老年醫(yī)學的現(xiàn)狀與展望精選(九篇)

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第1篇：老年醫(yī)學的現(xiàn)狀與展望范文

中圖分類號：R744.5 文獻標識碼：A 文章編號：1007-2349（2011）04-0070-02

血管性癡呆（vascular dementia VD）是因腦血管因素導致腦實質(zhì)損害所產(chǎn)生的智能及認知功能障礙的臨床綜合征，具有以下至少三項精神活動受損，語言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認知功能（如計算力、抽象判斷力）［1］。我國65歲以上的老年人癡呆的發(fā)病率為0.039%，其中VD占68.5%，居首位［2］。伴隨著我國進入老齡化社會，近年來VD發(fā)病率逐年上升。在我國根據(jù)部分城市的統(tǒng)計資料顯示，癡呆患病率為0.46%~1.80%，該病給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔［3］。隨著醫(yī)學的發(fā)展，中西醫(yī)對其病因病機認識均有所發(fā)展，并且豐富了對此病的內(nèi)容。

1 中醫(yī)學病因病機

血管性癡呆的病因病機較為復雜，其病位在腦，與心肝脾腎關(guān)系密切，屬本虛標實，以氣血虛瘀痰濁表現(xiàn)最為突出。早在《靈樞經(jīng)•海論》中就有“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，解怠安臥。”《類證治裁•健忘論治》所云：“惟因病善忘者，或精血虧損，或思慮過度，或精神短乏，或上盛下虛，或上虛下盛，或心火不降、腎水不升、神明不定，或素有痰飲，或痰迷心竅，或勞心誦讀、精神恍惚，或心氣不足、怔忡健忘，或稟賦不足、精神恍惚，或心氣志虛擾，或年老盛飲神衰。若血瘀于內(nèi)而善忘如狂”。后世醫(yī)家認為中老年人由于腎精虧虛，臟腑功能漸衰，機體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，水津輸布失常，痰濁瘀血內(nèi)生，以致風火痰瘀相互為患，上則瘀塞腦絡(luò)，腦絡(luò)閉塞，腦髓失充，元神失聰，靈機失用損傷腦髓，發(fā)為智能減退。劉敏［4］認識到“痰”“瘀”的形成是血管性癡呆病理演變的必然。臟腑漸衰，髓海漸空，腎氣虧虛、水津失布，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，郁蒸腐化，濁毒化生，絡(luò)脈結(jié)滯，腦絡(luò)痹阻，神機失統(tǒng)，發(fā)為腦部。痰瘀蘊積，釀生濁毒，敗壞腦絡(luò)腦髓，是VD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。陳維等［5］提出肝郁血瘀貫穿了血管性癡呆的整個病程。因肝腎同源，肝血可化生腎精，腎精亦可化生肝血。肝主藏血，當肝血不足時，肝血無以化生腎精，則腎精虧虛，髓海不足。若肝氣郁結(jié)，則氣機逆亂，肝不藏血，腦髓失養(yǎng)，靈機失用，而發(fā)為癡呆。蔡建偉［6］指出瘀血、痰濁是血管性癡呆發(fā)生的重要病理因素，瘀血阻腦、痰濁蒙竅是血管性癡呆發(fā)生發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)，久滯不化，釀毒損髓，敗壞腦絡(luò)則是本病發(fā)生及演變的核心環(huán)節(jié)。馬云枝等［7］認為VD病位在腦，與腎、心、肝、脾四臟功能失調(diào)有關(guān)，尤與腎虛關(guān)系密切。其基本病機為髓減腦消，痰瘀閉阻，火擾神明，神機失用。其癥候特征以腎精、氣血虧虛為本，以痰瘀閉阻腦絡(luò)邪實為標。虛實之間也常相互轉(zhuǎn)化，虛實夾雜而成難治之候。

2 西醫(yī)學病因病機

VD的發(fā)生多是腦血管損害的結(jié)果，在以下幾種常見情況下，任何一種因素都可能導致VD的發(fā)生［8］。

2.1 多發(fā)性腦梗死（MID） MID是VD的主要類型，表現(xiàn)為梗死灶的體積大和數(shù)目多。研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的VD患者腦組織損害的體積在50 mL以上（60~80 mL），而損傷體積達到100 mL或100 mL以上者，絕大多數(shù)發(fā)展為癡呆。有1次或多次卒中病史者，表現(xiàn)為有局灶神經(jīng)癥狀、體征（三偏征）、假性球麻痹、可能伴有語言障礙、小步態(tài)、強哭強笑、巴彬斯基征陽性、自制力喪失等。CT檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)生在優(yōu)勢半球的多發(fā)性腦梗死灶較之對側(cè)更容易導致智能減退甚至癡呆發(fā)生［9］。腦梗死后缺血區(qū)域乙酰膽堿水平下降［10］，而腦內(nèi)膽堿能遞質(zhì)在學習和認知過程中起著重要作用，乙酰膽堿水平下降必然影響腦功能。

2.2 分水嶺區(qū)梗死（ovate rshedinfarct） 血壓急劇下降，腦血流灌注驟降可導致腦內(nèi)2個主要動脈支配的邊緣地帶發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)半球大片梗死，稱分水嶺區(qū)梗死，多見于嚴重的頸內(nèi)動脈閉塞或狹窄，也可見于持續(xù)性低血壓或休克［11］。這種腦血液灌注的降低，可導致VD的發(fā)生。

