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醫(yī)療保險管理中信息化技術(shù)研究

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醫(yī)療保險管理中信息化技術(shù)研究

【摘要】在醫(yī)療改革制度實(shí)施以來,醫(yī)療保障制度不斷完善,而要想更好地開展醫(yī)療保險管理工作,并且積極地提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,使得醫(yī)療保險更具安全性特點(diǎn),這些問題都逐漸成為醫(yī)療保險管理工作當(dāng)中的重點(diǎn)內(nèi)容。而醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),所以,需要不斷強(qiáng)化醫(yī)療保險管理工作,使得管理水平得到增強(qiáng),并通過現(xiàn)代化的管理方式,推動醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作正常地開展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險管理;信息化技術(shù);應(yīng)用

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療保險中心與分中心是醫(yī)療保險管理體系當(dāng)中的重要組成部分,在醫(yī)療制度不斷改革的背景下,不斷完善了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保政策。必須要強(qiáng)化醫(yī)療保險管理工作,積極地貫徹落實(shí)醫(yī)保的制度,才能夠?yàn)閰⒈H藛T提供所需的服務(wù)。因?yàn)獒t(yī)院與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所追求的根本利益是相同的,所以,為了更好地促進(jìn)雙方的發(fā)展,就應(yīng)該形成共贏的局面,并保證合作關(guān)系的長期性。因此,就需要充分利用信息化技術(shù)來開展醫(yī)療保險管理工作,不斷創(chuàng)新管理的模式,這樣不僅能夠規(guī)范醫(yī)療保險工作,同時,還能夠更好地落實(shí)醫(yī)療保險制度。

1信息化技術(shù)在醫(yī)療保險管理工作中的應(yīng)用

1.1增強(qiáng)管理效果

對醫(yī)療保險管理予以強(qiáng)化的主要目的就是為了更好地提升醫(yī)保管理工作的效率,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)保管理工作中充分利用信息化技術(shù),不僅能夠構(gòu)建費(fèi)用控制的系統(tǒng),而且還可以對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)地分析,對評價指標(biāo)進(jìn)行對比,進(jìn)而真實(shí)地反映出醫(yī)療服務(wù)的水平,有效地控制醫(yī)療費(fèi)用[1]。由此可見,需要充分考慮到醫(yī)院實(shí)際的情況,科學(xué)合理地采用管理方式,加大監(jiān)督與控制的力度,對于醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格地控制。而在管理工作開展的過程當(dāng)中,若某科室醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)超標(biāo)的情況,需要進(jìn)行提醒,并且嚴(yán)格按照醫(yī)療保險管理制度的規(guī)定,對醫(yī)療保險的指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)地分析,對超標(biāo)的科室予以處罰。在每年的年末,需要向領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際落實(shí)情況,將其作為具體的根據(jù),進(jìn)而更好地制定出下一年的工作規(guī)劃,擬定出醫(yī)保指標(biāo)協(xié)議,并且同科室負(fù)責(zé)人一起完成簽訂的工作。而在管理中,信息化技術(shù)是十分重要的,所以,要想更好地開展醫(yī)保管理工作,就一定要加強(qiáng)信息化管理手段的使用。

1.2增強(qiáng)監(jiān)控的力度

醫(yī)院是盈利性機(jī)構(gòu),所以,要想獲取理想的經(jīng)濟(jì)效益,必須要不斷強(qiáng)化監(jiān)控的力度,對于保險費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格地核實(shí)。部分醫(yī)院所使用的是刷卡結(jié)算的方式,所以,監(jiān)控的力度不大[2]。而在醫(yī)療保險管理中,受到人為因素的影響,管理問題經(jīng)常出現(xiàn)。通過信息化手段的運(yùn)用,能夠充分利用計算機(jī)來對違規(guī)操作進(jìn)行監(jiān)控,這樣一來,不僅能夠?qū)︶t(yī)生工作的態(tài)度進(jìn)行監(jiān)督,同時還能夠避免違規(guī)操作出現(xiàn)的幾率,使得醫(yī)療保險的管理效果不斷提升。

1.3合理地細(xì)化管理工作

通過使用信息化技術(shù)開展醫(yī)療保險管理工作,能夠更好地細(xì)化管理工作,保證工作的具體性。其中,醫(yī)保管理部門需要對醫(yī)療保險操作的流程進(jìn)行深入地了解,并且針對醫(yī)院的醫(yī)保管理情況有效地提出具體的優(yōu)化措施。如果醫(yī)院已經(jīng)具備醫(yī)療保險管理系統(tǒng),但是,只是對各個科室的藥品占據(jù)比重和次均費(fèi)用進(jìn)行了相應(yīng)的分析,并且具體至各科室。然而,實(shí)際的管理方式卻相對粗獷,仍然難以發(fā)揮管理系統(tǒng)的重要作用,而是根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)來開展醫(yī)保的調(diào)控工作,導(dǎo)致指標(biāo)的細(xì)化程度不夠[3]。所以,應(yīng)該創(chuàng)建出三級管理體系,并且使用細(xì)化管理模式,積極地樹立全新的管理理念,對醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化,嚴(yán)格考核量化指標(biāo),并利用分級對比的方式,對各個指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)地對比,如果存在異常的情況,則需要及時提醒,降低管理問題出現(xiàn)的幾率。

