醫(yī)保風(fēng)險論文精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務(wù)過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險人通過向投保人收取保險費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險人的補(bǔ)償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務(wù)和保險運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨(dú)特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。
醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡?。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險
（一）投保人(被保險人)的道德風(fēng)險
投保人的道德風(fēng)險可以分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險，事前道德風(fēng)險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風(fēng)險忽略不計。事后道德風(fēng)險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
第2篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
關(guān)鍵詞：豐城市，低保群體，醫(yī)療保障，商業(yè)醫(yī)保
從當(dāng)前制度設(shè)計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。
一、低保群體醫(yī)療保險的基本狀況及分析
現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。
1.調(diào)查基本情況與初步分析
我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說明低保群體老齡化問題相當(dāng)嚴(yán)重，給國家?guī)淼捅＞葷?jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費(fèi)用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫(yī)療費(fèi)用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費(fèi)用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫(yī)療費(fèi)用是一個沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點(diǎn)醫(yī)院才能報銷。報銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍僅僅局限于國家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫(yī)療費(fèi)用，而住院各項醫(yī)療費(fèi)用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費(fèi)用也不劃算。在豐城，定點(diǎn)醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會醫(yī)院三家是醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報銷手續(xù)過于繁雜，報銷花費(fèi)時間過長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對現(xiàn)行醫(yī)療保險體制不滿意的一個主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時間長達(dá)一個多月。
二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費(fèi)，2萬元補(bǔ)償?shù)姆桨?，太?？梢詮尼t(yī)?；鹬刑崛?0%的管理費(fèi)，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時國壽提取的管理費(fèi)為保費(fèi)的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。
2.政策設(shè)計及建議：（1）政府通過招標(biāo)方式引入商保競爭機(jī)制，與實力雄厚，專業(yè)化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費(fèi)率及補(bǔ)償額。（2）實行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺相關(guān)政策等工作；民政部門負(fù)責(zé)資金籌集，向保險公司支付保費(fèi)和監(jiān)督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運(yùn)行管理中的報銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險公司可以從醫(yī)?；鹬刑崛?%—10%的管理費(fèi)用，具體比例由各地根據(jù)實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)?；饎潛艿奖ｋU公司專項賬戶，采用信托方式運(yùn)作，實現(xiàn)醫(yī)?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實現(xiàn)專項資金和分公司其他費(fèi)用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低?？?cè)藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費(fèi)用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）
商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費(fèi)：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財政經(jīng)費(fèi)：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財政經(jīng)費(fèi)由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節(jié)省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費(fèi)用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節(jié)省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。
則政府財政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。
可設(shè)計，中央財政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財政（省級）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實保障。
參考文獻(xiàn):
[1]惠忠.江陰：商業(yè)醫(yī)保進(jìn)農(nóng)村[J].江蘇農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2004,(6)：44-45.
第3篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
論文摘要：經(jīng)過多輪的修改，在廣大民眾的無限期盼中，國家新醫(yī)改方案終于出臺，并將大學(xué)生醫(yī)保納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范疇。本文就大學(xué)生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀以及目前正在推行的大學(xué)生醫(yī)療保險制度作了闡述，并就目前該項政策的優(yōu)缺點(diǎn)及改進(jìn)措施作了簡要的分析。
隨著高等 教育 體制改革的深入，高校招生規(guī)模顯著擴(kuò)大，到2007年，全國在校大學(xué)生已達(dá)到2300萬人，其中包括計劃內(nèi)招生、計劃外招生以及高職高專學(xué)生等。而同時，近年來大學(xué)生疾病呈逐年上升的趨勢，且原來的公費(fèi)醫(yī)療及學(xué)生平安險遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足 治療 的需要。我們在網(wǎng)上或身邊的生活中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)許多貧困的大學(xué)生因支付不起昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而發(fā)出求助，學(xué)校師生、社會團(tuán)體以及媒體發(fā)起愛心捐助活動。大學(xué)生作為國家 發(fā)展 的棟梁，其健康狀況、醫(yī)療保障狀況關(guān)系到國家的未來。也正是基于此，今年兩會后，經(jīng)過多輪修改的新醫(yī)改方案出臺，其中一個亮點(diǎn)就是將大學(xué)生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)范圍。
一、大學(xué)生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題
直至新醫(yī)改方案出臺之前，我國在校大學(xué)生并沒有被納入實質(zhì)性的社會保障范疇，醫(yī)療保障也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用主要來源于兩大方面：
(一)公費(fèi)醫(yī)療
根據(jù)勞動保障部的資料，目前我國公費(fèi)醫(yī)療制度始建于1952年，從1953年起，大專院校在校學(xué)生開始享受公費(fèi)醫(yī)療。經(jīng)費(fèi)由國家財政按照計劃內(nèi)招生人數(shù)向高校撥發(fā)一定數(shù)額的包干醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)從1994年至今都是60元／年。這部分醫(yī)療補(bǔ)貼只針對高校計劃內(nèi)的學(xué)生，計劃外學(xué)生(二級學(xué)院、擴(kuò)招及高職高專招收)、自費(fèi)生以及委培生則不能享受此補(bǔ)貼。由此可見，這種醫(yī)療保險制度覆蓋面窄，非計劃內(nèi)招生的學(xué)生一旦得了大病，醫(yī)療費(fèi)用都得自己承擔(dān)，而這幾年隨著高校的擴(kuò)招，計劃外學(xué)生所占的比例越來越大，這部分學(xué)生的醫(yī)療保障也越來越成問題。同時，這種醫(yī)療保險制度只對基本的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，如常見處方藥品，小額的醫(yī)療支出，門診醫(yī)療費(fèi)用等，存在保障范同小、水平低的問題。有人形象地將高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)比喻為“慈善機(jī)構(gòu)”，渴了給點(diǎn)水，餓了給點(diǎn)飯，無法給予學(xué)生全面的醫(yī)療服務(wù)，對大學(xué)生的健康構(gòu)成很大的威脅。
(二)學(xué)生平安險(學(xué)平險)
學(xué)生平安險是在校大學(xué)生可以購買的一種商業(yè)醫(yī)療保險。學(xué)平險包括死亡、殘疾給付保險，住院醫(yī)療保險和意外傷害保險。對于大學(xué)生，患大病的風(fēng)險越來越高，而原有的公費(fèi)醫(yī)療保障并不能有效地化解這一風(fēng)險，況且對于很大一部分非計劃內(nèi)的學(xué)生還不能享受公費(fèi)醫(yī)療，所以，大學(xué)生購買商業(yè)健康險可以作為醫(yī)療保障的補(bǔ)充。但學(xué)平險也存在很大的局限性。首先由于它是商業(yè)險而非社會保險，故要求學(xué)生在投保前身體必須是健康的，所以身患疾病的學(xué)生，尤其是貧困家庭的非健康學(xué)生是被排出在學(xué)平險之外的。其次，對于學(xué)平險，各個高校繳納的保費(fèi)一般是每年20～50元，保費(fèi)低，但保障水平也低，最高賠償額度一般在2-6萬元之間，賠付能力有限，對于重大疾病更是杯水車薪。還有就是學(xué)生對學(xué)平險的具體條款并不是很清楚，在索賠時會遇到這樣那樣的問題，而且需要自行先墊付醫(yī)藥費(fèi)，事后憑借費(fèi)用發(fā)票、診斷證明及病歷才能得到補(bǔ)償，這也無異于“雨后送傘”，給貧困家庭帶來很大的困難。
二、“全民醫(yī)?！毕碌拇髮W(xué)生醫(yī)療保險
(一)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險政策概述
當(dāng)前我國正在積極構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系，鑒于大學(xué)生醫(yī)療保險存在的種種問題，經(jīng)過長期的調(diào)研和研究，借著本次我國新醫(yī)改方案出臺的東風(fēng)，2008年10月25日國務(wù)院辦公廳終于下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(簡稱《指導(dǎo)意見》)，大學(xué)生作為社會的一員，被正式納入全民醫(yī)保的范疇。該《指導(dǎo)意見》主要提出了以下三點(diǎn)意見：
1．基本原則：堅持自愿原則；中央確定基本原則和主要政策，試點(diǎn)地區(qū)制定具體辦法，對參保學(xué)生實行屬地管理。
2．主要政策：(1)參保范圍。各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院校(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?2)保障方式。大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。(3)資金籌措。大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)刂行W(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。個人繳費(fèi)原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高校可對其繳費(fèi)給予補(bǔ)助。大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負(fù)責(zé)安排。中央財政對地方所屬高校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助辦法給予補(bǔ)助。各地采取措施，對家庭 經(jīng)濟(jì) 困難大學(xué)生個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)及按規(guī)定應(yīng)由其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，通過醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助，切實減輕家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(二)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險實施概況
