醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用 支付方式 比較 選擇

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式也多種多樣。通過科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，能夠有效防范醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)。通常來說，費(fèi)用支付合理與否將對(duì)保險(xiǎn)制度能否順利實(shí)施產(chǎn)生直接性作用。針對(duì)現(xiàn)階段具有的多種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，有必要對(duì)其進(jìn)行探討，通過選擇較為合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較

（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制

在眾多的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制應(yīng)用最為廣泛。通常來說，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的支付費(fèi)用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所花費(fèi)的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用也相對(duì)越高。由此可見，該項(xiàng)付費(fèi)制度具有一定的滯后性。相對(duì)來說，按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付費(fèi)用具有較強(qiáng)的可操作性，方法簡(jiǎn)便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)也容易助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務(wù)，引誘患者進(jìn)行過度消費(fèi)等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行自主定價(jià)，過度的太高藥品價(jià)格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

（二）按人頭付費(fèi)制

通常來說，按人頭付費(fèi)是指以人數(shù)定費(fèi)用，屬于一種預(yù)付費(fèi)形式。該付費(fèi)方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)按照參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定的支付費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會(huì)對(duì)患者收取其他費(fèi)用。由此可見，通過實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)Ω黜?xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定弊端，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。

（三）總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。通常來說，一旦對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不受其影響。相對(duì)來說，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費(fèi)用結(jié)算方面較為簡(jiǎn)便快捷，操作簡(jiǎn)單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范控制。除此之外，應(yīng)用該項(xiàng)制度的難點(diǎn)在于前期預(yù)算，總額費(fèi)用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益。

（四）按病種付費(fèi)制

通常來說，按病種付費(fèi)制是指將疾病按照一定的規(guī)范進(jìn)行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類不同，遵循一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的預(yù)先支付。相對(duì)來說，按病種進(jìn)行費(fèi)用支付能夠有效改變保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被動(dòng)局面，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益不斷提高。對(duì)于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進(jìn)一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費(fèi)制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對(duì)于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關(guān)于各項(xiàng)費(fèi)用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

（一）將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革，付費(fèi)方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費(fèi)方式的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，綜合考慮更付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實(shí)得到滿足。根據(jù)我國(guó)目前現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以將多種付費(fèi)方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采用混合付費(fèi)的方式?，F(xiàn)階段，按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在我國(guó)應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用混合付費(fèi)制度，將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）按照實(shí)際情況對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行選擇

通常來說，實(shí)際情況不同，可選擇的付費(fèi)方式也各不相同。在付費(fèi)方式選擇的過程中，應(yīng)切實(shí)遵循以下幾點(diǎn)：第一，對(duì)于人口較為密集、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制或者總額預(yù)算等付費(fèi)制度。相對(duì)于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進(jìn)行付費(fèi)。第二，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，并科學(xué)的控制費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。第三，部分病種的治療在價(jià)格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時(shí)可以考慮按照病種進(jìn)行付費(fèi)。第四，針對(duì)床位變動(dòng)較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費(fèi)用支付更加靈活。

（三）建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息制度

目前來說，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息體系，使患者能夠隨時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動(dòng)態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。通過對(duì)服務(wù)信息進(jìn)行，有利于患者進(jìn)行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

三、結(jié)束語

本文淺要分析探討醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較及其選擇，并提出了自己的一點(diǎn)看法。近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷深化，在費(fèi)用支付方面也呈現(xiàn)出一定的多樣化。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付選擇的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，實(shí)事求是，這樣才能有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的共同利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙奕鈞.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇分析與建議[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，（22）：11-12

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算；醫(yī)療費(fèi)用

【中圖分類號(hào)】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）03-0802-02

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)開始于2001年，參保范圍由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參保人數(shù)由開始的2萬人增加到13萬人，統(tǒng)籌范圍也由縣區(qū)統(tǒng)籌到市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌金支付由年200萬到 4000萬。隨著全民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療改革的推進(jìn)及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐漸擴(kuò)大，參保人員就醫(yī)管理服務(wù)問題也受到社會(huì)各界的重視。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式 決定著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員提供的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和不同的醫(yī)療行為；醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功與否，在很大程度上取決于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法設(shè)計(jì)得是否合理，既要兼顧醫(yī)、患、保各方的利益，又要做到設(shè)計(jì)科學(xué)、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法是關(guān)鍵，探索科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，是擺在醫(yī)保工作者面前的重要任務(wù)。而醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用結(jié)算，一直是醫(yī)療制度改革的難點(diǎn)、重點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式?jīng)Q定并影響著醫(yī)療費(fèi)用支出水平及其上漲率，而不同的結(jié)算方式中費(fèi)用控制的難易程度也存在著較大差別?，F(xiàn)就幾種結(jié)算方式進(jìn)行一下探討。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法的概述

