醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
醫(yī)療保險制度在保障人民群眾就醫(yī)需要，減輕醫(yī)藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發(fā)揮著重要作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，增進人民福祉，促進城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，是全面建成小康社會的重要內(nèi)容[1]。為了貫徹落實省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關(guān)于印發(fā)運城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的“六統(tǒng)一”工作，實現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理背景
在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享受國家醫(yī)保政策的不一致、不平等，不利于城鄉(xiāng)區(qū)域的協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年，國務(wù)院將運城市轄區(qū)內(nèi)河津市確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，新農(nóng)合基金實行縣級統(tǒng)籌。同年，我院開設(shè)新農(nóng)合結(jié)算窗口，為住院參?；颊咿k理直報工作。2010年全市推廣居民醫(yī)保管理工作，基金實行市級統(tǒng)籌，同年我院開設(shè)醫(yī)保結(jié)算窗口，開始參?；颊咦≡褐眻蠊ぷ鳌?018年元月，我市將屬于衛(wèi)生與計劃生育委員會主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療同人力資源與社會保障局主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一由人力資源社會保障局監(jiān)管。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我院逐步實現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實現(xiàn)了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫(yī)保基金安全運行。
2市級公立醫(yī)院的局限性
所謂的市級公立醫(yī)院，既不是基層醫(yī)療機構(gòu)，也不屬于上級醫(yī)療機構(gòu)，按衛(wèi)生部門醫(yī)院等級劃分，我市市級公立醫(yī)院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫(yī)院給醫(yī)保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉(zhuǎn)診制度的實施帶來阻力。
3我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的主要困難與問題
3.1對醫(yī)療保險新形勢認識的欠缺醫(yī)院管理者利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，通過增加患者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項目等手段增加醫(yī)院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫(yī)生，對醫(yī)療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導(dǎo)患者過度消費，獲取不當利益。
3.2醫(yī)保實際支付與醫(yī)院支付金額差距過大
3.2.1醫(yī)保預(yù)付的支付方式存在缺陷我市城鄉(xiāng)居民報銷模式沿用居民醫(yī)保與新農(nóng)合的項目付費結(jié)算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導(dǎo)致患者實際報銷比例提高，醫(yī)院醫(yī)保實際支付金額急劇增加，造成醫(yī)?；饓毫^大。為了緩解醫(yī)保資金壓力，我市醫(yī)保行政部門針對所有醫(yī)院采取總額預(yù)付支付方式，但醫(yī)保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫(yī)保支付金額差距過大。
3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫(yī)院也采用醫(yī)保總額預(yù)付支付方式，縣域醫(yī)院為控制其醫(yī)院醫(yī)保費用，經(jīng)常發(fā)生推諉患者，導(dǎo)致我院患者人數(shù)劇增，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量浪費，醫(yī)院醫(yī)保資金壓力加大。
3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫(yī)保配套政策不完善，出現(xiàn)了部分貧困戶患者過度醫(yī)療、過度保障等問題，加劇了醫(yī)院醫(yī)保資金支付壓力。
3.3藥品、耗材和重點監(jiān)控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監(jiān)控藥品以及進口高值耗材，導(dǎo)致患者醫(yī)療費用不斷增加，醫(yī)保資金支付壓力過大。
4對策及建議
4.1建章立制，強化監(jiān)督管理針對上述問題，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并出臺《運城市中心醫(yī)院醫(yī)療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫(yī)療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫(yī)保工作職責。院內(nèi)藥事委員會及時調(diào)整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內(nèi)藥品采購，剔除自費藥品和重點監(jiān)控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內(nèi)招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質(zhì)優(yōu)價廉的國產(chǎn)耗材。完善科室協(xié)作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯(lián)通、整體推進的工作格局。
第2篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
[關(guān)鍵詞] 加強 財務(wù) 核算 管理
管好醫(yī)療保險基金，不僅需要在費用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同樣不能放松，筆者就加強醫(yī)?；鸸芾韽囊韵聨追矫嬲勑┐譁\看法。
1 會計核算方式的改變及規(guī)范
鐵路醫(yī)保中心管理的基金分為基本醫(yī)療保險與企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。基本醫(yī)療保險按照省中心的要求采用社會保險基金財務(wù)會計制度核算，補充醫(yī)療保險基金是企業(yè)的自籌資金，在近幾年的財務(wù)核算模式反復(fù)進行了多次轉(zhuǎn)變。
2003年鐵路醫(yī)保啟動時，補充醫(yī)療保險基金比照基保科目設(shè)置采用收付實現(xiàn)制，用華興軟件與基保同步核算。2004年福州分局與南昌路局合并后，在核算方式上為了統(tǒng)一南昌、福州醫(yī)保的補保核算方式，我們改為鐵路運輸企業(yè)財務(wù)會計制度核算，遵循權(quán)責發(fā)生制原則，用鐵道部運營財務(wù)軟件編制憑證及報表。后在操作中發(fā)現(xiàn)，由于基金的使用性質(zhì)與鐵路運營資金的使用性質(zhì)不同，結(jié)算費用已發(fā)生未支付和基金征收的應(yīng)收未收導(dǎo)致季末和年末在財務(wù)賬上虛增了大量的債權(quán)債務(wù)，對企業(yè)運營報表匯總來說影響了企業(yè)報表的真實經(jīng)營情況。在2007年鐵道部的最新電報中要求醫(yī)?；饛闹鳂I(yè)運營報表中脫離，采用事業(yè)單位財務(wù)會計制度核算。在今年的會計核算中，我們遵循實質(zhì)重于形式的原則，按照當期應(yīng)發(fā)生的收入與支出當期入帳的匹配原則進行核算，真實地反映了基金收支余情況，有利于領(lǐng)導(dǎo)對基金使用的決策與分析。
2 會計報表的編制與分析
2007年鐵路醫(yī)保的會計報表采用事業(yè)會計報表編制。我們不僅對各項基金的收支情況按基金的類別分項反映，而且還針對大口參保單位的各項基金使用情況作一一分析。會計工作提供信息的目的是為了滿足會計信息使用者的決策需要，因此在編制會計報表與分析中，我們做到內(nèi)容真實、數(shù)據(jù)準確、資料可靠，準確地反映基金的使用情況。下面以2007年上半年大口參保單位基金使用情況表作一說明。
