醫(yī)保費(fèi)用管控措施精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會保障體系的一項(xiàng)重大舉措，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)從根本上實(shí)現(xiàn)以人為本，管理到人，服務(wù)到人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體，如何更好落實(shí)醫(yī)保政策，解決“看病貴”的問題，讓參保人員真正受益是亟待解決的社會問題。幾年來，運(yùn)用質(zhì)量管理體系中循環(huán)模式管理醫(yī)保工作，重點(diǎn)加強(qiáng)過程管理，取得了較好的效果。

1、明確和細(xì)化組織分工

1.1、明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長率、個人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。

1.2、建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)

建立三級責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。

2、嚴(yán)格管理和監(jiān)控

2.1、嚴(yán)格控制參保人員就診

2.1.1、門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。

2.1.2、住院類：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個合理”和“三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。

2.2、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1、動態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫：信息科專人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫、診療庫和服務(wù)設(shè)施庫的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績效工資掛鉤。同時(shí)對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過自查―發(fā)現(xiàn)問題―反饋―落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3、多方檢查，強(qiáng)化自查的激勵機(jī)制

3.1、多種形式檢查相結(jié)合

采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。

3.2、獎懲結(jié)合共同進(jìn)步

3.2.1、針對每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預(yù)防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2、對每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個人，給予物資獎勵?？剖裔t(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

4、實(shí)施效果

4.1、醫(yī)保過程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性

將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，管理體系上下連動及時(shí)有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

4.2、醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制

自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來，注重過程管理，關(guān)注服務(wù)對象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療

 

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運(yùn)行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢解決社會保險(xiǎn)所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。

1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題

農(nóng)村低保對象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對于低保對象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵措施會導(dǎo)致基金使用無效率。

2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬，費(fèi)用開支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營經(jīng)費(fèi)從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]

3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想

在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)?；鸬某嘧趾屯钢эL(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低?；饘?，實(shí)行?？顚Ｓ?，用財(cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。

4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題

作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)控制問題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。

5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會保險(xiǎn)

盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對保險(xiǎn)公司參與社會保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制

保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢幫助地方醫(yī)院來加強(qiáng)合作。

5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動模式創(chuàng)新

在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過程中，保險(xiǎn)公司可能無法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體?；颈ｋU(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)?；鸢瓷虡I(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]

參考文獻(xiàn)：

[1]夏莉艷．我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究[J]．經(jīng)濟(jì)縱橫，2006；（01）．

[2]關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的函保監(jiān)廳函[2005].152號，2005.8.19.

[3]鄒龍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與思考[J]．金融經(jīng)濟(jì)，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式探討[J]．投資于理財(cái)（理論版），2007，（05）．

[5]姚?。虡I(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位、模式與路徑研究[J]．農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2008，（7）：99～101.

第3篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制度；支付方式；按人頭付費(fèi)

家庭醫(yī)生制度的真正有效落實(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式息息相關(guān)，合理的支付方式有助于推動家庭醫(yī)生制度進(jìn)一步做實(shí)，使家庭醫(yī)生制度的作用得以充分發(fā)揮。

1家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度（familydoctorsystem）是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2按人頭付費(fèi)方式

按人頭付費(fèi)指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同的規(guī)定，在一定時(shí)期內(nèi)，按醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)預(yù)付一筆固定的費(fèi)用，在此期間內(nèi)，醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費(fèi)。

因此，按人頭付費(fèi)的支付方式一定程度上有助于查堵醫(yī)、保、患三方信息不對稱引起的監(jiān)管漏洞問題。同時(shí)，該支付方式也激勵醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益的最大化，更加重視預(yù)防保健。而另一方面，按人頭付費(fèi)的方式賦予了醫(yī)療服務(wù)提供者管理支配醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)限，可能會導(dǎo)致其在經(jīng)濟(jì)利益最大化的私欲驅(qū)動下，采取降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、根據(jù)年齡、健康情況等因素選擇服務(wù)對象、拖延限制轉(zhuǎn)診等行動，以減少醫(yī)療費(fèi)用指出。由此，可能引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量降低、醫(yī)療事故頻發(fā)等問題。

已有理論和實(shí)踐顯示，家庭醫(yī)生制度與按人頭付費(fèi)支付方式的結(jié)合是眾望所歸的。

3實(shí)施人頭付費(fèi)方式的挑戰(zhàn)

3.1推諉患者，增加不必要轉(zhuǎn)診

實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式后，由于是按人頭總額預(yù)付，一方面家庭醫(yī)生會采取積極到位的疾病預(yù)防措施以減少和延緩疾病的發(fā)生，另一方面家庭醫(yī)生可能會逆向選擇病人，接受相對健康、病情較輕的而推諉患重病的患者，同時(shí)增加不必要的轉(zhuǎn)診次數(shù)，讓患者到上級醫(yī)院接受診療，以此來p少自身管理的醫(yī)保費(fèi)用的支出。

3.2壓縮費(fèi)用，降低醫(yī)療質(zhì)量

按人頭付費(fèi)的預(yù)付費(fèi)方式可能導(dǎo)致家庭醫(yī)生為了壓縮醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格限制所提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，減少或放棄提供某些質(zhì)量高但成本高的治療方案，對患者的健康恢復(fù)造成負(fù)面影響。此外，為了降低醫(yī)療成本，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可能會采取減少引進(jìn)新型檢查技術(shù)、治療藥物和診療技術(shù)的手段，從而降低了醫(yī)療服務(wù)提供水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首診率低，難測算人頭費(fèi)率

測算人頭費(fèi)率、確定人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按人頭付費(fèi)支付方式的基礎(chǔ)。人頭費(fèi)率的測算需要利用近年來所有居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)，而目前上海市雖然實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多年，但是家庭醫(yī)生的功能尚未完全發(fā)揮，簽約居民依然擁有自由就醫(yī)的權(quán)利，因此難以為科學(xué)測算人頭費(fèi)率提供有效的就醫(yī)數(shù)據(jù)，這也為順利實(shí)施按人頭付費(fèi)的支付方式帶來了一個挑戰(zhàn)。3.4自由就醫(yī)，難改變診療秩序

目前的就醫(yī)模式使得居民自由就醫(yī)的診療秩序已深入人心，分散化的管理體制下社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)模式尚未建立。而倘若實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，為真正發(fā)揮該支付方式的作用，讓家庭醫(yī)生成為醫(yī)保費(fèi)用的“守門人”，就應(yīng)引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生簽約，接受家庭醫(yī)生的疾病初診療，徹底落實(shí)社區(qū)首診、分級診療的診療秩序。要改變已實(shí)行多年的自由就醫(yī)的診療秩序亦是一個很大的挑戰(zhàn)。

4實(shí)施人頭付費(fèi)方式的保障措施

4.1引導(dǎo)社區(qū)首診

由于短期內(nèi)無法全面實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的按人頭支付，因此可以采取漸進(jìn)式改革，通過提高居民對家庭醫(yī)生的信任度和增強(qiáng)社區(qū)就醫(yī)的吸引力等方法逐漸引導(dǎo)社區(qū)首診的開展和落實(shí)。

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平。據(jù)筆者調(diào)查，無論是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員還是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平是當(dāng)前最關(guān)鍵的瓶頸。由于家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，因此，適度提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，保證較高治愈率和較低誤診率，提高民眾對家庭醫(yī)生服務(wù)的信任度是引導(dǎo)就醫(yī)下沉的必要條件。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。適度拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從經(jīng)濟(jì)上引導(dǎo)患者首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生就醫(yī)。

4.2完善雙向轉(zhuǎn)診

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的有限性，雙向轉(zhuǎn)診是否便利是吸引民眾選擇社區(qū)首診的關(guān)鍵因素。

根據(jù)分級診療、資源共享的原則，開展雙向轉(zhuǎn)診，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。為保證雙向轉(zhuǎn)診暢通，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都可預(yù)留一定轉(zhuǎn)診床位，建立起上下聯(lián)動的綠色通道。

優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高患者轉(zhuǎn)診的便捷性。設(shè)計(jì)優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，避免患者二次排隊(duì)等待是提高轉(zhuǎn)診滿意度的關(guān)鍵因素。明確上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，在遵循自主選擇、方便快捷、全程無縫以及區(qū)別對待的原則下，將患者進(jìn)行分流，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3建立激勵機(jī)制

根據(jù)人頭費(fèi)率確定人頭費(fèi)額支付給家庭醫(yī)生后，賦予他們管理費(fèi)用、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診和監(jiān)控服務(wù)的權(quán)限，遵循責(zé)、權(quán)、利相匹配的原則。在資金清算方法上敢于解放思想，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格且有效率的績效管理，探索從醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余中提取或另行撥付資金用于對家庭醫(yī)生的獎勵，通過建立激勵機(jī)制增強(qiáng)家庭醫(yī)生開展居民健康管理和服務(wù)管控的內(nèi)在動力。

第4篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

個人門診費(fèi)用實(shí)現(xiàn)監(jiān)控審核

北京市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調(diào)整擴(kuò)容，是北京市醫(yī)保惠民措施的進(jìn)一步落實(shí)，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時(shí)，也出現(xiàn)了社會上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開藥牟利的非法行為，給社保基金造成損失，同時(shí)損害了廣大參保人員的利益。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，北京市人社部門認(rèn)真分析基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費(fèi)用有效途徑，通過搭建信息平臺，完善信息系統(tǒng)，健全管控措施。

首先，依托北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對參保人員個人門診費(fèi)用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制。充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。

對違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。北京市中心對個人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門，針對專項(xiàng)問題進(jìn)行監(jiān)督檢查。對門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過約談，對發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，暫時(shí)停止社會保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。

下一步，北京市人社局也將加大對參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時(shí)，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥，維護(hù)基金安全。

數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進(jìn)入老齡社會，僅職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。因目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。

據(jù)介紹，社?？ㄍＶ故褂玫娜藛T，都經(jīng)過勞動監(jiān)察部門的約談，這種工作機(jī)制建立以來已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)個人監(jiān)管的同時(shí)，人社局加大了對醫(yī)院的查處力度，取消定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評76家。

朝陽區(qū)人社局此前通報(bào)，朝陽對轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)保規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開藥、超量開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。

在查處的違反醫(yī)保規(guī)定的251件案件中，涉嫌個人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。

據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)分析，北京市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手法有“項(xiàng)目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個人違規(guī)方面，手法主要是出借社?？?、跨院重復(fù)開藥等，跨院重復(fù)開藥又主要包括開藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見形式。

口腔科違規(guī)案涉案金額最高

查處的案件中，涉案金額最高的是某二級醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某機(jī)場醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。大隊(duì)立即立案開展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生，提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬元。

掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬元，并按照醫(yī)保基金損失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。除了對醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對違反醫(yī)保規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。違規(guī)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被解除協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格。

朝陽區(qū)醫(yī)保中心在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社?？ù嬖诳缭撼块_藥的異?，F(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社?？ńo親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點(diǎn)醫(yī)院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1.01萬元。監(jiān)察員依法對常某的違法行為做出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費(fèi)用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即2.02萬元的行政處罰。

推出惠民新舉措

據(jù)介紹，北京市計(jì)劃于今年內(nèi)在東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山6個城區(qū)的142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算。

據(jù)悉，在北京城六區(qū)142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行就診繳費(fèi)刷卡結(jié)算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實(shí)事”項(xiàng)目。項(xiàng)目的主辦單位是北京市衛(wèi)生局，協(xié)辦單位是北京市財(cái)政局、北京六城區(qū)區(qū)政府。具體實(shí)施工作由北京市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處牽頭，基層衛(wèi)生處協(xié)助。項(xiàng)目推進(jìn)工作按照“先試點(diǎn)、后推廣；先城區(qū)、后郊區(qū)”的分步實(shí)施原則，逐步推進(jìn)北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)POS機(jī)刷卡結(jié)算工作。

為推進(jìn)此項(xiàng)工作，北京市衛(wèi)生局與協(xié)辦單位北京市財(cái)政局已聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)《通知》，其中明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開戶行選擇、刷卡手續(xù)費(fèi)減免、有關(guān)費(fèi)用納入預(yù)算等事項(xiàng)，要求各區(qū)縣正式啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作，并鼓勵非試點(diǎn)區(qū)縣在條件比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行開展就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作。

截至目前，142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，已有130家實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算，完成率92%。其中，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡結(jié)算，完成率98%。

第5篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

一、對健康服務(wù)業(yè)的理解和認(rèn)識

健康服務(wù)業(yè)是現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。學(xué)術(shù)界目前對“健康服務(wù)業(yè)”還沒有統(tǒng)一的定義,較為簡潔的定義為,健康服務(wù)業(yè)是圍繞人民群眾健康,貫穿預(yù)防、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)的服務(wù)業(yè)集群;較為全面的定義是,健康服務(wù)業(yè)是以生命技術(shù)和生物技術(shù)為先導(dǎo),以健康至上理念為指導(dǎo),涵蓋健康檢查、疾病預(yù)防、醫(yī)療衛(wèi)生、營養(yǎng)健康、身體養(yǎng)護(hù)、健康娛樂、康復(fù)治療與修養(yǎng)、身心與精神治療等多領(lǐng)域具有較強(qiáng)綜合性的多產(chǎn)業(yè)集合。

二、南京市健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

2012年南京市出臺的《關(guān)于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的實(shí)施意見》提出,到2015年,全市要建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,建成政府主導(dǎo)、功能完備、便捷高效、價(jià)格合理的“15分鐘健康服務(wù)圈”。此外,2012年還出臺了《關(guān)于南京生命科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展的意見》提出將南京建設(shè)成為國際生命科技研發(fā)和產(chǎn)業(yè)基地,同年出臺了《關(guān)于加快培育和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)打造 中國軟件與新興產(chǎn)業(yè)名城的意見》提出充分發(fā)揮生物產(chǎn)業(yè)科技、教育、人才、創(chuàng)新基礎(chǔ)優(yōu)勢,促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)跨越發(fā)展?，F(xiàn)有的涉及健康服務(wù)業(yè)的政策文件主要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)等方面,對健康保險(xiǎn)、健康管理與促進(jìn)等涉及較少?？傮w來看,南京市健康服務(wù)業(yè)發(fā)展有以下幾個特點(diǎn):

(一)醫(yī)療服務(wù)可及性顯著提升,醫(yī)療資源配置尚待優(yōu)化

醫(yī)療服務(wù)是健康服務(wù)業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心內(nèi)容[2]。南京市戶籍人口每千人擁有的醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)從1949年的2.6張?jiān)黾拥?012年的8.5張;戶籍人口每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從1949年的1.9人增至2012年的8.5人,醫(yī)療服務(wù)的可及性顯著提升。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來看,南京具有一定規(guī)模、專科特色的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重不足,不能滿足多層次的醫(yī)療服務(wù)需求,多元化辦醫(yī)格局還未真正形成。從醫(yī)療資源的區(qū)域配置來看,區(qū)域性醫(yī)療資源全行業(yè)管理體制尚未形成,南京市作為省會城市,有省、部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市、區(qū)(縣)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同層次、不同部門管轄的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),全行業(yè)管理的機(jī)制尚未建立,嚴(yán)重影響了對區(qū)域性醫(yī)療資源的合理配置。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步完善,商業(yè)健康保險(xiǎn)相對滯后

健康保險(xiǎn)是健康服務(wù)的重要保障機(jī)制。南京市基本形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保體系。全市主要有三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,分別是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和農(nóng)村新型合作醫(yī)療。由于它們的管理機(jī)構(gòu)、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平都不相同,參保“碎片化”、管理“多頭化”帶來很多問題。南京基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步完善,而商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍然相對滯后。在西方成熟市場,健康險(xiǎn)占行業(yè)保費(fèi)的比例可達(dá)30%,而我國真正意義上健康險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)收入,占整個行業(yè)占比不足10%,遠(yuǎn)低于國外成熟市場。2008年南京健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為118824萬元,占保費(fèi)收入總額的8.76%,到2013年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為146906.9萬元,占保費(fèi)收入總額的5.55%,比2008下降了3個百分點(diǎn)。

(三)新興健康服務(wù)業(yè)態(tài)涌現(xiàn),健康養(yǎng)老模式有待創(chuàng)新

健康管理和促進(jìn)服務(wù)主要包括醫(yī)療服務(wù)的衍生和健康服務(wù)的各種新形態(tài)。健康體檢、健康咨詢、健康養(yǎng)老、體育健身、保健養(yǎng)生以及健康旅游等新興健康服務(wù)的需求快速增長。自2012年起,南京市啟動城市社區(qū)“10分鐘體育健身圈”工程建設(shè)。在健康養(yǎng)老方面,目前全市有各類養(yǎng)老院280家,床位3.86萬張,每千名老人擁有33張床位,高于江蘇和全國平均水平,其中社會資金創(chuàng)辦的占60%。然而與日益加劇的人口老齡化相比,養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施差距仍然不小。各區(qū)因地域、資金等差異,造成養(yǎng)老設(shè)施硬件的不均衡。社會辦養(yǎng)老院,在選址、房屋租金上多有不同,往往造成主城核心區(qū)一床難求,郊區(qū)床位空置率較高等不均衡現(xiàn)象。

三、國際經(jīng)驗(yàn)做法的啟示

發(fā)達(dá)國家健康服務(wù)業(yè)起步較早,美國的健康服務(wù)業(yè)規(guī)模占其國內(nèi)生產(chǎn)總值比例在17%左右,其他OECD國家一般達(dá)到8%至10%左右。瑞士健康服務(wù)業(yè)對國內(nèi)生產(chǎn)總值的貢獻(xiàn)率達(dá)到30%左右,瑞士的健康服務(wù)業(yè)起步較早,其政策制度趨于完善,資源配置較為合理。

(一)健康服務(wù)提供的多元性

美國的健康服務(wù)提供以“政府+市場+社會”三元關(guān)系為特征,機(jī)制靈活,表現(xiàn)出良好的效率與效益。醫(yī)療保健服務(wù)的提供方也多為非政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。多種所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)共生、多層次醫(yī)療組織并存是瑞士公共衛(wèi)生體系的重要特征。瑞士的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有醫(yī)院和私人診所兩種。政府對公立醫(yī)院采取管辦分離的模式,對醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)劃撥則是通過醫(yī)院聯(lián)合會實(shí)現(xiàn)的。發(fā)達(dá)的行業(yè)協(xié)會組織是瑞士醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要組織者和直接參與者。

(二)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈成熟完備

美國以健康管理為樞紐,形成了家庭及社區(qū)保健服務(wù)、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療商品、長期護(hù)理服務(wù)和臨床檢驗(yàn)的第三方外包服務(wù)等構(gòu)成系統(tǒng)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。“家庭及社區(qū)保健服務(wù)”是整個美國健康產(chǎn)業(yè)中的最大門類,占到50%的產(chǎn)值。重視家庭和社區(qū)關(guān)懷、重視預(yù)防保健已經(jīng)成為美國健康產(chǎn)業(yè)的主流。

(三)健康保險(xiǎn)市場發(fā)育完善

美國健康保險(xiǎn)的經(jīng)營模式完成了由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)型,管理式醫(yī)療產(chǎn)品一方面將健康管理和健康維護(hù)納入健康保險(xiǎn)服務(wù),豐富了健康保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)涵;另一方面加強(qiáng)了“醫(yī)”“保”合作,吸收醫(yī)生和醫(yī)院參與,促使其合理使用醫(yī)療資源,強(qiáng)化對醫(yī)療行為的管控,緩解了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。瑞士的健康保險(xiǎn)體系完整,瑞士建立了健全、多層次的社會養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。瑞士的醫(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋了疾病、生育和事故發(fā)生時(shí)的醫(yī)療和生活費(fèi)用。

四、南京加快推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展策略

健康服務(wù)業(yè)具有雙重屬性。從經(jīng)濟(jì)屬性而言,它是服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要內(nèi)容;從社會事業(yè)屬性而言,它是社會保障體系的重要組成部分。結(jié)合南京實(shí)際,發(fā)展健康服務(wù)業(yè)首先從以下幾個方面進(jìn)行突破。

(一)強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),構(gòu)建健康導(dǎo)向型的醫(yī)療保健服務(wù)體系

發(fā)展健康服務(wù)業(yè)首先要進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給,有效提高醫(yī)療服務(wù)效率。這就需要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,特別是加快公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置,積極發(fā)展康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu),推進(jìn)護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化、規(guī)范化,形成多元辦醫(yī)格局。南京市已經(jīng)到了醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)期,要讓居民真正獲得健康利益,必須強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),充分整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,構(gòu)建健康導(dǎo)向型醫(yī)療保健服務(wù)體系。借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn),健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)也應(yīng)轉(zhuǎn)移到家庭及社區(qū)保健服務(wù)和健康的風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域,強(qiáng)調(diào)以健康為核心,在預(yù)防上下工夫。

(二)加強(qiáng)部門協(xié)作,增強(qiáng)發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的政策合力