1、定義：基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法是指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金，采用一定的費(fèi)用支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理措施向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群購(gòu)買必需的醫(yī)藥品和醫(yī)療服務(wù)。

2、研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法的目的：探討合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方法，解決參保人員看病難、看病貴的問題，維護(hù)我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和醫(yī)療保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種結(jié)算方式

1、總額預(yù)付

指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方既定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定在一定時(shí)段的總預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、等級(jí)、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備、服務(wù)人口密度、工作量、營(yíng)業(yè)收入等指標(biāo)綜合測(cè)算出各醫(yī)院的年預(yù)付額，按照該預(yù)算或預(yù)算額度內(nèi)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用?？傤~預(yù)付的方式的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在有利于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的使用和控制，管理成本較低；醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本，可以解決看病貴的問題。缺點(diǎn)是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)為追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，減少服務(wù)量或降低服務(wù)質(zhì)量，甚至?xí)卺t(yī)療費(fèi)用不足時(shí)采取推諉、拒絕收治住院病人的措施，以減少其費(fèi)用支出，損害參保人員的利益。

2、項(xiàng)目付費(fèi)

是一種最傳統(tǒng)、也是運(yùn)用最廣泛的一種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，是后付制的傳統(tǒng)形式。是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按每一個(gè)項(xiàng)目向服務(wù)提供者支付費(fèi)用。即按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，將診斷治療、基本服務(wù)、儀器設(shè)備檢查等都細(xì)化到每一個(gè)具體項(xiàng)目上，參保人員出院時(shí)，按照接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的種類和數(shù)量承擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余統(tǒng)籌部分則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)事后支付給醫(yī)院。項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是易被醫(yī)、保、患三方理解，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作簡(jiǎn)便，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極為參保人員提供服務(wù)，參保人員得到醫(yī)療服務(wù)上的滿足。缺點(diǎn)是：由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入同提供醫(yī)療服務(wù)多少密切相關(guān)，因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)部門提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向，特別是醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)事后支付的情況下，醫(yī)院和病人都不關(guān)心費(fèi)用問題，容易出現(xiàn)大處方、濫檢查、延長(zhǎng)住院天數(shù)，甚至可能出現(xiàn)冒名頂替、掛床等現(xiàn)象，使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核工作量增大。

3、定額付費(fèi)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照住院人次平均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算病人住院醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別，分別與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂定額支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，然后根據(jù)醫(yī)院實(shí)際收治的住院人次與醫(yī)院結(jié)算。結(jié)余與超出部分，均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。定額付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)藥費(fèi)用上產(chǎn)生較好的效果。缺點(diǎn)是這種付費(fèi)方式比較容易引起“小病住院”、“分解住院”的情況，一旦遇到大病治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有可能會(huì)想方設(shè)法把一些難治的、成本高的大病患者推諉出去，對(duì)參保人造成不便或增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4、病種付費(fèi)：

是將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組根據(jù)疾病的輕重程度及有無并發(fā)癥、合并癥分為幾組，對(duì)每一組不同級(jí)別分別制定支付定額。病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)：采用此法制約力度較強(qiáng)，可以避免按項(xiàng)目服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端，有利于疑難重癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用，有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。病種付費(fèi)在科學(xué)上更加合理，但需要專業(yè)人員搜集大量臨床醫(yī)學(xué)信息，對(duì)千差萬別的疾病進(jìn)行科學(xué)的分組，然后對(duì)每一個(gè)地方每一組疾病治療的平均費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，并且在費(fèi)用計(jì)算時(shí)考慮到醫(yī)療技術(shù)因子的加權(quán)因素。理論上，按病種付費(fèi)如果設(shè)計(jì)精巧，可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用、改善服務(wù)。此種付費(fèi)方式技術(shù)含量高，操作難度大，審核程序復(fù)雜，管理成本高。