通過表1我們掌握了各參保單位醫(yī)療基金使用情況，局內(nèi)運營單位和局多經(jīng)上半年基本醫(yī)療保險個人賬戶使用較大，局內(nèi)多經(jīng)單位在特殊群體經(jīng)費中超支1.48萬元。該單位只有一名特殊群體人員，去年一年消費7.38萬元，今年半年使用3.48萬元，與去年相比持平；合資公司各項基金使用正常；勘查設(shè)計院的生育基金使用較大，這與該單位女職工的生育津貼高,生育時間集中有關(guān),造成該單位今年生育超支；鐵建集團在基本醫(yī)療保險個人賬戶和補充醫(yī)療基金上使用較大，補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌支出占收入的38%，該單位是建設(shè)工程單位，退休職工和體質(zhì)差的同志偏多是該單位每年補助金額較多的一大原因，但該單位由于女職工偏少，生育基金一直結(jié)余很大。通過財務(wù)分析,鑒于補充醫(yī)療保險基金每年結(jié)余量大,我們提出逐年加大企業(yè)補充醫(yī)療保險基金補助力度的依據(jù),給領(lǐng)導(dǎo)決策后實施,以降低參保人員個人經(jīng)濟負擔.
3 會計制度的制定和執(zhí)行
會計制度是各單位進行會計工作所應(yīng)遵循的規(guī)則和方法。每一個會計主體必須有它自己的會計制度，讓會計人員知道各種會計業(yè)務(wù)應(yīng)怎樣進行會計處理，會計機構(gòu)才能正常運轉(zhuǎn)，定期編制出合格的會計報表。
鐵路醫(yī)保在基金運行使用中，根據(jù)會計法和國家其他有關(guān)法律及法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合鐵路醫(yī)保當前的實際情況，制定了社?；鹭攧?wù)管理暫行辦法，完善統(tǒng)籌基金收支分析報告制度，規(guī)范了福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險基金管理辦法，建立健全了內(nèi)部財務(wù)管理制度，建立收支審批制度，實行崗位分工，明確崗位職責。南昌社保處成立后，統(tǒng)一了南昌鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險、家屬醫(yī)療保險、特殊群體經(jīng)費的管理辦法，使得南昌鐵路局的醫(yī)保財務(wù)管理逐漸步入正軌。
4 債權(quán)債務(wù)的臺賬管理
對于債權(quán)債務(wù)，應(yīng)指定專人做好日常和專項清欠工作，加強債權(quán)債務(wù)的臺賬管理，對重點對象建立“債權(quán)債務(wù)對賬單”核對制度，每年撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的周轉(zhuǎn)金年末必須清欠及簽認，以確保債權(quán)的歸屬性和存在性。與路局財務(wù)處的往來暫收暫付款實行定期清算、定期簽認，對到期的應(yīng)收賬款及其它應(yīng)收款及時催回，未能按期收回的應(yīng)查明原因，及時采取有力措施；對掛帳太久的其它應(yīng)付款及時催付，未能付出的應(yīng)查明原因，如有已撤消未支付的醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算款，及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報，提出處理意見。
5 基金征繳的強化管理
醫(yī)療保險基金能否足額征收是參保職工足額享受醫(yī)療保險待遇的保障，關(guān)系到各項基金的安全，因此規(guī)范各項基金征繳，提高基金征繳到位率是做好醫(yī)療保險工作的重點。
單位繳費基數(shù)的申報：一方面嚴格執(zhí)行路局《關(guān)于進一步規(guī)范福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險基金管理的通知》精神，要求參保單位按照工資基金支出表的職工工資總額為基數(shù)計算繳納單位繳費，同時與路局財務(wù)處協(xié)商，由該處每半年提供一份參保單位財務(wù)工資基金支出報表，以便于我們核對參保單位是否如實申報；另一方面委托中介機構(gòu)對各參保單位繳費基數(shù)和實際繳納基金進行審計，對于欠繳單位采取凍結(jié)醫(yī)?？ê痛呃U通知相結(jié)合的制約措施。
個人繳費基數(shù)的申報：個人繳費基數(shù)與職工的個人賬戶密切相關(guān)，數(shù)據(jù)的不符會給參保職工造成不利的影響。為此，我們要求醫(yī)保經(jīng)辦人員做好個人繳費基數(shù)的申報、確認、征繳工作。為了和社保繳費基數(shù)的調(diào)整同步，醫(yī)保的個人繳費基數(shù)也與每年7月1日調(diào)整一次，當年不得隨意變更個人繳費基數(shù)。
醫(yī)?；鸬睦U納：在基金征繳上,明確與路局財務(wù)處有上下級往來的單位以財務(wù)處為匯總繳費單位,,鐵建集團、局多經(jīng)、集體經(jīng)濟以福建境內(nèi)總部為匯總繳費單位,委托單位單獨繳費。各單位每月應(yīng)按照基金征繳單的金額及時足額匯至醫(yī)保中心帳戶。
對于基金征繳的考核辦法通過南昌鐵路局參保管理質(zhì)量考核辦法來強化，確保資金的足額到位。
6 醫(yī)療費用的審核把關(guān)
借鑒省、市醫(yī)保先進管理經(jīng)驗，結(jié)合鐵路醫(yī)保實際，積極探索“總量控制、總額預(yù)付、年終考核、兌現(xiàn)返還”的結(jié)算辦法。
加強基金費用審核，會同醫(yī)療管理科對定點醫(yī)院進行醫(yī)療費用的定額考核，在醫(yī)療管理科審核異地報銷材料的基礎(chǔ)上，復(fù)核報銷材料的合法性，嚴格控制不合理的費用支出。定期開展費用分析會，通過財務(wù)報表分析與醫(yī)療費用分析，對消費高額的離休干部和建國前老工人,進行網(wǎng)上系統(tǒng)時時監(jiān)控和現(xiàn)場抽查問訪，配合醫(yī)療管理科開展全省醫(yī)療保險基金支付專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)療管理科共同探討，提出實際性的解決方案。
7 建立基金預(yù)警機制
醫(yī)保啟動以來，除了特殊群體經(jīng)費以外，其他各項基金每年都有不同程度的結(jié)余。為了確保基金安全，鐵路醫(yī)保充分利用計算機的龐大功能，建立各項基金的安全預(yù)警機制，在基金征收和支付之間建立有效關(guān)聯(lián)，一旦基金支付的比例達到設(shè)定的安全邊際，就自動產(chǎn)生提示，以便我們及時做出反應(yīng)，及早調(diào)控各項基金支出。
平時工作中我們針對鐵路定點藥店提出的資金周轉(zhuǎn)困難的問題，改為月度向他們清算費用，同時在與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算方式上做了進一步修改，由醫(yī)院先從系統(tǒng)中打印定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算表寄給我們，通過財務(wù)核對蓋章后清算醫(yī)療費用，縮短了結(jié)算時間，雖然這樣給財務(wù)工作增加了工作量，但考慮到定點醫(yī)療機構(gòu)的實際困難，我們做出了相應(yīng)的改動，以利于雙方的合作交流。
8 結(jié)語
醫(yī)療保險工作是一項涉及千家萬戶、政策性群眾性強的社會保障系統(tǒng)工程。鐵路醫(yī)保財務(wù)通過建立健全會計核算方法，嚴格執(zhí)行會計制度，規(guī)范基金的征收繳納、控制醫(yī)療費用的合理支出，有效降低職工個人負擔，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，略有結(jié)余的目標實現(xiàn)。截止2006年12月31日，各類醫(yī)?；鸸怖塾嫿Y(jié)余18983.58萬元，其中基?；鸾Y(jié)余13125.79萬元，補充醫(yī)療保險基金結(jié)余2991.35萬元，生育基金結(jié)余1933.28萬元，大額醫(yī)療互助基金結(jié)余933.16萬元。參保職工醫(yī)保內(nèi)個人負擔由2003年的30%降至2006年的17%。通過強化財務(wù)管理,既確保醫(yī)保各項基金的運行安全,又有效減輕參保人員的個人經(jīng)濟負擔,為醫(yī)保改革與發(fā)展提供了可靠保障。
參考文獻
第3篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
我縣基本醫(yī)療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。
二、重點任務(wù)完成情況
（一）發(fā)展現(xiàn)狀
2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、大病保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
（二）重點任務(wù)推進情況
1、基本實現(xiàn)法定人群全覆蓋?？h醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。
2、完善基本醫(yī)療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦運行機制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實行市級統(tǒng)籌前期準備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫(yī)療保險在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴格執(zhí)行《省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調(diào)整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫(yī)保的期待越來越高，對醫(yī)?；鸬男枨蠛椭С鲈絹碓酱蟆６墙陙磲t(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費用逐年攀升，醫(yī)保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務(wù)和工作打算
