多層次的醫(yī)療保障體系精選(九篇)
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第1篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
論文摘要：我國農(nóng)村醫(yī)療保障經(jīng)歷了從五六十年代建立合作醫(yī)療到今天又大力試點推廣新型合作醫(yī)療這樣的變遷歷程。然而，從大的區(qū)域范圍看，東部、中部、西部地區(qū)經(jīng)濟、社會發(fā)展水平的差異將導(dǎo)致地區(qū)之間存在醫(yī)療保障的形式和水平的差異。本文在分析農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷基礎(chǔ)上，將一些有代表性的觀點和建議綜合起來，并對構(gòu)建有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系進行了較為全面的設(shè)想，進而對政府主導(dǎo)建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見解。
一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述
與城市相比，在我國廣大農(nóng)村，疾病和養(yǎng)老無疑是農(nóng)民面臨的最大風(fēng)險，而由于農(nóng)民有土地可以依賴，同時還可以靠子女來養(yǎng)老，因此，疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險更大；另一方面，疾病與貧困總是聯(lián)系在一起，因病致貧在廣大農(nóng)村還很頻繁。從而，醫(yī)療保障才是農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對農(nóng)村醫(yī)療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫(yī)療的研究特別多，當(dāng)然也有部分對醫(yī)療保障體系進行了探討。
(一)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷
自以來，合作醫(yī)療一直是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式。然而，合作醫(yī)療自出現(xiàn)雛形再到建立以來，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)歷了幾起幾落，最終在大部分地區(qū)走向衰弱。對建國后農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷史變遷問題．國內(nèi)學(xué)者對其進行過較多論述，其中，筆者認為，陶敏和林麗娟在
農(nóng)村醫(yī)療保障體系已有研究綜述由于各種醫(yī)療保障形式各有自己的優(yōu)勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障的全部責(zé)任，正如有的學(xué)者提出的，目前應(yīng)因地制宜，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。那么，如何充分調(diào)動各種資源，發(fā)揮各種醫(yī)療保障形式的優(yōu)越性，從而構(gòu)建分工合理的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內(nèi)學(xué)者對建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度也進行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫(yī)療、農(nóng)村大病醫(yī)療保險、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；胡洪曙在《我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導(dǎo)，以三級衛(wèi)生機構(gòu)一體化為基礎(chǔ)，建立以提供基本衛(wèi)生保健和大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體制》中論述了要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)和建立對農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助制度的農(nóng)村醫(yī)療保障體制。這些探討都各有側(cè)重點，但我認為都不夠全面。因而構(gòu)建全面的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是很有必要的。
二、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性
就我國農(nóng)村目前的醫(yī)療保障現(xiàn)狀來看，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療需求是極不適應(yīng)的，廣大農(nóng)村還主要是一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農(nóng)民仍然主要是自我保障，在這種情況下農(nóng)民得了小病尚可自費診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產(chǎn)，要么因治療費用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農(nóng)村還是普遍現(xiàn)象。此外，從2002年1O月中央下發(fā)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開始到目前的試點和推廣時期。取得了一定成效。但是經(jīng)濟水平的不統(tǒng)一決定了醫(yī)療形式多種不可能統(tǒng)一。由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民收入有較大差異，因而不可能都統(tǒng)一建立新型合作醫(yī)療。而應(yīng)該因地制宜，建立有中國特色的符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
三、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的設(shè)想
一直以來我國不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)對模式的選擇差異很大，不同地區(qū)適應(yīng)不同的醫(yī)療保障形式，從而應(yīng)該因地制宜，不同農(nóng)村地區(qū)靈活選擇醫(yī)療保障模式，并界定各種醫(yī)療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補充，提供新的有中國特色的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
(一)基本衛(wèi)生保健——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)
國家將有限的公共衛(wèi)生資源投到對廣大農(nóng)村居民營養(yǎng)不良、婦幼疾病及傳染病等的預(yù)防和治療及初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制)，并向全體農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)和首要任務(wù)。如果堅持“預(yù)防為先”，只要花費極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態(tài)，就可大幅降低發(fā)病率和治療費用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛(wèi)生，對貧窮患者實施補貼。是既公平又有效率的，因為這類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。
(二)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療——目前農(nóng)村醫(yī)療保障的重點
根據(jù)保險原理，最經(jīng)濟效率的風(fēng)險分擔(dān)方式就是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率低，治療費用卻高的疾病進行保險。根據(jù)我國的現(xiàn)實國情，農(nóng)民對于小病還有較強的應(yīng)對能力，而抵御重大疾病的經(jīng)濟能力卻十分有限。而我國目前正在試點推廣的以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度是適合農(nóng)村實際情況的。參加了新型合作醫(yī)療的農(nóng)民若患小病，只需繳少量費用就可以得到較為優(yōu)質(zhì)、價格低的服務(wù)；而對于一些大病則應(yīng)實行大病統(tǒng)籌，也即政府應(yīng)以農(nóng)民自愿為基礎(chǔ)，采取國家、集體和個人共同負擔(dān)的原則，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度，農(nóng)民則根據(jù)自己實際繳納個人大病統(tǒng)籌的保險費用，建立個人賬戶，遇到大病時費用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫(yī)療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農(nóng)民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農(nóng)民抵御風(fēng)險的能力。
(三)各種形式的保險
1．有條件的地區(qū)試點推行社會醫(yī)療保險制度
對于東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等農(nóng)民生活水平較高的富裕地區(qū)來說，已具備全面推進農(nóng)村社會保障體系建設(shè)的條件。應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這些地區(qū)的醫(yī)療保障體制建設(shè)，應(yīng)納人城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保險制度可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。中等和較發(fā)達地區(qū)，同樣也可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。
2．鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險在農(nóng)村的發(fā)展．滿足多層次的更高的醫(yī)療需求
在一些經(jīng)濟較發(fā)達的農(nóng)村，社會醫(yī)療保險已不能滿足富裕農(nóng)民的較高的醫(yī)療保障需求時，農(nóng)民可以自愿尋求商業(yè)保險的保障。中國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導(dǎo)思想下，經(jīng)濟收入差異Et趨加大，醫(yī)療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農(nóng)民自己愿意花錢買商業(yè)醫(yī)療保險，享受醫(yī)療待遇，商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農(nóng)民的醫(yī)療。
(四)建立醫(yī)療貧困救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作——農(nóng)村醫(yī)療保障的補充