三、完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法的一些思路

我市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的結(jié)算方式為定額管理、按病種付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)多種結(jié)算方式。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的焦點(diǎn)在于結(jié)算辦法及結(jié)算數(shù)額的多少，而造成矛盾的根源就是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)利益的驅(qū)使不能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策：?；尽⒖沙掷m(xù)的方針執(zhí)行，在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)住院標(biāo)準(zhǔn)低、高標(biāo)準(zhǔn)用藥、大包圍用藥、小病大治等問題，而社會(huì)保障部門所收醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)有限，保險(xiǎn)費(fèi)增長(zhǎng)的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的幅度，要解決這一難題，必須從根源上入手。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該合理控制醫(yī)療費(fèi)用

近年來，確實(shí)存在醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、看病貴的問題，政府部門應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入，比如成立公立醫(yī)院、醫(yī)藥分開，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)行為；衛(wèi)生行政管理部門，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，防止濫用藥、濫檢查、大處方及提成藥的出現(xiàn)，對(duì)于違規(guī)行為給予適當(dāng)?shù)木婕疤幜P；作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和監(jiān)督，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)不僅要學(xué)醫(yī)療知識(shí)，還要讓醫(yī)務(wù)人員掌握《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)知識(shí)，使其了解《社會(huì)保險(xiǎn)法》的制度和責(zé)任，使醫(yī)務(wù)人員做到因病施治，合理治療，合理用藥，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，減少不必要的檢查和治療，從而合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

2、改革支付方式，合理控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用

不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法會(huì)影響不同的醫(yī)療服務(wù)行為，會(huì)對(duì)醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)資源都起著導(dǎo)向性的作用。現(xiàn)在使用的定額管理、按病種付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等幾種方式，都難以很好地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，我們可以嘗試其他的支付方式。如根據(jù)我國(guó)對(duì)疾病的分類把按病種付費(fèi)的種類、分組及定額更加細(xì)化，盡快實(shí)現(xiàn)單病種付費(fèi)方式，遏制“大處方”和重復(fù)檢查降低醫(yī)療費(fèi)用。

3、運(yùn)用多種結(jié)算方式，方便參保人員就醫(yī)

各種醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法各有優(yōu)缺點(diǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法之間往往存在優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用和相互融合的相容作用，通過適當(dāng)?shù)幕旌戏椒?，能夠發(fā)揮各自的長(zhǎng)處、限制其短處，達(dá)到缺陷最小化的管理要求。比較現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作思路是，有機(jī)組合，興利除弊，鞏固發(fā)展混合模式醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法體系。

4、加強(qiáng)監(jiān)管力度，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出

以我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式再合理的結(jié)算方式也離不開醫(yī)療保險(xiǎn)部門監(jiān)管。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管上我們工作人員的監(jiān)管水平不能停留在表面上的核對(duì)參保人員身份及是否在院住院上，應(yīng)該有相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，懂得一定的醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療管理，在監(jiān)管內(nèi)容上要從表面到深層，從住院標(biāo)準(zhǔn)到用藥、檢查是否合理，是否規(guī)范，這樣才能很好的控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)。

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文

1.德國(guó)。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。目前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)的一種特殊形式。點(diǎn)數(shù)實(shí)際上是采用相對(duì)價(jià)值的概念確定的一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)門診服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項(xiàng)目定額付費(fèi)三種方式。住院費(fèi)用采取按床日付費(fèi)制度，1995年后實(shí)行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對(duì)藥品費(fèi)用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價(jià)，實(shí)行總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動(dòng)承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國(guó)的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尋求相適應(yīng)的支付方式，實(shí)現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國(guó)。目前，美國(guó)流行按疾病類型來預(yù)付費(fèi)用，即DRGs方式，是將國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費(fèi)用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個(gè)不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費(fèi)率，醫(yī)院則營(yíng)利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)預(yù)算管理，提高醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用意識(shí)，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國(guó)模式的啟示是，該模式與其國(guó)體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費(fèi)方式簡(jiǎn)介