繼《關(guān)于將大學(xué)生納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》頒發(fā)以來，各省市積極響應(yīng)，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況制定了各項實施細(xì)則。在浙江，《在杭高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》9月1號起實施。具體措施為：9月1日起，在杭高校大學(xué)生(外國留學(xué)生除外)每年只需繳納30元錢(學(xué)生個人每年繳納30元，同級財政補(bǔ)貼90元)，住院生大病的醫(yī)療費(fèi)就能報銷，報銷比例在70％一80％，且沒有設(shè)定最高支付限額，也就是說，如果大學(xué)生在校期間得了嚴(yán)重疾病，即便住院醫(yī)藥費(fèi)花了l5萬元或更多，統(tǒng)籌基金始終是他們的堅強(qiáng)依靠，費(fèi)用至少能報銷80％以上。這個辦法的出臺，意味著杭州實現(xiàn)了真正意義上的“全民醫(yī)?！薄?nbsp;
北京和沈陽兩地對大學(xué)生醫(yī)保t作也發(fā)出了量化通知：北京地區(qū)將把北京市各類全日制普通高等學(xué)校中，接受普通高等學(xué)歷 教育 的全日制非在職非本市戶籍的大學(xué)生，納入到北京市醫(yī)療保險制度當(dāng)中，標(biāo)準(zhǔn)與京籍學(xué)生相同。沈陽地區(qū)規(guī)定2009年級大學(xué)新生要100％參保，2008年級以前的在校大學(xué)生參保率不能低于40％。參保標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年籌資80元，其中政府補(bǔ)助40元，個人繳納40元，醫(yī)?；饘γ课粎⒈４髮W(xué)生的年最高支付限額為l0萬元，且該地區(qū)的參保學(xué)生在放假和實習(xí)期間都能享受醫(yī)保。
經(jīng)濟(jì) 相對滯后的西北一帶如陜西，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況，規(guī)定大學(xué)生醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于100元，其中，個人繳費(fèi)不高于20元。且規(guī)定大學(xué)生在校期間應(yīng)當(dāng)連續(xù)參保繳費(fèi)。畢業(yè)后就業(yè)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。大學(xué)生在校期間參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年限合并 計算 。同時指出，大學(xué)生在假期、實習(xí)、休學(xué)期間，可選擇居住地或?qū)嵙?xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的部分，由統(tǒng)籌基金給予報銷。大學(xué)生在校期問異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診 治療 ，按照高校所在市(區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、 總結(jié)
將大學(xué)生納入社會城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍的舉措是一種社會的進(jìn)步。正如本文所述，在這之前，與大學(xué)生醫(yī)療保險有關(guān)的是國家公費(fèi)醫(yī)療制度和商業(yè)險學(xué)平險的補(bǔ)充。但是，根據(jù)現(xiàn)實情況來看，公費(fèi)醫(yī)療使大學(xué)生在校期間得了小病得不到報銷，得了大病時報銷的比例卻又很小，加之此項制度只能報銷一些特定的藥品以及特定的 醫(yī)院 ，在形式上具有很大的局限性，且還有相當(dāng)大一部分大學(xué)生未能享受公費(fèi)醫(yī)療。學(xué)平險又由于是一種商業(yè)險，有在投保資格及理賠標(biāo)準(zhǔn)和程序上的種種弊端，大學(xué)生因此從中受惠有限。隨著雞肋似的“公費(fèi)醫(yī)療”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣t(yī)保，大學(xué)生雖然需要自己承擔(dān)一部分費(fèi)用，但是由此而來的方便好處卻是實實在在的。首先，社會醫(yī)保覆蓋范同廣，保障高。該項政策惠及所有大學(xué)生，且沒有象商業(yè)醫(yī)療保險那樣的投保資格的審查，這給已經(jīng)患病的大學(xué)生帶來了春天的雨露；同時支付限額較高，甚至有些城市未設(shè)定支付限額，這對患嚴(yán)重疾病(如白血病等)的學(xué)生來說，無疑是生命的延續(xù)。其次，保費(fèi)較低，基本上都在學(xué)生和家庭的承受范圍之內(nèi)，且確實有困難的還可申請其他途徑的免交，真正惠及到了每人每戶。再次，社會醫(yī)保系統(tǒng)不同于一般的商業(yè)保險，它在時間的延續(xù)上和未來的受益方面都要比商業(yè)保險更加完善，更加有效。此外，由于社會醫(yī)保還可和以后自己工作時間段內(nèi)的醫(yī)療保險、退休后的醫(yī)療保障直接掛鉤，這也是普通商業(yè)保險所無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。
第4篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)保；滿意度；管理對策
中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）01-120 -03
一、大學(xué)生醫(yī)?，F(xiàn)狀
進(jìn)入21世紀(jì)，中國正在加強(qiáng)建設(shè)覆蓋社會各層次人民的醫(yī)療保障體系。其中，全民醫(yī)療保險體系基礎(chǔ)主要為新型農(nóng)村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三類。“新醫(yī)改”背景下，大學(xué)生社會醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的重要組成部分，其目的是為全體在校大學(xué)生的衛(wèi)生醫(yī)療、健康事業(yè)提供必要的保障，使大學(xué)生能夠積極應(yīng)對疾病風(fēng)險，切實減輕大學(xué)生因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前實踐的情況來看，大學(xué)生醫(yī)療保險取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問題。
大學(xué)生群體關(guān)系著國民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，在大學(xué)生醫(yī)療保險制度實施過程中，面臨著諸如風(fēng)險等問題。為了更加準(zhǔn)確地了解大學(xué)生對醫(yī)療保險的滿意度，本論文通過調(diào)查問卷的方式來進(jìn)行。問卷內(nèi)容主要包括大學(xué)生基礎(chǔ)信息調(diào)查、學(xué)生使用醫(yī)療保險基礎(chǔ)狀況調(diào)研以及大學(xué)生對現(xiàn)行醫(yī)療保險滿意度研究。
二、樣本與方法
（一）樣本
問卷調(diào)查面向廣州市高校學(xué)生，包括“985”或“211”重點(diǎn)高校、普通重點(diǎn)高校、普通二本高校、三本高校甚至專科院校，涵蓋大一、大二、大三、大四甚至本科以上學(xué)生；被調(diào)查大學(xué)生月消費(fèi)水平合理分布在各個層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發(fā)放400份，收回395份，有效率為98.75%。
從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費(fèi)層次不同的大學(xué)生。總的來說，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。
（二）調(diào)查問卷與變量
采用自編問卷，變量內(nèi)容包括在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報銷滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學(xué)生醫(yī)?？ㄊ褂脻M意度等方面。組織學(xué)生無記名方式網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果的保密性和真實性。對調(diào)查結(jié)果簡歷數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析，確保錄入結(jié)果的準(zhǔn)確有效性。采用spss進(jìn)行描述統(tǒng)計與多元回歸分析。
三、調(diào)查結(jié)果與分析
（一）大學(xué)生醫(yī)保的基本使用情況
從表2可以看到，問卷樣本中，大學(xué)生已購買醫(yī)保部分占73.2%，大學(xué)生中就醫(yī)時每次都使用醫(yī)保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來看，就醫(yī)時會選擇使用大學(xué)生醫(yī)保的頻率分布比較均勻。大學(xué)生醫(yī)保使用占比最多的是校衛(wèi)生所，占一半以上，其余占比較小。
綜合來看，大學(xué)生買醫(yī)療保險的占了73.2%，而基本上不使用醫(yī)療保險的卻占了25.8左右，由此可見，大學(xué)生夠買醫(yī)療保險率較低，使用醫(yī)療保險率更低。
（二）大學(xué)生對醫(yī)保的基本了解情況
大部分大學(xué)生處于較不了解的狀態(tài)，完全不了解的人比比較了解的同學(xué)要多。結(jié)算了解程度和報銷規(guī)定的調(diào)查中，選擇偏重不了解的仍超過一半。這三個問題反映了學(xué)生群體對醫(yī)保的了解模糊，也是導(dǎo)致購買欲望不強(qiáng)的原因之一。
總體來看大學(xué)生醫(yī)療保險的普及率較高，但是續(xù)保率卻相對較低，主要原因除了大學(xué)生自身對醫(yī)療保險的認(rèn)知度低以外，還有相關(guān)體制機(jī)構(gòu)不健全因素，導(dǎo)致大學(xué)生對醫(yī)療保險的滿意度低，所以續(xù)保率也很低。
（三）醫(yī)保滿意度調(diào)查分析
1. 統(tǒng)計描述
表4中包含了本文所有變量的描述性統(tǒng)計分析。因變量為大學(xué)生對大學(xué)生醫(yī)保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、使用便民度、結(jié)算效率。五個自變量依次為大學(xué)生在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報銷滿意度、門診特定項目滿意度、指定慢性病滿意度、醫(yī)?？ㄊ褂脻M意度。
2.相關(guān)性分析
結(jié)果表明，在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度和住院報銷滿意度與大學(xué)生對大學(xué)生醫(yī)保總體滿意度有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系。另外，由系數(shù)的絕對值大小可知，住院報銷滿意度對因變量大學(xué)生醫(yī)?？傮w滿意度影響較大。
四、管理對策與建議
（一）建立大學(xué)生醫(yī)療保險參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制
大學(xué)生異地就診程序復(fù)雜，且支付標(biāo)準(zhǔn)較高，因而探索建立大學(xué)生醫(yī)保參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機(jī)制就尤為重要。通過分析大學(xué)生醫(yī)療保險參保地與就醫(yī)地間銜接關(guān)系，使經(jīng)辦事務(wù)管理起來更加方便、高效。方便了大學(xué)生異地就醫(yī)中有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核、支付和報銷，更加方便對各地醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，保證大學(xué)生異地就醫(yī)的基本權(quán)益。
第5篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險道德風(fēng)險,對策建議,信息不對稱
一、現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的表現(xiàn)及成因
（一）道德風(fēng)險的內(nèi)涵
對于道德風(fēng)險，從一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時，做出不利于他人行動的可能性；從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標(biāo)的不一致、信息不對稱而引起的對最優(yōu)契約的執(zhí)行結(jié)果的偏離；站在保險的視角將其定義為人們以不誠實或故意欺詐的行為促使保險事故發(fā)生，以便從保險活動中
取得額外利益。
道德風(fēng)險在各種保險市場中都存在，但由于醫(yī)療保險自身的經(jīng)營特點(diǎn)，決定了在醫(yī)療保險市場上存在多個參與主體，主要包括保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人三個方面，加之醫(yī)療
保險市場本身就存在著嚴(yán)重的信息不對稱，致使醫(yī)療保險市場中道德風(fēng)險的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險市場較其他保險市場更為復(fù)雜得多。它使醫(yī)療費(fèi)用支出過度膨脹，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的需求相對降低，甚至可能帶來整個社會道德水平的下降。在我國,醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療費(fèi)用不合理的大幅度增長，也帶來了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，保險機(jī)構(gòu)利潤倒掛。
（二）現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的表現(xiàn)及其成因
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險