健康服務(wù)業(yè)發(fā)展涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、養(yǎng)老、就業(yè)、相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)等多方面,需要政策的互補(bǔ)聯(lián)動。建議成立政府層面的健康服務(wù)業(yè)發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)小組,組織相關(guān)部門協(xié)同研究出臺區(qū)域健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展規(guī)劃和扶持健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策,推動健康服務(wù)業(yè)有序、有效發(fā)展。在發(fā)展健康服務(wù)業(yè)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)方面,要突出重點(diǎn),分類布局,支持自主知識產(chǎn)權(quán)藥品、醫(yī)療器械等的研發(fā)制造和應(yīng)用,大力發(fā)展第三方檢驗(yàn)、檢測、評價(jià)等服務(wù),支持發(fā)展健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群,更要加快功能性健康園區(qū)和高端醫(yī)療保健中心的建設(shè),重點(diǎn)培育健康管理業(yè)、健康信息業(yè)和老年護(hù)理業(yè)等,推進(jìn)健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

(三)注重市場作用,加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)

在不斷完善全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用,加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),建立多層次健康保險(xiǎn)體系。從需求角度看,要加快出臺個人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策,鼓勵城鄉(xiāng)居民積極主動購買補(bǔ)充性的商業(yè)養(yǎng)老、健康保險(xiǎn)。從供給角度來看,應(yīng)出臺措施鼓勵民營資本參與健康保險(xiǎn)行業(yè)。首先,要逐步放開對民營企業(yè)參股或控股的健康保險(xiǎn)公司的審批;其次,加快推動患者信息共享平臺建設(shè),構(gòu)建統(tǒng)一的疾病數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫,提升商業(yè)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開發(fā)、精算和風(fēng)險(xiǎn)管理、核保核賠等各方面的能力;再次,在信息共享平臺的基礎(chǔ)上,逐步實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同步即時(shí)結(jié)算。

第6篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

【關(guān)鍵詞】支付制度；利益機(jī)制；分級診療；公立醫(yī)院改革；基礎(chǔ)性作用

自20世紀(jì)末以來，隨著醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，使醫(yī)療費(fèi)用控制成了世界各國醫(yī)療管理的基本趨向。國際醫(yī)保改革實(shí)踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費(fèi)用控制，從而提高供方費(fèi)用控制的激勵與約束，既是國際醫(yī)療費(fèi)用控制的基本趨勢，也是國際醫(yī)保改革的通行做法。很多國家都在積極進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務(wù)項(xiàng)目支付帶來的具有成本價(jià)格膨脹傾向的激勵。同時(shí)，各國醫(yī)保支付方式的改革，逐漸走向多元化支付方式組合或配套的多元化混合支付方式。隨著我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保費(fèi)用的支付與結(jié)算、監(jiān)管與控制，已成了基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的難點(diǎn)與重點(diǎn)。改革創(chuàng)新醫(yī)保支付制度，不僅迫在眉睫，也是破冰當(dāng)前醫(yī)改困局的突破口，更是發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的關(guān)鍵。

1以支付制度改革重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益新機(jī)制

目前，我國醫(yī)保支付方式主要實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)保支付方式改革處于探索階段。全國各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的經(jīng)驗(yàn)與成效，但改革成效和進(jìn)展距離醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)支付體系中應(yīng)有的基礎(chǔ)地位與責(zé)任尚有較大的差距。在全民醫(yī)保背景下，我國以服務(wù)項(xiàng)目為主的支付方式已不能適應(yīng)醫(yī)改的需要。隨著我國進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，參保人群占醫(yī)院服務(wù)對象的比例越來越高直至全部，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)保補(bǔ)償在內(nèi)的公共籌資逐步占到醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)闹饕糠?，醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓础Ｏ鄳?yīng)地，醫(yī)療費(fèi)用控制的最佳路徑選擇取向，理應(yīng)針對醫(yī)療服務(wù)供方來構(gòu)建與實(shí)施，才可能取得顯著成效。各國衛(wèi)生改革已充分認(rèn)識到這個問題，從供方采取具有成本抑制導(dǎo)向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作為引領(lǐng)醫(yī)療改革的關(guān)鍵政策。醫(yī)保支付制度改革的目的，在于構(gòu)建適宜的激勵和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到醫(yī)療成本控制的目的。因此，醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制，以醫(yī)保支付為主導(dǎo)，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生的改變，而全民醫(yī)保為重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，關(guān)鍵是如何發(fā)揮醫(yī)保購買服務(wù)這一核心利益機(jī)制的作用。在現(xiàn)代醫(yī)保市場，由于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)供方行為間關(guān)系密切，而供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)過程并對醫(yī)療費(fèi)用增長具有的主導(dǎo)作用，使供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)制度設(shè)計(jì)中，從而形成了由需方、供方與支付方三方構(gòu)成的社會醫(yī)保系統(tǒng)。作為關(guān)聯(lián)醫(yī)療服務(wù)供需交換利益的第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療服務(wù)“團(tuán)購”及醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保障國民的健康權(quán)益從而保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給，而且要通過費(fèi)用分擔(dān)與支付機(jī)制來約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務(wù)行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的最大化。在我國全民醫(yī)保市場業(yè)已形成，且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來源的前提下，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制的關(guān)鍵機(jī)制或主要責(zé)任，理應(yīng)在于醫(yī)保支付制度改革。為此，改革“只管買單，不問價(jià)錢”的醫(yī)保支付模式已成為基本醫(yī)保改革發(fā)展的必然要求。醫(yī)保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負(fù)擔(dān)與保證服務(wù)質(zhì)量之間尋找均衡點(diǎn)，必須超越保持基金平衡這一單一的醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)。支付制度改革的核心是規(guī)范供方醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用，以提高醫(yī)療資源服務(wù)效率與質(zhì)量。為此，在醫(yī)保預(yù)付制改革主導(dǎo)趨勢下，大多數(shù)國家或地區(qū)都在積極探索多種預(yù)付制混合或與后付制支付方式混合的形式。雖然改革方式不盡相同，但均將預(yù)付制尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)和總額預(yù)算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制或按項(xiàng)目支付的改革措施，以達(dá)到適度激勵與約束醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本的雙重目的?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的持續(xù)過快增長，不僅與我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制尚未實(shí)現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本轉(zhuǎn)變相關(guān)，更與醫(yī)保支付方式仍未實(shí)現(xiàn)根本性改革密切相關(guān)。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療體制必然要“市場化”或利用市場機(jī)制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障。由于第三方支付方式與水平是調(diào)控醫(yī)療服務(wù)供求數(shù)量、質(zhì)量與結(jié)構(gòu)的重要手段，只有供需方支付機(jī)制聯(lián)動改革才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需均衡，而醫(yī)療服務(wù)供求均衡是醫(yī)改的根本目標(biāo)與成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)。因此，不論是基本醫(yī)保制度的發(fā)展完善，還是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，或者是“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改，關(guān)鍵在于發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。改革醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保支付制度對醫(yī)藥服務(wù)提供方式、服務(wù)規(guī)范與利益調(diào)節(jié)等基本方面的內(nèi)在影響效應(yīng)，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)激勵與約束機(jī)制，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益新機(jī)制，這既是全球性醫(yī)療體制改革的一個主流趨勢，也順應(yīng)我國的醫(yī)改方向。

2以支付制度改革推進(jìn)分級診療新格局

第7篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

關(guān)鍵詞 車輛 保險(xiǎn) 盈利

機(jī)動車輛保險(xiǎn)是我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中經(jīng)營歷史最久的險(xiǎn)種之一。近幾年，隨著中國汽車工業(yè)的快速發(fā)展，車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)模更是逐年擴(kuò)大，多數(shù)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司車險(xiǎn)保費(fèi)占比高達(dá)70%以上，毫不夸張地說，車險(xiǎn)的經(jīng)營狀況直接影響財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的健康發(fā)展。當(dāng)前中國保險(xiǎn)業(yè)處于轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，車險(xiǎn)的盈利能力建設(shè)也被提到前所未有被關(guān)注的高度。然而如何實(shí)現(xiàn)車險(xiǎn)盈利，對所有保險(xiǎn)從業(yè)者來說，都不是一個輕松的話題。筆者結(jié)合近幾年工作的實(shí)踐，就如何提升車險(xiǎn)盈利能力，談幾點(diǎn)個人粗淺的意見。

一、當(dāng)前行業(yè)車險(xiǎn)盈利能力脆弱的主要成因

車險(xiǎn)市場競爭一直是各家公司競爭的焦點(diǎn)，也是保險(xiǎn)市場競爭的最前沿。多年來，由于非理性的市場競爭，各家財(cái)險(xiǎn)公司沒有正確處理效益與發(fā)展的關(guān)系，經(jīng)營管控的措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致正常年景下普遍虧損，車險(xiǎn)創(chuàng)利能力相當(dāng)脆弱。

1.經(jīng)營理念嚴(yán)重扭曲。經(jīng)營理念決定經(jīng)營行為，經(jīng)營行為決定經(jīng)營成果。近些年保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)業(yè)務(wù)做大卻沒有做強(qiáng)，與公司的經(jīng)營理念扭曲有很大關(guān)系。很多公司以規(guī)模論英雄，考核獎勵、人員升遷、資源配置都是重發(fā)展、輕效益，在這種指導(dǎo)思想下，不計(jì)成本追求規(guī)模、不做風(fēng)險(xiǎn)識別和管控追求速度，最終導(dǎo)致業(yè)務(wù)質(zhì)量失控，是車險(xiǎn)虧損的首要原因。

2.經(jīng)營管理粗放。在扭曲的理念指導(dǎo)下，公司的管理制度不健全，或者說有章不循形同虛設(shè)。不嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)備條款費(fèi)率，定價(jià)權(quán)隨意下放，承保風(fēng)險(xiǎn)把關(guān)不嚴(yán)，核保流于形式、造成嚴(yán)重的“消化不良”；理賠管控弱化，特別是理賠的環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)上沒有管控到位，造成理賠嚴(yán)重漏損。

3.惡性競爭，市場主體大打價(jià)格戰(zhàn)。保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本是后置的，這些年一些新入主體為了迅速擴(kuò)張業(yè)務(wù)，忽視成本核算，具體表現(xiàn)為：競相壓價(jià)、隨意擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任、大噸小標(biāo)、錯套條款和費(fèi)率、亂用車型折扣系數(shù)等等手段不一而足，由此引發(fā)行業(yè)的價(jià)格戰(zhàn)，承保風(fēng)險(xiǎn)加大、經(jīng)營成本不斷攀升、保單質(zhì)量無從談起，客戶滿意度下降，行業(yè)信譽(yù)受到影響。