(一)在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。
1.基本醫(yī)療保險。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險按險種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點機構(gòu)管理辦法；醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算?；饝?yīng)專款專用，不得用于平衡財政預(yù)算和其他用途。
2.補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實施。
3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和長期護理保險與基本醫(yī)療保險實行一體化管理，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標準和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執(zhí)行上級主管部門的統(tǒng)一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級主管部門確定的基本政策，落實已下發(fā)的實施細則并按要求動態(tài)調(diào)整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規(guī)劃、分級管理、責任分擔、預(yù)算考核”運行機制。強化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，實現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實醫(yī)療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確?；饝?yīng)收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國家和省市級有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級主管部門統(tǒng)一部署解決。
3.醫(yī)保支付機制。落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。完善定點協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責任義務(wù)，強化協(xié)議執(zhí)行及費用審核，完善定點機構(gòu)履行協(xié)議考核評價機制和定點機構(gòu)動態(tài)管理機制。深入實施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按床日付費等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費體系。
4.基金監(jiān)管機制。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾?，健全完善基金監(jiān)管機制，強化對納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報獎勵等方式。加強綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實施聯(lián)合懲戒。
(三)在上級主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。
提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障標準化、信息化建設(shè)，貫徹落實國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標準，部署實施全國統(tǒng)一的省級集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。
（四）在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，強化經(jīng)辦服務(wù)。
第4篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究
湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實際開放床位1527張，設(shè)有70余個臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級重點學(xué)科，承擔著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行基本情況見表1。醫(yī)療保險制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)管辦、物價科、藥劑科、財務(wù)科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護士長為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫(yī)保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓(xùn)計劃，組織醫(yī)保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓(xùn)及專題輔導(dǎo)；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時查閱與學(xué)習(xí)；舉辦新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過營造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進醫(yī)院醫(yī)保良性運轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥（慢性?。┕芾磙k法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對每一個工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標準，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實提供了動力。加強醫(yī)療服務(wù)過程管理，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機構(gòu)信用等級評定考核的要求，醫(yī)院嚴把六個關(guān)口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費管理、病歷質(zhì)量管理。通過六個關(guān)口的管理，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務(wù)診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫(yī)療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，隨時提供給相關(guān)管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費用的使用情況。建立了醫(yī)療費用預(yù)警機制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額控制在合理水平。
結(jié)論與建議
醫(yī)療保險支付制度要具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學(xué)合理，根據(jù)基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確?；鸢踩歪t(yī)療機構(gòu)的利益兼顧起來。二是要經(jīng)過平等協(xié)商談判確定支付標準和支付方式。過去醫(yī)療機構(gòu)收費標準“一口價”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協(xié)商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學(xué)合理性，而且談判協(xié)商的過程也是對醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保政策宣傳的過程，是動員和激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵機制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)和營造醫(yī)保文化，具有主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。
本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院
第5篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
一、20**年工作情況
