急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)超聲檢查應(yīng)用價(jià)值
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摘要：目的：完善急性膽囊炎的超聲表現(xiàn)特征，探討術(shù)前應(yīng)用超聲檢查評價(jià)急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)的難度，為手術(shù)順利進(jìn)行和患者生命安全提供參考。方法：對60例因急性膽囊炎接受腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)前超聲檢查綜合分析膽囊輪廓、膽囊大小、囊壁厚度、囊壁回聲、囊內(nèi)回聲、周圍粘連程度，依據(jù)手術(shù)時(shí)間及是否需要轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)實(shí)施的難易度和具體超聲結(jié)果進(jìn)行比對、分析。結(jié)果：膽囊壁增厚、膽囊頸管結(jié)石嵌頓及周圍組織粘連均是增加急性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)難度的影響因素。結(jié)論：術(shù)前應(yīng)用超聲檢查可較好的評價(jià)急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)的難易程度，在術(shù)前進(jìn)一步完善手術(shù)治療方案，促使手術(shù)順利完成。
關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；術(shù)前超聲檢查；腹腔鏡手術(shù)
作為一種臨床常見的急腹癥，急性膽囊炎中約95%的患者會(huì)合并膽囊結(jié)石，臨床主要表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥。超聲檢查作為一種術(shù)前的輔助性的診斷，具有操作方便、快捷、可重復(fù)等特點(diǎn)；腹腔鏡膽囊手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛盛行，為確保手術(shù)的順利開展、減少手后并發(fā)癥，術(shù)前需對患者進(jìn)行全方位的診斷以制定合適的手術(shù)方案。超聲檢查可清晰的觀察患者膽囊情況，有助于臨床醫(yī)師評估患者情況，為手術(shù)方案制定提供可靠參考?，F(xiàn)就我院近一年就診的60例急性膽囊炎患者在術(shù)前采用超聲檢查，觀察分析手術(shù)狀況，評價(jià)手術(shù)治療難度，研究術(shù)前超聲診斷對膽囊炎行腹腔鏡治療中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果規(guī)整、報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將近一年于我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的60例行膽囊炎急性患者為樣本，其中女34例、男26例，年齡30歲-72歲，平均年齡（47.6±3.7）歲，入選患者至少滿足以下一項(xiàng)聲像表現(xiàn)：⑴急性膽囊炎無論是否伴結(jié)石，手術(shù)治療下癥狀未改善。⑵膽囊體積增大，長徑大于7.5cm,橫徑大于3.5cm，張力大但膽囊的輪廓較模糊。⑶膽囊壁增厚且粗糙，壁厚＞3.5mm有“雙邊“征現(xiàn)象，且回聲不一。⑷膽囊內(nèi)透聲差，出現(xiàn)點(diǎn)狀、絮狀物回聲。⑸膽囊管或頸部結(jié)石嵌頓。⑹膽囊周圍積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神異常的患者；排除合并重大疾病的患者；排除治療依從性較差的患者；排除病歷資料記錄或者保存不完整的患者。
1.2儀器和方法