對于定點(diǎn)醫(yī)院，國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進(jìn)行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵醫(yī)生給患者多開藥；同時提供盡可能多的諸如醫(yī)療設(shè)備檢查等服務(wù)以提高醫(yī)院的營業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常會把任務(wù)分解到各個醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)生所開出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項目數(shù)掛鉤。
2.醫(yī)生的道德風(fēng)險
在醫(yī)療市場經(jīng)?？煽吹结t(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢以及患者對自己健康的關(guān)心，利用其處方權(quán)增加藥品量和診療項目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設(shè)備檢查、延長參保患者的住院時間、誘導(dǎo)患者進(jìn)行盡可能
多的醫(yī)療消費(fèi)。
3.醫(yī)療服務(wù)需求方面的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險
被保險人的過度消費(fèi)，是指患者在投保之后由于實際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費(fèi)用通過私人關(guān)系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的影響
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險對患者的影響
基本醫(yī)療保險制度中的道德風(fēng)險造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利?？墒牵瑥拈L遠(yuǎn)來看，并不利于患者。醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長勢必增加醫(yī)療保
險的給付水平，最終增加患者的負(fù)擔(dān)。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險對我國醫(yī)療保險制度的影響
基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療保險制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過度消費(fèi)醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)市場的均衡，導(dǎo)致了服務(wù)資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方
通過道德風(fēng)險增進(jìn)了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會的利益，并且造成的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于道德風(fēng)險受益者得到的利益，最終導(dǎo)致我國醫(yī)療保險制度是低效率的，阻礙了社保制度
的發(fā)展。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險對我國社會經(jīng)濟(jì)的影響
1.違背了誠信原則，導(dǎo)致社會誠信水平降低，醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務(wù)，不是為了患者盡快恢復(fù)健康，而是為了自身的經(jīng)濟(jì)利益；而患者消費(fèi)過度的醫(yī)療服務(wù)，也不是僅僅為了盡快恢復(fù)健康，而是有想從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲取更多服務(wù)的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴(yán)重地破壞了醫(yī)生與患者的關(guān)系。道德風(fēng)險的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價虛高等現(xiàn)象日益嚴(yán)重，阻礙了社會進(jìn)步。
2.加重了國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在一定時期所收繳的醫(yī)療保險基金是有限的，而道德風(fēng)險導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增長，使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財政來補(bǔ)貼，最終成為財政負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為了避免道德風(fēng)險導(dǎo)致的赤字，就會相應(yīng)地提高醫(yī)療保險繳費(fèi)水平，而我國醫(yī)療保險的繳費(fèi)主要是由企業(yè)和職工
來承擔(dān)的，因此，繳費(fèi)水平的提高將加重企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的對策建議
（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險
1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應(yīng)，大力發(fā)揮電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險相關(guān)政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫(yī)保基金不僅僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴(yán)懲。
2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機(jī)制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)是必須對醫(yī)療保險的對象提供合理而且有效的醫(yī)療服務(wù)。對那些違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本義務(wù)的不規(guī)范、有不良記錄以及服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則要降低其信譽(yù)等級；并且提高對其的檢查概率和擴(kuò)大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務(wù)的資格。
（二）從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險
1.國家或政府加強(qiáng)對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。實行醫(yī)療保險后，很多費(fèi)用都得到了控制，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)收不抵支的現(xiàn)象時有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時可以給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的補(bǔ)償，以平衡其收支。
2.加強(qiáng)醫(yī)療保險賠付手續(xù)的嚴(yán)密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴(yán)密細(xì)致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的認(rèn)定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大
治等現(xiàn)象的發(fā)生。
3.探索醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的一體化建設(shè)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以自己開設(shè)醫(yī)院，將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險集團(tuán)也將會有更大的動力去做好疾病的檢查和預(yù)防保健服務(wù)，同時，自己設(shè)立的醫(yī)院自負(fù)盈虧，自身不得不加強(qiáng)管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場的交易費(fèi)用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險行為
（三）從醫(yī)療服務(wù)供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險
1.實行醫(yī)藥的分離經(jīng)營，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系。藥品銷售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟(jì)來源，如果把藥品經(jīng)營從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實行外部化經(jīng)營，將會減少醫(yī)院
的道德風(fēng)險?？梢詫嵭嗅t(yī)院開處方，藥店售藥，或者由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。
2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強(qiáng)信息披露制度。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的約束力過于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行選擇的基礎(chǔ)，通過利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。
3.建立動態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價值直接掛鉤是導(dǎo)致道德風(fēng)險的一個重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來決定，也不能實行固定工資?？梢钥紤]建立一個由級別薪酬和可變薪酬組成的動態(tài)薪酬系統(tǒng)。
（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險
1.按比例共付保險制。即醫(yī)療費(fèi)用由患者和保險機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，增強(qiáng)患者自覺降低費(fèi)用的意識，個人承擔(dān)的比例越高，則道德風(fēng)險發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)
濟(jì)差異而變化，對于濟(jì)條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當(dāng)降低。
2.實行浮動費(fèi)率制。應(yīng)該針對不同的人采取不同的費(fèi)率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對于一定時間內(nèi)無理賠記錄的人，費(fèi)率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使
患者加強(qiáng)身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
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第6篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
論文關(guān)鍵詞：包容性增長，城鄉(xiāng)社會保障，養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險
一、包容性增長和社會保障制度城鄉(xiāng)銜接的關(guān)系
在人民網(wǎng)2011年你最關(guān)注的十大問題調(diào)查中，“社會保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會調(diào)查，2010年的兩會調(diào)查中，社會保障中的養(yǎng)老保險以104887票排在首位；2009年的兩會調(diào)查，社會保險位居第八位；2008年社保養(yǎng)老也進(jìn)入兩會調(diào)查前十。從歷年調(diào)查來看，關(guān)系國計民生的社會保障問題越來越受到人們的關(guān)注。社會保障是社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“減震器”，是構(gòu)建和諧社會的重要摘要標(biāo)志和前提，而城鄉(xiāng)居民的最大的權(quán)利失衡莫過于社會保障。
包容性增長是基于經(jīng)濟(jì)不均衡增長和人們不能共享經(jīng)濟(jì)快速增長成果這一現(xiàn)實問題而提出來的。所謂包容性增長，即在關(guān)注經(jīng)濟(jì)快速增長的同時，也要關(guān)注政治建設(shè)、文化建設(shè)和生態(tài)文明建設(shè)，更加關(guān)注社會建設(shè)和民生問題。包容性增長是一種機(jī)會均等、普惠共享的增長，強(qiáng)調(diào)人們都平等地享有發(fā)展和分享經(jīng)濟(jì)增長成果的權(quán)利，而不是被排除在經(jīng)濟(jì)增長進(jìn)程之外；是一種科學(xué)和諧、可持續(xù)的增長，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，保障弱勢群體，實現(xiàn)教育公平、充分就業(yè)、合理分配和勞動關(guān)系的和諧；是一種全面發(fā)展、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的增長，強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。實現(xiàn)包容性增長是社會保障發(fā)展的保障和基礎(chǔ)，而大力推動社會保障的發(fā)展作為實現(xiàn)包容性增長的一種手段，也會為包容性增長提供社會基礎(chǔ)；兩者相輔相成，互為基礎(chǔ)，相互促進(jìn)。
二、包容性增長模式下我國社會保障制度城鄉(xiāng)銜接問題分析
我國城鎮(zhèn)已經(jīng)建立了以社會保險為核心的相對較完善的社會保障制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的實施也對農(nóng)村社會保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國家社?；鸬墓┙o嚴(yán)重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社?；穑青l(xiāng)社會保障差異仍然較為突出，嚴(yán)重不平衡。