經(jīng)過一年努力，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！薄Ｈ姓骼U各項社會醫(yī)療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元?；鹬С鲈陬A(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運行總體良好。市直全年醫(yī)保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。
（一）以優(yōu)化提升為目標，醫(yī)保政策體系實現(xiàn)新完善。修訂完善《社會醫(yī)療保險暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對醫(yī)保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調(diào)研月”活動，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會醫(yī)療保障體系就由“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”兩個文件構(gòu)成新的框架。同時，進一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財政對參保學(xué)生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。此外，對農(nóng)民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費直接按規(guī)定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農(nóng)民工權(quán)益。
（二）以推進小康目標為重點，醫(yī)保人口覆蓋實現(xiàn)新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫(yī)保小康指標監(jiān)測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養(yǎng)老保險同步推進醫(yī)保擴面。二是在去年實施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務(wù)登記信息比對，實現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費與就業(yè)登記、勞動合同鑒證信息對接，實現(xiàn)登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時，落實農(nóng)民工醫(yī)保專項擴面行動，進一步推進農(nóng)民工參保。
（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實現(xiàn)新增強。將實施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實施包括社區(qū)定點、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區(qū)配套政策落到實處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人數(shù)估計增長51%以上，醫(yī)療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。
（四）以可持續(xù)運行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社?；饘徲嬆辍备黜椆ぷ鳌Ｔ诨鸸芾砩?，完善核算管理辦法，強化運行分析和監(jiān)控；推行申報基數(shù)職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應(yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費用結(jié)算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計全年，參保人員醫(yī)療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區(qū)增長54%；醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實惠。
（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺建設(shè)取得新進展。一是努力打造新的服務(wù)平臺。市區(qū)啟動社區(qū)平臺建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加醫(yī)保病歷購換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對象實施健康長效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務(wù)。對醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實現(xiàn)繳費工資總額網(wǎng)上申報，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM用，減少群眾支出20萬元。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日報聯(lián)辦醫(yī)療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫(yī)療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。
回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實施轄市聯(lián)動：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實現(xiàn)制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對象參加醫(yī)保；揚中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務(wù)院召開的全國性大會上介紹交流工作經(jīng)驗，推進醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮(zhèn)進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗進一步推向全國。
二、20**年工作總體情況
對照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點、策應(yīng)新形勢、實現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭至**年底，全市社會醫(yī)療保險參保242萬人，提前實現(xiàn)“十一五”末全市社會醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標。
圍繞上述目標任務(wù)，要突出抓好四方面工作：
1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫(yī)療保障制度的完善和落實?！舵?zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》和《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫(yī)保，落實好關(guān)于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進一步簡化險種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險兩個基本層次，努力做到“應(yīng)保盡?！?。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內(nèi)的各險種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎(chǔ)上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險的參保“門檻”，研究失業(yè)人員個人領(lǐng)取的醫(yī)療費補貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫(yī)保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫(yī)?；鹧a償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。
2、以提前實現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫(yī)療保險的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現(xiàn)全市醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業(yè)促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未保”、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴面空間，借助和調(diào)動基層力量推進擴面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進一步加強居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導(dǎo)、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。