所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，在腹腔鏡術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，超聲檢查采用NeusoftFlying多普勒超聲顯像儀，探頭選擇與參數(shù)調(diào)整為：腹部凸陣探頭，頻率3.5MHz，檢查患者的膽囊體積、膽囊管、頸部有無結(jié)石、膽囊壁的厚度及窩內(nèi)有無積液、膽囊周圍粘連情況。手術(shù)方式：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前空腹8小時(shí)以上，指導(dǎo)和輔助患者取仰臥位或者側(cè)臥位，具體手術(shù)由臨床工作至少6年的專科醫(yī)生完成，術(shù)后遵照醫(yī)囑持續(xù)用藥，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。膽囊粘連判定：膽囊底與其周邊組織邊緣是否有間隙存在，指導(dǎo)患者深呼吸，若膽囊會(huì)隨著呼吸而運(yùn)動(dòng)即說明無粘連。
2結(jié)果
術(shù)前顯示膽囊增大者34例，以短軸增大為主，究其原因可能如下：患者自身的免疫力較差，或有結(jié)石嵌頓，膽汁在排流過程中不暢通，反射性刺激膽囊收縮、痙攣；除此之外，膽汁的滯留使得膽汁的成分發(fā)生改變，對膽囊刺激后使得粘膜滲出增加，增加了膽囊的張力。根據(jù)物理學(xué)一般流體力學(xué)原理，當(dāng)腔內(nèi)壓力增加到一定的程度，長軸方向的內(nèi)壁壓較短軸小，故膽囊逐漸向短軸擴(kuò)張[1]。這也是造成急性膽囊炎底部出現(xiàn)穿孔的主要原因。膽囊壁“雙邊”征者23例，隨著炎癥的持續(xù)發(fā)展，膽囊壁增厚概率增加，尤其化膿性炎癥時(shí)，囊壁增厚大于3.5mm可占64%[2]。伴膽囊結(jié)石者21例，其中頸部結(jié)石者6例，膽囊管結(jié)石2例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石者1例，膽囊結(jié)石是急性膽囊炎除感染外常見發(fā)病原因之一。膽囊窩積液4例，另5例膽囊周邊較模糊。依據(jù)手術(shù)所耗費(fèi)的時(shí)長和是否需要中轉(zhuǎn)腹，整體的手術(shù)難度基本和術(shù)前超聲評價(jià)相符合，手術(shù)時(shí)間小于60分鐘20例，大多數(shù)膽囊增大者伴有不同程度囊壁增厚，單純膽囊腫大、囊壁增厚，腹腔鏡手術(shù)一般均在60分以內(nèi)順利完成；60-120分鐘38例，膽囊腫大、囊壁增厚顯著、合并結(jié)石嵌頓者通過手術(shù)證實(shí)，手術(shù)時(shí)間明顯延長；1例因膽囊周圍粘連，頸部結(jié)石嵌頓，膽總管顯示不清轉(zhuǎn)開腹，1例因與周圍廣泛粘連，膽囊呈壞疽改變，分離困難轉(zhuǎn)開腹。2例轉(zhuǎn)開腹患者均有明顯粘連，膽囊輪廓不清，手術(shù)困難，其中1例為頸部結(jié)石嵌頓，因粘連和結(jié)石嵌頓存在一定聯(lián)系，故頸部結(jié)石嵌頓者應(yīng)需額外檢查粘連的情況，利于預(yù)測手術(shù)的難度系數(shù)。
3討論
超聲檢查具有創(chuàng)傷甚微、操作便捷，可精準(zhǔn)定位膽囊的部位，并呈現(xiàn)出其體積、壁厚及結(jié)石的大小，幫助醫(yī)生判斷膽囊管和頸部是否有結(jié)石嵌頓、膽囊窩內(nèi)是否存在積液等情況，已是輔助腹腔鏡手術(shù)的必須檢查項(xiàng)目之一。超聲診斷下發(fā)現(xiàn)的膽囊異常增大，膽囊壁增厚，膽囊管內(nèi)和頸部存在的結(jié)石嵌頓，及膽囊粘連等情況均會(huì)增加手術(shù)治療的難度，對手術(shù)的安全性造成威脅。因?yàn)槟懩业捏w積異常增大，會(huì)增加張力使得術(shù)中膽囊的夾持難度增大；而膽囊壁越厚，則表明膽囊的腫脹程度重，且囊壁的厚度與病程之間存在正相關(guān)性，膽囊越腫脹腹腔鏡手術(shù)中越難剝離膽囊；膽囊頸管結(jié)石嵌頓、膽囊周圍粘連，手術(shù)中易損傷膽道，手術(shù)常很困難。但只要術(shù)前做好充分考慮，大部分急性膽囊均可完成腹腔鏡手術(shù)，臨床醫(yī)生通過超聲檢查獲得患者手術(shù)難易程度評估，可于術(shù)前與患者及家屬及時(shí)溝通，合理選擇手術(shù)治療方式。綜上所述，急性膽囊炎手術(shù)管理中，術(shù)前超聲檢查效果顯著，可為手術(shù)提供客觀參考，以評估手術(shù)難度合理制定手術(shù)方案，對手術(shù)順利實(shí)施提供了保障，被廣大患者普遍接受與認(rèn)可。
參考文獻(xiàn)
[1]張?zhí)m華，主編急診超聲診斷手冊.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997.50-51.
[2]廖平川，李淳，劉望彭，慢性膽囊炎急性發(fā)作的膽囊壁聲像圖表現(xiàn).中華超聲影像學(xué)雜志，2000,9（6:）：334-336.
作者：張晉 單位：中鐵三局集團(tuán)中心醫(yī)院 超聲科