1.農(nóng)村社會保障范圍有了進(jìn)一步擴(kuò)大，但總體保障水平仍然較低
實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障的發(fā)展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關(guān)系。包容性增長強(qiáng)調(diào)所有人都能夠機(jī)會均等、公平合理地享有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，在此模式下，社會保障應(yīng)該將所有人群納入其保障范圍，同時，其保障水平既能夠滿足國民基本生存和發(fā)展的需要，又要與一定時期的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。據(jù)《中華人民共和國2010年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計，2010年底，全國列入國家新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點(diǎn)地區(qū)參保人數(shù)10277萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.3%，合作醫(yī)療基金支出總額為832億元，累計受益7億人次，無論從覆蓋面看，還是從參保人數(shù)看，都有了進(jìn)一步增長，但保障水平仍然較低。例如，雖然農(nóng)村養(yǎng)老保險需求水平相對較低，但是如果考慮到城市化、社會發(fā)展、生活水平提高、物價上漲等多種因素經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進(jìn)入老年期時的經(jīng)濟(jì)、社會背景，現(xiàn)在交納的數(shù)額很少的養(yǎng)老保險金，就會出現(xiàn)養(yǎng)老保險養(yǎng)不了老，保不了險的情況。因此，與城市相比，農(nóng)村的社會保障需求仍然尤為突出。
2.農(nóng)村傳統(tǒng)保障功能及手段已失去基礎(chǔ)，但社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展相對落后
隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會制度及相關(guān)基本社會條件的變化，農(nóng)村傳統(tǒng)的保障功能及保障手段都已經(jīng)在進(jìn)一步弱化。農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)基本上名存實亡，集體在社會保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農(nóng)民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會保障功能正在加速弱化；最后，由于計劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養(yǎng)能力卻幾乎達(dá)到極限的同時，農(nóng)村低水平的養(yǎng)老保險并不能滿足需要，在此背景下，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展也至關(guān)重要。截至2010年底，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)3.1萬個，床位213.9萬張，收養(yǎng)各類人員170.4萬人。從國際經(jīng)驗來看，市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)每千人擁有的床位數(shù)在50張-70張。在中國，65歲以上的老人每千人擁有的床位數(shù)不過23.5張。保守估計，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位缺口數(shù)量在300萬以上。
3.城鄉(xiāng)社會保障制度多元分割，農(nóng)村社保發(fā)展地區(qū)差異顯著
實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障在項目和制度的協(xié)調(diào)與整合方面取得突破。當(dāng)前，社會保障制度分散化、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，各個保障項目孤立開來，獨(dú)立運(yùn)行，每個項目的多種制度也是如此，不同地區(qū)更是如此，這就無法從制度層面保證社會保障的公平性和效率性，因而更難從社會保障制度的執(zhí)行和實踐層面保證社會保障的公平性和效率性。這種現(xiàn)象固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，既不利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)人口流動和社會融合，又不利于通過社會互濟(jì)來分散風(fēng)險、保持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害制度運(yùn)行的效率。
4.保險費(fèi)征繳困難，基金保值增值壓力大
對于進(jìn)城的農(nóng)民工而言，企業(yè)應(yīng)承擔(dān)一定的保險費(fèi)，但由于部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，國有企業(yè)、縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)減員增效，參保職工急劇下降，而私營企業(yè)對參保認(rèn)識不到位，參保面不廣，加之社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏有力的征繳手段，企業(yè)欠繳、少繳或拒繳的情況時有發(fā)生，收繳難度很大，甚至當(dāng)年收支平衡發(fā)生困難，支付能力逐年下降。另外對于農(nóng)村的貧困人口而言，其參加社會保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬農(nóng)村困難群眾受國家財政資助才參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，將很難達(dá)到應(yīng)有的保障水平。過去一段時間物價的持續(xù)漲幅，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務(wù)。我們必須看到，自1996以來，國債利息不斷下降，銀行儲蓄收益或購買國債收益已經(jīng)微乎其微，相對于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見。其中養(yǎng)老保險基金能否保值增值決定著能否適應(yīng)未來人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長將要形成社會性的老齡化趨勢。
5.社會保障統(tǒng)籌層次較低，抵抗風(fēng)險能力較弱
實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障將提高統(tǒng)籌層次與實現(xiàn)制度間、地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)相結(jié)合。目前社保制度在基金分割上主要表現(xiàn)為區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，風(fēng)險分?jǐn)偡秶邢?，不同地區(qū)差異顯著，很難實現(xiàn)不同地區(qū)間社?；鸬恼{(diào)劑和關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。隨著城鎮(zhèn)化的加快和就業(yè)方式的多樣化，人口流動頻繁，而各個制度間和地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度還沒有完全建立起來，嚴(yán)重阻礙人才的流動，損害人們的既得社會保障權(quán)益，影響人們參與社會保障的積極性。
三、包容性增長模式下積極推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障銜接的途徑
1.建立多層次的社會保障體系，逐步提高保障水平
完善的社會保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則，建立參保繳費(fèi)與待遇掛鉤的激勵約束機(jī)制，鼓勵人們參保繳費(fèi)；其次要改變目前主要依靠基本保險、保障形式單一的局面，推進(jìn)企業(yè)年金和補(bǔ)充醫(yī)療保險，發(fā)展商業(yè)保險和社會救助，建立多層次的保障體系。如，在養(yǎng)老保險方面，企業(yè)年金曾被認(rèn)為是養(yǎng)老保險體系的第二支柱，但其發(fā)展一直較緩慢。根據(jù)社科院拉美研究所所長鄭秉文的調(diào)研數(shù)據(jù)，在目前的政策制度下，我國企業(yè)參與年金計劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實力的國有大中型企業(yè)，大部分中小企業(yè)無法加入進(jìn)來。而與此形成鮮明對比的是，在美國私人部門中，企業(yè)年金的參保率大約為50%，并且種類繁多。不過，近期出臺的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規(guī)劃中，均不同程度提及“要支持和促進(jìn)企業(yè)年金和職業(yè)年金發(fā)展，提高企業(yè)職工參保率”。 《企業(yè)年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實施。2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》也將正式施行，我國應(yīng)及時制定配套的稅收優(yōu)惠政策，大力發(fā)展企業(yè)年金經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，滿足人們第二層次的養(yǎng)老保障需求。
2.完善社保標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，切實發(fā)揮社保功能
過去一段時間物價的持續(xù)上漲，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應(yīng)盡快建立社會救助和保障待遇標(biāo)準(zhǔn)與物價上漲掛鉤的聯(lián)動機(jī)制，逐步提高基本養(yǎng)老金、失業(yè)保險金和最低工資標(biāo)準(zhǔn)。即改變社會保障標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的相對固定周期，形成一種及時反應(yīng)并調(diào)整的長效機(jī)制，適時調(diào)整和提高保障水平，在物價過快上漲時最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區(qū)生活水平和消費(fèi)水平不同，因此，具體政策各地要以當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)用或居民消費(fèi)價格指數(shù)月度漲幅作為基本依據(jù)，在適宜時機(jī)開始實行，該機(jī)制實現(xiàn)各項社會救助和保障標(biāo)準(zhǔn)提高幅度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、居民收入增長水平基本同步的目標(biāo)。
3.創(chuàng)新社?；鸸芾矸绞?，提高管理效率
社會保障是政府主導(dǎo)建立的一項管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業(yè)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運(yùn)營服務(wù)水平，同時通過專業(yè)化的資金管理運(yùn)作服務(wù)，實現(xiàn)社保基金的保值增值。大型保險企業(yè)擁有專門的資產(chǎn)管理公司，在參與、協(xié)助社?；鸸芾砗瓦\(yùn)作方面可以發(fā)揮重要作用。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項目”由政府引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務(wù)，據(jù)悉人保健康保險公司在新農(nóng)合基金醫(yī)療合作方面首創(chuàng)“湛江模式”，以風(fēng)險保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險，以共保聯(lián)辦的模式與社會醫(yī)保經(jīng)辦部門開展合作。這一模式已在北京市平谷區(qū)推廣應(yīng)用，其他地區(qū)可以在借鑒已有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上探索適宜的保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)保管理的發(fā)展模式，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。
4.完善社?；鹜顿Y制度，實現(xiàn)保值和增值
截至2010年底，社?；饡芾淼幕鹂傄?guī)模共8568億元，比上年增加802億元，增長10.32%，隨著基金規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，到2011年年底，社?；鹂赡芙咏?萬億元左右水平，到2015年有望達(dá)到1.5萬億元。2009年全國社?；鹜顿Y收益率達(dá)到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國社會保險基金運(yùn)營還存在很多問題，如投資渠道相對單一、基金運(yùn)營效率低、養(yǎng)老保險基金管理分散，投資收益率低，2009年中國養(yǎng)老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養(yǎng)老保險基金和失業(yè)保險基金外，社會保險基金所包括的其他基金——醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會保險法》，僅用了七個條款對社會保險基金的籌集、運(yùn)營及監(jiān)管作了原則性規(guī)定。對于社會保險基金的運(yùn)營，并沒有做出具體的、可操作的規(guī)定，因此，需要對基金的投資運(yùn)營模式進(jìn)行改革，通過法律規(guī)定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任。同時應(yīng)放寬社?；鸬耐顿Y渠道，通過多種投資方式的組合，分散投資的風(fēng)險，增強(qiáng)資金的贏利性。
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第7篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.
