保。這樣不僅能維護(hù)企業(yè)職工的合法權(quán)益，也會(huì)增加醫(yī)保基金收入，擴(kuò)大資金源。

(二)搞好醫(yī)保基金基數(shù)核定工作

每年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作，是醫(yī)保征收工作的基礎(chǔ)，其調(diào)整幅度的大小，是確定未來(lái)一年基金征繳額度的關(guān)鍵因素。因此重點(diǎn)做好基數(shù)調(diào)整工作是醫(yī)保征繳工作的重頭戲，這不僅關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，也是事關(guān)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髂懿荒苷＿\(yùn)轉(zhuǎn)的大事。在基數(shù)審核工作中，醫(yī)保征繳部門(mén)的經(jīng)辦人員應(yīng)認(rèn)真審核各參保單位上年度統(tǒng)計(jì)工資報(bào)表、財(cái)務(wù)總帳、應(yīng)付職工薪酬及應(yīng)付福利費(fèi)明細(xì)帳，嚴(yán)防單位上報(bào)的統(tǒng)計(jì)工資錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、少報(bào)，杜絕弄虛作假，做到依法合規(guī)，審核有理有據(jù)，確保該納入繳費(fèi)基數(shù)的一定要納入繳費(fèi)基數(shù)，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫(yī)?；鹨环植簧俚卣骼U入庫(kù)，不斷增加醫(yī)?；鹗杖?，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁┏渥愕馁Y金。

(三)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的催繳工作

每月25日前，對(duì)于不能及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳或財(cái)務(wù)部門(mén)要及時(shí)下發(fā)“醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知單”進(jìn)行催繳，對(duì)于逾期仍無(wú)故不繳納醫(yī)保費(fèi)的參保單位，按照相關(guān)規(guī)定加收滯納金，以確保各參保單位及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正繳和運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)每名參保人員買(mǎi)藥就醫(yī)的正當(dāng)權(quán)利。

二、合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

(一)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的準(zhǔn)入及退出機(jī)制

參保職工購(gòu)藥就醫(yī)的主要地點(diǎn)是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)藥店及定點(diǎn)醫(yī)院。為此醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)于弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)院及藥店要予以清退，對(duì)于符合條件的藥店和醫(yī)院，不論其是公立還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要予以準(zhǔn)入，享受醫(yī)保定點(diǎn)政策，保證醫(yī)?；鹩迷诤侠砗弦?guī)的地方，提高醫(yī)?；鸬闹Ц顿|(zhì)量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢(qián)真正用在患者身上，使患者少花錢(qián)卻能治好病，降低醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)于享受門(mén)診特殊疾病(俗稱(chēng)慢性病)的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關(guān)，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫(yī)保待遇的情況發(fā)生，真正做到醫(yī)保基金合理支出。

(二)加強(qiáng)參保人員住院費(fèi)用日常審核管理工作

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出主要是參保人員在市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。為此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療審核部門(mén)應(yīng)重點(diǎn)做好：門(mén)診特殊疾病及門(mén)診日常用藥的審核；市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院人員診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用的審核；轉(zhuǎn)出市本級(jí)參保人員異地就醫(yī)的診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)審核。真正做到該醫(yī)保支付的醫(yī)保支付，超出規(guī)定的不合理治療、用藥費(fèi)用，醫(yī)保堅(jiān)決不予支付，維護(hù)所有參保人員的醫(yī)保利益，真正發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和作用。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門(mén)的監(jiān)管力度

對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店及醫(yī)院，醫(yī)?；瞬块T(mén)要加強(qiáng)稽核監(jiān)管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動(dòng)靜態(tài)檢查相互結(jié)合的辦法，必要時(shí)可以采取專(zhuān)項(xiàng)檢查行動(dòng)，杜絕騙保、套保情況的發(fā)生，堵塞醫(yī)保資金流失的漏洞，把“醫(yī)保的錢(qián)”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參?；颊弑仨毜闹委熒?，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。目前，大數(shù)據(jù)信息時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。醫(yī)保審核部門(mén)可以充分發(fā)揮信息技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，利用信息技術(shù)篩選不合理診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞑迳峡萍嫉某岚颍龠M(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫(yī)保管理工作，提高審核效率，防止醫(yī)?；鸬牧魇?。