目前，我國農(nóng)村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當(dāng)貧困。為了發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應(yīng)加強對貧困人群的衛(wèi)生扶貧，對于已建立了以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)．在這些人患病時除報銷部分醫(yī)療費用外，經(jīng)濟上仍有困難的應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補助；在沒有建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)，政府部門也應(yīng)參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)下崗職工的最低生活標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)救助。醫(yī)療救助計劃是醫(yī)療保障制度的一個組成部分，應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來。
(五)醫(yī)療互助
社會醫(yī)療互助與前面所說的社會醫(yī)療救助不同。社會醫(yī)療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎(chǔ)之上，在農(nóng)村居民居住范圍內(nèi)建立居民醫(yī)療互助，通過基金援助．達到互助互濟、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強農(nóng)民共同抵御大病風(fēng)險的能力。
(六)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生服務(wù)體系
從長遠看，隨著農(nóng)村發(fā)達地區(qū)的Et益城市化和城鄉(xiāng)一體化．城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能將逐漸完善，具有某些合作醫(yī)療功能的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實際上是城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系的有機結(jié)合。在我國沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城市和農(nóng)村人13都密集，且農(nóng)村大多在城市近郊區(qū)，其將慢慢向城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”靠攏，并最終納入城市衛(wèi)生體系而一體化。城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系具有相當(dāng)?shù)目尚行浴?/p>
四、政府主導(dǎo)建立有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性和必然性
(一)農(nóng)民的積極參與需政府的宣傳教育費改稅后特別是逐步取消農(nóng)業(yè)稅后，廣大農(nóng)民負擔(dān)減輕，收入有所增加，因此有實力參加以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療，然而由于其不了解從而不參與；另一方面，農(nóng)民自身也缺乏自我保護意識，目光短淺，只注重眼前的經(jīng)濟利益，認為自己得大病的概率很小，怕吃虧，因為生病的人畢竟是少數(shù)，怕交了錢卻賺不回來，因而不參與。政治上的高度重視和強大的政治動員力曾經(jīng)使合作醫(yī)療獲得了無以倫比的外部支持，現(xiàn)在的新型合作醫(yī)療本身就有優(yōu)越性，就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上采取自愿原則、大病統(tǒng)籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的，有利于群眾的接受，也只有這樣才能取信于民，使更多的農(nóng)民參與進來，實現(xiàn)2010年基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。
第2篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
【關(guān)鍵詞】 國外；醫(yī)療保險關(guān)系；轉(zhuǎn)移續(xù)接；啟示
在中國城市化發(fā)展進程中，導(dǎo)致農(nóng)村大量剩余勞動力的產(chǎn)生，他們紛紛涌入城市從事工業(yè)勞動。對于這種身在城市從事非農(nóng)工作卻是農(nóng)業(yè)戶口的人稱之為“農(nóng)民工”。雖然農(nóng)民工在城市從事著最臟最累的活，但是由于我國城鄉(xiāng)二元體制的存在，使得農(nóng)民參與城鎮(zhèn)醫(yī)保難度較大。再加上農(nóng)民工本身流動性大，所以，其參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障在其輸入地與輸出地的轉(zhuǎn)移續(xù)接上難度加大。而國外在這一問題上有著成熟的經(jīng)驗值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。
一、典型發(fā)達國家的城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接實踐
1、德國的城鄉(xiāng)一致醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接
德國是世界上最早建立醫(yī)療保險制度的國家，1881年的《黃金詔書》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現(xiàn)了經(jīng)濟困難時應(yīng)得到保障。1883年德國的《疾病保險法》規(guī)定，員工只要參加了醫(yī)保就能得到相應(yīng)的治療無論其收入有多少，這樣一來解決了農(nóng)村勞動力因收入低而無法得到正常的醫(yī)療服務(wù)的問題。1972年還頒布了《農(nóng)民醫(yī)療保險法》，規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家人提供醫(yī)療保險，政府為了減輕農(nóng)民負擔(dān)還為醫(yī)療保險提供津貼。德國是強制性的社會健康保險制度并且覆蓋人群達到91%以上。德國農(nóng)村人口流動大多數(shù)在小城鎮(zhèn)間流動。
2、法國的專業(yè)分工醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接
法國的醫(yī)療保險制度建立經(jīng)歷了漫長的演變過程。早在1930年4月30日頒布了《社會保險法》規(guī)定，工薪人員只要工資達到一定水準(zhǔn)就可以享受疾病醫(yī)療保險。1945年12月29日修訂了《社會保險法》，制定了醫(yī)療保障制度的框架。1960年法國醫(yī)療保障體系覆蓋了所有農(nóng)業(yè)從業(yè)者。經(jīng)過了50多年的修正與發(fā)展，至今已覆蓋了全體國民。法國醫(yī)療保險體系是全國聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)盟形式，確定了統(tǒng)一的醫(yī)療價格與醫(yī)療費用模式，很好的實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移與續(xù)接。
3、日本的城鄉(xiāng)差別醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接
1916年，日本出臺了《工場法》，規(guī)定只要工廠規(guī)模達到15人以上，雇主就要為雇員承擔(dān)療養(yǎng)費。1922年頒布的《健康保險法》將雇員數(shù)額降至10人，確立了雇員為對象的醫(yī)療保險制度。1938年制定了《國民健康保險法》規(guī)定，農(nóng)村居民在內(nèi)的雇員可以自愿加入醫(yī)療保險。1959年1月日本政府頒布了新的《國民健康保險法》，明確規(guī)定，農(nóng)村居民要加入醫(yī)療保險體系，醫(yī)療制度成為一種強制制度。20世紀(jì)50年代勞動力流動頻繁，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接問題突出。日本實行“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的醫(yī)保體系較好地解決了這一問題。而在流動人口轉(zhuǎn)移的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移方面則實行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當(dāng)?shù)爻Ｗ【用裣硎墚?dāng)?shù)蒯t(yī)療福利。所以到哪里都有自己合法的醫(yī)保關(guān)系，這樣很好地解決了流動群體的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的內(nèi)在規(guī)律性
以上幾個國家的醫(yī)保體系都是依據(jù)該國的實際情況進行探索的，根據(jù)目前醫(yī)保關(guān)系的評價體系來看，法國可以說是這些國家里最為公平的醫(yī)保體系。德國、日本也都已經(jīng)消除了城鄉(xiāng)間的差異。根據(jù)這幾個國家醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接可以發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在規(guī)律性。
1、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)
由圖1可知，各國的醫(yī)療保險都發(fā)源于城市，都經(jīng)歷從城市雇工到非正規(guī)就業(yè)人員再到農(nóng)業(yè)工人最終到農(nóng)民這一覆蓋過程。發(fā)展歷程各國迥異，各國里從最初為工人建立社會保險到醫(yī)保關(guān)系能順利轉(zhuǎn)移續(xù)接花費時間最久的國家就是德國，德國共花費了89年使醫(yī)療保險覆蓋全民。由此可見醫(yī)保關(guān)系從建立到轉(zhuǎn)移續(xù)接需要經(jīng)歷一個漫長曲折的過程。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展情況和工業(yè)化程度密切相關(guān)。由圖2可知按2004年美元現(xiàn)價計算人均GDP最低的是日本，最高的是德國，此時德、法、日這幾個國家的城市化率已經(jīng)超過了70%，屬于城市化發(fā)展的后期階段，經(jīng)濟高速增長階段。德國、法國、日本等國的醫(yī)療保險的實踐表明：醫(yī)保關(guān)系的發(fā)展尤其是醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接都是在工業(yè)化發(fā)展的基礎(chǔ)上進行的，尤其是在工業(yè)化發(fā)展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉(zhuǎn)軌期，也就是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的時期。
2、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接中政府的角色
從國際發(fā)展的進程中看，大多數(shù)國家都采用政府主導(dǎo)或者加大干預(yù)力度的方式，說明在醫(yī)療領(lǐng)域市場存在失靈的情況。醫(yī)療保險屬于典型的社會公共品，農(nóng)民工這類流動性強的群體的醫(yī)療保險制度納入國家社會保險的總規(guī)劃中是國家義不容辭的責(zé)任。德國、法國、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國家雖然醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)并存，強制性醫(yī)保與自愿性醫(yī)保并存，但是政府都給予了相應(yīng)的補償，并且直接參與醫(yī)療保險實踐中進行組織管理或委托民間組織執(zhí)行國家的醫(yī)療政策。