關(guān)鍵詞：突發(fā)性 專項基金 突發(fā)性流行病保障計劃
Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic
基金項目：本論文系大學(xué)生創(chuàng)新性實驗計劃項目國家級項目的研究成果，項目編號NMOE200912016
作者簡介：農(nóng)婧 李樂；所在學(xué)校：中央財經(jīng)大學(xué)；所在學(xué)院：保險學(xué)院；專業(yè)年級：保險專業(yè)07級本科生；勞動與社會保障 07級本科生
一、選題背景
近十年來，我國遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，嚴(yán)重地威脅著人們的生命安全，并在社會上造成一定的恐慌，加劇了社會的不穩(wěn)定性。每一次突發(fā)性流行病爆發(fā)，治療與防控以及社會的不穩(wěn)定性加劇，都給國家和人民帶來較大的財產(chǎn)損失。
突發(fā)性流行病爆發(fā)時需要龐大的資金支持，我國目前常用的辦法是臨時從財政“預(yù)備費(fèi)”中撥款，建立專項基金。財政“預(yù)備費(fèi)” 根據(jù)財政預(yù)算的比例進(jìn)行調(diào)整，是一種浮動性的儲備資金，存在很大的不穩(wěn)定因素。當(dāng)疫情突然爆發(fā)時，才臨時撥款建立專項基金，如果疫情面大，財政支出將承擔(dān)一定壓力。根據(jù)財政部的《關(guān)于2009年中央本級支出決算的說明》表明，一般公共服務(wù)決算和武裝警察決算都超過了決算，增加了170億以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。
對于這類突發(fā)性流行病的治療，常常需要成千上萬的治療費(fèi)，重癥患者甚至上百萬才能治愈。同時由于保險的缺失，人們雖然有風(fēng)險防范意識，但無良好的保險體系進(jìn)行風(fēng)險規(guī)避，抗風(fēng)險能力弱，直接導(dǎo)致這樣龐大的治療費(fèi)，普通百姓很難承擔(dān)。甲流期間，由于治療費(fèi)用過高，到了醫(yī)院卻不治療就離開的患者不在少數(shù)，這對疾病的防控有很大影響，也對社會造成了一定的危害。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2007年世界衛(wèi)生報告――構(gòu)建安全未來：21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生安全》顯示，自20世紀(jì)70年代開始，新出現(xiàn)的傳染病即以空前地、每年新增一種或多種的速度被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)今約有40種疾病在一代人以前是不為人所知的。該組織還發(fā)出警告說，在未來的十年中，極有可能出現(xiàn)類似艾滋病、“非典”或是埃博拉這樣的新型致命傳染病，并提醒人們注意流感的爆發(fā)，H1N1在07年代報告中已經(jīng)被提及。
綜上所述，我國急需建立一個應(yīng)對突發(fā)性流行病的爆發(fā)導(dǎo)致的損失的補(bǔ)償機(jī)制，一種長效運(yùn)作的積累式的專項基金以應(yīng)對突發(fā)性流行病的爆發(fā)是最佳選擇，由此我們提出了突發(fā)性流行病保障體系的探討。
二、文獻(xiàn)回顧
目前國際上應(yīng)對突發(fā)性流行病大都采用以衛(wèi)生部為領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)防疫機(jī)構(gòu)和地方政府及衛(wèi)生部門為支撐的公共衛(wèi)生管理體系。如美國以衛(wèi)生與人類服務(wù)部為最高主管部門，下設(shè)公共衛(wèi)生應(yīng)急辦公室和疾病預(yù)防控制中心，同時各州指定高級衛(wèi)生官員為應(yīng)對緊急項目執(zhí)行主任，并成立突發(fā)事件委員會；日本的最高主管部門為厚生勞動省，健康局下設(shè)國立傳染病研究所，地方由各督道府縣政府和衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。
我國的公共衛(wèi)生管理體系與國際上其他國家體系類似，以衛(wèi)生部為最高機(jī)構(gòu)，地方設(shè)立衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心，并沒有明確的突發(fā)性流行病保障體系。但是，我國部分學(xué)者在應(yīng)對突發(fā)性流行病方面從政府角色、國家財政角度提出觀點(diǎn)，如陳共在《財政學(xué)》一書中從國家財政角度指出，我國衛(wèi)生費(fèi)用的投入已達(dá)到相當(dāng)規(guī)模，但在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中仍存在問題和矛盾，主要表現(xiàn)在政府投入不足，干預(yù)不力，市場化過度，導(dǎo)致效率和公平失衡，作者以SARS危機(jī)為例，提出加大政府投入，健全和完善衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)事件的應(yīng)急機(jī)制，是當(dāng)前的一項刻不容緩的任務(wù)。蘇明、劉彥博在《我國加強(qiáng)突發(fā)公共事件應(yīng)急管理的財政保障機(jī)制研究》中以SARS和禽流感為啟示，提出應(yīng)急管理屬于社會公共產(chǎn)品，通過市場方式解決的道路行不通，而作為宏觀調(diào)控的重要工具，財政部門對應(yīng)急管理是責(zé)無旁貸的，公共管理部門需要自覺承擔(dān)這一職能。
三、突發(fā)性流行病的界定
對于突發(fā)性流行病的界定，直接關(guān)系著保障體系的保障方范圍與保障對象。
根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和WHO《國際衛(wèi)生條例》（2005）中關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及公共衛(wèi)生風(fēng)險的定義，以及中科院對新發(fā)和突發(fā)傳染病的研究，給出突發(fā)性流行病的相關(guān)定義。
突發(fā)性流行病是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大流行病疫情，尤其指突然出現(xiàn)的，或是新發(fā)的傳染病爆發(fā)，其播散或構(gòu)成嚴(yán)重和直接危險事件的可能性大增的流行病。其中突發(fā)性傳染病是指突然出現(xiàn)的傳染病爆發(fā)。新發(fā)傳染病是指由新出現(xiàn)（發(fā)現(xiàn)）的病原體，或經(jīng)過變異而具有新的生物學(xué)特性的已知病原體所引起的人和動物傳染性疾病， 并與人類已知傳染病的癥狀、治療結(jié)果明顯不同，且病情嚴(yán)重，其蔓延會對人類生命及健康產(chǎn)生重大影響的疾病。
四、突發(fā)性流行病保障體系的建立
在我國建立行之有效的突發(fā)性流行病保障體系有著明顯的客觀需求。未來突發(fā)性流行病爆發(fā)的可能性依然存在，雖然我國政府已經(jīng)在應(yīng)對突發(fā)性流行病方面積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，能夠及時建立專項基金用于防控等方面的支出，但由于防控費(fèi)用的多少是不確定的，即便有相當(dāng)比例的預(yù)備費(fèi)，因新疫情爆發(fā)而突然臨時撥付的專項基金，產(chǎn)生不穩(wěn)定性，對無論是國家還是地方的財政帶來一定的壓力。能夠有一個日常性的備用資金，會為應(yīng)對突發(fā)性流行病給予較穩(wěn)定的資金支持。另一方面，突發(fā)性流行病的爆發(fā)，多數(shù)有新發(fā)的傳染病引起，而這些沒有明確治療方案的病種，在治療方面常常費(fèi)用較高。從目前大家對健康保險的認(rèn)知度來看，商業(yè)保險的投保率僅在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)較高，多數(shù)人還是對醫(yī)?；蛘咝罗r(nóng)合的依賴性較大，而新病種的治療由于采用新的藥品或治療方法難以進(jìn)行醫(yī)療報銷，一旦感染，突然性的高治療費(fèi)用這會給普通百姓帶來不小的經(jīng)濟(jì)壓力。在商業(yè)醫(yī)療保險普及度較低的情況下，若能有一種較好的保障計劃提供給民眾，能夠較有效的解決這樣的經(jīng)濟(jì)壓力。
（一）突發(fā)性流行病保障體系的作用
突發(fā)性流行病保障體系的建立的核心是建立一個能夠長期穩(wěn)定提供治療資金以及相關(guān)運(yùn)作費(fèi)用的突發(fā)性流行病專項基金。該專項基金由國家、企業(yè)、社團(tuán)、個人等共同參與基金的積累，并為社會提供監(jiān)測、預(yù)防控制、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)等所需的資金，使突發(fā)性流行病保障體系成為一個惠及全民的醫(yī)療保障制度。
（二）突發(fā)性流行病保障體系
1．建立我國突發(fā)性流行病專項基金
隨著人口的流動性增強(qiáng)，突發(fā)性流行病傳播的可能性也會相應(yīng)提高。為應(yīng)對這些突發(fā)性流行病，國家可建立一個專項基金，用于積累應(yīng)對突發(fā)性流行病的資金，緩解財政壓力；同時用于在突發(fā)性流行病爆發(fā)初期，還未被納入正常的醫(yī)保體系報銷時，給患者提供費(fèi)用幫助。
專項基金的積累，主要由兩部分組成，一是國家每年從財政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例；二是每年從我國社會保障體系中的醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金里提取一定比例，這兩部分共同形成在醫(yī)保體系中的一個單獨(dú)的突發(fā)性流行病專項基金。
由于突發(fā)性流行病并非每年都會爆發(fā)，而每年的財政預(yù)算都會有一定的預(yù)備費(fèi)，并不都會使用，若是能夠每年從財政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例，這樣長效性的積累，可以形成較大的基金基數(shù)，避免防控流行病在突發(fā)年份對財政的沖擊。流行病的傳播以及感染幾乎不受城鄉(xiāng)限制，并且醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金每年有一定的結(jié)余，同時從兩個基金中提取一定比例參與專項基金的積累是可行的，并能在流行病爆發(fā)時給予人們醫(yī)療費(fèi)用的報銷，得到適時的醫(yī)療保障。
與此同時，當(dāng)突發(fā)年費(fèi)產(chǎn)生的治療費(fèi)用較大，甚至將專項基金消耗完畢時，國家財政再進(jìn)行兜底。這樣的兜底行為由于在專項基金消耗過程中是可以進(jìn)行有準(zhǔn)備的調(diào)用的，故不會對財政帶來很大的影響，避免了短期突發(fā)的抽調(diào)資金引起財政的波動。
2．突發(fā)性流行病保障計劃
突發(fā)性流行病爆發(fā)常常由于新發(fā)疾病引起，醫(yī)保體系常常無法給予人們適時的保障。同時在較高的治療費(fèi)面前，商業(yè)保險險種也無法彌補(bǔ)被保險人全部的損失，人們無法得到實足的保障。因此，形成一個普及面廣的突發(fā)性流行病保障計劃來彌補(bǔ)流行病帶來的損失顯得尤為重要。