三、搞好基金預(yù)算管理工作

第7篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保；支付方式；改革；績(jī)效考核

引言

在全民醫(yī)保時(shí)代，如何把寶貴的醫(yī)?；鹗褂煤?，優(yōu)化和改革醫(yī)?；鹬Ц吨贫染统闪岁P(guān)鍵所在。近期，國(guó)家發(fā)改委明確了下一步醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重點(diǎn)，提出要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制作用。其中把醫(yī)保支付方式改革作為了促進(jìn)醫(yī)藥改革、醫(yī)療改革的一個(gè)有力措施，更加凸現(xiàn)了醫(yī)保支付制度改革的迫切性。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式概述

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式按照不同的支付對(duì)象可分為對(duì)被保險(xiǎn)方的支付和對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付2大類(lèi)：前者包括起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線等，后者包括按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)等支付方式。這里探討的是后者，即醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。

目前國(guó)際上常用的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度有預(yù)付制和后付制2大類(lèi)：預(yù)付制包括按人頭付費(fèi)、按病種支付和drgs-pps（診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度），后付制包括按服務(wù)項(xiàng)目支付和按服務(wù)單元付費(fèi)。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度還包括由這些基本方法進(jìn)行不同組合而衍生出的各種復(fù)合法。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在近期的改革方向

2.1后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制

預(yù)付制通過(guò)增加預(yù)期性成分，轉(zhuǎn)變對(duì)服務(wù)供方的激勵(lì)機(jī)制，約束醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高資源配置效率。這對(duì)于控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用是有利的，因而是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式近期的改革趨勢(shì)。

2.2單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式

沒(méi)有一種支付方式是全能或者是完美的，每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期，對(duì)于不同的醫(yī)療行為，采用適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式將有利于社會(huì)發(fā)展和構(gòu)建和諧社會(huì)。如按項(xiàng)目付費(fèi)可適用于體檢，總額預(yù)付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健，drgs-pps適用于專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危急重癥的治療。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺點(diǎn)可從其他支付方式中得到一定程度的彌補(bǔ)。經(jīng)驗(yàn)表明，從混合的支付方式中可以有所收益。

3.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

實(shí)踐表明：我國(guó)醫(yī)保覆蓋面越廣，第三方付費(fèi)占醫(yī)院收入的比重越大，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的控制力度也越強(qiáng)，并對(duì)費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。 醫(yī)保結(jié)算中心作為第三方代表醫(yī)患付費(fèi)，通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商，可規(guī)范醫(yī)院收入。醫(yī)保支付方式改革會(huì)對(duì)醫(yī)院收支產(chǎn)生直接影響。因此，醫(yī)院要為適應(yīng)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式做好準(zhǔn)備。醫(yī)保付費(fèi)方式改革不僅是為了控制費(fèi)用，而且是促使醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)管理模式，讓醫(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開(kāi)藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟帯?/p>