二、提升車險(xiǎn)盈利能力的意見

車險(xiǎn)是一個典型的管理型險(xiǎn)種，增強(qiáng)盈利能力建設(shè)，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及風(fēng)險(xiǎn)識別與管控、財(cái)務(wù)資源配置、理賠管控、客戶服務(wù)等多個環(huán)節(jié)。實(shí)踐證明，只要我們堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“效益第一”的指導(dǎo)思想，強(qiáng)化車險(xiǎn)管控，堅(jiān)定不移推進(jìn)各項(xiàng)盈利舉措落實(shí)，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)車險(xiǎn)有效益的發(fā)展。

1.轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，堅(jiān)持有效發(fā)展。保險(xiǎn)公司的盈利能力建設(shè)不單是管理者思考的事情，所有保險(xiǎn)從業(yè)人員都應(yīng)當(dāng)將有效經(jīng)營的理念根植于思想意識中、固化在日常管理行為中。當(dāng)前，中國保險(xiǎn)業(yè)正處在市場轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，由規(guī)模型、粗放型發(fā)展，逐漸向管理型、質(zhì)量型發(fā)展轉(zhuǎn)變，這也是順應(yīng)行業(yè)監(jiān)管和公司持續(xù)健康發(fā)展的使然和方向。作為保險(xiǎn)從業(yè)人員特別是管理者，要深刻認(rèn)清形勢，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)自己的價(jià)值觀、業(yè)績觀，牢固樹立“效益第一”的要旨，圍繞“效益”開展業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)營管理。

2.優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，推進(jìn)選擇性承保。解決業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)問題，首先要進(jìn)行動態(tài)盈利性分析，通過分析，甄別客戶的盈利水平，配合承保政策、銷售費(fèi)用和服務(wù)資源，形成對風(fēng)險(xiǎn)的主動選擇能力，推動業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)改善。其次是制定科學(xué)的承保政策，結(jié)合動態(tài)的數(shù)據(jù)分析，明確各客戶群的效益險(xiǎn)種，根據(jù)客戶類別有針對性地加大效益險(xiǎn)種的營銷力度，限保虧損險(xiǎn)種，嚴(yán)格根據(jù)費(fèi)率規(guī)章使用系數(shù)，加大對車險(xiǎn)核保人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)其責(zé)任感和崗位榮譽(yù)感，提升業(yè)務(wù)整單盈利能力。三是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實(shí)可靠，數(shù)據(jù)質(zhì)量是公司經(jīng)營分析、判斷、預(yù)測和決策等經(jīng)營管理的基本條件，而承保信息也是數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)部分。

3.加強(qiáng)理賠管控，提升理賠工作水平。賠付是車險(xiǎn)經(jīng)營最大的成本，理賠環(huán)節(jié)則是最大成本的操控者。在抓好承?！斑M(jìn)口關(guān)”的前提下，控制好理賠的流程和各環(huán)節(jié)，防止利益漏損對提升車險(xiǎn)盈利至關(guān)重要。

（1）加強(qiáng)理賠專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升客戶服務(wù)能力。 一是把好隊(duì)伍的入口關(guān)，強(qiáng)化培訓(xùn)。選擇高素質(zhì)人員充實(shí)理賠隊(duì)伍。強(qiáng)化理賠專業(yè)技能建設(shè)，提高理賠人員的綜合素質(zhì)。實(shí)行專業(yè)崗位任職資格制，二是完善理賠人員的激勵和約束機(jī)制，建立健全理賠業(yè)績量化考核體系，提高理賠人員的責(zé)任心和工作積極性。三是持續(xù)開展理賠人員職業(yè)道德教育和和警示教育。

（2）加大車損險(xiǎn)查勘定損力度，把好理賠第一關(guān)。車險(xiǎn)的經(jīng)營好壞與現(xiàn)場查勘力度有直接關(guān)聯(lián)，提高現(xiàn)場查勘率，加強(qiáng)查勘定損環(huán)節(jié)時(shí)限管理，特別是強(qiáng)化第一現(xiàn)場查勘要求；建立健全理賠后監(jiān)督機(jī)制，定期開展定損復(fù)查；加強(qiáng)對異地代查勘案件的授權(quán)，車損超出一定數(shù)額的案件要派出高級別定損員前往出險(xiǎn)地查勘定損。規(guī)范定損標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化報(bào)價(jià)和核損管理，堅(jiān)持能修不換，不能修則換的原則，區(qū)分合作與不合作4S店，嚴(yán)格理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，努力提高定損的準(zhǔn)確性。

（3）加強(qiáng)人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來人傷案件賠款逐年增大，其中醫(yī)藥費(fèi)、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點(diǎn)。一是要成立由理賠部負(fù)責(zé)人、醫(yī)療專家、醫(yī)療跟蹤人員組成的醫(yī)療跟蹤、審核小組。對涉及人傷的案件進(jìn)行跟蹤服務(wù)，提前介入，對醫(yī)療及用藥方案、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等與醫(yī)院進(jìn)行溝通，并及時(shí)告知保戶。并要示跟蹤人員在第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，詢問傷勢和傷者的職業(yè)及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養(yǎng)人、傷者收入等相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查。重點(diǎn)加關(guān)注10級傷殘的。三是嚴(yán)格按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)審核，嚴(yán)格剔除賠案中不合理費(fèi)用，對醫(yī)療專家進(jìn)行相關(guān)考核，提高其工作積極性。

（4）增強(qiáng)車險(xiǎn)未決賠款管理能力，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。未決賠款的準(zhǔn)確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤率等指標(biāo)，直接影響車險(xiǎn)經(jīng)營成果。建立未決賠案長效管理機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)車險(xiǎn)未決賠款管理，在保證質(zhì)量嚴(yán)控風(fēng)險(xiǎn)前提下，及時(shí)清理垃圾數(shù)據(jù)，了解案件進(jìn)展及時(shí)對車險(xiǎn)未決賠款進(jìn)行修正，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，防止車險(xiǎn)未決賠款估損過高或過低而影響車險(xiǎn)經(jīng)營效益。

（5）建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對疑似虛假案件的調(diào)查，嚴(yán)控通融案件，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對有疑問的人傷賠案中的戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人的情況及有明顯傷殘?jiān)u定不合理的認(rèn)真調(diào)查，申請重新進(jìn)行傷殘?jiān)u定。對疑難案件的跟蹤和調(diào)查取證，要把握好對戶籍、行業(yè)、傷殘?jiān)u定等真實(shí)資料。要加強(qiáng)與交警、經(jīng)偵、法院、法醫(yī)等聯(lián)系與溝通，創(chuàng)造良好的司法環(huán)境，確保事故車輛定責(zé)、評殘、酒后駕駛事故認(rèn)定等公正性。要積極應(yīng)對訴訟，提高訴訟案件的勝訴率和滿意度。并且，要積極做好代位求償，最大限度減少公司利益損失。

此外，我們還根據(jù)不同客戶的特定需求，有針對性地研發(fā)了一系列特色車險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足客戶差異化的需求。一是“直通車”機(jī)動車保險(xiǎn)。該產(chǎn)品是專門為電話營銷渠道開發(fā)的渠道細(xì)分型車險(xiǎn)產(chǎn)品，定位于分散性直銷車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，目標(biāo)客戶群是大中城市分散性個人客戶，比購買傳統(tǒng)渠道的車險(xiǎn)產(chǎn)品可享受更多的優(yōu)惠。二是“尊貴人生”機(jī)動車保險(xiǎn)。該產(chǎn)品以“尊貴、省心、專業(yè)”為核心理念，以全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為主要亮點(diǎn)，是面向追求高品質(zhì)車險(xiǎn)服務(wù)的客戶開發(fā)的客戶細(xì)分型產(chǎn)品。產(chǎn)品首次引入服務(wù)條款，提供“車險(xiǎn)管家”專屬服務(wù)，是我公司通過產(chǎn)品創(chuàng)新實(shí)施客戶細(xì)分，提升服務(wù)水平的有益嘗試，是創(chuàng)建車險(xiǎn)子品牌，提升營銷能力的重要探索。

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第8篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建南平 353000

[摘要] 從綜合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的現(xiàn)狀以及醫(yī)院面臨政府政策導(dǎo)向及市場經(jīng)濟(jì)沖擊的宏觀、微觀層面的問題，闡述醫(yī)院有效經(jīng)濟(jì)管理與成本核算的必要性。建議完善財(cái)務(wù)管理與核算體系，建立成本核算的相關(guān)意義指標(biāo)體系，應(yīng)用現(xiàn)代化信息管理應(yīng)用手段，改進(jìn)與提高醫(yī)院成本核算與分析工作，提供決策。使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與經(jīng)營達(dá)到有效管理之目標(biāo)。

[

關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本核算

[中圖分類號] R234.2　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）04（b）-0030-03

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)學(xué)屬衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇，它研究的是醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)活動與過程及其規(guī)律。其中，醫(yī)療衛(wèi)生的供給與需求、投入與產(chǎn)出、分配及經(jīng)濟(jì)效率、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療質(zhì)量等等，是一門獨(dú)特的社會科學(xué)學(xué)科。它與通常概念上的經(jīng)濟(jì)學(xué)有著許多本質(zhì)上的差別。商品經(jīng)濟(jì)學(xué)講究效用、盈利、利潤或利潤最大化及資源配置的優(yōu)化，即價(jià)格、就業(yè)與失業(yè)、通貨膨脹、資本、金融和經(jīng)濟(jì)增長能力等的優(yōu)選。而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)則側(cè)重非盈利的醫(yī)療成本最佳或最小化與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量的最佳或最大化；保本及績效與市場經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的相互作用與關(guān)系等等。系列的評價(jià)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)會計(jì)密切聯(lián)系。下面就綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理與成本核算進(jìn)行探討，希望通過醫(yī)院經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的運(yùn)用與分析，引導(dǎo)與優(yōu)化醫(yī)院的資源配置與利用。達(dá)到有效管理經(jīng)營的優(yōu)良之目標(biāo)。

1綜合性醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理現(xiàn)狀問題

既便當(dāng)前計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐步向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，但公立綜合性醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展還是依靠財(cái)政補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)收入和藥品收入三大部分支持。成本核算工作，僅僅是擔(dān)任經(jīng)營過程中會計(jì)記賬角色基礎(chǔ)上實(shí)行簡單的分析。也就是對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動的過程進(jìn)行記錄、核算、報(bào)賬及其事后簡單分析。反映的是過去，管理體制明顯滯后于社會發(fā)展的需求。造成的原因，有以下三個方面：①受財(cái)務(wù)管理主體的局限。財(cái)務(wù)管理人員或受自身業(yè)務(wù)水平或受其他因素的影響，造成財(cái)務(wù)信息不明晰，使醫(yī)院財(cái)務(wù)信息質(zhì)量受到影響。②受財(cái)務(wù)管理對象的局限。財(cái)務(wù)管理太多強(qiáng)調(diào)了短期或眼前的效益，再者受到財(cái)務(wù)管理中政策、需求、物價(jià)等眾多因素影響。③受財(cái)務(wù)管理內(nèi)容的局限。以有形資產(chǎn)經(jīng)濟(jì)管理為主，很少考慮到無形資產(chǎn)在知識經(jīng)濟(jì)時(shí)代的重要地位、缺乏對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的的足夠認(rèn)識等等。滯后的財(cái)務(wù)管理模式、老套的財(cái)務(wù)核算理念，給現(xiàn)代綜合醫(yī)院經(jīng)營管理帶來決策上的約束與管理的不到位。