第6篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
根據(jù)《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（蘇政發(fā)［**］38號）精神，為加快推進全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作提出如下意見：
一、明確工作目標，狠抓工作落實。按照《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出的總體目標和政策措施，統(tǒng)一認識，精心組織，如期實現(xiàn)工作目標。特別是尚未啟動的統(tǒng)籌地區(qū)，要深入調(diào)研，認真測算，加快推進制度的出臺，并抓緊制定具體實施方案及相關(guān)配套措施，認真做好政策實施的各項準備工作，確保按時順利啟動。各省轄市要加強對所轄縣（市）、區(qū)的工作指導(dǎo)，原則上要求在省轄市區(qū)域內(nèi)，做到政策層面、經(jīng)辦層面、服務(wù)層面上的基本統(tǒng)一。
二、深入宣傳發(fā)動，營造良好氛圍。統(tǒng)一宣傳口徑，重點宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定、參保手續(xù)辦理、保障待遇水平等。宣傳要因地制宜，多渠道、立體式、全方位地宣傳到每一個社區(qū)和居民家庭，讓城鎮(zhèn)居民家喻戶曉。宣傳要講究實效，運用老百姓喜聞樂見的形式，讓其便于接受、易于理解、樂于參加。
三、制定經(jīng)辦標準，規(guī)范服務(wù)流程。在全省統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的基本信息采集標準和辦理規(guī)程，力求經(jīng)辦服務(wù)流程規(guī)范、標準、科學(xué)。各省轄市要根據(jù)省醫(yī)療保險經(jīng)辦標準和要求，統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保申報、登記、變更、繳費、費用報銷等業(yè)務(wù)辦理規(guī)程，包括證、表、卡樣式（紙質(zhì)、電子）等，為城鎮(zhèn)居民提供規(guī)范便捷的經(jīng)辦服務(wù)。
四、完善經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，提供便捷服務(wù)。各地應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點，建立以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為主體、街道社區(qū)勞動保障所(站)為服務(wù)平臺的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)?？商剿髡徺I公益崗位等辦法，解決街道社區(qū)人員配備及經(jīng)費來源不足的問題。要明確街道社區(qū)勞動保障事務(wù)所（站）的醫(yī)療保險服務(wù)職能，將轄區(qū)內(nèi)居民資格認證、參保登記及醫(yī)療保險費的收繳等工作明確在社區(qū)辦理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對街道社區(qū)從事醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)和業(yè)務(wù)考核，不斷提升社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)水平。在經(jīng)辦機構(gòu)管理服務(wù)上，要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相銜接，充分利用現(xiàn)有資源，根據(jù)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點，梳理、再造經(jīng)辦服務(wù)流程，建立高效、優(yōu)化、簡約、便捷的經(jīng)辦服務(wù)平臺。充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的功能。積極推進社區(qū)勞動保障工作平臺和經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，有條件的地區(qū)可按照“通過外網(wǎng)受理、業(yè)務(wù)內(nèi)網(wǎng)經(jīng)辦、再由外網(wǎng)反饋”的模式，為廣大服務(wù)對象（個人、家庭、單位、社區(qū)）提供在線申報、在線受理、在線查詢、網(wǎng)上下載等醫(yī)療保險在線服務(wù)。充分利用金融部門、郵政部門的服務(wù)網(wǎng)點優(yōu)勢，探索醫(yī)療保險繳費、費用報銷網(wǎng)點協(xié)辦。
五、完善定點辦法，強化協(xié)議管理。根據(jù)參保居民的就醫(yī)需求，按照方便就醫(yī)、控制總量、統(tǒng)籌規(guī)劃的原則，在已納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，適當增加定點醫(yī)療機構(gòu)。定點單位的確定，要堅持公開、擇優(yōu)的原則，做到信息透明化、程序規(guī)范化、結(jié)果公開化。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點范圍，對由定點基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，可通過簽訂補充協(xié)議的方式繼續(xù)定點。通過政策傾斜建立就醫(yī)導(dǎo)向機制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源。鼓勵參保居民“小病和康復(fù)在社區(qū)，大病救治進醫(yī)院”。細化和完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法，推行定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定制度和醫(yī)療費用信息披露制度，實行分類管理辦法，建立退出機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理，誠信服務(wù)。
六、做好資金籌措，確保待遇落實。各地要針對城鎮(zhèn)居民居住分散、無用人單位、無工資性收入等實際，制定切實可行的醫(yī)療保險費征繳籌措辦法，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險逐步實行以家庭為單位進行登記、繳費。要做好符合享受財政補貼困難人群的界定工作，充分利用民政、殘聯(lián)等有關(guān)部門及街道組織的有效信息，簡約申請、審批手續(xù)。商財政部門制定財政資金的補助辦法，保證資金及時足額到位。從基金承受能力和提供合理保障水平出發(fā)，研究確定科學(xué)合理的基金支付政策和結(jié)算辦法，切實維護參保居民的待遇，把參保居民的醫(yī)療保障待遇落實到實處。
第7篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
――2004年，揚中市在江蘇省委、省政府提出了為農(nóng)村辦好“五件實事”之一的推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法及其補充規(guī)定》，將全市農(nóng)村居民、學(xué)生、外來務(wù)工農(nóng)民等統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范疇。
――2007年，揚中市出臺了《揚中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》，將未參加職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保范疇。
――2009年，揚中市通過統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將新農(nóng)合與城保進行了無縫對接，并軌運行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，讓廣大城鄉(xiāng)居民都享受到了同等醫(yī)保待遇。這一創(chuàng)新舉措在當時完全走在了全省乃至全國的前列。
――2012年，揚中市又將新生兒納入居民醫(yī)保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫(yī)保待遇。
到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學(xué)生參保33547人，在校大學(xué)生全部納入了居民醫(yī)療保險，參保率達99.6%，基本實現(xiàn)了全民參保。
從破冰試水到穩(wěn)步推進，我市居民保險工作走過10余年歷程，已然成為全民醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分。
一、加大財政投入，提高醫(yī)保待遇
提高醫(yī)保待遇，加大財政投入歷來是揚中市委、市政府調(diào)整政策的主線，揚中市每年都會根據(jù)基金的運營情況及疾病譜的變化，增加財政投入，適當提高報銷待遇。
2004年我市財政投入179.61萬元，2015年揚中財政補助達到5934.23萬元。十年間，財政強有力的投入是我市居民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的不懈動力。2004年，我市新農(nóng)合個人繳費50元，財政補助只有每人20元。2015我市居民醫(yī)保個人繳費200元，財政補助已達到了430元。