3.1促使醫(yī)院在預(yù)算約束下拓展收入增長(zhǎng)內(nèi)涵

國(guó)際上呈主流的衛(wèi)生籌資模式是政府財(cái)政，或政府通過(guò)立法組織社會(huì)資源投向需方，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院則通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量，從醫(yī)保方面獲得間接補(bǔ)償；衛(wèi)生行政部門(mén)則通過(guò)管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)院運(yùn)行的基本規(guī)律是：政府補(bǔ)助+市場(chǎng)收入=醫(yī)療服務(wù)的必要成本，包括醫(yī)務(wù)人員薪酬在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本必須標(biāo)準(zhǔn)化；政府投入和市場(chǎng)收入合在一起，能夠保障醫(yī)療服務(wù)的必要成本。隨著新醫(yī)改方案的推進(jìn)，政府投入力度隨之加大，政府將保障醫(yī)院資本性支出需求，而非全額撥款保障人員經(jīng)費(fèi)等經(jīng)常性支出需求，建立醫(yī)院發(fā)展靠政府、運(yùn)行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助將增多，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的大部分成本將從醫(yī)保獲得補(bǔ)償。來(lái)自醫(yī)?；颊叩氖杖朐卺t(yī)院總收入中所占份額將越來(lái)越大，醫(yī)保支付方式、補(bǔ)償水平均將作相應(yīng)調(diào)整，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為對(duì)業(yè)務(wù)收入的影響越來(lái)越明顯。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以收定支的硬性預(yù)算約束給醫(yī)院帶來(lái)了巨大壓力，醫(yī)院只有主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，才能求得生存與發(fā)展。良性互動(dòng)關(guān)系的建立，促使醫(yī)院接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，從自身潛在的巨大成本入手，努力降低成本，減少浪費(fèi)，獲得在既定預(yù)算約束下的合理收益。隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變和“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的革除，藥品和檢查收入將變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，從而直接切入醫(yī)院和醫(yī)生自覺(jué)調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，醫(yī)院將面臨減少藥品費(fèi)用，控制藥品成

，合理診療，在切斷誘導(dǎo)醫(yī)療需求和控制藥品收入之間取得平衡的重任。此外，啟動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革，將帶動(dòng)醫(yī)院發(fā)展模式的變化，促使醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理水平，控制藥品贏利、衛(wèi)生材料贏利在總收入中的比重，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型投入向提高學(xué)科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變。

3.2倒逼醫(yī)院從內(nèi)部控制成本

醫(yī)保支付制度改革的目的在于利用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，將對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部控制成本和減少浪費(fèi)等方面。在醫(yī)保償付方式中，總額預(yù)付是控制費(fèi)用效果較好的一種支付方式。總額預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對(duì)供方預(yù)付一定時(shí)期的醫(yī)保費(fèi)用總額，供方在預(yù)算額度內(nèi)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的一種費(fèi)用支付方式?？傤~預(yù)付以其控制費(fèi)用效果好、管理效率高、促使醫(yī)院主動(dòng)降低成本等優(yōu)點(diǎn)，成為醫(yī)保費(fèi)用控制方案的首選。國(guó)外總額測(cè)算主要分為兩種：一是基于往年實(shí)際費(fèi)用，并結(jié)合其影響因素確定當(dāng)年的預(yù)付總額；二是基于成本的總額測(cè)算。在總額預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于預(yù)定總額時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)按實(shí)際撥付；當(dāng)實(shí)際費(fèi)用超過(guò)預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)?？傤~預(yù)付制促使醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員在預(yù)算額度內(nèi)精打細(xì)算，積極采取措施嚴(yán)控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費(fèi)用控制效果好，管理成本低，可預(yù)測(cè)支出，保證保險(xiǎn)費(fèi)收支的平衡。在按單病種、按床日等付費(fèi)方式下，制度設(shè)計(jì)時(shí)確定了打包付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管重心后移，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療安全和質(zhì)量，并對(duì)達(dá)不到要求的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上給予制裁，從而形成了一種倒控機(jī)制，促使醫(yī)生改變暗箱操作行為，將醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)放在確保醫(yī)療安全與質(zhì)量上來(lái)，最終使支付制度走上正軌。 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)策研究

近期，drgs-pps付費(fèi)方式是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的趨勢(shì)，付費(fèi)方式的改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益密切相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，積極應(yīng)對(duì)drgs-pps付費(fèi)方式的實(shí)施。

4.1戰(zhàn)略規(guī)劃：醫(yī)療管理重點(diǎn)

4.1.1保證醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)施drgs-pps后，醫(yī)療質(zhì)量取代醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)保部門(mén)監(jiān)控的重點(diǎn)。此外，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)評(píng)級(jí)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、目錄管理、信息管理及社會(huì)監(jiān)督等方面的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，這就要求醫(yī)院必須保證醫(yī)療質(zhì)量。