3、加速城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接立法是制度基礎(chǔ)
《世界人權(quán)宣言》規(guī)定：人既為社會之一員，就有權(quán)享受社會保障?！堵?lián)合國人權(quán)公約》也規(guī)定：本盟約締約國確認人人有權(quán)享有社會保障包括社會保險。農(nóng)民工這一弱勢群體并不應(yīng)排除在外。要保障這一群體的權(quán)力，必須通過制定社會保險等方面的法律予以這項權(quán)利規(guī)范化、具體化和制度化。德、法、日等國家的法律都對于企業(yè)、政府與個人對農(nóng)民工醫(yī)療保障的責(zé)任與義務(wù)進行了強制性規(guī)定，并予以推行。日本《國民健康保險法》要求包括農(nóng)民在內(nèi)的所有國民必須加入國民健康保險，并對不參加者處以相應(yīng)的罰款。通過這幾個典型國家立法可知，醫(yī)療保障立法是農(nóng)民工醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移續(xù)接的前提和基礎(chǔ)。
4、農(nóng)民工的流動性需要多元化多層次的醫(yī)保體系
日本、法國、德國等國家所建立的醫(yī)保體系更適應(yīng)農(nóng)民工的職業(yè)特點以及實際情況，呈現(xiàn)出多元化多層次的特點。
從圖3可見，日本、德國、法國實行的這種醫(yī)療保障體系，即分為法定醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)，并且法定醫(yī)療保險是強制性的，所以屬于多元化、多層次的醫(yī)保體系。居民可以根據(jù)自身情況購買商業(yè)醫(yī)療保險，恰恰適應(yīng)了農(nóng)民工的流動性強這一特點。
三、國外城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接對我國的啟示
1、穩(wěn)步推進、不能急于求成
各國都在建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度后才建立起針對農(nóng)業(yè)人口的社會醫(yī)療保險制度，而我國屬于城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會醫(yī)療保險，但中國城鄉(xiāng)醫(yī)保要實現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移續(xù)接在短期內(nèi)很難一蹴而就，我們應(yīng)該認識當(dāng)前所處階段，堅持公平與效率相結(jié)合，從實際出發(fā)。各地實際情況有差異，所以應(yīng)該分區(qū)域、人群、步驟推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的改革銜接。具體而言，發(fā)達地區(qū)可率先在現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，進一步擴大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經(jīng)濟水平地區(qū)在農(nóng)村可以推行政府補助和農(nóng)民負擔(dān)相結(jié)合的雙重籌資手段。為了和諧社會的構(gòu)建，醫(yī)療保障制度還應(yīng)在政治、經(jīng)濟和社會政策上實現(xiàn)城鄉(xiāng)間的銜接與轉(zhuǎn)移，做到城鄉(xiāng)并重、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立起一個人人可及而有效的醫(yī)療保障制度。
2、強化政府責(zé)任
（1）立法責(zé)任。通過法律手段規(guī)定人人都能享受醫(yī)療保障，不僅可以擴充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現(xiàn)疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉(zhuǎn)移。因此，我國政府應(yīng)該加快制定相關(guān)法律，如《中華人民共和國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接法》，明確企業(yè)、政府、個人三方責(zé)任，推進農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的制度保障。
（2）管理責(zé)任。我國醫(yī)療保障管理仍然處于無序狀態(tài)，典型的問題就是部門設(shè)置隨意性大，職能劃分不清，職責(zé)關(guān)系重疊，這種狀況難以達到組織目標(biāo)。根據(jù)我國國情，應(yīng)在管理模式上采用系統(tǒng)垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態(tài)。那么，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計與完善上必須考慮到如何實現(xiàn)與其他三種制度的銜接，形成開放式的醫(yī)療保險體系。
（3）提升政府財政的支付責(zé)任。財政是國民收入分配的總樞紐，醫(yī)療保障構(gòu)成了財政分配的重要內(nèi)容，因此政府應(yīng)按照公共財政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國家、企業(yè)和個人三方的承擔(dān)能力前提下，采用社會統(tǒng)籌與個人相結(jié)合的模式。再者，我國面臨人口老齡化問題，必須堅持國家、企業(yè)、個人共同負擔(dān)，個人負擔(dān)為主的原則，政府的財政支付比重應(yīng)逐年提高。
3、建立多樣化多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系
根據(jù)我國實際，我們不可能將城市和農(nóng)村人口全部納入同一種保障制度，即使在農(nóng)村也不可能實施同一種保障模式。我國目前的醫(yī)療保險可采取職域保險、部分地區(qū)地域保險與商業(yè)保險相結(jié)合的模式。加快建立和完善補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等多層次醫(yī)療保險體系。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與農(nóng)民工醫(yī)療保險之間的網(wǎng)絡(luò)信息協(xié)調(diào)機制。保證公平的前提下支持鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展?jié)M足和提供不同層次的醫(yī)療需求。
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第3篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革
進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標(biāo)，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險分擔(dān)與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預(yù)保險計劃的運行，但必須對其進行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導(dǎo)和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設(shè)市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價指標(biāo)。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
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第4篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
自二十世紀(jì)五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費用的公費和勞保醫(yī)療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。
其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長對政府財政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟體制改革的深化，有些地區(qū)的公費、勞保醫(yī)療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔(dān)過重，實際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。
在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進行“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負擔(dān)和風(fēng)險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用
商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫(yī)療保險分擔(dān)高額度醫(yī)療費用帶給人們的風(fēng)險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風(fēng)險。
商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。
商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件
我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領(lǐng)導(dǎo)意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。
較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風(fēng)險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務(wù)。
一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學(xué)方面的知識，對醫(yī)學(xué)、風(fēng)險管理、市場調(diào)研、條款設(shè)計、市場推動等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產(chǎn)品設(shè)計、精算、風(fēng)險控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國的農(nóng)村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經(jīng)驗。
初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。
比較有效的風(fēng)險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險控制體系，無論是在定性風(fēng)險控制方面還是在定量風(fēng)險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構(gòu)、分險種、分人群等）動態(tài)風(fēng)險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中的各種風(fēng)險。