在提高報銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚中市醫(yī)保政策發(fā)展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報銷起付線由1000元降至500元（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)300元，揚中以外醫(yī)療機構(gòu)1000元）；“一升”指報銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費用段報銷比例，將原來的“0-3000元補償30%、3001-5000元補償40%、5001-10000元補償45%、10001-15000元補償50%、15001-20000元補償55%、20001-25000元補償60%、25001-30000元補償65%”整合并軌為“0-10000元補償60%、10001-50000元補償65%、50001-120000元補償70%”。
不僅如此，揚中市醫(yī)保中心還不斷擴大補償范圍，實行一系列減負措施。2007年，在堅持住院補償為主的前提下，將小額門診醫(yī)療費用納入補償范圍；2008年，將病床費結(jié)算標準由每天17元提高至30元，提高藥品報銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費用視作住院予以報銷；2010年將參保人員住院期間發(fā)生的特殊檢查費用納入可結(jié)算醫(yī)療費用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學(xué)生納入醫(yī)療救助范圍； 2012年將孕產(chǎn)婦住院分娩納入報銷范圍； 2013年我市居民醫(yī)療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫(yī)保年度可結(jié)算費用封頂線，另一方面是提高居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例。按照“基層首診，逐級轉(zhuǎn)診，建立分級醫(yī)療制度”的要求，將在我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的居民醫(yī)保參保人員起付線以上的醫(yī)療費用由原來補償70--80%提高到85%，比在市級醫(yī)院就醫(yī)平均多補償20多個百分點。
2014、15年我市居民保險政策大體上保持了穩(wěn)定，增設(shè)了特殊藥品的報銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛(wèi)、達希納、伊馬替尼，治療胃腸間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫(yī)療保險報銷75%。并實施了居民大病保險，這兩項政策的實施，切實減輕了參保人員大病醫(yī)療費用的負擔，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。
二、多渠道擴大參保面
在揚中市，在校學(xué)生、在園幼兒能不能參加醫(yī)療保險，一直是家長們普遍關(guān)心的問題。2004年8月，揚中市出臺《揚中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理辦法補充規(guī)定》，將學(xué)生兒童納入了保障范圍。
從2004年至2015年，我市四次提高學(xué)生醫(yī)保的個人繳費標準，財政補助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標準65元，其中個人繳費45元，政府補助20元，提高到現(xiàn)在的每人每年籌資標準630元，其中個人繳費200元，政府補助430元。
在校學(xué)生、在園幼兒每年度符合規(guī)定的可結(jié)算醫(yī)療費用最高限額為12萬元，門診醫(yī)療費用對半補償，住院醫(yī)療費用補償最高可補償90%。到目前為止，揚中市本地學(xué)生初步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。
揚中市對于新生兒，自出生15個工作日內(nèi)，家長可憑醫(yī)學(xué)出生證明，為新生兒參加居民醫(yī)保，自出生之日起的藥費可納入補償范圍。
廣大的外來務(wù)工人員。這一群體往往因為一紙戶籍的限制，難以享受到跟本地人同等的醫(yī)療保障、子女就學(xué)等同城待遇。揚中市目前共有流動性人口5萬余人，外來務(wù)工人員的醫(yī)療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關(guān)心的事，在本市居民初步實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標后，在市委、市政府的支持及推動下，揚中市醫(yī)保中心不斷加大擴面力度，讓越來越多的在揚務(wù)工人員及其子女加入到居民醫(yī)保的隊伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。
三、建立多層次醫(yī)療保障
2005年，我市在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療救助制度，構(gòu)筑起多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護屏障。
經(jīng)過多年的運作，目前，揚中市醫(yī)療救助由市財政按人均6元標準撥款設(shè)立專項基金，全年實際籌集基金198萬元。救助內(nèi)容包括兩大項：一是由財政扶持特困人員參加居民基本醫(yī)療保險；二是特困人員在獲得常規(guī)保障待遇的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療救助待遇。
從2004年以來的10年里，我市財政累計投入429萬元，扶持53042人次參保；累計投入889萬元設(shè)立醫(yī)療救助專項基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫(yī)療救助。
“專款專用，應(yīng)享盡享”是揚中市醫(yī)療救助的最大特點。為避免“窮人繳錢、富人看病”現(xiàn)象的發(fā)生，揚中市醫(yī)保中心每年都會聯(lián)合村（社區(qū)）對大額費用患者經(jīng)濟承受能力等基本情況進行嚴格認證，將個人自付金額雖然較多，但家庭條件優(yōu)越的人員排除在救助范圍之外。
以2014年為例，全市救助職工醫(yī)保66人，居民醫(yī)保153人，這219名患者醫(yī)療費用在得到常規(guī)報銷的基礎(chǔ)上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫(yī)療救助。
醫(yī)療保險的目標是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進一步擴大了殘疾人醫(yī)保報銷康復(fù)項目。 新增六類殘疾人員康復(fù)項目輔助器具納入醫(yī)保報銷范疇，由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤百I單”。據(jù)測算，這次“擴容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。
四、加強監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
十年來，居民醫(yī)?；鸬陌l(fā)展，一方面是揚中市醫(yī)療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負擔。另一方面，在方便就醫(yī)的同時，一些參保人員、定點醫(yī)院，違反醫(yī)保規(guī)定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ旨又亓藚⒈Ｈ藛T的個人負擔。
為進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)?；?，維護好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，市揚中市醫(yī)療保險管理中心通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強了對這些機構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。為了確保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費支出真實、合理，對參保住院人員進行不定期抽查，并派醫(yī)療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達到了住院指標。對參保人員在醫(yī)院發(fā)生的特檢項目設(shè)立了考核標準，對達不到考核標準的費用由醫(yī)院承擔。建立定點醫(yī)療機構(gòu)檢查考核機制，嚴格履行定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對違約、違規(guī)行為嚴肅處理，對增加病人負擔，不合理的醫(yī)療行為加大處罰力度。對醫(yī)療違規(guī)行為多發(fā)的環(huán)節(jié)，采取突擊檢查 、重點核查、定期考核和費用撥付相結(jié)合；媒體報道與群眾監(jiān)督、公開公示等方法，對查處的醫(yī)療違規(guī)行為嚴肅處理，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第二是制定科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方案。今年，我們根據(jù)基金收入情況，實行總量控制，采取總額預(yù)算與均次考核相結(jié)合的辦法，將全年指標分解落實到各醫(yī)院，采取節(jié)余獎勵超支扣減的辦法，鼓勵各醫(yī)院強化管理，共同使用好有限的醫(yī)?；?。