1.按項(xiàng)目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償。按項(xiàng)目付費(fèi)下，所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)及實(shí)際服務(wù)量。其優(yōu)點(diǎn)是符合市場(chǎng)常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵(lì)提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點(diǎn)是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費(fèi)用難以控制；需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核，工作量大。管理重點(diǎn)是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識(shí)，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每個(gè)病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個(gè)產(chǎn)出，對(duì)疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡(jiǎn)單明了的疾病種類。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點(diǎn)在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級(jí)。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時(shí)期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對(duì)象明確的地區(qū)。優(yōu)點(diǎn)是可刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低成本擴(kuò)大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡(jiǎn)單、易于管理。缺點(diǎn)是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許參保人員定期重選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對(duì)自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費(fèi)方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點(diǎn)是基金支付可控，防止基金風(fēng)險(xiǎn)，并可避免其他付費(fèi)方式存在的弊端。缺點(diǎn)是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)限制收治病人及控制成本，但從長(zhǎng)期看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個(gè)特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個(gè)門診人次、一個(gè)住院人次或一個(gè)住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個(gè)服務(wù)單元的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。該辦法往往用于門診定額付費(fèi)和住院定額付費(fèi)。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時(shí)間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人，定額包干使用。

7.其他付費(fèi)方式。如DRGs付費(fèi)等。

三、總額控制下的費(fèi)用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)保基金收支預(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點(diǎn)零售藥店等費(fèi)用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費(fèi)用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個(gè)月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時(shí)足額結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付，到年終清算時(shí)再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。對(duì)在改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會(huì)公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機(jī)制，在分解總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表的意見。

6.建立激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。建立費(fèi)用超支主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。對(duì)超過總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對(duì)性地提出整改意見，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分給予補(bǔ)償。

7.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要在全面開展總額控制的同時(shí)，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費(fèi)方式，不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢(shì)下的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機(jī)制

1.細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日?qǐng)?jiān)持稽查?；闀r(shí)要做到“三看”“五問”“三對(duì)照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對(duì)照”即對(duì)照病歷、對(duì)照年齡、對(duì)照性別。稽查結(jié)束后還要寫出稽查報(bào)告，作為對(duì)“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理制度。對(duì)違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡(jiǎn)化費(fèi)用審核程序。

4.建立定點(diǎn)醫(yī)院退出制度。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，可取消其定點(diǎn)資格，若干年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)。在日常管理中遇到重點(diǎn)難點(diǎn)問題要多向?qū)＜艺?qǐng)教，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項(xiàng)目的最高限價(jià)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對(duì)臨床常用藥品及高價(jià)值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價(jià)，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對(duì)30多種常用藥品實(shí)行最高限價(jià)，奧扎格雷價(jià)格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價(jià)格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對(duì)50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價(jià)。7.建立集團(tuán)購(gòu)買及談判制度。利用集團(tuán)購(gòu)買的優(yōu)勢(shì)，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點(diǎn)醫(yī)院治療，價(jià)格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團(tuán)購(gòu)談判，500元的常規(guī)體檢價(jià)格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點(diǎn)

1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計(jì)算住院人次。住院24小時(shí)以內(nèi)者，不計(jì)入住院人次；醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線者，不計(jì)入住院人次，若發(fā)生搶救費(fèi)用，按急診搶救報(bào)銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計(jì)算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項(xiàng)目與實(shí)際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購(gòu)藥。必需外購(gòu)藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購(gòu)藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會(huì)利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計(jì)分析，做到精確管理，并對(duì)領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。付費(fèi)方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院各科室醫(yī)療費(fèi)用情況，還要了解全國(guó)全省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對(duì)同級(jí)同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費(fèi)用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費(fèi)的對(duì)比分析，確定病歷送審要求。對(duì)管理好的醫(yī)院實(shí)行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對(duì)管理差的醫(yī)院以及人均費(fèi)用偏高的科室實(shí)行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對(duì)管理好、不超過協(xié)議定額及人均費(fèi)用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時(shí)予以傾斜，并實(shí)行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對(duì)定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時(shí)通報(bào)提醒；對(duì)連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會(huì)，向其通報(bào)全國(guó)人均、本地同級(jí)或高一級(jí)別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識(shí)到自身的差距和存在的問題，及時(shí)整改，確保定額目標(biāo)的落實(shí)。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運(yùn)用《社會(huì)保險(xiǎn)》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會(huì)運(yùn)用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個(gè)，須經(jīng)本機(jī)構(gòu)心臟外科醫(yī)師會(huì)診同意后方可實(shí)施。我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實(shí)，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點(diǎn)。新的付費(fèi)方式辦法出臺(tái)后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時(shí)從根本上解決了按項(xiàng)目付費(fèi)刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎(jiǎng)懲機(jī)制得到定點(diǎn)醫(yī)院的支持，南陽市九家三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)范文