目前有開展成本核算工作的醫(yī)院，大多數(shù)只做到院科兩級核算：一級為醫(yī)院的總成本核算；二級是科室成本核算。三級的項(xiàng)目成本核算，有些剛觸及或未開始一些小嘗試。

2 經(jīng)濟(jì)管理與有效成本控制的需求

2.1 政府層面宏觀調(diào)控的需求

醫(yī)院推行有效經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，可以減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以為政府解決相應(yīng)的問題和困難。因此，政府鼓勵醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，并在政策上要求醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理和成本控制工作。

①醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制目的是降低醫(yī)療成本支出，增加醫(yī)療收入，并最終增加經(jīng)濟(jì)節(jié)余。解決或部分解決運(yùn)營及發(fā)展的資金。政府希望在公共財(cái)政體系支出部分會相對減輕。為此，政府在財(cái)政政策上鼓勵醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制。

② 部分非盈利性醫(yī)院改制屬事業(yè)單位后，其職工根據(jù)政府相關(guān)政策，政府在該部分人員的“身份轉(zhuǎn)換”、社會保障的欠繳部分的補(bǔ)償、已離退休人員費(fèi)用方面財(cái)政負(fù)擔(dān)部分等等尚有大量的賬外負(fù)債。政府希望醫(yī)院能通過推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，增加醫(yī)院收支結(jié)余和積累，并通過適當(dāng)?shù)姆绞綔p輕財(cái)政壓力。

③我國醫(yī)保付費(fèi)及承擔(dān)方式，決定了政府引導(dǎo)醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制。我國的醫(yī)保費(fèi)用大致可分為：政府財(cái)政承擔(dān)、社會保險(xiǎn)部門承擔(dān)、法人承擔(dān)、個人承擔(dān)四種方式。醫(yī)藥費(fèi)用的社會保險(xiǎn)部門承擔(dān)在一定程度上亦是政府財(cái)政承擔(dān)。醫(yī)院有效降低醫(yī)療成本費(fèi)用，并可因此促成醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理化。由此就可能減少政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)部門承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

④國有資產(chǎn)得到保值增值。綜合醫(yī)院大部分是國有事業(yè)制，推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制，可以直接提高醫(yī)院收支結(jié)余及積累。在國有資產(chǎn)管理政策上也是鼓勵醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)管理和成本控制的。

⑤可以增加醫(yī)院收支結(jié)余及積累，使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力增強(qiáng)。可以相應(yīng)加大醫(yī)院在設(shè)備、房屋、技術(shù)、人才、規(guī)模等方面的投入，直接減少地方政府在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施上的財(cái)政投入。

2.2 在微觀層面上綜合醫(yī)院本身面臨的問題，使成本核算以及促進(jìn)有效經(jīng)濟(jì)管理成為必然

①醫(yī)院經(jīng)營模式改變。隨著醫(yī)療市場的逐步放開，醫(yī)院的經(jīng)營模式已經(jīng)從供給型向經(jīng)營型轉(zhuǎn)變。院與院之間的競爭激烈“優(yōu)勝劣汰、適者生存”的競爭法則同樣在醫(yī)療市場上演。醫(yī)院唯有及時(shí)調(diào)整經(jīng)營戰(zhàn)略，以科學(xué)的經(jīng)營手段合理的控制成本、調(diào)整好成本、利潤、質(zhì)量的關(guān)系。

②2008 年3 月由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動和社會保障部聯(lián)合簽發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》確定了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)原則，其中“逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快建立和完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，建立及完善醫(yī)藥管理體制、運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)藥投入體制、價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制”等，都是政府將在醫(yī)療保障領(lǐng)域的投入重點(diǎn)將轉(zhuǎn)移到農(nóng)村和社區(qū)的一系列措施[1]。政府在醫(yī)療保障投入的轉(zhuǎn)向,導(dǎo)致政府對綜合性醫(yī)院的財(cái)政撥款的縮減，給綜合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成很大的壓力。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域在沒有國家投入補(bǔ)償?shù)那闆r下，不能以盈利為目的，不能完全按照經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的機(jī)制運(yùn)行。醫(yī)療價(jià)格與價(jià)值背離的現(xiàn)象必將存在，醫(yī)院的發(fā)展顯得步履艱難。

③“醫(yī)藥分開”給醫(yī)院帶來更大的壓力。2008年1月，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在全國衛(wèi)生工作會議上作了《醫(yī)院改革實(shí)行醫(yī)藥分開,醫(yī)改堅(jiān)持六原則》的報(bào)告中，提出“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改革醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)行藥品收支兩條線管理。切斷藥品收入與醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。根據(jù)近年統(tǒng)計(jì)資料顯示:在我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中：藥品收入約占48% 、醫(yī)療收入約占47% ,政府財(cái)政補(bǔ)助僅有5%左右[2]。醫(yī)藥分開的直接結(jié)果是醫(yī)院減少藥品這一部分的收入，勢必醫(yī)院總收入下降，相對結(jié)余額減少，這樣醫(yī)院的生存和發(fā)展將帶來更大的壓力。

④醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的給醫(yī)院增加了工作量，但同樣有經(jīng)濟(jì)約束力。先后實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等政策使全民醫(yī)保成為現(xiàn)實(shí)。但是，目前我國的醫(yī)保都處在“低水平、廣覆蓋”的階段，綜合醫(yī)院從醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得的收入是有限的，定額結(jié)算、管理部門對保險(xiǎn)費(fèi)用的封頂考核,增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。特別是疑難或重病例的醫(yī)保虧損問題給醫(yī)院造成不少的壓力。加上定點(diǎn)醫(yī)療制度的實(shí)施,使醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院之間重新分布,把醫(yī)院直接推向了市場,加劇了醫(yī)院之間的競爭。表面上看是服務(wù)與價(jià)格的競爭。其實(shí)更是管理與經(jīng)營理念上的競爭。

⑤為解決“看病貴”的民生問題，從2005年12月開始，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體較大幅度下調(diào)。但是，社會市場的物價(jià)卻在逐年上漲，醫(yī)用成本隨之增加。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與市場物價(jià)相背離現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)院積累困難，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的資金受限。

⑥公益性支出增多。做為非盈利性的綜合性醫(yī)院本身或從醫(yī)療的本質(zhì)來說，公益性是其一大特征。在我國的社會救助體系、社會保障體系尚在建設(shè)且逐步完善的階段，做為以公益性為主的綜合性醫(yī)院，對一些貧困、傷殘、無名氏等特殊人群的醫(yī)療救助；為車禍、自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等等的救治開辟綠色醫(yī)療通道的醫(yī)療費(fèi)用，政府至今尚未明確由何部門承擔(dān)，僅僅在地方財(cái)政預(yù)算有余時(shí)，才會給些許的補(bǔ)償。大多只能是醫(yī)院自行承擔(dān)。當(dāng)然，還會有部分患者惡意欠費(fèi)、逃費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生。綜合性醫(yī)院一般每年出現(xiàn)的欠費(fèi)少則幾十萬元，多則數(shù)百萬元。加重了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

⑦醫(yī)院運(yùn)營成本居高。醫(yī)院本來就是一個長期高成本運(yùn)營的特殊經(jīng)濟(jì)實(shí)體。醫(yī)院的固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、無形資產(chǎn)均以大成本投入為前提。隨著市場物價(jià)的不斷上漲和越來越多的高新技術(shù)在臨床應(yīng)用，其投入的人力成本、醫(yī)療服務(wù)成本和管理成本逐年遞增。運(yùn)營成本的不斷增長，高投入?yún)s未必能獲得高經(jīng)濟(jì)效益現(xiàn)象很多。在一定程度上直接影響和制約了醫(yī)院的發(fā)展。

⑧醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理質(zhì)量有待提高。當(dāng)下綜合醫(yī)院不同程度地存在診療流程不盡科學(xué)高效、診療質(zhì)量有待提高。病床使用率高而病床周轉(zhuǎn)次數(shù)低、住院者平均住院日居高現(xiàn)象、醫(yī)療診查手段沒有合理的使用、藥品收入在總收入中比例過高、成本核算與控制工作不夠到位、績效管理不到位、不能充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)桿杠的激勵與約束作用等系列的問題。在一定程度上影響了醫(yī)院的經(jīng)營效益，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

3是國家衛(wèi)生改革的工作內(nèi)容之一

2010 年2 月 《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出, 要在成本核算的基礎(chǔ)上, 合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格, 降低藥品和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格, 加強(qiáng)醫(yī)用耗材的價(jià)格管理，醫(yī)院的成本核算，促進(jìn)有效經(jīng)營管理是大勢所趨，在一項(xiàng)勢在必行的管理工作。

開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算是當(dāng)前醫(yī)療體制改革及醫(yī)院未來發(fā)展的客觀要求。在實(shí)行醫(yī)療項(xiàng)目成本核算后, 與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比,可以探索醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格機(jī)制的改革[3]。

4醫(yī)院有效經(jīng)濟(jì)管理與成本核算策略

管理經(jīng)濟(jì)的基本手段就是成本核算及有效控制。第一步是成本核算。成本核算需要一個較為完善的主體或體系，需要正確的信息，也需要有一個評估分析的指標(biāo)體系。

4.1. 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系與管理觀念的更新

4.1.1明淅醫(yī)院會計(jì)承擔(dān)的職能 我們知道，財(cái)務(wù)會計(jì)是以“會計(jì)準(zhǔn)則，會計(jì)制度為主要依據(jù)，確認(rèn)、計(jì)量企業(yè)資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益的增減變動，記錄收入的取得，費(fèi)用支出的發(fā)生和歸屬，以及收益的形成和分配，定期以財(cái)務(wù)報(bào)告的形式報(bào)告本企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營成果、現(xiàn)金流量、分析報(bào)表，評價(jià)企業(yè)的償債能力、獲利能力的等一系列信息系統(tǒng)”[4]。財(cái)務(wù)會計(jì)的職能涉及財(cái)務(wù)管理、成本會計(jì)兩個學(xué)科。醫(yī)院可分別設(shè)立相互聯(lián)系而相對分工的財(cái)務(wù)科與會計(jì)核算中心。財(cái)務(wù)科重點(diǎn)在于真實(shí)的記錄整個經(jīng)濟(jì)活動的過程，執(zhí)行國家規(guī)定的財(cái)務(wù)會計(jì)制度。保證數(shù)據(jù)及產(chǎn)生的各類報(bào)表的準(zhǔn)確。而會計(jì)核算中心的重點(diǎn)，是在財(cái)務(wù)職能的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行成本核算、成本規(guī)劃、成本控制，涵蓋了成本事后核算、事中控制、事前規(guī)劃這樣一個連續(xù)完整的過程。相對的分工，有助于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體系的內(nèi)容更系統(tǒng)化，使會計(jì)職能的全面落實(shí)得以實(shí)現(xiàn)。