突發(fā)性流行病保障計劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，一是由于百姓對醫(yī)保體系的依賴程度較高，疾病的治療費(fèi)用第一時間想到通過醫(yī)保體系來進(jìn)行報銷，二由于商業(yè)性質(zhì)的保險人們接受程度普遍較低，即便采取政策性保險，也很難使得保障計劃得到廣泛的普及。只有當(dāng)突發(fā)性流行病保障計劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，并且在醫(yī)保體系中建立專項基金，才能使盡可能多的人得到保障。
當(dāng)突發(fā)性流行病爆發(fā)時，無論排除疑似病例，還是輕癥重癥，所有的治療費(fèi)用都可以從突發(fā)性流行病專項基金中得到補(bǔ)償。補(bǔ)償方式可以是在醫(yī)院免費(fèi)治療，專項基金同醫(yī)院進(jìn)行結(jié)賬。這樣的保障計劃可以防止流行病爆發(fā)時，由于治療費(fèi)過高導(dǎo)致被感染者因病返貧，或是將一些收入水平低的被感染者拒之門外，不愿意治療。流行病爆發(fā)，被感染者都能夠得到很好的治療，就不會引起民眾的恐慌，利于社會的穩(wěn)定。
在正常年份下，即無突發(fā)性流行病爆發(fā)時，專項基金可以進(jìn)行投資，通過資金運(yùn)用時專項基金保值增值。
五、總結(jié)
綜上所述，我國雖然對突發(fā)性流行病的防控積累了經(jīng)驗，但仍沒建立起完整明確的突發(fā)性流行病保障體系。未來在應(yīng)對類似的流行病爆發(fā)時，作為國家宏觀調(diào)控的主體，政府及財政成為應(yīng)對突發(fā)性流行病的最終承擔(dān)者，具有不穩(wěn)定性。建立我國突發(fā)性流行病專項基金、確立一個突發(fā)性流行病保障計劃，同時對專項基金進(jìn)行資金運(yùn)用管理，形成中國特色應(yīng)對突發(fā)性流行病保障體系成為完善我國公共衛(wèi)生管理體系、有效防治突發(fā)性流行病的必然選擇。
參考文獻(xiàn)：
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第8篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；問題；對策
在我國醫(yī)保改革的過程中，存在觀念滯后、衛(wèi)生配套設(shè)施之后、患者自費(fèi)率高等問題，無法滿足國家對于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需求，因此，我國在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的改革方案，樹立正確觀念，引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)配套設(shè)施，降低患者的自費(fèi)率，提高醫(yī)保服務(wù)水平，使其向著更好的方向發(fā)展。
一、醫(yī)保改革問題分析
湘潭市在醫(yī)保改革的過程中，由于改革工作存在問題，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保騙局的現(xiàn)象。例如：湘潭市某男子在本地_診為多發(fā)性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉(zhuǎn)入背景某三家醫(yī)院治療，以供報銷醫(yī)療費(fèi)用20萬元，在司法機(jī)關(guān)調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，有報銷發(fā)票的號碼相差較小，且存在幾張假發(fā)票。這就表示當(dāng)?shù)卦卺t(yī)保改革的過程中，存在較為嚴(yán)重的問題，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：
第一，缺乏正確的觀念。在我國醫(yī)保改革的過程中，人們還沒有樹立正確的工作觀念，主要因為在傳統(tǒng)工作中，都是實行工費(fèi)醫(yī)療，一些人形成了依賴的心理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良的風(fēng)氣，在進(jìn)入醫(yī)保改革時代之后，出現(xiàn)矛盾問題，難以滿足其實際發(fā)展需求。
第二，缺乏先進(jìn)的衛(wèi)生配套方案。在我國對醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行改革的過程中，已經(jīng)出臺了相關(guān)配套文件，制定了完善的醫(yī)保方案，但是，在醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的情況下，還沒有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實際發(fā)展需求。在國家財政支出難以滿足要求的情況下，醫(yī)院就會過于重視收費(fèi)，在大處方與亂檢查的過程中，降低了醫(yī)院的服務(wù)水平，導(dǎo)致其工作成效降低，甚至?xí)獒t(yī)院帶來較大程度的影響[1]。
第三，超定額問題。在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保工作之后，參加醫(yī)保的人數(shù)逐漸增加，通常情況下，人們在感冒等疾病中不會輕易到醫(yī)院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫(yī)院就診，在檢查項目增多的過程中，出現(xiàn)一些難以解決的問題，例如：在醫(yī)院呼吸內(nèi)科中，較多患者會進(jìn)行多個項目的檢查，這就導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超定額的情況逐漸嚴(yán)重，例如：在2016年期間，醫(yī)院超定額的資金在200萬元左右，嚴(yán)重抑制基層醫(yī)院的發(fā)展，甚至?xí)档歪t(yī)療工作人員的工作積極性[2]。
第四，患者自費(fèi)率較高。在我國醫(yī)保改革的過程中，患者自費(fèi)率高出38%左右，主要因為在醫(yī)保中心中，會將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院財務(wù)部門，而醫(yī)院在實際工作中，為了自身的經(jīng)濟(jì)效益，職能采取患者自費(fèi)的方式解決問題。例如：同時，在疑難雜癥診治的過程中，一些醫(yī)療設(shè)施的使用費(fèi)用在醫(yī)保的范圍之外，在手術(shù)治療的過程中，會涉及較多醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用，導(dǎo)致患者的資費(fèi)率逐漸提高[3]。
第五，醫(yī)療糾紛逐漸增多。在我國醫(yī)保改革期間，各類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用難以控制，在醫(yī)保籌資的過程中，醫(yī)院會嚴(yán)格控制相關(guān)費(fèi)用，保險方面投資費(fèi)用逐漸增多，在費(fèi)用投入的情況下，對于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)要求也會逐漸提高，這就導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院等發(fā)展出現(xiàn)矛盾，難以提高其工作質(zhì)量，在技術(shù)與費(fèi)用受到限制的情況下，經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故，導(dǎo)致其工作成效逐漸降低[4]。
二、醫(yī)保改革的對策與建議
在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的管理方案，樹立正確的觀念，打造專門的品牌，提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的改革目的。
（一）樹立正確的工作觀念
在醫(yī)保改革期間，需要樹立正確觀念，增強(qiáng)自身服務(wù)意識，逐漸提高其工作水平。在醫(yī)保協(xié)調(diào)的情況下，需要建設(shè)專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，由副院長等專職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院可以安排幾名工作人員，參與到醫(yī)保協(xié)調(diào)與審核工作中，對于每一項檢查與處方而言，都需要認(rèn)真核對。各個機(jī)構(gòu)管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，在系統(tǒng)化管理的情況下，逐漸提升其工作質(zhì)量。醫(yī)院需要全面協(xié)調(diào)參加醫(yī)?；颊吲c醫(yī)院之間的關(guān)系，滿足患者的實際需求，在達(dá)成意見的情況下，提升醫(yī)保改革工作可靠性。在實際工作中，需要及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保中的問題與矛盾現(xiàn)象，將其向醫(yī)保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。
（二）打造專門的品牌
醫(yī)院需要打造專門的品牌，逐漸提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，以此增強(qiáng)其工作成效。例如：在醫(yī)院臨床科室發(fā)展中，需要將市場需求作為導(dǎo)向，設(shè)置ICU機(jī)構(gòu)、腫瘤科室、產(chǎn)科科室等，根據(jù)時代的發(fā)展特點(diǎn)，分析各方面的特點(diǎn)與需求，對其進(jìn)行全面的整改，滿足患者的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療水平。同時，醫(yī)院需要建設(shè)高素質(zhì)人才隊伍，培養(yǎng)高質(zhì)量人才，可以建設(shè)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)教育基地，在培訓(xùn)的過程中，需要對參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行專業(yè)知識與醫(yī)療服務(wù)技能的培訓(xùn)，使其可以在實際工作中，提高自身工作質(zhì)量。醫(yī)院需要為工作人員樹立正確觀念，培養(yǎng)其責(zé)任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提升其綜合素質(zhì)，積極引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)的機(jī)械設(shè)施與醫(yī)療儀器，學(xué)習(xí)新技術(shù)，創(chuàng)新臨床醫(yī)療方式，減少中間環(huán)節(jié)，以此降低患者的就醫(yī)費(fèi)用[6]。
（三）營造良好的醫(yī)療環(huán)境
醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要建設(shè)良好的醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實際需求與經(jīng)濟(jì)水平，為其設(shè)置良好的就診與治療環(huán)境，例如：在醫(yī)院患者房內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生間、淋浴器等。同時，還要制定完善的激勵制度，利用激勵方式對各個科室進(jìn)行管理，將各個科室分為幾個責(zé)任區(qū)域，要求工作人員對其進(jìn)行建設(shè)，在某個科室環(huán)境建設(shè)治療較高的情況下，可以對其負(fù)責(zé)人進(jìn)行物質(zhì)獎勵，以此提高工作人員工作積極性。另外，在醫(yī)院醫(yī)改環(huán)境改革期間，需要樹立人性化的管控觀念，根據(jù)患者的醫(yī)療特點(diǎn)與需求等，為其設(shè)計多元化的環(huán)境選擇模式，使其在選擇就診環(huán)境的情況下，滿足對于醫(yī)療環(huán)境的需求。