由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展需要解決的問題
但是，應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實困難：
財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的難度。
規(guī)范約束醫(yī)療機構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風(fēng)險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險，必須對醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復(fù)雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險逆選擇風(fēng)險高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險。
經(jīng)驗數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術(shù)性很強，它的險種設(shè)計和經(jīng)營需要有周密的市場調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔(dān)負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：
內(nèi)部機制的建立
建立多層次的經(jīng)營機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營體系及其組織架構(gòu)。這個架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀(jì)公司或機構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。
完善內(nèi)部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎(chǔ)工作。
建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機構(gòu)和各個經(jīng)營機構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。
建立科學(xué)高效的風(fēng)險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經(jīng)營風(fēng)險主要包括決策性風(fēng)險和經(jīng)營管理風(fēng)險。它主要涉及業(yè)務(wù)開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風(fēng)險防范的重點在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險控制機制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現(xiàn)既能開拓市場，又能控制經(jīng)營風(fēng)險的目標(biāo)。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
加強法律和財稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經(jīng)濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。
第5篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載
醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)，而且對于風(fēng)險分擔(dān)和經(jīng)濟發(fā)展也有著重大的意義。正因為如此，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上，我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)； 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?！?，注) 則主要通過征收醫(yī)療保險費、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應(yīng)采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費醫(yī)療體系； 事實上，經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。
全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別
一般而言，全民免費醫(yī)療是指免除繳費義務(wù)，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟支付能力來獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)，一度被英國標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個人共同繳費的社會醫(yī)療保險這一主體構(gòu)架，還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構(gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達到全民醫(yī)保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會的進步和發(fā)展，從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強制性醫(yī)療保障，主要依靠國家權(quán)威，由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小??； 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費用的一定比例給予補償?？v觀世界各國的醫(yī)療保障體制，以全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費負擔(dān)過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。
然而，全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫(yī)療的國家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務(wù)； 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織，整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外，還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫(yī)療體系從制度設(shè)計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫(yī)療的獲得與個體收入無關(guān)，只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進行具體制度設(shè)計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別。總體上全民免費醫(yī)療要求有更為成熟的實現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎(chǔ)。全民免費醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費用，這些費用包括建設(shè)醫(yī)院、引進醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴充醫(yī)療資源、負擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫(yī)療制度的運作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競爭性，為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，要以平衡的國民經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務(wù)，從而將國家的財政負擔(dān)分散到單位和個人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)，風(fēng)險的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設(shè)計上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當(dāng)然，具體的繳費和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和居民的收入相關(guān)。
從保障水平來看，根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗，全民免費醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因為實行全民免費醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達國家或者福利國家，強大的經(jīng)濟基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫(yī)療，2009 年，上述國家的醫(yī)療費用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)?！?/p>
全民免費醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費”是相對的。
一方面，免費醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費用的來源上。全民免費醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫(yī)療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費。
除此之外，國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實行的“全民免費醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫(yī)療制度”。真正的全民免費醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療?！绷硗?，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險費后才能免費享受。住院費設(shè)有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會經(jīng)濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗與現(xiàn)實國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫(yī)保更加符合我國的財政現(xiàn)狀。一般來講，實行全民免費醫(yī)療的國家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫(yī)療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預(yù)算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫(yī)療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經(jīng)濟已經(jīng)有了突飛猛進的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔(dān)，就像西班牙等部分發(fā)達國家一樣，易出現(xiàn)財政負擔(dān)過重，財政赤字高漲，免費醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟實力，“多方負擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)。