1 軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1.1對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)、宣傳不夠。部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策了解的不深不透，醫(yī)生開處方還是沿用過去的老習(xí)慣，醫(yī)生開什么藥，患者就用什么藥；醫(yī)院對(duì)參保人員到醫(yī)院看病住院，正確引導(dǎo)參保患者合理治病用藥宣傳力度不夠。

1.2對(duì)醫(yī)保政策知曉率普遍較低。參保患者對(duì)醫(yī)保政策理解有誤，對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全 ①醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保辦無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰；②醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；③因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。

1.4醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制困難 當(dāng)前醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足患者的全部醫(yī)療需求，由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶獾脑瓌t給各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)院就要對(duì)患者的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，一旦控制費(fèi)用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，又要增加醫(yī)院收入，其醫(yī)保管理難度增大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對(duì)參?；颊邿o限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用控制方面處于是兩難的境地。

目前，醫(yī)保實(shí)行"以收定支"的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較高醫(yī)保費(fèi)用存在矛盾，如果醫(yī)療費(fèi)用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，導(dǎo)致醫(yī)院在收治危重危醫(yī)?；颊邥r(shí)存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)?；颊?，對(duì)"基本醫(yī)療"的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費(fèi)用。

1.5醫(yī)保政策掌握不熟練 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，且涉及到醫(yī)療過程的多個(gè)方面，要求每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟練掌握和執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策。當(dāng)前，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保政策較為復(fù)雜，且軍隊(duì)醫(yī)院與其它地方醫(yī)院不同，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)地位的特殊性與軍隊(duì)醫(yī)院保密的特殊要求，使得軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策信息不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化直接普及，加上醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，從事醫(yī)保工作人員少，且工齡短，經(jīng)驗(yàn)不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)醫(yī)保相關(guān)政策，直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

1.6醫(yī)患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊(duì)醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了改變。一是按個(gè)人按比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用替代了原有的公費(fèi)醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導(dǎo)致部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)務(wù)人員身上，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

1.7醫(yī)療糾紛與費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)共存 醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)在軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者共存，就診的大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

1.8經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不夠完善 目前，"以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)機(jī)制還未能從根本上扭轉(zhuǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院追求的是利潤(rùn)最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下醫(yī)院普遍都養(yǎng)成了"以藥養(yǎng)醫(yī)"，"以檢查養(yǎng)醫(yī)"的習(xí)慣，盡管相關(guān)部門給醫(yī)院補(bǔ)貼了一部分，但醫(yī)院靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制沒有從根本上得到解決，成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院管理的難點(diǎn)。

2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

2.1抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn) 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)保辦應(yīng)結(jié)合國(guó)家醫(yī)保政策適時(shí)調(diào)整醫(yī)院實(shí)際情況，如定期召開醫(yī)保工作會(huì)，醫(yī)保管理人員要制定合理的的醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，通過培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策的各項(xiàng)規(guī)定和要求，利用醫(yī)保管理更好地提高醫(yī)療質(zhì)量；要加大宣傳力度，設(shè)立宣傳專欄將醫(yī)保政策及關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的注意事項(xiàng)展示出來，為患者提供參考與指導(dǎo)，提高患者對(duì)醫(yī)保工作的滿意度。醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如患者非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的知情權(quán)、健康權(quán)，向患者解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中"基本"的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。