2.3 多發(fā)腔隙性腦梗死（mul tiplelacunerinfarcts） 直徑為0.5~2.0 mm的深穿支動脈發(fā)生的類纖維蛋白樣退變和透明樣變引起腦梗死稱為多發(fā)腔隙性腦梗死。單一的或數(shù)目較少的腔隙梗死灶一般不引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，往往被人們忽視，但已構(gòu)成對認知功能的損害。腔隙梗死灶數(shù)目愈多，表現(xiàn)出進行性智能減退越明顯，越易患癡呆［12］。多發(fā)腔隙性腦梗死在各類型腦血管疾病中發(fā)病率最高。早期對多發(fā)腔隙性腦梗死患者認知功能的測評與診斷將在預防癡呆的過程中起到重要作用。

2.4 重要部位的梗死（strategicinfarct） 在臨床上部分患者首次發(fā)生腦梗死便出現(xiàn)認知功能的減退，影像學檢查發(fā)現(xiàn)這類患者腦梗死的范圍不大，體積可能只有幾毫升。有關(guān)研究表明梗死灶在引起癡呆的過程中，部位比大小更重要。其中最常見的部位為腦動脈主干閉塞，一次發(fā)病即可導致癡呆；其次發(fā)生在腦部的海馬、丘腦、角回、紋狀體及左半球等位置，這是與人的學習、語言、認知等功能有密切關(guān)系的區(qū)域，即使是單一小面積梗死灶也可能導致癡呆的發(fā)生［13］。

2.5 腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA） 白質(zhì)疏松指腦室周圍深部白質(zhì)區(qū)域受缺血影響而導致缺血性脫髓鞘改變，影像學上表現(xiàn)為腦室周圍或皮質(zhì)下半卵圓中心區(qū)CT上低密度信號。有學者認為白質(zhì)疏松是認知功能障礙的病理解剖基礎(chǔ)［14］。近年來人們認識到LA不僅是衰老過程的部分表現(xiàn)，而且可以使腦血管病發(fā)生的危險性增加，成為VD的又一個獨立危險因素。研究表明，輕度LA患者可有輕微神經(jīng)心理方面的改變，如思維過程緩慢、注意力不集中等。當LA超過總體積的25%時，即可導致癡呆［15］。

2.6 腦低灌注（hypoperfusion） 腦低灌注引起的癡呆繼發(fā)于動脈硬化和高血壓等引起血管的損害或頸動脈狹窄或閉塞，使大腦參與認知功能的重要部位長期處于缺血性低灌注狀態(tài)，神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死、凋亡和缺失，基底神經(jīng)節(jié)、白質(zhì)、重要腦區(qū)產(chǎn)生明顯損害，逐漸出現(xiàn)認知功能障礙［16］。

2.7 出血性癡呆（hemorrhagenic dementia） 癡呆繼發(fā)于慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血腫等。出血性腦血管病導致的血管性癡呆其產(chǎn)生機制與缺血性血管癡呆相同，并與出血部位等相關(guān)［17］。多數(shù)研究［18］證實人腦類淀粉樣血管?。–AA）與老年斑或VD有密切關(guān)系，CAA多與老年斑和神經(jīng)原纏結(jié)相伴隨，后兩種成分是VD的特異性病理改變。

2.8 其他因素

2.8.1 年齡 年齡被普遍認為和VD的發(fā)病密切相關(guān)，據(jù)調(diào)查，年齡每增加5歲，患病率就上升1倍，從≥65歲的5%（不同的研究在4%~12%）到≥90歲的40%，上升到≥95歲的58%［19］。

2.8.2 教育程度 流行病學研究報告低教育水平是癡呆的一個危險因素。Thomas等研究發(fā)現(xiàn)教育程度與癡呆的發(fā)病比例依次為教育年限≤8 a，發(fā)病率20.4%，8~11 a為15%，高中為13.2%，大學或以上為11.2%［20］。

2.8.3 疾病因素 報道高（低）血壓、動脈粥樣硬化、肥胖、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、長期吸煙、酗酒、腦外傷等可增加癡呆的危險性［21］。

2.8.4 基因性因素 皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病是近年來在西方發(fā)現(xiàn)的一種家族遺傳性疾病［22］。該基因其重要區(qū)Notch3基因有異常突變，80%以上會有癡呆，是一種有明確遺傳性的VD。臨床上一般于30歲左右發(fā)病，引起伴球麻痹和小便失禁的皮質(zhì)下癡呆。

3 小結(jié)

綜上所述，從中西醫(yī)病因探索血管性癡呆工作正在進展，并已積累了一定的理論成果。久病入絡(luò)，腎虛痰瘀為VD發(fā)病基礎(chǔ)，痰濁瘀血及風火諸邪瘀積，釀生濁毒，阻絡(luò)傷絡(luò)，敗壞腦髓形體是導致靈機記性喪失的關(guān)鍵。西醫(yī)上，腦血管損害是導致血管性癡呆的主要因素。各種梗死、出血及低灌注皆是血管性癡呆的危險因素。

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