其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，實行全民免費醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點關(guān)注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長隊現(xiàn)象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復(fù)醫(yī)療，重病患者得不到及時醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過多層次的制度設(shè)計，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟、社會發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫(yī)療差異小、層次少，勉強實行很可能會導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財政負擔(dān)過重，二是基本醫(yī)療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中，必須設(shè)計多樣化的保障制度來適應(yīng)全社會各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對應(yīng)的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險制度以外針對特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補充性商業(yè)醫(yī)療保險。
全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展?？梢哉f，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因為我國所要實現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費的繳納以及醫(yī)療費用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來實現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠，全民醫(yī)保在進一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足，保障水平低
根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒 2011》，2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的 27． 2%，醫(yī)療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出無論是從比重上還是從絕對數(shù)上都低于社會和個人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔(dān)，可見中國衛(wèi)生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個人負擔(dān)水平仍然較重。個人支付比例過高，醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務(wù)員免費醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異。可以說，基本醫(yī)療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補償模式與補償機制設(shè)計不合理
目前我國的醫(yī)療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發(fā)病率遠遠高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補償范圍的制度設(shè)計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預(yù)防和治療的重視，最終會加重醫(yī)療體系的治療負擔(dān)。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫(yī)療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續(xù)麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫(yī)療風(fēng)險得不到分擔(dān)；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫(yī)療負擔(dān)仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對于異地就醫(yī)的人群來說，報銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補償機制設(shè)計上的不合理使得我國的醫(yī)療保險制度受益面窄，達不到應(yīng)有的效果。
( 四) 對醫(yī)療弱勢群體的保護不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低?；卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風(fēng)險時，由于經(jīng)濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差，本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風(fēng)險保護的錯配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計針對農(nóng)民工保護不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領(lǐng)程序耗時很長； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。
( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性
這主要表現(xiàn)在兩個方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來，醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，醫(yī)護人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計，2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報銷比例上遠低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險時仍不敢就醫(yī)，這就導(dǎo)致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫(yī)保體系的對策建議
全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強政府、醫(yī)院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計。根據(jù)目前的形勢和相關(guān)情況，結(jié)合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結(jié)合，繼續(xù)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會存在一部分因經(jīng)濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無法實現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢群體”作為醫(yī)療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題?？傊?，要將全體國民都無條件地納入到相應(yīng)的社會醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫(yī)療保險之路
城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢在必行。我國應(yīng)該選擇漸進式全民醫(yī)保道路，對于城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；對于條件不具備的地區(qū)，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關(guān)政策，完善頂層制度設(shè)計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點地區(qū)。這種試點，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點，即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度?？偟膩碚f，醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯(lián)通這些共同體，最終實現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前，國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。
( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障
全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應(yīng)該破除按照市場經(jīng)濟效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中?？偨Y(jié)國外的成功經(jīng)驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業(yè)保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費用的計劃，明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應(yīng)重視對弱勢群體的醫(yī)療保障，建議國家對一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。
( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運行機制