4.1.2降低醫(yī)療成本。drgs付費(fèi)方式使得支付給醫(yī)院的費(fèi)用與醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療消耗無(wú)關(guān)。根據(jù)國(guó)外實(shí)施drg的效果來(lái)看，整體醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率是下降的，這明顯增大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力。醫(yī)院要想擴(kuò)大收入與成本的差，只能控制醫(yī)療成本，選擇更有效、更可靠、更經(jīng)濟(jì)的檢查和治療方案。另外，藥品的費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中仍然占很大的比重，因此控制藥品的費(fèi)用對(duì)于控制醫(yī)療成本有很重要的意義。如何控制藥品的費(fèi)用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要研究的問(wèn)題。

4.1.3提高醫(yī)療效率。病床周轉(zhuǎn)率和平均住院日是衡量醫(yī)療效率的2個(gè)重要指標(biāo)，醫(yī)療效率一直是醫(yī)保管理的重點(diǎn)，也是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。臨床路徑作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)效支出。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐的加快，應(yīng)用臨床路徑已成為一種發(fā)展趨勢(shì)。

近年來(lái)，臨床路徑在美國(guó)、歐洲和亞洲普遍受到重視，目前在國(guó)內(nèi)已有醫(yī)院開(kāi)展了若干病種臨床路徑的工作，受到了醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。

4.2組織模式：醫(yī)院組織管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分組織及其功能將會(huì)來(lái)配合drg-s-pps的實(shí)施，直接受其影響的部門(mén)包括醫(yī)保辦公室、病案室和信息中心。

4.2.1病案管理部門(mén)。病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是疾病相關(guān)分組付費(fèi)的關(guān)鍵。病種結(jié)算辦法依賴(lài)于病案數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量好壞決定研究的結(jié)果，也決定支付的結(jié)果。進(jìn)行drgs-pps付費(fèi)方式的3類(lèi)數(shù)據(jù)中，最主要的是病人的數(shù)據(jù)，它集中體現(xiàn)在病案的首頁(yè)上。病案數(shù)據(jù)質(zhì)量主要的問(wèn)題是疾病和手術(shù)的編碼問(wèn)題。

因此，病案科在醫(yī)院肩負(fù)的職能既有業(yè)務(wù)管理職能又有行政管理職能，其組織建設(shè)將影響病案科的功能實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編碼員的培訓(xùn)與聘用方面應(yīng)當(dāng)早作準(zhǔn)備。

4.2.2信息管理部門(mén)。實(shí)施drgs付費(fèi)方式后，醫(yī)院跟醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，對(duì)醫(yī)院整體信息系統(tǒng)的水平提出更高的要求。醫(yī)院管理要求醫(yī)院的信息系統(tǒng)提供完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，因此信息管理部門(mén)如何調(diào)整工作重點(diǎn)、配合醫(yī)院管理的需要，是需要考慮的問(wèn)題。與此同時(shí)，醫(yī)院信

息管理部門(mén)與病案管理部門(mén)之間的溝通和聯(lián)絡(luò)會(huì)明顯加強(qiáng)。在具體操作的層面上，近期發(fā)展的方向是形成電子病歷。電子病歷是一整套記錄和調(diào)閱記錄的信息系統(tǒng)，我國(guó)目前僅有少數(shù)醫(yī)院推行電子病歷，因此電子病歷的建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。

5.結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保支付方式的改變，會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入產(chǎn)生直接的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保持其正常運(yùn)營(yíng)，必然要積極應(yīng)對(duì)這種變化。就近期來(lái)看，主要是為了適應(yīng)drgs支付方式而作準(zhǔn)備。

從醫(yī)院管理的重點(diǎn)到與醫(yī)保支付相關(guān)的各科室的結(jié)構(gòu)與職能的調(diào)整以及相關(guān)人員的培訓(xùn)等方面，都是醫(yī)院管理者應(yīng)該重視的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1]徐長(zhǎng)妍，張美榮，彭琳.醫(yī)療費(fèi)用支付方式比較分析[j].中國(guó)病案，2008，9（12）