2.2建立完善目標(biāo)考核等管理機(jī)制 要建立考核機(jī)制，使醫(yī)院與科室之間明確責(zé)任，簽訂醫(yī)保管理責(zé)任書，對(duì)違規(guī)操作以及未按規(guī)定要求引發(fā)的醫(yī)患糾紛均納入考評(píng)范圍；加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)?；颊叩臋z查及用藥等費(fèi)用要定期進(jìn)行檢查，及時(shí)消除出現(xiàn)的問題；醫(yī)保小組成員要定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，定期召開工作會(huì)議，交流與溝通。各部門相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保工作質(zhì)量；分管院長(zhǎng)在周會(huì)工作總結(jié)中，抓重點(diǎn)、分析工作難點(diǎn)，對(duì)全院的醫(yī)保工作進(jìn)行通報(bào)，對(duì)工作中存在的問題研究出解決方案，從而達(dá)到提高醫(yī)保管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2.3建立健全的醫(yī)保管理制度 ①建立和完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部主任及醫(yī)保辦公室三級(jí)組織，明確各級(jí)責(zé)任，由醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保具體工作的實(shí)施進(jìn)行全程化管理，落實(shí)從患者的門診掛號(hào)到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項(xiàng)制度，如醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控制度、違規(guī)處罰制度、處方審核制度等；②加強(qiáng)醫(yī)保成本核算。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總費(fèi)用控制、定額結(jié)算補(bǔ)償及按項(xiàng)目支付費(fèi)用后，由結(jié)合現(xiàn)有的成本核算制度，施行醫(yī)院與科室共同合作管理，將科室的全部資產(chǎn)、設(shè)備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)素質(zhì)建設(shè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保政策以及醫(yī)保相關(guān)藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.4加強(qiáng)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員 醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)全新的工作，比其它四大保險(xiǎn)起步晚，缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，要在日常管理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高人員素質(zhì)，為此必須培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的健康有序發(fā)展至關(guān)重要。

2.5規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠(chéng)信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。

2.6加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門和社會(huì)的聯(lián)系與溝通 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會(huì)的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，在做到對(duì)內(nèi)控制的同時(shí)，需要做到對(duì)外開拓，以取得醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)的支持，以利于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)、收治病種的特點(diǎn)以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實(shí)說話，爭(zhēng)取獲得對(duì)醫(yī)院的理解與支持?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)院只有先給自己定好位，堅(jiān)持"以患者為中心"的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項(xiàng)目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，才能使醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，使患者真正以低廉的價(jià)格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。

2.7加強(qiáng)住院患者管理，降低醫(yī)療成本。嚴(yán)格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫(yī)過程中，常因用藥、費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量等因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)保辦應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費(fèi)隋況，并及時(shí)將情況告之相關(guān)科室進(jìn)行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項(xiàng)目的使用是否符合規(guī)定，患者出院時(shí)所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當(dāng)成大病的現(xiàn)象，對(duì)符合出院條件的患者要及時(shí)安排出院，減少患者在院時(shí)間，同時(shí)對(duì)在院患者進(jìn)行嚴(yán)格管理。杜絕掛床、壓床住院現(xiàn)象的發(fā)生，增加床位周轉(zhuǎn)率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低診療費(fèi)用從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠避免一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生，避免醫(yī)保資金的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療共贏的目的。

2.8 改善服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)管理。醫(yī)保工作人員要充分發(fā)揮軍隊(duì)醫(yī)院幫扶群眾、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好傳統(tǒng)，改變一直以來患者就醫(yī)難的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以患者為中心，建立方便、高效的就醫(yī)程序。強(qiáng)化信息管理，通過互通信息減少?gòu)?fù)雜的就醫(yī)流程，將醫(yī)保管理部門、醫(yī)院信息中心、醫(yī)生、護(hù)士、患者等相關(guān)信息進(jìn)行互通；醫(yī)生、護(hù)士可及時(shí)查閱藥品及診療項(xiàng)目信息，醫(yī)保管理部門能隨時(shí)查閱患者的病歷記錄以及相關(guān)檢查等，患者也可通過醫(yī)院的各個(gè)治療終端進(jìn)行繳費(fèi)，不僅優(yōu)化了就診流程，也減少了患者的就診時(shí)間。醫(yī)療過程中，以患者評(píng)價(jià)好、醫(yī)院創(chuàng)收為目標(biāo)，杜絕過度醫(yī)療的行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格控制與處罰；務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將檢查、治療以及藥品等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布出來；嚴(yán)格管理藥品采購(gòu)，在保證本院醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的供應(yīng)的前提下，嚴(yán)格控制目錄外藥品的進(jìn)藥量；患者就醫(yī)過程中，主動(dòng)為他們介紹各項(xiàng)醫(yī)療備選方案的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者根據(jù)自身情況選擇。降低患者住院費(fèi)用，提升醫(yī)院服務(wù)管理層次。