醫(yī)療保障是一項涉及多種關(guān)系、多個部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫(yī)院改革，簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題： 關(guān)于“健全醫(yī)?！保⒁獠粩嗤晟漆t(yī)療保險基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標(biāo)過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫(yī)機制，推進醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運行軌道； 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進縣級公立醫(yī)院改革試點，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，全面開展便民惠民服務(wù)。
第6篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
論文摘要：通過 文獻 資料分析等方法探討
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時 農(nóng)村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有 企業(yè) 、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場 經(jīng)濟 體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的 經(jīng)濟 賠償或停用的處罰。對 企業(yè) 和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。
第7篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。
第8篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實例分析
探索商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，已成為人力資源社會保障部門和商業(yè)保險機構(gòu)近期關(guān)注的熱點問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現(xiàn)選取沈陽、天津、湛江三個城市與商保公司合作的方式加以分析。
合作方式一：沈陽市建立職工補充醫(yī)療保險，對醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自負部分給予二次報銷沈陽市職工補充醫(yī)療保險自2011年1月1日施行。由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司沈陽分公司承保，保費從職工繳納大額醫(yī)療費用補助保險費中，按37.5%的標(biāo)準(zhǔn)提取。補償范圍為職工當(dāng)年發(fā)生的、統(tǒng)籌基金最高支付限額段內(nèi)的、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點醫(yī)院住院和探親出差期間急診住院等醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人自負部分按如下比例給予二次補償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫(yī)?！岸螆箐N”政策的共計17.9萬人次，參保人員就醫(yī)報銷比例與職工補充醫(yī)療保險制度建立前相比提高了約2至3個百分點。沈陽職工補充醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司完全通過市場方式運作，對醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)個人按比例負擔(dān)的醫(yī)療費進行二次賠付。通過合作，實現(xiàn)了與現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保障制度的全面銜接，用“活”了醫(yī)療保險基金，對提高參保人的醫(yī)療待遇具有積極作用。
合作方式二：天津市建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險，進行醫(yī)療費用補償及失能補償天津市自2011年1月1日建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險。由光大永明人壽、人保健康等商業(yè)保險公司承保，保費分別從職工大額醫(yī)療費救助金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。商業(yè)保險公司對參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿發(fā)生的意外事故和自然災(zāi)害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補償（詳見表2）?？紤]到與《社會保險法》相銜接，對社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下需要由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)先行墊付的費用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進行追償，解決了第三人責(zé)任認定難和第三人責(zé)任先行支付的難題。截至2011年年底，商業(yè)保險公司實際受理33090件。其中醫(yī)療費給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。天津市意外傷害附加保險在對6000元以下意外傷害醫(yī)療費報銷時，不分醫(yī)院級別，不區(qū)分門診、住院，不設(shè)起付線，降低了參保者在意外傷害時的經(jīng)濟負擔(dān)，又由商業(yè)保險公司代替醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)行使“先行墊付、代為求償”的權(quán)利。盡管國內(nèi)對商業(yè)保險公司“代位求償”的合法性提出過質(zhì)疑，但筆者認為，這一方式有效減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)壓力，不失為可行的探索。
合作方式三：湛江市由商業(yè)保險機構(gòu)直接經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行。為改善“并軌”后醫(yī)保報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業(yè)保險手段，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化的管理和服務(wù)。通過建立一體化咨詢服務(wù)平臺，商業(yè)保險公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢服務(wù)；通過建立一體化支付結(jié)算平臺，實現(xiàn)病人診療費用結(jié)算信息在商業(yè)保險公司、社保部門和定點醫(yī)院之間的共享。由中國人民健康保險股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫(yī)療補充保險，經(jīng)過3年多的運行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫(yī)療范圍內(nèi)人均住院費用3019元，比制度并軌前降低628元；統(tǒng)籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報銷率達57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創(chuàng)新點在于轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，實現(xiàn)了參保人、政府、醫(yī)院、保險公司四方共贏，成為商業(yè)保險參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。
商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的前景分析
雖然商業(yè)保險在與社會醫(yī)療保險合作中取得了一定進展，但與人民群眾對醫(yī)療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險發(fā)展還較為滯后；在與社會醫(yī)療保險的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現(xiàn)階段社會保障研究者們普遍關(guān)心的話題。商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要一個逐步完善的過程，但商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險的合作前景廣闊。
（一）引入商業(yè)健康保險，有利于滿足參保
人多層次、個性化的需求隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，參保人對醫(yī)療保障的訴求也呈現(xiàn)多元化趨勢。社會醫(yī)療保險主要起到“兜底”和“?；尽钡淖饔?，而商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的重要補充，可用于滿足參保人更高層次的醫(yī)療需求。多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等諸多層次構(gòu)成。公共醫(yī)療保障體系的發(fā)展為商業(yè)健康保險預(yù)留了生存空間，通過合理的制度設(shè)計，將商業(yè)健康保險引入到社會醫(yī)療保險中來，進而推動社會醫(yī)療保險服務(wù)的外包，這種做法符合國際慣例。
（二）發(fā)揮商業(yè)保險優(yōu)勢，有利于提高社會保險基金利用率
在我國，商業(yè)保險公司在長期壽險領(lǐng)域發(fā)展較早，積累了一定的經(jīng)驗。應(yīng)該盡快將商業(yè)保險公司具有的先進理念、機制和技術(shù)引入到醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)中來。特別是商業(yè)保險公司在籌資測算時對所在城市的疾病的發(fā)病率、人口老齡化、人口余命等情況都進行過精確的計算和科學(xué)的預(yù)測。[3]與商業(yè)保險公司合作，將有助于在測算醫(yī)?；鸬幕I資、待遇給付及基金抗風(fēng)險能力等方面增強科學(xué)性，有助于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的預(yù)算體系建設(shè)。
（三）商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，有利于節(jié)約管理成本
商業(yè)保險公司合作，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟補償、資金融通和社會管理功能，既節(jié)約社會醫(yī)療保險機構(gòu)的行政資源，又降低經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費和人員編制負擔(dān)。特別是《社會保險法》在政策層面對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責(zé)任的認定主體由誰擔(dān)任、責(zé)任如何分擔(dān)、先行支付追償期限多久及醫(yī)保基金的核銷程序等方面都沒做出明確規(guī)定。基于此，筆者認為，可以在社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中，引入商業(yè)保險的經(jīng)營管理模式和監(jiān)管機制，由商業(yè)保險公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫(yī)療保障服務(wù)效率，實現(xiàn)資源配置最大化，最大程度增加公共服務(wù)的可及性。四、商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的幾點思考新醫(yī)改的最終目標(biāo)是人人享有基本健康保障，現(xiàn)階段的目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實現(xiàn)“少得病”。在科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略下，商業(yè)健康保險發(fā)展目標(biāo)和我國新醫(yī)改的近期、遠期目標(biāo)是高度吻合的，商業(yè)保險機制及其效率優(yōu)勢恰好有助于“新醫(yī)改”目標(biāo)的達成。抓住新醫(yī)改方案出臺契機，鼓勵商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險開展合作，在合作中要注意以下幾點：