第8篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

一、鞏固擴(kuò)大醫(yī)療生育保險(xiǎn)覆蓋面

1、鞏固2011年醫(yī)療生育保險(xiǎn)擴(kuò)面成果，確保2013年底全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到101.5萬(wàn)人；生育保險(xiǎn)按照省政府文件將行政事業(yè)單位納入?yún)⒈７秶?，參保人?shù)超過(guò)19.3萬(wàn)人。

2、全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入達(dá)到52000萬(wàn)元，其中職工醫(yī)保49370萬(wàn)元，居民醫(yī)保2630萬(wàn)元；生育保險(xiǎn)征繳收入達(dá)到2200萬(wàn)元。

3、建立健全跨年度自動(dòng)續(xù)保機(jī)制，推動(dòng)通過(guò)銀行預(yù)存代扣、單位社區(qū)代收代繳、網(wǎng)上繳費(fèi)、手機(jī)繳費(fèi)等措施，方便用人單位、職工、居民參保繳費(fèi)。

二、全面落實(shí)各項(xiàng)政策調(diào)整措施

4、做好醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。各地應(yīng)嚴(yán)格按照十政辦發(fā)[2011]67號(hào)文件落實(shí)醫(yī)保費(fèi)率、待遇水平等政策調(diào)整。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到75%以上、70%左右。按照十財(cái)社發(fā)[2011]185號(hào)文件規(guī)定及時(shí)上解風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，加快完成信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)做到全市統(tǒng)一政策、服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金預(yù)決算和信息系統(tǒng)。

5、按照十人社發(fā)[2011]66號(hào)文件的具體規(guī)定落實(shí)參加職工醫(yī)保的退休人員達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后不再繳費(fèi)的政策。

6、按照十政辦規(guī)[2011]4號(hào)文件加快推進(jìn)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施，全市統(tǒng)一政策和操作辦法，年底居民門(mén)診簽約率達(dá)到50%以上。

7、各級(jí)政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)助提高到240元，其中市縣財(cái)政增加6.4元應(yīng)及時(shí)落實(shí)到位。利用新增加的醫(yī)保補(bǔ)助，全市統(tǒng)一制定居民醫(yī)保大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，有效提高重大疾病保障水平。

8、根據(jù)省政府出臺(tái)的《省生育保險(xiǎn)辦法》制定全市統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)辦法，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，擴(kuò)大參保范圍，提高生育津貼和生育醫(yī)療保障水平，實(shí)行護(hù)理假津貼制度。

三、改革完善管理服務(wù)機(jī)制

9、完善醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)算制度，加強(qiáng)預(yù)決算執(zhí)行情況的檢查和評(píng)估。

10、深化付費(fèi)方式改革，按照“預(yù)算管理、過(guò)程監(jiān)管、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的原則，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制盒費(fèi)用分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。

11、根據(jù)《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程（試行）》（鄂人社發(fā)[2013]5號(hào)），建立并實(shí)施異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算和監(jiān)管。

12、完善優(yōu)勝劣汰的兩定對(duì)象管理制度，加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。進(jìn)一步推進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度，各縣市要做好A級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定，并按要求及時(shí)上報(bào)評(píng)定AA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立為參保者服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控管理辦法。按照省廳出臺(tái)的反欺詐騙保處罰辦法，加強(qiáng)與衛(wèi)生、藥監(jiān)和公安等多部門(mén)的協(xié)作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合反欺詐工作機(jī)制，加大對(duì)欺詐騙保行為的依法處罰力度。

13、全面貫徹落實(shí)《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2013年試行版）》，將醫(yī)保三大目錄全部統(tǒng)一到省目錄范圍。

四、積極參與醫(yī)改工作

14、完成醫(yī)改有關(guān)任務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的引導(dǎo)作用。

五、加強(qiáng)能力建設(shè)

15、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高創(chuàng)新業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)行能力。加強(qiáng)調(diào)查研究，著眼于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)重大問(wèn)題前瞻性研究，做好政策準(zhǔn)備。