2有效提升醫(yī)療保險管理工作的具體途徑

2.1重視醫(yī)療保險管理監(jiān)督工作的重要性

患者在醫(yī)院治療的過程中,需要不斷強(qiáng)化監(jiān)控工作的力度,對于醫(yī)生用藥以及治療合理性進(jìn)行全面地監(jiān)督,防止拒付現(xiàn)象的發(fā)生。而在醫(yī)療保險管理的過程中,需要利用計算機(jī)系統(tǒng),對單病種的執(zhí)行情況進(jìn)行有效地監(jiān)控,確保醫(yī)生對單病種政策的了解,進(jìn)而選擇出最佳的結(jié)算方法,避免因?yàn)榻Y(jié)算不合理出現(xiàn)患者拒付現(xiàn)象的發(fā)生[4]。另外,醫(yī)保部門需要對單病種政策予以相應(yīng)的了解,并且充分利用信息技術(shù)來制作出電子模塊,納入到電子病歷的內(nèi)容當(dāng)中,使醫(yī)生能夠?qū)φ邇?nèi)容與結(jié)算的方式進(jìn)行充分地了解,避免拒付情況的出現(xiàn)。在每年年末,還應(yīng)該統(tǒng)計醫(yī)院最常用的藥品,如果有藥品同比增長超出了50%,那么就應(yīng)該予以重點(diǎn)地審核,使醫(yī)院用藥更加合理。

2.2建立健全信息管理體制

第一,充分考慮醫(yī)療保險政策,并使用信息化技術(shù)合理地制定出開藥限制,積極貫徹并落實(shí),明文禁止同規(guī)定內(nèi)容不吻合的行為出現(xiàn)[5]。同時,還應(yīng)該向醫(yī)保管理部門真實(shí)地反映出患者診治的狀況,并且對患者治療處方進(jìn)行實(shí)時地監(jiān)控,在對評價治療合理性進(jìn)行審核的過程中,使得醫(yī)?;鸶影踩?。第二,積極創(chuàng)建信息化的病例管理體系,對患者醫(yī)療信息內(nèi)容進(jìn)行審核。第三,利用HIS系統(tǒng),并在信息化管理方式的幫助下,對影像報告進(jìn)行嚴(yán)格地審核,保質(zhì)保量地完成檢驗(yàn)查詢的工作,并對審核流程予以優(yōu)化,確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后,還應(yīng)該按照審核結(jié)果來開展二次加工,將市醫(yī)保的審核重點(diǎn)當(dāng)作重要依據(jù),合理地制定出全新審核標(biāo)準(zhǔn)。與此同時,還需要增強(qiáng)診療監(jiān)管的力度,找出病例當(dāng)中存在的不合理情況,并如實(shí)匯報給醫(yī)生,保證醫(yī)療處方更加合理,并使得醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量得到提升。

2.3其他措施

要想更好地發(fā)揮信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作當(dāng)中的重要作用,使得信息利用效率不斷提高,就應(yīng)該構(gòu)建資源共享平臺,使信息更加準(zhǔn)確與完整,有效地改進(jìn)并完善信息化的管理體制,提高數(shù)據(jù)保存工作的質(zhì)量[6]。另外,還應(yīng)該積極地開發(fā)管理軟件,保證信息化的管理系統(tǒng)實(shí)用性不斷增強(qiáng),與此同時,還應(yīng)該隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的發(fā)展對管理系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時升級,進(jìn)而更好地提高醫(yī)保管理工作的效率。

3結(jié)語

綜上所述,要想積極地提升醫(yī)療保險管理工作效率,就一定要充分利用信息化方法,對管理模式予以完善,構(gòu)建出信息化的管理系統(tǒng),使得管理制度更加合理。與此同時,還應(yīng)該不斷加大監(jiān)督管理的力度,保證管理要求的經(jīng)濟(jì)貫徹和落實(shí),更好地提升醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。文章對信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作中的具體應(yīng)用進(jìn)行了分析,并提出了具體的完善措施,旨在更好地推動醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。

參考文獻(xiàn)

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[6]楊愛榮,史麗波,趙紅梅,等.探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的有效途徑[J].中國管理信息化,2011(13):72.

作者:呂艷玲 宋華芹 揚(yáng)圣俊 趙書風(fēng) 王瑞杰 單位:河北省人民醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)保辦