第一，科學(xué)進行角色定位，合理發(fā)揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機制。醫(yī)療保障領(lǐng)域各主體地位的合理定位，對于減少風(fēng)險、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療保障水平具有重要的現(xiàn)實意義?！渡鐣ｋU法》已確立了社會醫(yī)療保險的主體地位。商業(yè)保險機構(gòu)則應(yīng)定位為社會醫(yī)療保險的重要補充、多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導(dǎo)地位不動搖。政府要制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴格的資質(zhì)審核和管理效果評估，對商保經(jīng)辦過程加以有效規(guī)范與監(jiān)管，以保證基金安全、有效運行。
第二，創(chuàng)新金融服務(wù)體制，優(yōu)化合作產(chǎn)業(yè)鏈，建立合理利益分配機制，實現(xiàn)共贏。借鑒國際經(jīng)驗，合理界定商業(yè)保險機構(gòu)和社會醫(yī)療保險機構(gòu)的合作領(lǐng)域。探索釋放個人賬戶結(jié)余方式，委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦補充保險，使社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫(yī)療保險政策覆蓋人群的空白點進行補充；對封頂線之上的部分加以補充支付；對服務(wù)程度加以補充（例如，為已參加社會醫(yī)療保險的社會成員患病時提供社會醫(yī)療保險以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的遴選標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇有資質(zhì)、信用好、專業(yè)化的商業(yè)保險公司合作。在工作流程上，按照新醫(yī)改意見，在服務(wù)等環(huán)節(jié)實行合理分工，按制度管理，細化支持專業(yè)健康保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的實施細則和監(jiān)管措施，進而有效整合社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破行業(yè)和部門間的利益，防止權(quán)力的滲透和腐敗等問題滋生，進而建立起長效穩(wěn)定的平衡和制約機制。[4]
第三，探索建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享機制。整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，建立我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫。在合作中，支持商業(yè)保險與醫(yī)療機構(gòu)建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的制約機制，有效解決醫(yī)療風(fēng)險管控難題。探索建立一套科學(xué)規(guī)范的商業(yè)健康保險評價體系，對其經(jīng)營活動進行有效監(jiān)督管理，對保險賠付水平、保險基金的使用效率等進行深入研究和評價，從而使商業(yè)健康保險走向良性循環(huán)軌道。
第9篇：多層次的醫(yī)療保障體系范文
建立和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度刻不容緩
建立和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度是事關(guān)群眾生命安全的大事｡目前,我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系構(gòu)成的主體是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,其覆蓋范圍僅限城鎮(zhèn)用人單位及其職工｡隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展步伐的不斷加快,在各級財政的補助下,廣大農(nóng)村居民已逐漸被納入醫(yī)療保障范圍｡而城鎮(zhèn)職工家屬及其子女在勞保公費醫(yī)療制度改革后,尚未有任何形式的醫(yī)療保障形式,成為醫(yī)療保障制度覆蓋的空缺｡據(jù)統(tǒng)計,截至2005年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.62億,占全國總?cè)丝诘?3%,其中就業(yè)人口2.73億,非就業(yè)人口2.89億｡城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約1.38億人,僅占全體城鎮(zhèn)人口的25%｡由于大部分城鎮(zhèn)居民沒有任何形式的醫(yī)療保障,他們的醫(yī)療問題只能主要依靠個人和家庭力量解決｡快速增長的醫(yī)療費用和極低的醫(yī)療保險覆蓋率,使群眾“小病扛､大病拖”､“因病致貧､因病返貧”現(xiàn)象時有發(fā)生｡由于社會轉(zhuǎn)型的日益加快,疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切,城鎮(zhèn)醫(yī)療保障建設(shè)面臨著巨大的壓力和挑戰(zhàn)｡中國已經(jīng)進入人均GDP1000-3000美元的重要發(fā)展機遇期和社會矛盾凸顯期｡沒有保障,難有社會的公平與和諧｡構(gòu)建和諧社會,彰顯了社會保障制度建設(shè)的特殊作用和戰(zhàn)略地位｡就醫(yī)療保障要保障權(quán)益､調(diào)節(jié)公平､促進和諧的特殊作用機制而言,目前的醫(yī)療保險僅覆蓋1.38億人就意味著改革還只是開始｡十五屆五中全會明確指出:“要加快形成獨立于企業(yè)事業(yè)單位之外､資金來源多元化､保障制度規(guī)范化､管理服務(wù)社會化的社會保障體系｡”醫(yī)療保障制度是社會保障體系的一個重要組成部分,以人為本的理念體現(xiàn)在醫(yī)療保障制度建設(shè)中,就是要明確醫(yī)療保障制度改革的最終目標(biāo)是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障,這是我國城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革所面臨的新的歷史方位｡
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的架構(gòu)及原則
基于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革十多年的經(jīng)驗,結(jié)合一些地區(qū)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的探索,筆者對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的架構(gòu)及原則作出如下設(shè)想:
首先,在組成上,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度體系應(yīng)包括:基本醫(yī)療保險､社會醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險,保障范圍為全體城鎮(zhèn)居民｡基本醫(yī)療保險主要是對當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的完善和發(fā)展,保障對象要從城鎮(zhèn)從業(yè)人員拓展至所有城鎮(zhèn)居民｡保障形式主要是:統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險､住院醫(yī)療保險和大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌｡統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險就是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合,在完善現(xiàn)行統(tǒng)賬結(jié)合保障形式的基礎(chǔ)上,進一步拓展和轉(zhuǎn)換個人賬戶的功能｡住院醫(yī)療保險不設(shè)個人賬戶,為參保人員提供住院醫(yī)療費用補償｡大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌是對前兩個險種的補充,重點對參保人員自負醫(yī)療費超過一定金額后進行補償｡在基本醫(yī)療保險的籌資方式上,有雇主的采取雇主和雇工雙方共同繳費的方式,無雇主的以個人繳費､財政補助等方式參保｡社會醫(yī)療救助是針對參加基本醫(yī)療保險繳費有困難的弱勢人群提供的醫(yī)療保障方式,主要體現(xiàn)政府責(zé)任,各級財政共同籌資,對困難弱勢群體提供醫(yī)療救助｡補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險的補充｡主要是對特殊人群的補充保險,如公務(wù)員醫(yī)療補助､突出貢獻人員醫(yī)療補助,以及企業(yè)補充醫(yī)療保險等｡補充醫(yī)療保險涵蓋商業(yè)醫(yī)療保險｡商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)遵循自愿參保原則,包括個人投保､企業(yè)投保和互保險等｡
其次,完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度要堅持以下基本原則:廣覆蓋原則｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度設(shè)計,應(yīng)在當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上,把覆蓋范圍拓展至全體城鎮(zhèn)居民,通盤考慮城鎮(zhèn)各類人群的收入水平及醫(yī)療需求,體現(xiàn)出制度覆蓋范圍的廣泛性和對城鎮(zhèn)各類人群醫(yī)療保障需求的適應(yīng)性｡公平與效率的原則｡“公平”就是要打破當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的局限和政策條框,在保障權(quán)利與繳費義務(wù)對等的前提下,全體城鎮(zhèn)居民一視同仁均可參加醫(yī)療保險｡“效率”就是保障待遇水平與繳費籌資水平相對應(yīng)的前提下,最大限度地發(fā)揮統(tǒng)籌基金的作用｡保障基本醫(yī)療的原則｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平要與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)｡當(dāng)前應(yīng)以為廣大城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)保障為原則,同時對城鎮(zhèn)居民特別是困難人群､失業(yè)人員､低保家庭等在保障基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上,對其發(fā)生的大額醫(yī)療費用進行補償,降低大病風(fēng)險｡多層次保障原則｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度要根據(jù)城鎮(zhèn)人群結(jié)構(gòu)多樣化的特點體現(xiàn)保障的層次性和可選擇性,使各類群體根據(jù)自身的承受能力選擇相應(yīng)的繳費水平并享受到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇,形成多層次保障的體系,并實現(xiàn)體系內(nèi)各險種的的有效銜接｡