（四）規(guī)范醫(yī)療行為
在我國醫(yī)保改革的過程中，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要對醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范化處理，打破傳統(tǒng)的治療服務(wù)局限性，將生活健康指導(dǎo)、健康教育等設(shè)置為服務(wù)項目，為患者提供透明費(fèi)用管理的服務(wù)，在一定程度上，可以提升其工作質(zhì)量。同時，醫(yī)院需要促進(jìn)職工與患者之間的交流與溝通，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對于醫(yī)院的信任度，使其可以了解每一項消費(fèi)的實際情況，以此提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的管理目的。
（五）醫(yī)保改革工作建議
在未來發(fā)展中，醫(yī)院需要針對醫(yī)保改革工作要求與特點(diǎn)，創(chuàng)建完善的管控方案，明確各個機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，逐漸提升其工作質(zhì)量，減少其中存在的問題，達(dá)到預(yù)期的醫(yī)保改革工作目的。
第一，醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要將自身作為政策的執(zhí)行者，做好相關(guān)工作，在相互協(xié)調(diào)與溝通的情況下，促進(jìn)政策命令的執(zhí)行，解決其中存在的問題。
第二，需要加大醫(yī)療中心工作人員培訓(xùn)工作力度，提高工作人員專業(yè)素質(zhì)與思想素養(yǎng)，在建設(shè)高素質(zhì)人才隊伍的情況下，逐漸增強(qiáng)其工作成效。
第三，建議政府機(jī)構(gòu)可以成立關(guān)于醫(yī)保改革工作的委員會，對各方面的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，在出現(xiàn)分歧的時候，需要利用先進(jìn)的處理方式開展相關(guān)工作，優(yōu)化其工作體系。
第四，在實際工作中，建議醫(yī)院在醫(yī)保改革的過程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預(yù)算與彈性結(jié)算的過程中，需要將各類工作融合在一起，逐漸優(yōu)化其工作體系，提高醫(yī)保工作成效，滿足其發(fā)展需求。
三、結(jié)語
在醫(yī)保改革的過程中，醫(yī)院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監(jiān)控的情況下，約束各個機(jī)構(gòu)的工作行為，滿足患者的實際需求，為人們創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。
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第9篇：醫(yī)保風(fēng)險論文范文
分級診療制度被認(rèn)為是破解我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措[1]。伴隨著我國城市公立醫(yī)院改革的深人推進(jìn)，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，城市流動人口的增加以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“社區(qū)”）首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療措施的推開，社區(qū)已經(jīng)成為我國分級診療制度的重要陣地。同時，社區(qū)具有靠近城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的距離優(yōu)勢和外部環(huán)境優(yōu)勢，首先在城市醫(yī)院和社區(qū)實行分級診療制度更具有可行性。因此，探討分級診療制度下社區(qū)環(huán)節(jié)的困境和對策，對我國實行分級診療制度具有重要的現(xiàn)實意義。
1.社區(qū)環(huán)節(jié)的困境
l.1供方困境
1.1.1社區(qū)硬件條件資料顯示:我國2014年末社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）數(shù)量達(dá)到34238個，相比2013年只增加了273個，年增長率(0.8%)遠(yuǎn)小于三級醫(yī)院(9.3%);全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)660.1萬張，醫(yī)院496.1萬張（75.2%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）19.6萬張（3.0%)。設(shè)備設(shè)施的配備方面，2013年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備數(shù)為4172173臺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為144236臺(3.5%)。
1.1.2診療負(fù)荷2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為16.1人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為14.4人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為9.5人次，而醫(yī)院的醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為7.5人次⑴，社區(qū)醫(yī)師診療負(fù)荷是醫(yī)院醫(yī)師診療負(fù)荷的2倍左右。而我國分級診療體系形成的初期，變化最明顯的將是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量的顯著提高，因此社區(qū)醫(yī)師門診工作負(fù)荷將會繼續(xù)加劇。
1.1.3社區(qū)衛(wèi)生人員我國城鄉(xiāng)每萬名居民需要配備2~3名全科醫(yī)師，因此我國13億多人口則至少需要26萬名全科醫(yī)師數(shù)據(jù)顯示2013年我國全科醫(yī)師總數(shù)為145511人，我國每萬人全科醫(yī)師數(shù)僅為1.07人，缺口數(shù)量很大。在我國培養(yǎng)一名合格的全科醫(yī)師至少需要8年時間，意味著全科醫(yī)師短缺的現(xiàn)象在短時間內(nèi)無法得到改善[5]。就人員質(zhì)量而言，社區(qū)醫(yī)師的學(xué)歷和職稱都偏低。2013年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成以大學(xué)本科以下為主(76.7%),其中大專占41.6%，中專占31.1%;2010年中級及以上職稱的比例為29.4%,2013年中級及以上職稱的比例為27.5%。人員質(zhì)量呈下降趨勢，可能存在人才流失或人才引進(jìn)困難等問題。
1.1.4社區(qū)床位利用2014年，全國醫(yī)院病床使用率為88.0%,社區(qū)病床使用率僅55.6%(2013年為57.0%),相當(dāng)于社區(qū)每10張床位就有4.5張閑置。
1.2政策困境
1.2.1基本藥物制度基本藥物制度實施后，要求政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并且實行零差率銷售，醫(yī)保報銷比例增加，有利于吸引患者到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。但基本藥物種類有限、不能滿足基層用藥需求，財政補(bǔ)償不到位等都影響了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能發(fā)揮,不利于社區(qū)首診制度的實施。
1.2.2醫(yī)療保險制度以醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務(wù)定價拉大不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用、起付線及報銷比例的差距，發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)杠桿作用是國際上流行的約束雙向轉(zhuǎn)診行為、促進(jìn)社區(qū)首診的方式。而我國在引導(dǎo)患者分流過程中沒有充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。醫(yī)保報銷比例對患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)有較大影響，而現(xiàn)行的醫(yī)保報銷比例在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別甚微，不足以改變患者的就醫(yī)行為。大醫(yī)院和社區(qū)的報銷比例差距過大又會有損醫(yī)療保險制度的公平性。該如何確定不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用和報銷差距在我國仍存在爭議。
1.2.3全國性政策我國衛(wèi)生資源配置存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)差距，尤其是缺乏高水平的基層全科醫(yī)師,很難像英國、德國那樣出臺全國性的政策去強(qiáng)制推行社區(qū)醫(yī)師或家庭醫(yī)師首診制正因為缺乏頂層設(shè)計的指導(dǎo)框架，各地在試點(diǎn)分級診療的過程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、連續(xù)性以及系統(tǒng)性。
1.2.4人才政策社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才和留住人才的政策支持力度不夠，包括人事制度、養(yǎng)老、醫(yī)療、績效、待遇以及職稱等一系列問題的政策解決辦法依然在摸索中，導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高、新的人才引人困難、現(xiàn)有人才部分流失等現(xiàn)象。
1.3聯(lián)動困境
1.3.1轉(zhuǎn)診一是我國轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)模糊?？茖W(xué)統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是社區(qū)和醫(yī)院之間上下聯(lián)動的關(guān)鍵，如英國明確制定了各類疾病的轉(zhuǎn)診指南，為全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診治療患者提供依據(jù)。當(dāng)前我國僅制定了高血壓、糖尿病等少數(shù)疾病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，更全面的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)仍在探索過程中。二是雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可度不高。除了患者持懷疑態(tài)度外，很多大型三級甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者并不認(rèn)可或知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師也表現(xiàn)出互相不信任。同時，由于經(jīng)濟(jì)競爭，存在大醫(yī)院不愿意放、社區(qū)醫(yī)院不輕易轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。