4.1.2建立醫(yī)院總會計(jì)師制度 從財(cái)務(wù)管理上講，醫(yī)院的財(cái)務(wù)會計(jì)、成本會計(jì)、管理會計(jì)三者須由總會計(jì)師加以協(xié)調(diào)。實(shí)行總會計(jì)師負(fù)責(zé)制，建立總會計(jì)師——財(cái)務(wù)會計(jì)——管理會計(jì)——成本會計(jì)——科室核算員為一體的會計(jì)管理核算體系，貫徹“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的會計(jì)管理原則[5]。服務(wù)并監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)營管理全過程，為醫(yī)院有序經(jīng)營、健康發(fā)展起積極地推動作用。

4.1.3 加強(qiáng)員工成本核算意識的培養(yǎng) 成本管理與核算工作不單是財(cái)務(wù)管理部門的工作,更需是多部門的管控。以及來自于一線人員的節(jié)支意識的培養(yǎng)，小到一支筆一張紙，一個棉球一塊紗布，都足以影響醫(yī)用成本的支出大小的問題。加強(qiáng)人員節(jié)支意識培養(yǎng)，這就是一項(xiàng)成本核算的事前管控工作。

4.2 建立與完善醫(yī)院成本核算與效益性評估指標(biāo)體系

目的在于認(rèn)識過去、說明現(xiàn)在，預(yù)測未來。常用的指標(biāo)及意義如下。

4.2.1醫(yī)療收入增長率（業(yè)務(wù)收入增長率） 以醫(yī)療收入（業(yè)務(wù)收入）報(bào)告期值與基期值對比。運(yùn)用增量函數(shù)分析法進(jìn)行分析。探討影響醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的因素及其影響的程度和方向，評價(jià)收入以及結(jié)構(gòu)的合理性與優(yōu)良性。

4.2.2人均業(yè)務(wù)收入 業(yè)務(wù)總收入/在崗總?cè)藬?shù)。它是綜合評價(jià)指數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)院整體人均創(chuàng)收情況，說明醫(yī)院人力資源的配置與發(fā)揮作用產(chǎn)生的效益狀況。

4.2.3每門診人均負(fù)擔(dān)、每住院人均負(fù)擔(dān) 反映地域性醫(yī)療費(fèi)用水平，評價(jià)與地域性經(jīng)濟(jì)比例是否相適應(yīng)的指標(biāo)。

4.2.4經(jīng)濟(jì)結(jié)余額 總收入減去總支出。屬于醫(yī)院營利能力方面指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)能力。

4.2.5總資產(chǎn)收益率 是衡量醫(yī)院對全部資產(chǎn)有效利用程度，獲得結(jié)余的能力和效果的最有用的比率。

4.2.6醫(yī)用材料收益率 屬于醫(yī)院營利方面的指標(biāo)參數(shù)，它體現(xiàn)了醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)用材料（包括衛(wèi)材料、一次性材料、液體等）所占有的收益，表明在服務(wù)成本消耗過程中低耗的程度。

4.2.7百元衛(wèi)生材料的醫(yī)療收入 在材料成本中每100元衛(wèi)生材料的支出所創(chuàng)造的醫(yī)療收入水平。

4.2.8藥品占醫(yī)藥收入比例 藥品收入在醫(yī)院醫(yī)藥總收入中所占的比重。測試醫(yī)院收入中對藥品的依賴性。在改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”中，促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整中是一個很好的評價(jià)指標(biāo)。

4.2.9成本費(fèi)用收益率 是利潤與成本費(fèi)用的比率，反映醫(yī)院在經(jīng)營過程中，每消耗1元的成本，能獲得多大的收益。

4.2.10存貨周轉(zhuǎn)率 從醫(yī)院材料收入狀況及存貨資金占有情況，評價(jià)庫存的合理性。

4.2.11資本保值增值率 是所有者權(quán)益的期未總額與期初總額的比率，醫(yī)院的償債能力和盈利能力的綜合性指標(biāo)。

4.2.12床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 是反映床位動態(tài)利用的一個指標(biāo)，是衛(wèi)生資源的有效利用一個評價(jià)指標(biāo)。

4.2.13出院者平均住院日 既是工作效率，又是經(jīng)濟(jì)效益很好的評價(jià)指標(biāo)。還能體現(xiàn)目前三級醫(yī)療網(wǎng)功能分工協(xié)作情況。與床位周轉(zhuǎn)指標(biāo)相對應(yīng)。

4.2.14壞帳率（病人欠費(fèi)率） 指醫(yī)院無法收回的應(yīng)收款項(xiàng)。反映醫(yī)院額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況。

4.2.15管理費(fèi)用率 指完成一定的醫(yī)療收入額所需要的管理成本費(fèi)用的多少。它反映醫(yī)院管理工作的成本，屬于管理效益指標(biāo)。

以上，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)學(xué)方面應(yīng)用統(tǒng)計(jì)常用的指標(biāo)，它們相互聯(lián)系，相互作用，較客觀地反映，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的行為、特征與以及產(chǎn)業(yè)的微觀效益。

4.3.正確處理成本管理、目標(biāo)責(zé)任制與績效獎懲三者之間的關(guān)系

成本管理在對經(jīng)分析的基礎(chǔ)上，要確定管控的目標(biāo)，并且目標(biāo)要落實(shí)到責(zé)任科室，結(jié)合科室獎勵金予以約束與管控。但成本的節(jié)約不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，而是通過規(guī)范工作流程，提高工作效率來降低成本，真正做到“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線．不能以低服務(wù)質(zhì)量的代價(jià)，來節(jié)約成本。在獎金分配上．要充分體現(xiàn)多勞多得、兼顧公平的原則，嘗試運(yùn)用心理學(xué)、組織行為學(xué)的方法．努力在員工行為規(guī)范中引入一種內(nèi)在約束與刺激機(jī)制．使全體人員重視成本管理，增強(qiáng)效益觀念．增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的推動力[6]。

4.4積極推行全成本核算工作以及財(cái)務(wù)信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用

有了評估指標(biāo)體系，還要一個量化度的標(biāo)準(zhǔn)并且還要求有系統(tǒng)的分析能力，這靠普通的人力來實(shí)現(xiàn)，費(fèi)工費(fèi)時(shí)。現(xiàn)代管理手段中的信息系統(tǒng)的應(yīng)用，有人工所不能及的優(yōu)勢。應(yīng)該整合系統(tǒng)數(shù)據(jù)，構(gòu)建信息平臺。推行全成本核算系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)院HIS 整合醫(yī)院各個系統(tǒng)的信息資源，挖掘數(shù)據(jù)應(yīng)用為管理者所用，取得管理效益，促進(jìn)醫(yī)院信息化管理的不斷完善[7]。在一些成本核算醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)中就有：科室核算系統(tǒng)；全成本分?jǐn)傁到y(tǒng)；成本效益分析系統(tǒng)；經(jīng)營分析評價(jià)系統(tǒng)；項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)；績效考核評估系統(tǒng)；內(nèi)部分配管理；病種成本核算系統(tǒng)；經(jīng)營預(yù)測與投資決策支持系統(tǒng)等等。通過動態(tài)數(shù)據(jù)的交換構(gòu)成一個較完整的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析平臺。通過結(jié)合人工與地域經(jīng)濟(jì)相近的醫(yī)院對比；同級別等級醫(yī)院對比；找共性，找差距，比對成本的合理等等的判讀，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理與成本核算的完整、準(zhǔn)確與時(shí)效性。使財(cái)務(wù)與核算的功能盡可能發(fā)揮到位。

目前我國大多綜合性都是公立醫(yī)院，其財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)或程度也根據(jù)可醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的制定。制度化的資金分擔(dān)與補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，是否可從對機(jī)構(gòu)、人頭的補(bǔ)助轉(zhuǎn)到對承擔(dān)任務(wù)的補(bǔ)助，從總額補(bǔ)助轉(zhuǎn)到按項(xiàng)目補(bǔ)助，從綜合項(xiàng)目補(bǔ)助轉(zhuǎn)到按單項(xiàng)目進(jìn)行測算補(bǔ)助。這樣有利于加強(qiáng)政府補(bǔ)助與醫(yī)院服務(wù)提供數(shù)量、質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性，強(qiáng)化補(bǔ)助的激勵導(dǎo)向。

醫(yī)院任何的經(jīng)濟(jì)行為、活動過程以及有效的管理，首先經(jīng)濟(jì)成本核算就是切入點(diǎn)。通過成本、績效、預(yù)算、資產(chǎn)等管理系統(tǒng)對數(shù)據(jù)的收集、分析、，形成有效的醫(yī)療服務(wù)成本控制機(jī)制(8)。給決策管理者或決策管理體，提供管理的依據(jù)。

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第9篇：醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用控制 控制機(jī)制

中圖分類號:F840•684[JY]文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1007-1369(2010)2-0162-11