第三,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的籌集上必須通盤考慮,綜合運用各種集資模式,取長補短｡當(dāng)前社會保障基金籌集模式主要有三種:現(xiàn)收現(xiàn)付制､完全積累制和部分積累制｡現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點是不受通貨膨脹的影響,缺點在于它要求人口增長相對穩(wěn)定,即每年進入和退出勞動大軍的人員數(shù)目大致相當(dāng)｡對于目前面臨的人口老齡化問題,這種方式的可行性值得研究｡完全積累制對保障對象自我保障的激勵機制強,度過人口老齡化高峰時有足夠的基金,不存在支付危機,國家､資方負擔(dān)較小,而且不受年齡結(jié)構(gòu)變動的影響,缺點是難以抵御通貨膨脹的影響,且基金投資和管理的難度大｡部分積累制介于現(xiàn)收現(xiàn)付模式和完全積累模式之間,即在現(xiàn)收現(xiàn)付模式的基礎(chǔ)上,在國家､企業(yè)和個人支付能力范圍內(nèi),比現(xiàn)收現(xiàn)付社會統(tǒng)籌多征集一部分金額作為積累基金,使收大于支,從而積累一部分基金,以適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)變動的需要｡綜合比較三種模式,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度應(yīng)按照“以收定支､收支平衡､略有節(jié)余”的原則籌集管理基金,建立部分積累式基金模式,并采取一定的風(fēng)險調(diào)劑機制｡
構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度面臨的問題和應(yīng)采取的對策
當(dāng)前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)面臨的問題主要集中在四個方面:一是制度建設(shè)問題,二是醫(yī)療保障基金運行管理問題,三是醫(yī)保機構(gòu)管理服務(wù)能力問題,四是法律約束問題｡這四方面問題也成為構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度系統(tǒng)工程的切入點和核心抓手｡為解決這些問題,筆者擬從具體操作的角度提出幾點構(gòu)思:
在制度建設(shè)上,要建立完善覆蓋所有城鎮(zhèn)居民的各種保障需要層次的醫(yī)療保障制度體系｡一是制度設(shè)計體現(xiàn)多層次｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的制度設(shè)計,應(yīng)突破當(dāng)前險種單一或按人群設(shè)置險種的做法,打破城鄉(xiāng)戶口界限､打破居民身份界限､打破就業(yè)形式界限,綜合考慮城鎮(zhèn)各類人群的性質(zhì),總體設(shè)計覆蓋各類人群的醫(yī)療保障制度,并通過分步實施,把沒有固定工作､沒有穩(wěn)定收入來源的城鎮(zhèn)居民､城鎮(zhèn)弱勢群體､學(xué)生兒童等都納入到醫(yī)療保障范圍｡二是合理確定保障水平｡保障水平和繳費水平要掛鉤,根據(jù)繳費水平合理確定保障水平｡在醫(yī)療服務(wù)范圍上,應(yīng)當(dāng)以提供基本醫(yī)療和使用基本藥品為主,同時注重對參保人員大額醫(yī)療費用的補償和救助｡隨著老齡化社會的到來,還可研究建立獨立的老齡人口醫(yī)療保障機制,實行單獨統(tǒng)籌,以利于基金風(fēng)險的調(diào)控｡為了規(guī)避參保的逆向選擇風(fēng)險,應(yīng)制定連續(xù)繳費待遇享受的有關(guān)管理制度, 防止“無病不參保､大病就參保､病好即中斷”的現(xiàn)象發(fā)生｡三是建立穩(wěn)定的籌資渠道｡拓寬籌資渠道,堅持政府､單位､個人三者合理負擔(dān)的原則,明確各方責(zé)任,建立健全以醫(yī)療保險繳費機制為基礎(chǔ),財政支持､社會資助､家庭責(zé)任為輔助的籌資體系,形成醫(yī)療保險繳費機制､困難人群和老人(退休人員)的財政補助機制､地區(qū)間基金平衡調(diào)節(jié)機制､基金安全補償機制等｡建立費率浮動機制,根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展､收入增長等因素合理確定繳費率｡明確繳費滿一定年限后可免費享受保障待遇的模式,刺激個人繳費動機｡借鑒一些國家的經(jīng)驗,還可以研究通過開征社會保險稅的方式來確保籌資的穩(wěn)定來源｡
在管理方式上,要完善適應(yīng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度發(fā)展的規(guī)范化､科學(xué)化､專業(yè)化管理手段｡一是建立專業(yè)化管理機構(gòu)｡加快醫(yī)保管理機構(gòu)建設(shè),建立從上到下統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理服務(wù)機構(gòu),明確管理部門性質(zhì)和專業(yè)化人員配備標(biāo)準(zhǔn),實現(xiàn)管理的規(guī)范化｡同時完善管理機構(gòu)內(nèi)部制衡監(jiān)督機制,并建立獨立于醫(yī)保管理部門之外的監(jiān)督體系｡二是完善管理信息網(wǎng)絡(luò)｡堅持金保工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),對信息管理系統(tǒng)進行科學(xué)規(guī)劃,注重接口的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的可擴展性,為各統(tǒng)籌地區(qū)之間的聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)傳輸提供支持｡在信息系統(tǒng)中完善數(shù)據(jù)交換､異地就醫(yī)結(jié)算､安全認證等功能,使居民在任何一個醫(yī)保經(jīng)辦窗口都可辦理業(yè)務(wù),享受到全程服務(wù)｡信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)切實發(fā)揮出支撐經(jīng)辦業(yè)務(wù)的功能,同時完善指標(biāo)運行分析體系,及時監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為,對異常變動數(shù)據(jù)進行跟蹤,為分析決策提供直觀有價值的數(shù)據(jù)｡三是合理確定統(tǒng)籌層次｡社會保險統(tǒng)籌水平越高,集合風(fēng)險和化解風(fēng)險的能力就越強｡因此,提高覆蓋率與提高統(tǒng)籌水平二者之間是互為前提､相輔相成的｡當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌地區(qū)最底層為縣級,對于大部分經(jīng)濟欠發(fā)達的縣級統(tǒng)籌地區(qū),抵抗基金運行風(fēng)險的能力極其微弱｡醫(yī)療保險覆蓋到城鎮(zhèn)居民后,隨著人口在城鄉(xiāng)和地區(qū)間的大規(guī)模轉(zhuǎn)移,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌層次可適當(dāng)提高至省轄市級,這樣有利于實行保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),有利于保障資金統(tǒng)一調(diào)度,也有利于一個地區(qū)居民的負擔(dān)公平｡四是建立醫(yī)療保障風(fēng)險儲備調(diào)劑金制度｡為了應(yīng)對統(tǒng)籌基金的支出風(fēng)險,應(yīng)當(dāng)從統(tǒng)籌基金中提取一定的風(fēng)險基金,達到一定額度后(一般為上年度醫(yī)療費用總支出),用于彌補重大醫(yī)療突發(fā)事件等基金支出風(fēng)險｡同時,可研究采取基金保值增值措施｡通過保險基金的有效投資增強基金的支付能力和抗風(fēng)險能力｡五是推進醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化｡制定完善醫(yī)療費用給付標(biāo)準(zhǔn),形成既有效保障居民基本醫(yī)療待遇又不損失醫(yī)療服務(wù)效率的償付機制｡建立醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)庫,包括診療項目､高值耗材､藥品等,在省級乃至全國范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行｡
在服務(wù)方式上,要構(gòu)建覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障社會化服務(wù)體系｡一是建立社會化管理服務(wù)體系｡城鎮(zhèn)居民參保后,醫(yī)保管理服務(wù)將面臨更多個性需要,為了提供人性化的便捷的保障服務(wù),亟需建立起以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為龍頭,以定點機構(gòu)為基礎(chǔ),以社區(qū)勞動保障平臺為依托的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)｡要把醫(yī)保服務(wù)向社區(qū)前移,明確界定社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)職能,把宣傳醫(yī)保規(guī)定､提供政策咨詢､匯集醫(yī)保信息､經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)､利用衛(wèi)生資源､監(jiān)控費用支出等經(jīng)辦服務(wù)延伸到社區(qū)勞動保障平臺,為參保人員提供便捷的經(jīng)辦服務(wù)｡二是完善定點醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系｡定點機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)包括定點醫(yī)院､定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)､定點零售藥店和定點專科醫(yī)院,應(yīng)按照參保人員就近就醫(yī)的原則,發(fā)揮各層次醫(yī)療服務(wù)資源的互補作用｡按照WHO的研究結(jié)果,80%的疾病問題都可以在社區(qū)層面解決｡為實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度用較低的成本提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源,把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點,把體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點和優(yōu)勢的特色項目,如老年醫(yī)療保健､殘疾人醫(yī)療輔助､家庭病床護理､慢性病監(jiān)護等納入支付范圍,通過建立就醫(yī)導(dǎo)向機制,如降低自付比例或起付標(biāo)準(zhǔn)､明確社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診制等,引導(dǎo)參保人員“小病康復(fù)在社區(qū),大病診治進醫(yī)院”｡