第三是加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。我市2014年為了進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保人員外地就診管理，制定了《揚中市基本醫(yī)療保險外地就診管理辦法》，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度化。
五、加大宣傳力度，增大影響力
宣傳工作是我市居民醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫(yī)療保險基金運行情況，并多次對享受過費用補償?shù)娜藛T進行采訪和報道，使參保居民能切實感受到居民醫(yī)保政策帶來的看得見、摸得著的實惠，從而積極主動的參加和支持居民醫(yī)保。同時，在每年收繳保費期間，發(fā)放《告居民書》，以問答的方式，詳細解讀當年的居民醫(yī)保政策，并通過廣播、電視、報紙等途徑，解答熱點問題，使參保居民對政策能做到心中有數(shù)。
六、創(chuàng)新繳費結(jié)算方式，保證基金安全
2010年7月起，我市居民醫(yī)療保險第二代身份證結(jié)算系統(tǒng)正式啟用，參保居民在本市和鎮(zhèn)江五家特約醫(yī)院看病，憑第二代身份證可以現(xiàn)看現(xiàn)報。2011年我市與農(nóng)村商業(yè)銀行合作，開發(fā)了銀行繳費系統(tǒng)，續(xù)保人員可在規(guī)定時間內(nèi)憑二代身份證、居民保險參保證在我市農(nóng)村商業(yè)銀行19家網(wǎng)點繳納保費，基金及時到帳，減少了社區(qū)和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準確性，同時，也方便了參保居民繳費，也在一定程度上促進了參保人員主動繳費的意識。2015年隨著全市金保工程的實施，全市所有參保人員辦理了統(tǒng)一的社會保障卡。
七、與商保公司共擔風(fēng)險
創(chuàng)新居民基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險機構(gòu)合的經(jīng)辦的模式，以期能達到風(fēng)險共擔、費用共管、運營雙營的目標。目前，揚中市已在居民基本醫(yī)療保險中的學(xué)生保險、意外傷害保險等領(lǐng)域與商業(yè)保險公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經(jīng)驗。2014年又將城鄉(xiāng)居民大病保險向商保公司進行再保險，發(fā)揮其專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管的優(yōu)勢，分擔醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險。
在我市醫(yī)保中心，有句人人熟知的“工作標準”：要看群眾高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，滿意不滿意。醫(yī)保上下嚴格按照這樣的高標準，開展“對黨負責，讓人民滿意”的高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓老百姓真正感受到人性化服務(wù)和文明服務(wù)的無處不在。
第8篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
一、醫(yī)療保險基金運行的主要風(fēng)險
1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費；
2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險前醫(yī)療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險待遇就集中就醫(yī)，過多消費醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個人帳戶資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。
3、醫(yī)療費用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險覆蓋面的逐年擴大，參?；颊叩慕^對數(shù)必然增加。二是實施基本醫(yī)療保險制度已有10年時間，參保職工對醫(yī)療保險有關(guān)政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。
4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個別定點醫(yī)療機構(gòu)為了自身的經(jīng)濟利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，通過多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進行竄換等，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導(dǎo)致每一個患者平均醫(yī)療費逐年增加。
5、工作機制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)?；疬\行風(fēng)險。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門，政府對改制企業(yè)部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。
二、針對基金運行風(fēng)險的幾項規(guī)避措施
醫(yī)療保險基金運行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險基金風(fēng)險，提高醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量勢在必行。
1、加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費。將醫(yī)保政策、操作流程、服務(wù)承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保險制度改革。要加強醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險，使定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫(yī)療消費。積極引導(dǎo)廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風(fēng)險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應(yīng)抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點地區(qū)要以國家實施全民醫(yī)保目標為契機，認真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險中來，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險的“大數(shù)法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風(fēng)險能力。
3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經(jīng)辦機構(gòu)、勞動執(zhí)法聯(lián)動機制，事前、事中稽核有機結(jié)合，即做好收又管好支。依據(jù)國家社?；鸸芾碛嘘P(guān)規(guī)定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務(wù)，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對這部分單位參保人數(shù)、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。
4、完善政策體系，規(guī)避基金運行風(fēng)險。在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運行機制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補盡補；盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴大總量，平抑基金運行風(fēng)險。
第9篇：醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法范文
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險；費用控制；分析