不斷迅速增長的醫(yī)療費(fèi)用日益成為各國財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān),并成為世界性難題,對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 用的控制已經(jīng)成為各國學(xué)者研究的熱點(diǎn)。各國學(xué)者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本 國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制和策略。針對供方的費(fèi)用控制機(jī)制研究,國外研究的比較多。美國耶魯大學(xué) 的學(xué)者提出了按病種付費(fèi)(DRGs),激勵供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出醫(yī)生 有誘導(dǎo)需方過度需求的動機(jī),政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的制度來約束醫(yī)生的行為[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我國的學(xué)者 也在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制方面做了很多貢獻(xiàn)。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例 、實(shí)行醫(yī)療分級付費(fèi)等方面可以控制需方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用[注:郭永松.社會醫(yī)療保險(xiǎn)中 需方制約的研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2004(9);胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng) 險(xiǎn)分析.中國衛(wèi)生資源,2000(3)]。陳永升則從供方的角度來 控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,指出在制度上應(yīng)該創(chuàng)新、分配上應(yīng)該合理、付費(fèi)方式應(yīng)該科學(xué)[注:陳永升.醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為分析.新疆財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào),2002(4)]。孟 慶躍、張亞東,馬劍指出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對于費(fèi)用控制的重要性[注:孟慶躍.醫(yī)療保 險(xiǎn)支付方式改革對費(fèi)用控制的影響分析.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2002(9)];張亞東, 馬劍.控制醫(yī)療費(fèi)用的主體與方式.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003(11)。金春林、蘇紅、 林楓等對醫(yī)療費(fèi)用的增長、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)用方面應(yīng)該發(fā)揮重要作用[注:金春林.控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的策略重點(diǎn)應(yīng)著眼于宏觀層面.中國衛(wèi)生資源,2000(06);蘇紅.醫(yī)療費(fèi)用控制及相關(guān)問題研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005(07);林楓.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償.中國社會保障,2007(3);胡洋.政府控制醫(yī)療費(fèi)用增長的政策研究.醫(yī)學(xué)與社會,2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鑒管理式醫(yī)療突破醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn).中國發(fā)展 觀察,2007(5)],吳曉峰等吳曉峰.德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革.國外醫(yī)學(xué)•衛(wèi) 生經(jīng)濟(jì)分冊,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的醫(yī)療保障制度.當(dāng)代亞太,2 001(3)],湯 曉莉等[注:湯曉莉.英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革.中國衛(wèi)生資源,2001 ,6],郭靜、王鴻勇等[注:郭靜,王鴻勇.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的借鑒.國外醫(yī)學(xué) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊, 2006, 23(6)]分別對美國、德國、新加坡、英國、日本等國的醫(yī)療保 險(xiǎn) 費(fèi)用控制進(jìn)行了研究,指出這些國家的先進(jìn)做法,包括加強(qiáng)對醫(yī)院、個人的控制措施,制定 健康法等。

上述文獻(xiàn)資料雖然對國外的制度有比較詳細(xì)的介紹,但是結(jié)合我國出現(xiàn)的具體問題而有針 對性地借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的研究很少。因此,本文將運(yùn)用制度比較的方法,從我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 控制的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制和存在的問題著手,結(jié)合國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的相關(guān)做法,有針對 性地學(xué)習(xí)外國先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),最后得到有益的啟示和借鑒。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制

1.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀

表1顯示了1997―2005年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況。從表1中我們可以看出, 我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支均保持增長的趨勢,保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余亦呈遞增趨勢。但分析保險(xiǎn)基 金累計(jì)結(jié)余的原因,我們就可以發(fā)現(xiàn)問題,在累計(jì)基金中,其中困難或者破產(chǎn)企業(yè)的退休員 工的一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐步增大,從而導(dǎo)致了假性結(jié)余現(xiàn)象。也就是說,困難或者 破產(chǎn)企業(yè)的退休員工可以憑一次繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用享受十年、十五年甚至更多年的醫(yī)療保 障。由此看來,我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否在醫(yī)療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓 人擔(dān)憂。

2.目前我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)過程中,供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的源頭,對供方的醫(yī)療費(fèi) 用控制機(jī)制主要通過公共管制和內(nèi)部激勵來完成。公共管制是政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來保 障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長,主要包括投入控制、價(jià)格控制、對醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用的審核和監(jiān)督等;內(nèi)部激勵主要是醫(yī)保部門采取一定的方式來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率, 控制成本,主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式,比如現(xiàn)行的支付方式可以分為預(yù)付制和后付 制,主要有按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、工資制、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元 付費(fèi)、以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制等。

(2)我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。1998年以后,我國醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向了供方,并且向全面控制醫(yī)療成本深化。 具體來看,我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施主要包括:第一,國家調(diào)整了衛(wèi)生資源的配置, 加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價(jià) 政策、藥品集中招標(biāo)采購政策、對藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等措施,抑制藥品費(fèi)用過快增長,取 得了一定的成效;第三,建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測系統(tǒng),規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為, 如支付預(yù)留額度;最后,在供方支付方式上,我國多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總 額預(yù)付制或半預(yù)付制。具體來看,目前全國普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門診 費(fèi)用多采用按實(shí)支付,住院費(fèi)用多采用總額控制下的按住院人次定額付費(fèi),按病種付費(fèi)也占 相當(dāng)比例。

3.目前我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制主要是通過對患者就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督約束和對償付方式的管理來實(shí)現(xiàn)的。 監(jiān)督約束主要是包括對治療前、治療過程中和治療結(jié)束后的監(jiān)督。在償付方式上,結(jié)合醫(yī)療 保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)在各個國家都采取各種各樣費(fèi)用分擔(dān)的辦法來取代全額償付,避免醫(yī)療 資源過度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔(dān)和混合支付。

(2)我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合,形成了具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn) 模式。統(tǒng)籌賬戶主要是用來支付治療大病及特殊疾病的費(fèi)用;個人賬戶主要用于支付一般門 診費(fèi)用或自購藥品費(fèi)用。同時(shí)按照當(dāng)?shù)芈毠さ钠骄べY水平規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。我 國的保險(xiǎn)模式在保障國民健康方面發(fā)揮重大作用,但是由于統(tǒng)籌制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中仍然存在一些問題及難點(diǎn)。

我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制存在的問題

1.我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性問題。難點(diǎn)之一是醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性問題,即醫(yī)療服務(wù)市場屬于不完全競爭市場,醫(yī)療服務(wù)缺 乏需求彈性,具有壟斷性和價(jià)格剛性。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)具有法律性壟斷地位,且讓 醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)[注:齊紅明.我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.遼寧 工程技術(shù)大學(xué),2009],這就使得供方處于明顯優(yōu)勢的地位;而對患者來講 ,由于疾病的不確定性和隨機(jī)性,加上患者專業(yè)知識的缺乏,使其對醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)不 能準(zhǔn)確判斷其是否合適自己,對醫(yī)院提供的價(jià)格也沒有討價(jià)還價(jià)的能力,完全處于被動的地 位。

難點(diǎn)之二是供方的道德風(fēng)險(xiǎn),過度誘導(dǎo)需求?，F(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制體制,使 供方的道德風(fēng)險(xiǎn)有了制度依托[注:張潤輝.中國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制研究.武漢大學(xué) ,2004]。醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供者同時(shí)也是受益者,這一矛盾 的身份也為醫(yī)生過度引導(dǎo)患者醫(yī)療需求提供了可能。由于現(xiàn)階段我國對醫(yī)生的信譽(yù)評定和評 級 機(jī)制還不完善,醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任不對稱,導(dǎo)致其可以冒著聲譽(yù)受損的風(fēng)險(xiǎn)來開大處方,以 提高自身的利益。

(2)我國基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。我國基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括 城鎮(zhèn)社區(qū)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處于癱瘓或虧損狀態(tài),設(shè)備落后、人員素質(zhì)較低, 服務(wù)態(tài)度差。而大醫(yī)院不管是在人力、物力還是財(cái)力上都處于絕對的優(yōu)勢地位,人們不管大 病小病大多直接選擇去大醫(yī)院,導(dǎo)致我國醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用居 高不下。

(3)藥品費(fèi)用的實(shí)際控制問題。在信息不對稱條件下,政府部門制定的最高限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比市場成交價(jià)要高;藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆新 藥審批的漏洞,通過換包裝、改劑型等手段使降價(jià)藥變成高價(jià)新藥;部分降價(jià)藥由于利潤太 低,醫(yī)生又不開降價(jià)藥等現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致企業(yè)虧損嚴(yán)重而被迫停產(chǎn),藥品被淘汰出市場,老百 姓并沒有得到降價(jià)的好處。這些情況使得政府的藥品費(fèi)用控制政策的實(shí)施效果大打折扣。

(4)為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問題。為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問題等也是我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的 難點(diǎn)。由于我國已積累起來的病種費(fèi)用數(shù)據(jù)的有限性,現(xiàn)階段制定按單病種付費(fèi)的科學(xué)而有 效的技術(shù)性支付標(biāo)準(zhǔn)比較困難[注:趙志軍.醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制研究.山東 師范大學(xué),2009]。目前我國普遍采用了管理比較簡單的總量控制下的定額 結(jié)算的結(jié)算方式。但該結(jié)算方式存在較多的問題,例如可能會出現(xiàn)效率高、業(yè)績好的醫(yī)院得 到的收入反而比業(yè)績差的醫(yī)院要少的情況,從而使得醫(yī)院缺乏激勵來控制成本。

2.我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)我國個人賬戶對需方的約束作用不足。由于個人賬戶用完后符合條件的就可以開始使用統(tǒng)籌基金,統(tǒng)賬之間的自付段較短,使得需 方希望盡快用完個人賬戶,進(jìn)入消費(fèi)統(tǒng)籌基金的范圍。個人賬戶的過度積累有可能反過來刺 激醫(yī)療消費(fèi),例如健康的年輕職工可能會為了花掉過多的個人賬戶資金而增加了不必要的醫(yī) 療消費(fèi)。個人賬戶的管理混亂,醫(yī)?？ㄗ兂少徫锟?、冒名看病等現(xiàn)象不時(shí)發(fā)生。醫(yī)保機(jī)構(gòu)卻 缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、審核機(jī)制。

(2)起付線、封頂線的設(shè)定的合理性問題。限額設(shè)定不合理。我國起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,由于我國個 人收入差距大,導(dǎo)致起付線對于不同的收入階層意義不同。對于收入較高的階層,起付線的 設(shè)置太低,不足以起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用;對于收入較低的階層,可能超過其承受能力, 難以發(fā)揮正常醫(yī)治小病的作用,導(dǎo)致小病變大病,最終增加了醫(yī)療費(fèi)用。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限 制,我國設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的封頂線也不高。

(3)需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例的設(shè)計(jì)不科學(xué)。需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國不少地方,患者在三級甲等醫(yī)院與在低級 別的醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷的比例相差不大,導(dǎo)致患者無論是感冒發(fā)燒還是疑難雜癥都往大醫(yī)院跑, 造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的上漲。此外,我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品自費(fèi)比率低,導(dǎo)致 有些“需方”用醫(yī)?？ㄋ⒊鏊?然后轉(zhuǎn)手賣掉。

國際經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

1.國際經(jīng)驗(yàn)對我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)美、德在解決醫(yī)療服務(wù)市場特殊性問題方面給我國的借鑒。美、德針對供方的壟斷地位的費(fèi)用控制機(jī)制做得比較成功。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)從一開始就引入 市場機(jī)制,加強(qiáng)各個醫(yī)療主體之間的競爭,工作效率高和成本低的醫(yī)療服務(wù)提供者,將會被 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇,加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制。美國還有一套對供方的監(jiān)督機(jī)制,那就是 在醫(yī)療服務(wù)提供前對醫(yī)藥服務(wù)的必須性和恰當(dāng)性進(jìn)行審核;建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合 理使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);設(shè)立了具有法律地位的醫(yī)生同行評議機(jī)構(gòu)PROs和監(jiān)控部門UR,一旦發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誘導(dǎo)患者需求或者提供過度醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)不向醫(yī)療服務(wù)的供方提供病 人的醫(yī)療費(fèi)用。