1.3.2醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療聯(lián)合體也稱“醫(yī)聯(lián)體”，目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式，究竟采用何種運(yùn)行方式仍存在爭議。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上是條塊結(jié)合的，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的外在阻力較大，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的效果不明顯，同時還存在配套政策支撐不具協(xié)同性、群眾對于醫(yī)聯(lián)體缺乏理解和認(rèn)同、區(qū)域衛(wèi)生信息化不完善等問題。其次，醫(yī)聯(lián)體的開展會使部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位模糊，在實質(zhì)上成為了大醫(yī)院的門診部，沒有很好承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能。
1.3.3遠(yuǎn)程醫(yī)療當(dāng)前國內(nèi)開展的遠(yuǎn)程會診主要以“一對多”的形式，表現(xiàn)為一家三級醫(yī)院接口多家社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于是一家三級醫(yī)院牽頭，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的可選擇性差。遠(yuǎn)程醫(yī)療對社區(qū)基層的硬件條件要求較高，部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能配備相應(yīng)設(shè)施，影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及和功效。同時，遠(yuǎn)程醫(yī)療開展過程中的監(jiān)管機(jī)制有待加強(qiáng)和完善。
1.3.4醫(yī)療信息系統(tǒng)分級診療制度要求不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同解決合理配置衛(wèi)生資源的問題，信息流通順暢是基礎(chǔ)。而我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)中存在“建而不用”的問題，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部基本上都實現(xiàn)信息化管理，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)信息無法共享，導(dǎo)致重復(fù)醫(yī)療，造成資源浪費(fèi)。
1.4需方困境
1.4.1社區(qū)首診意愿低戴金祥等才武漢市居民社區(qū)首診意愿調(diào)査顯示，“很愿意”和“比較愿意”在社區(qū)首診的占50.5%,“一般'“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相關(guān)研究顯示，在對重慶市部分社區(qū)居民的調(diào)査中發(fā)現(xiàn)71.43%的居民因?qū)ι鐓^(qū)認(rèn)同度低而未選擇社區(qū)首診,究其根本是對社區(qū)就醫(yī)環(huán)境及社區(qū)醫(yī)師診療能力的不信任。
1.4.2居民健康素養(yǎng)低中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報告顯示，2013年我國居民總體健康素養(yǎng)水平為9.48%，其中城市居民為13.80%，比農(nóng)村居民略高，但仍處于低水平。由于健康素養(yǎng)較低，居民患病常無法自行判斷病情大小和輕重緩急，同時又擔(dān)心到社區(qū)治療會被誤診或延誤治療，轉(zhuǎn)而直接去大中型醫(yī)院就診。
1.4.3認(rèn)知不足群眾對于分級診療制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能認(rèn)識不夠，沒有確立“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的觀念與意識，社區(qū)居民往往不走“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”渠道。提示有關(guān)部門對分級診療政策的宣傳力度不夠。
1.5配套措施困境
1.5.1醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)我國2009年首次提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，至今多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍處于觀望和試探狀態(tài)，未形成普遍的執(zhí)業(yè)形態(tài)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師面臨工作量大、精力不夠、醫(yī)療糾紛責(zé)任難以界定及績效分配方式不明等問題，同時多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，帶來公立醫(yī)院管理上的麻煩。開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是為了盤活大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是醫(yī)療資源迅速下沉到社區(qū)的重要措施。北京市試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的結(jié)果顯示，辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，注冊的第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)40%為民營醫(yī)院，僅僅20%為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表明現(xiàn)行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉動力不足。
1.5.2醫(yī)療風(fēng)險控制隨著分級診療制度的開展，社區(qū)門診和住院病人數(shù)量將會增多，醫(yī)療風(fēng)險也隨之增加。而醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等新形式的出現(xiàn)，也會加大醫(yī)療風(fēng)險的控制難度和復(fù)雜程度。因此，創(chuàng)新醫(yī)療風(fēng)險控制體系顯得十分重要，尤其是要充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任險的作用。
1.5.3責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)開展責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)是建立全科醫(yī)師制度的重要舉措，可以提高社區(qū)首診率，同時能更好發(fā)揮社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能。然而在實施過程中存在著居民對簽約服務(wù)認(rèn)同度不高，自由就醫(yī)習(xí)慣難以改變，以及與上級醫(yī)院預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診通道不夠暢通等問題。
2.對策
2.1加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療和醫(yī)療責(zé)任險是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重要工具，將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療責(zé)任險相結(jié)合有序推進(jìn)，可有效降低醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉創(chuàng)造保障，可緩解社區(qū)全科醫(yī)師不能快速配備的困境；責(zé)任醫(yī)師與居民簽約可建立醫(yī)患之間的信任，把更多患者留在社區(qū)，是建立社區(qū)首診制度的有效途徑；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作必須配備相應(yīng)的人事和薪酬激勵機(jī)制，鼓勵大醫(yī)院退休、有高級職稱的醫(yī)師到社區(qū)執(zhí)業(yè)，達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的效果。
2.2放大遠(yuǎn)程醫(yī)療的功效
將遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療信息化平臺整合，建立跨區(qū)域的醫(yī)療信息共享機(jī)制，助力分級診療。同時擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，引人跨區(qū)域或者跨省的競爭機(jī)制，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源選擇。另外，遠(yuǎn)程醫(yī)療的行醫(yī)過程可認(rèn)為是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的另一種形式，應(yīng)納人醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理約束機(jī)制的范疇，進(jìn)行有效監(jiān)管。
2.3創(chuàng)新社區(qū)用藥新機(jī)制
在適當(dāng)增加社區(qū)藥品目錄的同時，將藥品種類與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制以及遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合，允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師使用其原注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄，允許社區(qū)患者經(jīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)診斷后使用診斷機(jī)構(gòu)藥品目錄中的藥品，這樣可增加社區(qū)藥品使用的種類，提高患者的用藥滿意度。