第9篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法范文

一半的家產(chǎn)，至少500個(gè)億，中坤集團(tuán)董事長(zhǎng)黃怒波計(jì)劃十年內(nèi)把這筆天文數(shù)字級(jí)別的資產(chǎn)捐給北大。由于對(duì)官辦慈善機(jī)構(gòu)的管理方式的不信任，同時(shí)自己并不熱衷于設(shè)立慈善基金，黃怒波認(rèn)為把錢(qián)投給自己信任的機(jī)構(gòu)是值得的。他的慈善事業(yè)并不僅僅局限于北大的資產(chǎn)捐贈(zèng)，對(duì)于身邊日常的公益活動(dòng)，也用實(shí)際行動(dòng)大力支持。同時(shí)，黃怒波對(duì)捐贈(zèng)活動(dòng)涉及的稅收問(wèn)題并不滿(mǎn)意。

民間發(fā)起鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目

在試點(diǎn)地區(qū)湖北省鶴峰縣，每人每年只需要交保費(fèi)75元，就能獲得最高20萬(wàn)元的保險(xiǎn)額度。2012年7月18日鄧飛、王振耀等公益人士發(fā)起的第三個(gè)兒童福利項(xiàng)目“中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！惫婊穑ê?jiǎn)稱(chēng)大病醫(yī)保）在京啟動(dòng)，目前已獲得社會(huì)捐資逾200萬(wàn)元。

與之前多數(shù)慈善基金直接救助患病兒童不同，該項(xiàng)目選擇為試點(diǎn)地區(qū)兒童統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，一旦患病，則由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。國(guó)家級(jí)貧困縣湖北省鶴峰縣已確定為項(xiàng)目首個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，由大病醫(yī)?；鸹I資，為出生日期在1996年1月1日至2006年12月31日間所有已投保社會(huì)保險(xiǎn)的兒童購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)保。

大病醫(yī)保費(fèi)用號(hào)召社會(huì)募集，家長(zhǎng)壓力大大降低。患兒在定點(diǎn)醫(yī)院治療時(shí)，家長(zhǎng)自付醫(yī)療費(fèi)用超400元，則新農(nóng)合或社保自動(dòng)實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，封頂7萬(wàn)元；自付超5000元，大病保險(xiǎn)則進(jìn)入實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)。

40%中國(guó)男醫(yī)生吸煙，高居世界第一

根據(jù)1984年、1996年和2002年幾次調(diào)查的結(jié)果，中國(guó)男醫(yī)務(wù)人員的吸煙率分別高達(dá)56.7%、60.0%和56.8%。2010年的一次調(diào)查結(jié)果顯示，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)降低至40.4%，但仍然高居世界第一。 2012年7月16日，世界衛(wèi)生組織煙草或健康合作中心主任王辰在《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告》解讀會(huì)上表示，中國(guó)醫(yī)務(wù)人員的控?zé)熞庾R(shí)不強(qiáng)，控?zé)熤R(shí)欠缺，沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的模范作用。在英國(guó)、美國(guó)、巴西等有效開(kāi)展控?zé)煿ぷ鞯膰?guó)家中，目前男醫(yī)生吸煙率均不超過(guò)10%。

近日，中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)醫(yī)院控?zé)煂?zhuān)業(yè)委員會(huì)等機(jī)構(gòu)，已聯(lián)合發(fā)出“中國(guó)醫(yī)師控?zé)熜袆?dòng)”的倡議，呼吁廣大醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控?zé)煟⒃卺t(yī)療活動(dòng)中展開(kāi)控?zé)熜袆?dòng)。

制假章救妻，廖丹已獲得50萬(wàn)捐資

41歲的北京下崗男子廖丹家境困難，為了給身患尿毒癥的妻子做透析，涉嫌偽造醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)，騙取北京醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)17.2萬(wàn)余元。11日，廖丹在北京市東城區(qū)法院受審。庭審時(shí)，廖丹掩面而泣，坦言“被逼得沒(méi)辦法了，只為妻子能先不死”。