在德國,市場和政府責(zé)任清晰,政府在協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用方面起到了積極的作用 。在公共管制方面,德國加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,實(shí)行門診和住院雙軌制,醫(yī)院僅提供住院 ,不開展門診業(yè)務(wù),門診醫(yī)生僅提供醫(yī)療服務(wù),不從事藥品經(jīng)營。醫(yī)生的薪酬由合同醫(yī)生聯(lián) 合會按支付標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)生,主要是來自保險(xiǎn)費(fèi)。

借鑒美、德的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國的國情,我們可以積極引入市場競爭機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間 的競爭,通過讓醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體展開自由競爭的方式,使患者獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)[注:張仲男.國外醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)之借鑒.中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):75] ;還應(yīng)盡快建立一整套對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)和制度,并運(yùn)用法律的手段強(qiáng) 制實(shí)施 ;同時(shí)通過發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用,使醫(yī)生的薪酬與醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制掛鉤,以提高醫(yī)生的節(jié) 約意識。

(2)英國在合理利用基層醫(yī)療服務(wù)方面給我國的啟示。英國建立的全科醫(yī)生制度在合理利用基層醫(yī)療資源方面做得比較成功。通過合同管理 的方式,英國將全科醫(yī)生融入國民醫(yī)療服務(wù)體系之中,并被納入所在地區(qū)的初級醫(yī)保團(tuán)。全 科醫(yī)生決定患者能否去更高一級的醫(yī)院去就診,充當(dāng)著醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用。英國還 進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療的投資力度。初級保健小組得到國家的直接撥款,并直接支配國家衛(wèi) 生服務(wù)預(yù)算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長,英國將衛(wèi)生服務(wù)重心從 臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向成預(yù)防保健項(xiàng)目[褚亮.當(dāng)代四大醫(yī)療保障模式改革之比較及對我國醫(yī) 改的啟示.世界經(jīng)濟(jì)情況,2009(6):50]。

英國在社區(qū)建設(shè)方面起到很好的示范作用,包括全科醫(yī)生的首診制度、加大社區(qū)投資力度等 。我國應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生初級保健服務(wù),結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不是很高的現(xiàn)狀,設(shè)計(jì)合理的國 民健康計(jì)劃,包括公共衛(wèi)生、健康知識的普及教育等,預(yù)防或遏制疾病的發(fā)生,達(dá)到加強(qiáng)國 民身體素質(zhì)、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(3)德國和英國的藥品費(fèi)用控制機(jī)制給我國的啟示。德國通過建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度控制藥品費(fèi)用。參考定價(jià)的依據(jù)是參考可替代 藥品的價(jià)格,患者只有購買低于參考定價(jià)的藥品才可以分?jǐn)偡ǘㄙM(fèi)用,否則超過的部分需完 全自費(fèi),這就刺激企業(yè)為爭取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場而展開價(jià)格競爭,降低藥品價(jià)格,結(jié)果擠壓 的藥品利潤將讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國政府還通過法律規(guī)定的手段,對所有處方藥和非處 方藥按法定額度進(jìn)行折扣;實(shí)行支付限額制度,規(guī)范醫(yī)生的處方行為,加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合 會的參與費(fèi)用控制的責(zé)任。

英國采取了間接控制藥品價(jià)格的措施,即藥品利潤控制。通過藥品價(jià)格管制計(jì)劃((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對制藥企業(yè)的利潤嚴(yán)格控制,用資 金回報(bào)率來衡量的利潤水平的允許范圍是10%―21%。作為政府對企業(yè)的激勵,允許公司通過 藥物創(chuàng)新和提高運(yùn)營效率獲得更高的利潤。英國這樣做的結(jié)果是可以控制藥價(jià),同時(shí)鼓勵制 藥企業(yè)研發(fā)新藥來獲取利潤,保證藥品行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。

根據(jù)以上提到的政府規(guī)定的最高限價(jià)不符合實(shí)際的問題,我們可以借鑒德國,以可替代藥品 的價(jià)格來作為定價(jià)的依據(jù),同時(shí)運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制促進(jìn)企業(yè)價(jià)格競爭;通過法律手段建立合 理有效的機(jī)制來制約醫(yī)生的處方行為。學(xué)習(xí)英國通過對制藥企業(yè)的利潤控制來控制藥價(jià),并 鼓勵研發(fā)以引導(dǎo)制藥企業(yè)的良性發(fā)展。

(4)借鑒美、德的做法,改善我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度下支付方式簡單化問題。相比我國而言,國外的支付方式相對成熟。美國的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 據(jù)是按照醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平以及各方面的綜合評估來決定醫(yī)師的薪酬水平。二是按 人頭付費(fèi)(固定費(fèi)用)。每個醫(yī)生按照服務(wù)個體的多少給與固定的保費(fèi)。三是按病種預(yù)付制 (DRG),由于補(bǔ)償率是一定的,醫(yī)院如果服務(wù)效率低下,費(fèi)用超過預(yù)定的補(bǔ)償率,醫(yī)院或 醫(yī)生就要承擔(dān)多余的費(fèi)用。四是按照實(shí)際服務(wù)收費(fèi)。實(shí)際服務(wù)費(fèi)包括協(xié)議服務(wù)費(fèi)和一攬子服 務(wù)費(fèi),兩者都是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和供方在服務(wù)前協(xié)商確定的固定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),通常都低于正常的收費(fèi) 。

德國通過兩次醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革,支付方式由原總額預(yù)算下的項(xiàng)目付費(fèi),改革為按平 均床日付費(fèi),再到現(xiàn)行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國積極實(shí)施支付限 額制度,合同醫(yī)生的處方金額如果超過不同比例的限額,將要承擔(dān)不同的責(zé)任和賠償金額, 使醫(yī)生大大減少了不必要的處方量。

我國目前的支付方式還比較粗放,應(yīng)結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)不斷改革和探索科學(xué)有效的按病種付費(fèi)的 支付方式。同時(shí)向德國學(xué)習(xí),利用支付方式這個杠桿將醫(yī)生的薪酬制度與支付方式相掛鉤, 加強(qiáng)供方在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面的責(zé)任。

2.國際經(jīng)驗(yàn)對我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)新加坡在解決個人賬戶對需方的約束作用不足問題方面給我國的啟示。作為亞洲新興的工業(yè)化國家新加坡,其醫(yī)療儲蓄制度很符合我國的國民習(xí)慣,并且在醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)用控制方面也取得了不錯的績效,很有借鑒意義。在個人賬戶的約束機(jī)制方面,新加坡 主要做法是明確個人責(zé)任,政府鼓勵公民對自己的健康負(fù)責(zé)。其個人儲蓄賬戶包括醫(yī)療、住 房、養(yǎng)老和教育基金等。個人儲蓄的來源主要來自個人和雇主,需方在醫(yī)療消費(fèi)時(shí)主要是自 己付費(fèi),如果個人在醫(yī)療費(fèi)用上花費(fèi)過多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。

因此,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)要進(jìn)一步的明確個人責(zé)任。政府設(shè)計(jì)合理的、綜合性的個人賬戶制度 ,使個人真正珍惜個人賬戶中的基金,例如可以加大個人籌資力度,統(tǒng)籌醫(yī)療、教育、住房 、養(yǎng)老等個人基金。

(2)借鑒新加坡,設(shè)定相對合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設(shè)定相對比較合理。在Medisave中規(guī)定,年收入超過6000 新元的員 工需要將每月收入的6%―8%的比例儲存到個人賬戶中,用來支付戶主及家庭成員的住院費(fèi)用 和門診費(fèi)用。對于沒有個人賬戶的低收入者,可以通過保健基金來解決,這在很大程度上解 決了收入差距的問題,杜絕了我國出現(xiàn)的類似于起付線的不合理問題。對封頂線,新加坡對 大病保險(xiǎn)制定可扣額和最高補(bǔ)償額。醫(yī)療費(fèi)用超過一定基數(shù)才給予支付,同時(shí)對大病保險(xiǎn)制 定比較科學(xué)的最高補(bǔ)償額,分別規(guī)定投保者一年和一生的最高補(bǔ)償額[注:張述林,程茂 金,王紅等.國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度.國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊.2005,22(1): 4-5]。

我國要設(shè)計(jì)合理的需方支付限額。對于起付線、封頂線要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和 需方的收入合理的設(shè)定。同時(shí)可以規(guī)定需方固定時(shí)間段內(nèi)或一生的最高補(bǔ)償額,這在總體控 制醫(yī)療費(fèi)用方面將起到很好的作用。

(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫(yī)行為約束,設(shè)計(jì)科學(xué)的自付比例。英國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是國家醫(yī)療保險(xiǎn),主要是按需分配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生提供需 方的醫(yī)療服務(wù),并決定患者是否到更高一級的醫(yī)院去就診。同時(shí)提高需方藥品費(fèi)用自付比例 。我國可以借鑒英國的成功經(jīng)驗(yàn),建立全科醫(yī)生的“守門人”制度,在法律規(guī)則上限制國民 的就醫(yī)路徑,同時(shí)健全社區(qū)配套醫(yī)療設(shè)施建設(shè),來解決我國患者無論是大小病都往大醫(yī)院跑 的問題;同時(shí),我國應(yīng)適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷比率,來防止刷卡騙藥。

德國在不斷改革中,對患者個人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等;對一 年內(nèi)沒有就醫(yī)的參保人會返還一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)作為需方激勵。同時(shí)還制定了國家級的健康 促進(jìn)法,以加強(qiáng)國民身體素質(zhì);日本還特別針對老年人群體,提高了老年人醫(yī)療保險(xiǎn)中的部 分自我負(fù)擔(dān)費(fèi)用[注:周綠林.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.江蘇大學(xué)工商管理學(xué)院,200 8]。

學(xué)習(xí)德國和日本,我們可以適當(dāng)提高自付比例。有科學(xué)表明自付比例達(dá)到30%可以有 效避免個人道德風(fēng)險(xiǎn),我們可以結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況逐步調(diào)整比例。對于固定期限內(nèi)沒就醫(yī)的參 保者,可以給與一定的補(bǔ)償。同時(shí)制定國民健康促進(jìn)法,鼓勵國民參加健身活動。由于在醫(yī) 療保險(xiǎn)消費(fèi)中很大一部分是老年人消費(fèi)的,因此制定合理的老年費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例對費(fèi)用控制也 很重要。