上海市醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)歷了10年歷程，職工就醫(yī)由原來的指定兩家醫(yī)院到目前憑社會保障卡至任何醫(yī)院就診，方便了職工就醫(yī)，體現(xiàn)了“以人為本”的精神，但對醫(yī)保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應(yīng)用好有限的醫(yī)保資源，服務(wù)于廣大職工，已成為醫(yī)療保險制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機構(gòu)所面臨的難點問題?，F(xiàn)就醫(yī)療保險費用控制難點做初步的探討與分析如下。
1 醫(yī)療保險費用控制難點探討
1.1 各醫(yī)院醫(yī)保職工數(shù)量的不穩(wěn)定性使醫(yī)保總量控制的量化指標不夠準確 過去公費醫(yī)療是根據(jù)各醫(yī)院定點的公費醫(yī)療人數(shù)，給予相應(yīng)的費用包干，現(xiàn)在職工憑社?？傻饺魏吾t(yī)院就診，因此各醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)保職工流動性較大，數(shù)量是動態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給經(jīng)費的定量帶來困難。醫(yī)保局總量控制指標是根據(jù)同類同級醫(yī)院及上一年度該醫(yī)院醫(yī)保指標的完成數(shù)作參考，而核定下一年的醫(yī)保經(jīng)費控制指標，年終清算時超量部分根據(jù)考核指標按比例進行分攤，因此，各醫(yī)院將在醫(yī)療市場上圍繞醫(yī)療質(zhì)量、收費價格、服務(wù)功能、技術(shù)水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)成本、效率、效益與效果，占領(lǐng)并鞏固醫(yī)療市場，得到更多市場份額已成為各醫(yī)院競爭的焦點［1］。同時控制好醫(yī)保指標，以爭取第2年更多的醫(yī)保經(jīng)費。而醫(yī)保經(jīng)費是有限的，造成醫(yī)保費用難以控制。
1.2 醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務(wù)的無限性的矛盾 醫(yī)保支付預(yù)算經(jīng)費總額是以上一年度醫(yī)保正常繳費收入為基數(shù)，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫(yī)療服務(wù)是一種被動與主動相結(jié)合的消費行為。在市場經(jīng)濟下，醫(yī)院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫(yī)院為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)保經(jīng)費，往往誘導(dǎo)職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，職工門急診一旦進入共付段，自負比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機制。有些職工自己點名開藥，甚至今天上這家醫(yī)院開藥，明天上那家醫(yī)院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫(yī)療費用不合理上升。而醫(yī)保基金是有限的，特別是2005年醫(yī)保機構(gòu)對費用增長速度快、超預(yù)算指標比例高的醫(yī)院采取緩付、督查等辦法遏制醫(yī)療費用不合理上升，醫(yī)院為了完成醫(yī)保指標數(shù)，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫(yī)患矛盾日益突出。
1.3 均次費與藥價、藥量及復(fù)診率的矛盾 醫(yī)保局每年對各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費用預(yù)算經(jīng)費指標，包括總費用、均次費、人次、復(fù)診率等。均次費與藥價、藥量成正比，與復(fù)診率成反比。按醫(yī)保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫(yī)生就很難完成指標。為了降低均次費，出現(xiàn)人為的分解處方、分解次數(shù)。雖然均次費用有所下降，但復(fù)診率必然上升，使職工的投訴率上升。
1.4 冒卡就醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療費上升 一方面，老年職工就醫(yī)多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此醫(yī)院掛號、收費處一般都很難做到核對社?？ㄉ系恼掌?，而醫(yī)生診治時一般也只看就醫(yī)記錄冊，很難做到核對社?？ㄕ掌?；另一方面，門急診醫(yī)保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫(yī)保者借有社保卡的就診，在職者借退休的社?？ň驮\，甚至出現(xiàn)一張社?？ㄈ蚁碛玫默F(xiàn)象。致使醫(yī)保基金承受了超負荷的費用負擔，造成醫(yī)療費用不合理上升。
2 對策分析
進一步拉開二級醫(yī)院與三級醫(yī)院門急診共付段的自負比例，拉開住院起付標準，引導(dǎo)相對穩(wěn)定的就醫(yī)流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫(yī)院，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費，促使職工就醫(yī)相對穩(wěn)定?？茖W(xué)控制醫(yī)療費用，合理引導(dǎo)分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫(yī)保核定各醫(yī)院的總量，除了根據(jù)上一年度各醫(yī)院醫(yī)?？傎M用、均次費、人次、復(fù)診率外，還應(yīng)把醫(yī)保每月平均人數(shù)作為參數(shù)指標，因為人次可以人為分解，而每月人數(shù)是相對固定的，每月人數(shù)在一定程度上反映該醫(yī)院服務(wù)量范圍的大小，年終清算可根據(jù)考核的醫(yī)保指標、監(jiān)督檢查的結(jié)果分段分攤，以抑制醫(yī)療費用的不合理上升。據(jù)介紹，鎮(zhèn)江市的結(jié)算辦法以“就診人頭”為核心，對醫(yī)療機構(gòu)的工作量、平均費用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個方面進行綜合考核結(jié)算，合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除［3］。利用好有限的衛(wèi)生資源，加強內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高市場競爭力與經(jīng)營績效。醫(yī)院要走可持續(xù)發(fā)展的道路，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務(wù)的行為［4］。職工對于醫(yī)療服務(wù)的滿意度對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用。只有使職工滿意才能使?jié)M意的職工成為醫(yī)院的忠誠顧客，擁有忠誠顧客的數(shù)量越多，再通過這些忠誠顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫(yī)院形象。職工復(fù)診率和就診率的上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的提高［5］。醫(yī)院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競爭優(yōu)勢，做到“人無我有，人有我優(yōu)”［6］。醫(yī)保管理人員要加強醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)，以取得臨床醫(yī)技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照執(zhí)行。加強自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系。狠抓定額結(jié)算標準控制，減少醫(yī)療資源浪費。均次費與復(fù)診率是一對矛盾，而藥價、藥量是矛盾的關(guān)鍵。藥價在門急診均次費中起至關(guān)重要的作用，藥價貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開足一定的量，費用就無法控制，這些都是醫(yī)院所面臨的無法解決的問題，也是目前職工投訴的焦點，只有醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保職工三者形成博弈的關(guān)系，醫(yī)保機構(gòu)制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負比例，才能形成醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺降低藥價，有效控制醫(yī)療費用的上漲。完善醫(yī)療保險制度，應(yīng)盡快制定社會基本醫(yī)療保險保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)進行。就醫(yī)記錄冊應(yīng)加印照片，防止冒卡就醫(yī)。擴大醫(yī)療保險范圍，使人人都享有基本醫(yī)療保險，縮小自負段費用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。
參考文獻
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